Penularan Virus Varicella Zoster Dari Individu Dengan Herpes Zoster atau Varicella di Sekolah dan Tempat Penitipan

Anak Kendra Viner, Dana Perella, Adriana Lopez, Stephanie Bialek, Claire Newbern, Rodrerica Pierre, Niya Spells, and Barbara Watson

Divisi Pengendalian Penyakit, Departemen Kesehatan Masyarakat Philadelphia; Pennsylvania, dan Divisi Penyakit Viral, Pusat Nasional untuk Imunisasi dan Penyakit Pernapasan, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit di Atlanta, Georgia

Latar Belakang Karena kejadian varicella telah menurun setelah pelulusan vaksin varicella, kasus herpes zoster(HZ) mungkin memainkan peran lebih besar dalam penularan virus varicella zoster (VZV). Kami menginvestigasi bagaimana kasus HZ dan varicella berkontribusi pada kejadian varicella di sekolah-sekolah dan tempat penitipan anak. Metode Data penelitian yang dikumpulkan di Philadelphia selama September 2003-Juni 2010 dianalisis. Sebuah kasus varicella itu dianggap sporadis jika itu dilaporkan dari sekolah atau fasilitas penitipan setelah > 6 minggu atau 10 hari sebelum laporan lain penularan VZV. Kasus varicella dianggap sekunder jika terjadi 10-21 hari setelah laporan kasus varicella HZ atau sporadis. Analisis yand dilakukan adalah dibandingkan transmisi VZV dari individu dengan HZ atau varicella sporadis, dikelompokkan berdasarkan status vaksinasi varicella dan tingkat keparahan penyakit. Hasil Dari 290 kasus HZ yang dilaporkan, 27 (9%) menghasilkan 84 kasus varicella sekunder. Dari 1.358 kasus varicella sporadic yang dilaporkan, 205 (15%) menghasilkan 564 kasus varicella sekunder. Sekitar setengah dari kasus HZ dan sporadic varicella mengakibatkan kasus sekunder tunggal. Proporsi individu yang memiliki kasus sekunder dengan penyakit ringan sama dengan

mereka yang terkena HZ dan mereka yang terkena varicella (70% dan 72%, masing-masing). Transmisi VZV paling tinggi dari individu yang tidak divaksinasi dengan varicella sporadis (P, 01). Kesimpulan Transmisi VZV dari individu dengan HZ berkontribusi terhadap morbiditas varicella. Penelitian lebih lanjut adalah diperlukan untuk memahami faktor-faktor risiko dan rekomendasi panduan untuk mencegah penularan VZV dari individu dengan HZ.

Infeksi primer virus varicella zoster (VZV) menyebabkan varicella (cacar air). Setelah infeksi primer, VZV menetapkan latency dalam ganglia sensoris dan dapat menjadi aktif kembali sebagai herpes zoster (HZ), penyakit ditandai dengan ruam kulit yang menyakitkan yang mempengaruhi 1 dermatom (1). VZV dapat ditularkan dari individu dengan varisela atau HZ melalui kontak langsung dengan lesi kulit, serta melalui inhalasi virus aerosol dari ruam [2-5]. VZV telah terdeteksi dalam lingkungan sekitar individu dengan varicella dan HZ, termasuk pada filter udara dan permukaan seperti loker, tempat tidur, dan kursi [4-6]. Meskipun pada saat ini, pedoman pengendalian infeksi memungkinkan untuk individu dengan HZ untuk tetap dalam pengaturan kelompok asalkan ruam HZ adalah tertutup, temuan baru menunjukkan bahwa hal ini mungkin tidak memadai untuk mencegah semua transmisi VZV dari individu dengan HZ [, 4 7]. Dalam 10 tahun pertama mengikuti rekomendasi 1996 dari program vaksinasi varicella 1-dosis rutin, telah terjadi penurunan dramatis dalam morbiditas dan mortalitas varicella di Amerika Serikat [8-10]. Dengan penerapan vaksin varicella dua dosis rutin, penurunan lebih lanjut dalam insiden varicella diharapkan. Selaras dengan perubahan epidemiologi varicella, ada kemungkinan bahwa paparan kasus HZ memainkan peran yang lebih menonjol dalam penularan VZV dan menyumbang untuk peningkatkan proporsi kasus varicella. Kita menginvestigasi bagaimana HZ berkontribusi terhadap kejadian varicella di sekolah dan fasilitas penitipan di Philadelphia dengan menentukan proporsi kasus varicella sekunder yang dikaitkan dengan paparan kasus HZ atau varicella dilaporkan antara September 2003 dan Juni 2010. Kami menilai

