PENDAHULUAN 1.1.

Latar belakang Lien merupakan organ yang paling sering cedera pada saat terjadi trauma tumpul abdomen atau trauma toraks kiri bagian bawah. Ruptur lien merupakan kondisi yang membahayakan jiwa karena adanya perdarahan yang hebat. Lien mendapat vaskularisasi yang banyak, yaitu dilewati kurang lebih 350 liter darah per harinya yang hampir sama dengan satukantung unit darah sekali pemberian. Karena alasan ini, trauma pada lien mengancam kelangsungan hidup seseorang. 1,2 Lien terletak tepat di bawah rangka thoraks kiri, tempat yang rentan untuk mengalami perlukaan. Lien membantu tubuh kita untuk melawan infeksi yang ada di dalam tubuh dan menyaring semua material yang tidak dibutuhkan lagi dalam tubuh seperti sel tubuh yang sudah rusak. Lien juga memproduksi sel darah merah dan berbagai jenis dari sel darah putih. 1,3 Lien kadang terkena ketika trauma pada torakoabdominal dan trauma tembus abdomen. Penyebab utamanya adalah cedera langsung karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, pada olahraga luncur atau olahraga kontak, seperti yudo, karate, dan silat. Trauma lien terjadi pada 25% dari semua trauma tumpul abdomen. Perbandingan laki-laki dan perempuanyaitu 3 : 2, ini mungkin berhubungan dengan tingginya kegiatan dalam olahraga, berkendaraan dan bekerja kasar pada laki-laki. Angka kejadian tertinggi pada umur 15-35 tahun. 1,2 .Robeknya lien menyebabkan banyaknya darah yang ada di rongga abdomen. Ruptur pada lien biasanya disebabkan hantaman pada abdomen kiri atas atau abdomen kiri bawah. Kejadian yang paling sering meyebabkan ruptur lien adalah kecelakaan olahraga, perkelahian dan kecelakaan mobil. Perlukaan pada lien akan menjadi robeknya lien segera setelah terjadi trauma pada abdomen. 1 Pada pemeriksaan fisik, gejala yang khas adanya hipotensi karena perdarahan. Kecurigaan terjadinya ruptur lien dengan ditemukan adanya fraktur costa IX dan X kiri, atau saat abdomen kuadran kiri atas terasa sakit serta ditemui takikardi. Biasanya pasien

juga mengeluhkan sakit pada bahu kiri, yang tidak termanifestasi pada jam pertama atau jam kedua setelah terjadi trauma. Tanda peritoneal seperti nyeri tekan dan defans muskuler akan muncul setelah terjadi perdarahan yang mengiritasi peritoneum. Semua pasien dengan gejala takikardi atau hipotensi dan nyeri pada abdomen kuadran kiri atas harus dicurigai terdapat ruptur lien sampai dapat diperiksa lebih lanjut. Penegakan diagnosis dengan menggunakan CT scan. ruptur pada lien dapat diatasi dengan splenectomy, yaitu pembedahan dengan pengangkatan lien.Walaupun manusia tetap bisa hidup tanpa lien, tapi pengangkatan lien dapat berakibat mudahnya infeksi masuk dalam tubuh sehingga setelah pengangkatan lien dianjurkan melakukan vaksinasi terutama terhadap pneumonia dan flu diberikan antibiotik sebagai usaha preventif terhadapterjadinya infeksi. 1 1.2. Batasan masalah Referat ini membahas tentang anatomi dan fisiologi lien, manifestasi klinik, pemeriksaanlaboratorium, pemeriksaan radiologis serta penatalaksaan ruptur lien meliputi splenektomi dan splenosis. 1.3. Tujuan penulisan Referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan dan pemahaman tentang anatomidan fisiologi lien, manifestasi klinik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologis serta penatalaksaan ruptur lien meliputi splenektomi dan splenosis. 1.4. Metode penulisan Metode yang dipakai dalam penulisan referat ini berupa tinjauan kepustakaan denganmerujuk kepada berbagai literatur dan makalah ilmiah.4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Ruptur lien

merupakan kondisi rusaknya lien akibat suatu dampak penting kepada lien dari beberapa sumber. Dapat berupa trauma tumpul, trauma tajam, ataupun trauma sewaktuoperasi. 1 2.2. Anatomi dan Fisiologi Lien Berasal dari diferensiasi jaringan mesenkimal mesogastrium dorsal. Berat ratarata pada manusia dewasa berkisar 75-100 gram, biasanya sedikit mengecil setelah berumur 60 tahunsepanjang tidak disertai adanya patologi lainnya, ukuran dan bentuk bervariasi, panjang 10-11cm, lebar + 6-7 cm, tebal + 3-4 cm. 1 Lien terletak di kuadran kiri atas dorsal di abdomen pada permukaan bawah diafragma,terlindung oleh iga ke IX, X, dan XI. Lien terpancang ditempatnya oleh lipatan peritoneum yangdiperkuat oleh beberapa ligamentum suspensorium yaitu 1,2 :1.Ligamentum splenoprenika posterior (mudah dipisahkan secara tumpul). 2.Ligamentum gastrosplenika, berisi vasa gastrika brevis 3.Ligamentum splenokolika terdiri dari bagian lateral omentum majus 4.Ligamentum splenorenal . Lien merupakan organ paling vaskuler, dialiri darah sekitar 350 L per hari dan berisi kira-kira 1 unit darah pada saat tertentu. Vaskularisasinya meliputi arteri lienalis, variasi cabang pankreas dan beberapa cabang dari gaster (vasa Brevis). Arteri lienalis merupakan cabangterbesar dari trunkus celiakus. Biasanya menjadi 5-6 cabang pada hilus sebelum memasuki lien.Pada 85 % kasus, arteri lienalis bercabang menjadi 2 yaitu ke superior dan inferior sebelummemasuki hilus. Sehingga hemi splenektomi bisa dilakukan pada keadaan tersebut.Vena lienalis bergabung dengan vena mesenterika superior membentuk vena porta. 1,2 Lien asesoriaditemukan pada 30 % kasus. Paling sering terletak di hilus lien, sekitar arteri lienalis,ligamentum splenokolika, ligamentum gastrosplenika, ligamentum splenorenal, dan omentummajus. Bahkan mungkin ditemukan pada pelvis wanita, pada

regio presakral atau berdekatandengan ovarium kiri dan pada scrotum sejajar dengan testis kiri.5 Dibedakan menjadi 2 tipe 3 : 1.Berupa konstriksi bagian organ yang dibatasi jaringan fibrosa. 2.Berupa massa terpisah.

Gambar 1. Anatomi Lien Sumber:http://evialfadhl.files.wordpress.com/2010/04/anatomy_spleen.jpg?w=300&h=247 Secara fisik, lien banyak berhubungan dengan organ vital abdomen yaitu, diafragma kiridi superior, kaudal pankreas di medial, lambung di anteromedial, ginjal kiri dan kelenjar adrenaldi posteromedial, dan fleksura splenikus di inferior. 2 Fisiologi Fungsi lien dibagi menjadi 5 kategori 1,3 : 1.Filter sel darah merah 2.Produksi opsonin-tufsin dan properdin 3.Produksi Imunoglobulin M 4.Produksi hematopoesis in utero

5.Regulasi T dan B limfosit Pada janin usia 5-8 bulan lien berfungsi sebagai tempat pembentukan sel darah merahdan putih, dan tidak berfungsi pada saat dewasa. Selain itu, lien berfungsi menyaring darah,artinya sel yang tidak normal, diantaranya eritrosit, leukosit, dan trombosit tua ditahan dandirusak oleh sistem retikuloendotelium disana. 1 Lien juga merupakan organ pertahanan utama ketika tubuh terinvasi oleh bakteri melaluidarah dan tubuh belum atau sedikit memiliki antibodi. Kemampuan ini akibat adanyamikrosirkulasi yang unik pada lien. Sirkulasi ini memungkinkan aliran yang lambat sehinggalien punya waktu untuk memfagosit bakteri, sekalipun opsonisasinya buruk. Antigen partikulatdibersihkan dengan cara yang mirip oleh efek filter ini dan antigen ini merangsang respon anti bodi Ig M di centrum germinale. Sel darah merah juga dieliminasi dengan cara yang sama saatmelewati lien. 1,3 Lien dapat secara selektif membersihkan bagian-bagian sel darah merah, dapatmembersihkan sisa sel darah merah normal. Sel darah merah tua akan kehilangan aktifitasenzimnya dan lien yang mengenali kondisi ini akan menangkap dan menghancurkannya. Padaa splenia kadar tufsin ada dibawah normal. Tufsin adalah sebuah tetra peptida yang melingkupisel sel darah putih dan merangsang fagositosis dari bakteri dan sel-sel darah tua. Properdinadalah komponen penting dari jalur alternatif aktivasi komplemen, bila kadarnya dibawahnormal akan mengganggu proses opsonisasi bakteri yang berkapsul seperti meningokokkus, dan pneumokokkus. 1,3 2.3. Patogenesis Berdasarkan penyebab, ruptur lien dapat dibagi berdasar trauma pada lien yang meliputi 1 : 1.Trauma Tajam Trauma ini dapat terjadi akibat luka tembak, tusukan pisau atau benda tajam lainnya.Pada luka ini biasanya organ lain ikut terluka tergantung arah trauma. Yang seringdicederai adalah paru, lambung, lebih jarang pankreas, ginjal kiri dan pembuluh darah mesenterium.Pemeriksaan splenografi yang dilakukan melalui pungsi dapat