pengaruh status vaksinasi varicella dan tingkat keparahan penyakit pada transmisi VZV dari individu dengan HZ atau varicella, dan kami menggunakan multivariat analisis untuk mengeksplorasi karakteristik potensi kasus HZ yang mungkin bisa membuat penularan VZV lebih mungkin.

Bahan dan Metode Analisis retrospektif ini berdasarkan pada data surveillans HZ dan varicella untuk kasus yang dilaporkan dari sekolah dan fasilitas penitipan di Philadelphia selama 7 tahun akademik berturutturut, didefinisikan sebagai interval dari bulan September sampai Juni. Masa studi dimulai dengan tahun 2003-2004 akademik, ketika Departemen Kesehatan Masyarakat Philadelphia (PDPH) mulai mendokumentasikan penegakan persyaratan untuk vaksinasi varicella antara anak-anak memasuki sistem sekolah untuk pertama kalinya (yaitu, 1 dosis sebelum memasuki taska kanak-kanak melalui kelas empat atau keenam sampai ke kelas sembilan, dengan kelas tambahan ditambahkan di tahun-tahun berikutnya).

Penetapan Kasus Sejak tahun 1995, baik varicella dan HZ telah dilaporkan di Philadelphia. PDPH telah melakukan surveilans aktif untuk kondisi di Philadelphia Barat, di mana sekitar se perlima dari 1,4 juta penduduk kota tinggal, dan pasif surveilans untuk kedua kasus di sisa kota. Aktif surveilans dilakukan di >300 tempat, termasuk 211 sekolah dan fasilitas penitipan, di mana adanya kasus atau tidak adanya kasus dilaporkan dua kali sebulan. Di daerah pengawasan pasif, kasus dilaporkan ketika terjadi. Untuk kasus yang dilaporkan dari situs surveilans aktif, peneliti menggunakan laporan investigasi kasus rinci, yang memiliki penjelasan terperinci sebelumnya, untuk mengumpulkan informasi klinis dan demografi untuk semua kasus yang dicurigai varicella dan dicurigai kasus HZ pada individu berusia < 20 tahun atau >49 tahun[10, 11]. Untuk kasus yang dilaporkan dari tempat dalam pengawasan pasif, peneliti menggunakan surveilans aktif yang dimodifikasi sebagai bagian dari upaya surveilans varicella nasional berbasis kasus yang direkomendasikan

oleh Dewan Negara dan Teritorial Epidemiologi [12]. Varisela ringan didefinisikan sebagai kehadiran dari <50 lesi, sementara penyakit moderat didefinisikan sebagai kehadiran lesi 50. Informasi tentang status vaksinasi varicella untuk semua penyelidikan dari kedua aktif dan pasif surveilans dikonfirmasi menggunakan registry imunisasi PDPH , sistem diamanatkan untuk melaporkan vaksin diberikan untuk anak usia < 19 tahun. Varicella postvaccination didefinisikan sebagai varicella yang terjadi >42 Hari setelah menerima dosis vaksin varicella sesuai dengan usia. Untuk memperkirakan cakupan dosis kedua vaksin varicella untuk tujuan penelitian ini, data dari registry imunisasi diekstraksi untuk anak-anak berumur 4-6-tahun yang tinggal di Philadelphia yang memiliki catatan menerima 1 vaksinasi (Jenis apa pun). Proporsi anak-anak yang menerima 2 dosis vaksin varicella dinilai. Mayoritas kasus dalam penelitian kami terjadi pada orang yang sehat, dari mana, 1% daripada mereka adalah imunosupresi.