menimbulkan perdarahan.Perdarahan pasca splenografi ini jarang terjadi selama jumlah trombosit > 70.000 danwaktu protrombin 20 % di atas normal. 2.Trauma Tumpul Lien merupakan organ yang paling sering terluka pada trauma tumpul abdomen atautrauma thoraks kiri bawah. Keadaan ini mungkin disertai kerusakan usus halus, hati, dan pankreas. Penyebab utamanya adalah cedera langsung atau tidak langsung karena7 kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, pada olahraga luncur dan olahragakontak seperti judo, karate dan silat.Ruptur lien yang lambat dapat terjadi dalam jangka waktu beberapa hari sampai beberapaminggu setelah trauma. Pada separuh kasus masa laten ini kurang dari 7 hari. Hal inikarena adanya tamponade sementara pada laserasi kecil, atau adanya hematomsubkapsuler yang membesar secara lambat dan kemudian pecah. 3.Trauma Iatrogenik Ruptur lien sewaktu operasi dapat terjadi pada operasi abdomen bagian atas, umpamanyakarena retractor yang dapat menyebabkan lien terdorong atau ditarik terlalu jauhsehingga hilus atau pembuluh darah sekitar hilus robek. Cedera iatrogen lain dapat terjadi pada punksi lien (splenoportografi).Kelainan patologi dikelompokkan menjadi: 1,3 a)Cedera kapsul b)Kerusakan parenkim, fragmentasi, kutub bawah hampir lepas c)Kerusakan hillus dilakukan splenektomi parsial d)Avulsi lien dilakukan splenektomi total e)Hematoma subkapsuler 2.4. Manifestasi klinik Tanda fisik yang ditemukan pada ruptur lien bergantung pada adanya organ lain yangikut cedera, banyak sedikitnya perdarahan, dan adanya kontaminasi rongga peritoneum.Perdarahan dapat sedemikian hebatnya sehingga mengakibatkan renjat (syok)

hipovolemik hebatyang fatal. Dapat pula terjadi perdarahan yang berlangsung sedemikian lambat sehingga sulitdiketahui pada pemeriksaan. 1 Pada setiap kasus trauma lien harus dilakukan pemeriksaaan abdomen secara berulang-ulang oleh pemeriksa yang sama karena yang lebih penting adalah mengamati perubahan gejalaumum (syok, anemia) dan lokal di perut (cairan bebas, rangsangan peritoneum). 1 Pada ruptur yang lambat, biasanya penderita datang dalam keadaan syok, tanda perdarahan intrabdomen, atau seperti ada tumor intraabdomen pada bagian kiri atas yang nyeritekan disertai anemia sekunder. Oleh karena itu, menanyakan riwayat trauma yang terjadi sebelumnya sangat penting dalam menghadapi kasus ini. 1 Penderita umumnya berada dalam berbagai tingkat renjat hipovolemi dengan atau tanpa(belum) takikardi dan penurunan tekanan darah. Penderita mengeluh nyeri perut bagian atas,tetapi sepertiga kasus mengeluh nyeri perut kuadran kiri atas atau punggung kiri. Nyeri di daerah puncak bahu disebut tanda Kehr , terdapat pada kurang dari separuh kasus. Mungkin nyeri didaerah bahu kiri baru timbul pada posisi Tredenlenberg . Pada pemeriksaan fisik ditemukan masadi kiri atas dan pada perkusi terdapat bunyi pekak akibat adanya hematom subkapsular atauomentum yang membungkus suatu hematoma ekstra kapsular disebut tanda Ballance . Kadang darah bebas di perut dapat dibuktikan dengan perkusi pekak geser. 1 2.5. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan hematokrit perlu dilakukan berulang-ulang. Selain itu biasanya didapat leukositosis. 1 Pemeriksaan kadar Hb, hematokrit, leukosit dan urinalisis. Bila terjadi perdarahanakan menurunkan Hb dan hematokrit serta terjadi leukositosis. Sedangkan bila terdapat eritrosit dalam urine akan menunjang akan adanya trauma saluran kencing. 7 2.6. Pemeriksaan Radiologi Setelah trauma tumpul, organ intra abdominal yang sering terkena yaitu lien, dan lienakan cedera dan terbentuk hematom. Meskipun ahli bedah biasanya mencoba untuk