Mendefinisikan Link Transmisi di Sekolah dan Fasilitas Penitipan Anak Kami mengkategorikan kasus varicella di sekolah-sekolah dan fasilitas penitipan baik sebagai'' sporadis'' atau'' sekunder''. Kasus varicella dianggap menjadi sporadis jika itu dilaporkan dari sekolah atau fasilitas penitipan anak >6 minggu setelah dan 10 hari sebelum (periode inkubasi minimal) laporan lain varisela atau HZ dari fasilitas yang sama. Kasus varicella dianggap sekunder jika terjadi antara 10 hari dan 3 minggu setelah sebuah laporan kasus HZ atau varicella sporadis dari institusi yang sama. Untuk 2 wabah besar (satu terkait dengan kasus HZ dan satu lagi dengan kasus sporadis varisela), kasus tersier terjadi 1 inkubasi periode setelah kasus sekunder terakhir juga disertakan. Wabah didefinisikan sebagai terjadinya 5 kasus varicella sekunder di fasilitas yang sama dalam waktu 3 minggu dari kasus HZ atau kasus varicella sporadis yang bisa dikaitkan dengan transmisi. Pengujian Lingkungan Untuk lebih menilai dinamika transmisi VZV, pengujian lingkungan di sejumlah sekolah dan fasilitas penitipan yang melaporkan kasus HZ dilakukan selama 2008-2009 dan tahun akademik 2009-2010. Sampel dikumpulkan 3 hari setelah onset penyakit. Penyeka basah steril digunakan untuk mengumpulkan sampel debu dari permukaan (misalnya, meja, loker, keyboard dan

komputer) di ruang di mana individu dengan HZ bekerja atau menghadiri kelas. Sampel dikirim ke Pusat Pengendalian Penyakit dan Pencegahan untuk deteksi VZV dan genotip [13].

Analisis Data Kami menentukan jumlah kasus HZ dan varicella yang dilaporkan dari sekolah atau fasilitas penitipan anak dengan meninjau Laporan pengawasan aktif dan pasif dari September 2003 sampai Juni 2010. Kami juga menentukan proporsi kasus tunggal dan wabah varicella terkait dengan HZ dibandingkan dengan mereka terkait dengan varicella sporadis. Kami memeriksa hubungan antara status vaksinasi varicella antara individu dengan HZ atau sporadis varicella dan hubungan mereka dengan kasus varicella sekunder di sekolah atau fasilitas day care. Secara khusus, kami menghitung risiko relatif (RR) untuk kasus varicella sekunder akibat penularan dari seorang individu dengan varicella sporadic yang divaksinasi, dari individu dengan HZ yang divaksinasi, dari seorang individu dengan varicella sporadic yang tidak divaksinasi, dan dari seorang individu dengan HZ yang tidak divaksinasi. Individu dengan varicella sporadic yang telah divaksinasi menjabat sebagai kelompok referensi kami untuk analisis ini. Kami juga menganalisis hubungan antara HZ dan paparan varicella sporadis dan tingkat keparahan penyakit pada kasus sekunder. Model univariat digunakan untuk menilai dampak faktor klinis dan epidemiologi pada individu dengan HZ pada transmisi VZV. Ini termasuk usia, status vaksinasi,lokasi ruam HZ, ukuran ruam HZ, dan apakah sekolah atau fasilitas penitipan melaksanakan tindakan pencegahan wabah-kontrol. Analsisi multivariable dilakukan untuk menguji pembaur yang mungkin dan efek modifikasi. Semua analisis terbatas pada orang-orang yang memiliki informasi lengkap untuk analisis itu dari investigasi kasus, dan semua Analisis dilakukan di SAS 9.1.3 (SAS Institute, Cary, NC).

HASIL PENELITIAN Selama September 2003-Juni 2010, PDPH diberitahu tentang 2.296 kasus HZ dan varicella dari sekolah atau rumah penitipan anak di Philadelphia. Dari jumlah ini, 1648 kasus yang HZ atau varicella sporadis, termasuk 290 kasus HZ (18%) dan 1.358 kasus varicella sporadis (82%) (Gambar 1). 648 kasus yang tersisa adalah varicella sekunder, yang 499 (77%) telah tersedia informasi yag lengkap dari penyelidikan kasus rinci atau dimodifikasi ;tidak ada yang melaporkan paparan VZV dari luar sekolah atau tempat penitipan anak. Sebanyak 24% dari kasus HZ dan 17% dari kasus varicella sporadis di sekolah dan fasilitas penitipan seluruh Philadelphia dilaporkan melalui surveilans aktif yang dilakukan di Philadelphia Barat. Meskipun proporsi ini berhubungan dengan proporsi penduduk yang berada di daerah surveilans aktif (20%), proporsi kasus varisela sekunder (8%) dilaporkan oleh surveilans aktif lebih rendah (data tidak ditampilkan). Sebuah penurunan mendadak dalam jumlah kasus HZ dan kasus varicella sporadis, serta jumlah kasus varicella sekunder, diamati mulai tahun 2007 (Gambar 2), bertepatan dengan peningkatan cakupan vaksin varicella 2 dosis antara anak berumur 4-6 tahun di Philadelphia. Dari 648 kasus varisela sekunder, 84 (13%) dihasilkan dari paparan kepada 27 kasus HZ (9% dari 290 kasus HZ) di fasilitas dan 564 (87%) dihasilkan dari paparan 205 sporadis varicella kasus (15% dari 1358 kasus varisela sporadis) di satu fasilitas. Paparan kepada HZ atau kasus varicella sporadis mengakibatkan dalam proporsi yang sama dari kasus sekunder tunggal (55% dan 56%, masing masing), dan wabah-terkait kasus (14% untuk keduanya). Kasus sekunder yang tersisa berada dalam kelompok 2-4 kasus. Median jumlah kasus sekunder antara wabah terkait dengan paparan HZ dan kasus varicella sporadic adalah 8 dan 10, masing-masing (P 5 = 2). Namun, 1 kasus sporadis varicella itu terkait dengan wabah 7-bulan dengan 35 kasus sekunder, dan 1 kasus HZ dikaitkan dengan wabah 3-bulan dengan 30 kasus sekunder. Proporsi individu dengan varicella sekunder yang telah terkena penyakit ringan adalah serupa bagi mereka yang terkena HZ dan varicella (70% dan 72%, masing-masing) (Gambar 1). Kebanyakan individu dengan varicella sekunder yang terkait dengan paparan HZ atau kasus