mengatasitrauma ini dengan konservatif, ruptur lien mungkin baru disadari setelah seminggu atau sepuluhhari setelah trauma pertama. Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan, diantaranya USG,CT scan dan angiography. Jika ada kecurigaan trauma lien, CT Scan merupakan pemeriksaan pilihan utama. Pendarahan dan hematom akan tampak sebagai daerah yang kurang densitasnyadibanding lien. Daerah hitam melingkar atau ireguler dalam lien menunjukkan hematom ataulaserasi, dan area seperti bulan sabit abnormal pada tepi lien menunjukkan subkapular hematom.Kadang, dengan penanganan konservatif, abses mungkin akan terbentuk kemudian dan dapatdiidentifikasi pada CT Scan karena mengandung gas. Sensitivitas pada CT Scan tinggi, namunspesifikasinya rendah, dan kadang riwayat dan gejala penting untuk menentukkan diagnosis banding. 2 Gambaran yang paling sering ditemui yaitu fraktur tulang iga kiri bawah. Fraktur igamenunjukkan adanya tekanan yang kuat pada kuadran kiri atas yang menyebabkan keadaan patologi pada lien. Fraktur iga kiri bawah terdapat pada 44 % pasien denganruptur lien dan perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan lebih lanjut. 2 Tanda klasik yang menentukan adanya ruptur lien akut (tingginya diafragma sebelah kiri,atelektasis lobus bawah kiri, dan efusi pleura) tidak selalu ada dan tidak bisa dijadikantanda yang pasti. Namun, tiap pasien dengan diafragma sebelah kiri yang meninggidisertai dengan trauma tumpul abdomen harus dipikirkan sebagai trauma lien sampaidibuktikan sebaliknya. 2 Tanda yang lebih dapat dipercaya dari trauma pada kuadran kiri atas yaitu perpindahanke medial udara gaster dan perpindahan inferior dari pola udara lien. Gambaran inimenunjukkan adanya massa pada kuadran kiri atas dan menunjukkan adanya hematomsubkapsular atau perisplenik. Hematom kuadran kiri atas, jika besar, dapat menggeser bayangan dari tepi caudal bawah lien, menjadi gambaran splenomegali. Hematom subkapsular dapat memberikan gambaran yang hampir sama, danmassa yang ada memiliki batas yang tegas. Pergeseran gambaran ginjal kiri juga mungkin ditemukan. 2

 Gambaran yang dapat menunjang yaitu ketika adanya perdarahan retroperitonial ataudarah bebas intraabdominal terlihat kontras dengan yang disebutkan diatas. 2 Sedikit, jika ada, munculnya efek masa pada kuadran kiri atas o Batas lien tidak jelas, tapi gambaran ini tidak spesifik. Darah retroperitoneal dapat menghapus gambaran ginjal kiri dan batas otot psoas. Kumpulan darah bebas di sekitar kolon kiri, menggeser pola udara pada kolondesenden ke medial. Pendarahan yang banyak pada abdomen dapat menghilangkan garis flank. Pola udara usus yang sedikit dapat digeser keluar pelvis oleh kumpulan darah. Gambaran midpelvik yang opak dengan tepi lateral yang konveks dan tajam dapatditemukan. Tepi kandung kemih bertambah dan dibatasi oleh gambaran lusen yang tipismembentuk kubah dan seperti ekstraperitonial fat.10 Hematom lien kronik memberikan gambaran yang berbeda dan lebih komplek karenadiikuti dengan daftar panjang diagnosis banding. Perubahan dari hematom subkapsuler atau parenkimal yaitu menetap, menjadi cair, dan biasanya terserap lagi. 2 Kadang, degenerasi kistik dari hematom intrasplenik menyebabkan formasi yang salahdari kista. o Sekitar 80 % dari kista lien diperkirakan berasal dari posttrauma. Sekitar 80 %terbentuk dari kista hemoragik, dan 20 % dari kista serous dan kemungkinanadanya darah telah diserap kembali semuanya. o Tipis, teratur dan annular kalsifikasi terbentuk sebagai garis fibrosis pada sekitar 30 % kista. o Bentuk kista simetris dan unilokal, dan terdapat garis kalsifikasi di dalam dan luar batas..

o Satu buah, besar, annular kalsifikasi lien mirip seperti sebuah kista residualtraumatik pada area tindak endemic untuk organisme Echinococcus . o Karakteristik dari gambaran kista traumatik tidak begitu spesifik. o Penyebab utama dari penyebaran kalsifikasi kista lien yaitu infeksi dari Echinococcus granulosus, tapi organisme ini jarang ada di normal geografik. 2 Hematom subkapsular merupakan hasil yang umum terjadi dari trauma lien dankarakteristik gambarannya berbeda dari patologi parenkim. Dalam penyembuhanhematom, kalsifikasi dari batas kavitas dapat muncul. Tergantung pada proyeksi,kalsifikasi kavitas dapat muncul linear atau diskoid. Derajat dari efek masa tergantungdari ukuran regresi hematom. 2 Banyak kelainan patologi lain yang dapat memberikan gambaran yang hampir sama,seperti pada penyakit sickle sel. Infark lien kronik dapat berkembang menjadi kalsifikasiyang mirip dengan hematom subkapsular.11

Gambar 2. Gambaran trauma lien Sumber : Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine,Department of Radiology. Diakses darihttp://emedicine.medscape.com/article/373694-overview pada tanggal 20-06-11 Tampak gambaran masa yang pinggirnya mengalami kalsifikasi pada kuadran kiri atas dibawahdiafragma. Masa tersebut menggambarkan kalsifikasi hematom lien

2.6.1USG Pemeriksaan USG sulit dilakukan pada pasien trauma yang distensi abdomen, luka-luka.USG berguna untuk mendiagnosis darah bebas intraperitoneal. Darah dalam peritoneum tampak sebagai gambaran cairan anechoic, kadang dengan septiasi, memisahkan bagian usus denganorgan solid disekitarnya. USG kurang sensitif dibanding CT Scan untuk mendiagnosis traumaorgan solid atau trauma intestinal. 4 Tujuan utama pemeriksaan USG lien pada trauma tumpul abdomen yaitu untuk menentukanapakah ada darah di kuadran kiri atas. Perdarahan akut tampak hipoechoic dan dapat juga hampir anechoic. Membedakan perdarahan subkapsular dan perisplenic sulit, tapi beberapa tanda dapatditemukan yaitu : o Sebuah gambaran bulan sabit halus sesuai dengan tepi lien dapat dipikirkansebagai subkapsular. o Sebagai perbandingan, perdarahan ekstrakapsular biasanya bentuknya tidak reguler. o Walaupun efek massa dihasilkan juga pada kedua kasus, perdarahan subkapsular lebih mungkin merubah bentuk lien. o Membran diatas subkapsular tipis dan jarang digambarkan, oleh karena itu tidak adanya temuan ini tidak menunjukkan diagnosis. Dalam beberapa jam, pembekuan darah terjadi. Echogenesiti meningkat seiring pembentukkan trombus. Hematom yang telah lama menunjukkan echogenesiti yang samaatau lebih terang dibanding parenkim dan tetap tampak dalam 48 jam sampai lisisdimulai. Fase echogenik biasanya sesuai dengan waktu ketika pencitraan dilakukandalam keadaan yang paling akut. Sebagai hasil lisis, hematom kembali ke echogenesiticairan, dan patologi ini kembali lebih jelas. 2 Kelainan parenkim umum yang halus.

o Laserasi tampak sebagai daerah yang hipoechoic, yang dapat berbentuk tidak teratur ataupun linear. o Infark lien mempunyai gambaran yang sama, tapi biasanya lebih baik dapatditentukan. Infark berbentuk baji, dengan puncak mengarah ke hilus.Dibandingkan dengan cedera traumatis dimana distribusi lebih kompleks terlihat. o Kehalusan cedera parenkim mungkin berhubungan dengan perdarahan lokal yangterkait. Setiap darah terjebak segera menggumpal, menjadi isoechoic dengan jaringan sekitarnya13