varicella sporadis telah divaksinasi dengan 1 dosis Vaksin varicella (92% dan 90%, masingmasing). Kami membatasi analisis dampak status vaksinasi pada transmisi untuk individu berusia, 20 tahun yang status vaksinasi dikenal. Secara keseluruhan, 92% dari individu dengan HZ dan 99% dengan varicella sporadis berada dalam kelompok usia ini, dan status vaksinasi dikenal pada 27% dan 75%, masing-masing. Dari 1.097 orang berusia < 20 tahun yang status vaksinasi dikenal, 1018 (85%) dengan varicella sporadis dan 79 (47%) dengan HZ melaporkan telah menerima dosis 1 dari vaksin varicella(Tabel 1). Sebagian besar individu yang tidak divaksinasi dengan varicella sporadis dikaitkan dengan transmisi VZV(29%), dibandingkan dengan proporsi individu yangdivaksinasi dengan HZ (8%) atau varicella sporadis (18%). Proporsi individu yang tidak divaksinasi dengan HZ yang dikaitkan dengan transmisi (23%) tidak signifikan berbeda dari proporsi ndividu divaksinasi dan yang tidak divaksinasi dengan varicella sporadic yang terkait dengan penularan. Analisis univariat dampak tertentu factor klinis dan epidemiologi (usia, status vaksinasi, lokasi ruam HZ, ukuran ruam HZ, dan apakah sekolah atau fasilitas penitipan dilaksanakan pencegahan control wabah) pada transmisi VZV dari individu dengan HZ dinilai(Tabel 2). Tidak ada asosiasi yang signifikan yang diamati antara salah satu factor ini dan transmisi VZV. Analisis multivariabel juga dilakukan, dengan menggunakan 79 kasus HZ dengan informasi lengkap tersedia dari penyelidikan kasus, usia ratarata mereka mirip dengan usia rata-rata individu dengan kasus HZ tidak dimasukkan dalam mode. Sekali lagi, tidak ada yang asosiasi signifikan diamati. Individu dengan ruam pada badan, suatu area yang biasanya tertutup oleh pakaian, memiliki probabilitas yang sama dikaitkan transmisi dengan mereka dengan ruam pada tangan dan lengan (RR, 1,0, 95% confidence interval [CI], 0,8-1,3) atau kaki (RR, 1,1, 95% CI, 0,8-1,3). Sampel lingkungan diperoleh dari 9 SD dari mana kasus HZ dilaporkan, tidak ada yang terkait dengan kasus varicella sekunder. Tujuh dari 9 kasus individu yang terlibat berusia 20 tahun yang memiliki riwayat varicella dan tidak divaksinasi. Sisa 2 yang terlibat melibatkan pelajar berusia 6 dan 11 tahun yang telah menerima 2 dosis vaksin varisela. Sampel lingkungan adalah negative untuk VZV dalam penyelidikan dari 6 kasus dan positif untuk VZV dalam penyelidikan dari 3 (yaitu, 2 kasus yang melibatkan siswa dan 1 yang melibatkan anggota staf berusia 57 tahun). Wild type VZV DNA diidentifikasi dalam specimen yang dikumpulkan dari

gagang pintu,keyboard komputer, dan meja yang digunakan oleh individu dengan HZ dalam 3 lembaga ini.

DISKUSI Penelitian ini adalah yang pertama untuk membandingkan dinamika transmisi VZV dari individu dengan HZ dan varicella di sekolah dan tempat penitipan sejak pelaksanaan vaksinasi varicella rutin. Sekarang sirkulasi VZV telah berkurang, upaya pengendalian difokuskan pada pencegahan penyakit di antara individu yang berisiko rentan varicella lebih-parah dan untuk mereka yang vaksinasi varicella merupakan kontraindikasi. Hasil kami menunjukkan bahwa, dalam pengaturan grup, transmisi VZV dari individu dengan HZ berkontribusi terhadap morbiditas varicella. Memang, 10% dari total kasus yang dilaporkan selama periode penelitian yang epidemiologis terkait dengan HZ. Penting untuk dicatat bahwa sementara penularan VZV dari individu dengan HZ kemungkinan berkontribusi pada jumlah kasus varicella keseluruhan bahkan sebelum vaksinasi tersebar luas, adalah sulit untuk mengakui perannya pada saat kejadian varicella adalah tinggi. Tak satu pun dari faktor-faktor risiko tambahan yang kami periksa, termasuk usia, status vaksinasi, lokasi ruam, dan ukuran ruam, dikaitkan dengan transmisi VZV dari seorang individu dengan HZ. Itu sangat mengejutkan bahwa ukuran ruam dan lokasi tidak terkait dengan identifikasi kasus sekunder, mengingat bahawa kasus HZ yang primer melibatkan ruam yang lebih besar dan ruam di dermatom lebih mungkin terpapar akan diharapkan untuk lebih mudah mengirimkan VZV. Kami menemukan bahwa kasus HZ yang melibatkan ruam pada badan sama kemungkinan untuk menyebarkan penyakit seperti mereka yang terkena ruam pada lengan dan kaki, mendukung bukti bahwa penularan dapat terjadi bahkan ketika ruam HZ ditutupi [4]. Partikel viral replikasi VZV pada lokasi lain, seperti tenggorokan, juga dapat menyebabkan penyebaran VZV[14]. Menariknya, stratifikasi berdasarkan status vaksinasi menunjukkan bahwa individu yang divaksinasi dengan HZ adalah sama kemungkinannya dengan individu yang divaksinasi dengan varicella untuk dihubungkan dengan kasus varicella sekunder. Sampling lingkungan untuk DNA VZV telah digunakan dalam sejumlah investigasi wabah dalam pengaturan kelompok. DNA VZV dapat tersebar luas dan telah didokumentasikan