Gambar 4. USG abdomen yang menunjukkan cairan bebas peritoneum. Pada trauma tumpul abdomen biasanya hemoperiteneum. Sumber : Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine, Department of Radiology. Diakses dari www.scribd.com/doc/61137232-overview pada tanggal 24-12-2012

Gambar 5 . (a) USG abdomen tampak area anechoic pada daerah trauma. (b) hematomsubkapsular. Sumber : Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine, Department of Radiology. Diakses dari www.scribd.com/doc/61137232-overview pada tanggal 24-12-2012

2.6.2. Computed Tomography CT digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan trauma tumpul tidak hanya sebagai awal, tetapi juga untuk tindak lanjut, ketika pasien ditangani secara non-bedah. CT juga semakin banyak digunakan untuk trauma tembus yang secara tradisional ditangani dengan operasi. 2 CT pada trauma abdomen: 1. Evaluasi awal dari: a. Trauma tumpul b. Trauma tembus 2. Follow up dari pengelolaan non-operatif 3. Menyingkirkan adanya cedera

Gambar 6. Laserasi limpa terlihat pada kontras ditingkatkan tomografi sebagai area hipodenslinier tidak teratur Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dariwww.mjms.usm.my pada tanggal 05-07-11

Gambar 7. Hematoma parenkim (panah) terlihat pada CT-Scan kontras sebagai area hipodensfokus dalam parenkim lienalis ditingkatkan dengan kapsul utuhSumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dariwww.mjms.usm.my pada tanggal 05-07-11

Gambar 8. Hematoma subcapsular (panah) terlihat sebagai area hipodens dengan perdarahanyang terkumpul pada perisplenic yang melekuk dibawah parenkim yang mendasarinyaSumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dariwww.mjms.usm.my pada tanggal 05-07-1115

Gambar 9. Darah yang terkumpul pada perisplenic (panah) terlihat sebagai area hpodens disekitar limpa tanpa efek massa untuk parenkim yang berdekatanSumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dariwww.mjms.usm.my pada tanggal 05-07-11

Gambar 10. Cedera limpa grade I pada seorang gadis 17 tahun yang terlibat dalam kecelakaankendaraan bermotor. Dengan menggunakan CT-Scan menunjukkan sobekan

kapsuler kurang dari1 cm pada kutub lebih rendah (panah). Pasien dikelola secara konservatif dengan pemulihanlancar.Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dariwww.mjms.usm.my pada tanggal 05-07-11

Gambar 11. Cedera limpa grade I pada laki-laki 35 tahun dalam sebuah kecelakaan industri.CT-Scan dengan kontras menunjukkan perdarahan subcapsular (panah) kurang dari 10% dariluas permukaan. Dia dikelola secara konservatif dan sembuh dengan baik.Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dariwww.mjms.usm.my pada tanggal 05-07-1116

Gambar 12. Cedera limpa grade II pada bocah 13 tahun terluka setelah berkelahi. CT-scanmenunjukkan hematoma subkapsular melibatkan 30% -40% dari luas permukaan limpa (panah).Pasien dikelola secara konservatif dengan pemulihan lancar.Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dariwww.mjms.usm.my pada tanggal 05-07-11

Gambar 13. Cedera limpa grade II pada seorang pria 30 tahun setelah diserang. CT-scanmenunjukkan laserasi 2 cm pada hilus (panah) yang dikonfirmasi pada saat operasi.Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dariwww.mjms.usm.my pada tanggal 05-07-11 Gambar 14.

Cedera limpa grade III pada anak laki-laki berusia 15 tahun terluka saat pertandingan sepak bola. CT-Scan dengan kontras menunjukkan beberapa luka dan hematomaintraparenchymal (panah). Pasien dikelola secara konservatif dan sembuh totalSumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dariwww.mjms.usm.my pada tanggal 0507-1117

Gambar 15. Cedera limpa grade III pada anak laki-laki berusia 18 tahun, cedera ketika sepedamotornya menabrak kerbau. CT-Scan dengan kontras menunjukkan laserasi di kutub atas(panah). Temuan saat operasi menegaskan laserasi 6 cm dengan haemoperitoneum sekitar 1 liter.Dilakukan splenektomi pada pasien ini.Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dariwww.mjms.usm.my pada tanggal 05-07-11

Gambar 16. Cedera limpa grade IV pada anak laki-laki 17 tahun terluka dalam kecelakaankendaraan bermotor. CT-Scan dengan kontras menunjukkan beberapa luka menyebabkandevascularisation utama dari limpa. Splenektomi dilakukan untuk pasien ini.Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dariwww.mjms.usm.my pada tanggal 0507-11

Gambar 17. Cedera limpa grade V pada seorang pria 18 tahun setelah sepeda motornyamenghantam truk. CT-Scan dengan kontras menunjukkan limpa hancur dengan yangdikonfirmasi saat operasi haemoperitoneum volume yang besar. Perhatikan (panah)menunjukkan perdarahan aktif. Splenektomi dilakukan untuk pasien ini.Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dariwww.mjms.usm.my pada tanggal 05-07-1118

Tabel 1 : Grading untuk trauma lien menurut gambaran CT-ScanSumber: American Association for the Surgery of Trauma Splenic Injury Scale 6 Sebuah cara untuk mengingat sistem ini adalah: 1.Grade 1 kurang dari 1 cm. 2.Grade 2 adalah sekitar 2 cm (1-3 cm).

3.Grade 3 lebih dari 3 cm. 4.Grade 4 adalah lebih dari 10 cm. 5.Grade 5 adalah devascularization total atau maserasi. Kelemahan grading ini adalah: 1.Sering meremehkan tingkat cedera. 2.kemungkinan variasi antar pembaca 3.Tidak memasukkan: a.Adanya perdarahan aktif b. Kontusio 4.Post-traumatik infark 5.Yang paling penting: tidak ada nilai prediktif untuk manajemen non-operasi (NOM) The Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma juga telah menyusun sistem grading yang telah direvisi pada tahun 1994, sebagai berikut: 6,7 Grade I Hematoma subcapsular kurang dari 10% dari luas permukaan Capsular tear kedalamannya kurang dari 1 cm.19 Grade II Hematoma Subkapsular sebesar 10-50% dari luas permukaan Hematoma intraparenkim kurang dari diameter 5 cm Laserasi dengan kedalaman dari 1-3 cm dan tidak melibatkan pembuluh darah trabecular. Grade III

 Hematoma subcapsular lebih besar dari 50% dari luas permukaan atau meluas danterdapat ruptur hematoma subcapsular atau parenkim Hematoma Intraparenkim lebih besar dari 5 cm atau mengalami perluasan Laserasi yang lebih besar dari 3 cm kedalamannya atau melibatkan pembuluh darahtrabecular. Grade IV Laserasi melibatkan pembuluh darah segmental atau hilar dengan devascularisasi lebihdari 25% dari lien. Grade V Shattered spleen atau cedera vaskuler hilar. Tingkat Keyakinan Dalam pengalaman penulis, secara keseluruhan sensitivitas dan spesifisitas CT dalam deteksi cedera lien mendekati 100%.

2.6.3. ANGIOGRAPHY

Gambar 18 . Arteriogram yang diperoleh dengan injeksi kateter arteri utama lien menunjukkan beberapa daerah ekstravasasi agen kontras parenkim. Sumber : Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine,Department of

Radiology. Diakses darihttp://emedicine.medscape.com/article/373694-overview pada tanggal 20-06-11

Gambar 20. Arteriogram lienalis selektif menunjukkan pseudoaneurysms traumatis denganekstravasasi di kutub atas.Sumber : Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine,Department of Radiology. Diakses darihttp://emedicine.medscape.com/article/373694-overview pada tanggal 20-06-11

Gambar 21. Arteriogram diperoleh dengan suntikan arteri lienalis utama setelah embolisasi koilsuperselectif dari pseudoaneurisma. Opasifikasi kontras irregular masih tampak dengan areaavaskular, itu mungkin mewakili daerah lain dari cedera vaskular.Sumber : Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine,Department of Radiology. Diakses darihttp://emedicine.medscape.com/article/373694-overview pada tanggal 20-06-11

Gambar 22 . Arteriogram diperoleh dengan suntikan arteri lien superselektif di kutub atas,menegaskan zona kedua dari gangguan vaskular dengan ekstravasasi agen kontras.21 Sumber : Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of

Medicine,Department of Radiology. Diakses darihttp://emedicine.medscape.com/article/373694-overview pada tanggal 20-06-11

Gambar 23 . Gambaran arteriographic akhir dari injeksi kateter arteri utama lienalis setelahselektif / embolisasi koil superselektif. Sekitar 50% dari lien telah devascularisasi. Tidak ada sisacedera pembuluh darah arteri atau tampak ekstravasasi.Sumber : Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine,Department of Radiology. Diakses darihttp://emedicine.medscape.com/article/373694-overview pada tanggal 20-06-11