untuk bertahan dalam lingkungan sebesar 3 bulan, meskipun tidak diketahui berapa lama ia tetap menular [6]. Deteksi DNA VZV dalam lingkungan dapat memberikan informasi tentang sejauh mana yang populasi dalam pengaturan kelompok dengan kasus HZ atau varicella mungkin memiliki kesempatan untuk paparan VZV. Kami berhasil mengumpulkan DNA VZV dari lingkungan sekolah dari 3 pasien kasus HZ. Sampel lingkungan dikumpulkan dari 2 sekolah yang sering dikunjungi oleh orang yang divaksinasi dengan HZ positif untuk tipe liar DNA VZV. Hal ini tidak mungkin untuk menentukan secara pasti apakah DNA VZV kami memperoleh berasal dari kasus HZ dalam penelitian kami atau apakah itu berasal dari kasus HZ atau varicella lain yang tidak dilaporkan, namun, HZ karena tipe liar VZV sering terjadi pada anak yang divaksinasi. Hal ini mungkin karena infeksi VZV sebelum vaksinasi varicella atau varicella terobosan yang dihasilkan dari wild type infeksi VZV setelah vaksinasi.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Mungkin ada perbedaan dalam kelengkapan pemastian dan pelaporan kasus HZ, dibandingkan dengan kasus varicella. Karena ruam HZ banyakyang tersembunyi dari pandangan, beberapa fasilitas pelaporan mungkin tidak menyadari bahwa seorang mahasiswa yang terkena memiliki HZ. Hal ini bisa menyebabkan pengurangan jumlah kasus HZ yang dilaporkan. Ada juga kemungkinan bahwa kasus varicella kami dikategorikan sebagai kasus sekunder tertular penyakit dari kasus HZ atau varicella yang tidak dikenal atau tidak dilaporkan di sekolah atau fasilitas penitipan anak atau dari paparan kasus di luar sekolah atau fasilitas penitipan anak. Selanjutnya,kami tidak dapat menilai tingkat serangan sekunder, karena kami tidak memperoleh informasi rinci tentang individu yang menghadiri atau mengunjungi Fasilitas di mana ada HZ atau Kasus varicella sporadis. Dengan demikian, kita tidak bisa mengesampingkan kemungkinan bahwa perbedaan dalam jumlah kasus varicella sekunder yang muncul dari HZ dibandingkan varicella dipengaruhi oleh perbedaan dalam jumlah dari orang yang terkena atau dalam cakupan vaksin varicella antara terkena individu. Akhirnya, penilaian kami mengenai transmisi VZV dari individu dengan HZ terbatas pada sebagian kecil kasus HZ, yang mengurangi kekuatan analisis ini.

Seperti kasus varicella terus menurun sebagai akibat dari peningkatan cakupan vaksin varicella 2 dosis, kasus HZ cenderung untuk bermain peran secara proporsional lebih besar dalam sirkulasi penyakit. Dengan demikian, penelitian lanjut diperlukan untuk lebih menilai peran waktu paparan dan faktor risiko penularan VZV dari individu dengan HZ dan efektivitas tindakan pengendalian yang ada. Saat ini, tetap menantang dalam pengaturan kelompok banyak untuk sepenuhnya menerapkan tindakan pengendalian secara tepat waktu, terutama karena ruam HZ lokal mungkin tidak diketahui oleh sekolah dan staf fasilitas penitipan. Kewaspadaan oleh para profesional medis, perawat sekolah, guru, staf fasilitas penitipan sangat penting untuk pelaksanaan langkah-langkah untuk mencegah penyebaran varicella, terutama untuk individu yang tidak memiliki bukti kekebalan terhadap infeksi VZV dan tidak dapat menerima vaksin varicella. Ini adalah tanda yang menggembirakan bahwa tempat surveillans aktif dengan tindakan pengendalian wabah yang mapan melaporkan proporsi yang lebih rendah dari kasus varicella sekunder dibandingkan tempat surveillans pasid. Selain itu, penurunan lanjut dalam jumlah indeks dan kasus varicella sekunder bertepatan dengan program pelaksanaan vaksinasi varicella 2-dosis rutin pada tahun 2006 menunjukkan bahwa vaksinasi akan menghasilkan penurunan sirkulasi VZV yang lebih dalam pengaturan ini.

REFERENSI 1. Sampathkumar P, Drage LA, Martin DP. Herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Mayo Clin Proc 2009; 84:27480. 2. Josephson A, Gombert ME. Airborne transmission of nosocomial varicella from localized zoster. J Infect Dis 1988; 158:23841. 3. Leclair JM, Zaia JA, Levin MJ, Congdon RG, Goldmann DA. Airborne transmission of chickenpox in a hospital. N Engl J Med 1980; 302: 4503. 4. Lopez AS, Burnett-Hartman A, Nambiar R, et al. Transmission of a newly characterized strain of varicella-zoster virus from a patient with herpes zoster in a long-term-care facility, West Virginia, 2004. J Infect Dis 2008; 197:64653. 5. Suzuki K, Yoshikawa T, Tomitaka A, Matsunaga K, Asano Y. Detection of aerosolized varicella-zoster virus DNA in patients with localized herpes zoster. J Infect Dis 2004; 189:100912. 6. Leung J, Harpaz R, Baughman AL, et al. Evaluation of laboratory methods for diagnosis of varicella. Clin Infect Dis 2010; 51:2332. 7. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. 2007 guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings. Am J Infect Control 2007; 35: S65164. 8. Barker L, Santoli J, McCauley M. National, state, and urban area vaccination coverage among children aged 1935 monthsUnited States, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:71721. 9. Nguyen HQ, Jumaan AO, Seward JF. Decline in mortality due to varicella after implementation of varicella vaccination in the United States. N Engl J Med 2005; 352:4508. 10. Seward JF, Watson BM, Peterson CL, et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, 19952000. JAMA 2002; 287:60611. 11. Civen R, Chaves SS, Jumaan A, et al. The incidence and clinical

characteristics of herpes zoster among children and adolescents after implementation of varicella vaccination. Pediatr Infect Dis J 2009; 28: 9549. 12. Averhoff F, Zimmerman L, Harpaz R, Guris D, Rue A. Varicella surveillance practicesdUnited States, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55:11269. 13. Loparev VN, McCaustland K, Holloway BP, Krause PR, Takayama M, Schmid DS. Rapid genotyping of varicella-zoster virus vaccine and wild-type strains with fluorophore-labeled hybridization probes. J Clin Microbiol 2000; 38:431519. 14. Suzuki K, Yoshikawa T, Tomitaka A, Suzuki K, Matsunaga K, Asano Y. Detection of varicella-zoster virus DNA in throat swabs of patients with herpes zoster and on air purifier filters. J Med Virol 2002; 66: 56770.