Penemuan Trauma lien dapat menghasilkan berbagai temuan angiografik, baik secara langsungmaupun tidak langsung. Tanda-tanda tidak langsung termasuk perpindahan lien dari dinding perut dan daerah parenkim avaskular dari hematoma. Ketidakteraturan parenkim atau bintik- bintik pada lien mungkin akibat dari edema lokal dari memar tanpa kelainan yang jelas.Fragmentasi lien atau cedera arteri utama menandakan komplikasi yang mengancamnyawa pada kebanyakan pasien, dan mereka memerlukan intervensi bedah segera. 2

2.7. Diagnosis banding Pada kebanyakan kasus, diagnosis ruptur lien tidaklah sulit. Bagaimanapun juga, ahliradiologi harus waspada terhadap proses trauma yang memungkinkan terjadinya trauma lien. 1.Benda Asing

Terkadang, bahan yang dimasukkan secara iatrogenic dapat menimbulkan gambaranruptur lien pada CT scan. Pada kebanyakan pusat trauma, dilakukan pemasangan NGT,dan bahan kontras dimasukkan secara oral sebelum pemeriksaan CT scan. Artefak dan bahan yang tak tembus sinar dari NGT dan bahan kontras dapat menutupi lien dan menimbulkan kebingungan. Bahan yang tidak tembus sinar dari iga dan artefak dari air fluid level dari lambung dapat juga menimbulkan hasil positif palsu. Gabungan dari efek-efek ini, ditambah dengan scan yang berkualitas buruk dan besarnya ukuran pasien,sering terjadi pada praktek sehari-hari. 2.Hematom Pada derajat tertentu, hemoperitoneum selalu mengikuti terjadinya trauma lien, kecuali jika bagian subkapsular intak. Walaupun begitu, tidak semua cairan intra abdomenmerupakan hematom. Ahli radiologi harus berhati-hati dalam mengasumsikan bahwatrauma lien adalah penyebab adanya cairan dalam abdomen atau di sekitar lien.Kebanyakan trauma tumpul lien terlihat pada anak-anak yang ditabrak oleh kendaraan bermotor, kejadian yang berhubungan dengan jatuh, atau pengendara kendaraan bermotor yang mengalami kecelakaan. Kemungkinan terbesar terjadinya positif palsu padakecelakaan kendaraan bermotor adalah karena pasien cenderung tua dan telah memiliki penyakit sebelumnya. 3.Akumulasi cairan Penyakit hati, pankreas, ginjal, dan kolon bagian kiri dapat menuju pada akumulasi cairan pada bagian bawah lien. Penyebab lain yang dapat menyebabkan akumulasi cairan tidak boleh dilupakan, termasuk adanya keganasan abdomen yang tidak terdiagnosis denganasites dan dialisis peritoneal. Walau banyak keadaan ini tidak mungkin terjadi,kesempatan untuk memperoleh informasi dari pasien mungkin tidak ada. Padakebanyakan kecelakaan kendaraan bermotor, ada beberapa orang yang terluka. Orang tuatidak dapat mentoleransi bahkan trauma kecil sekalipun, dan keadaan hemodinamik mereka biasanya tidak sesuai dengan trauma yang terlihat. Sebagai tambahan, banyak pasien trauma yang mengalami kecelakaan tiba di rumah sakit setelah

penggunaanalcohol dan obat-obatan. Akibatnya pasien dibawa ke bagian radiologi dalam keadaandisedasi atau diintubasi. 4.Kista Banyak hal yang dapat mempengaruhi lien dan menimbulkan gambaran laserasi atauhematom lien. Ada banyak etiologi kista lien yang telah dilaporkan dalam literatur. Salahsatu etiologi ini dapat menyebabkan kesalahan diagnosis sebagai trauma lien, tapi biasanya tidak menimbulkan hemoperitonium. Abses lien yang disebabkan olehendokarditis bakterial, infark lien, dan prosedur invasif dapat menyebabkan trauma lien,dan ini dapat dihubungkan dengan cairan perilien. Lesi kistik yang menyerupai traumadapat diklasifikasikan sebagai berikut : -Kongenital : Epidermoid. -Vaskular : Hematom, kista post trauma (80%), infark kistik, dan peliosis. - Inflamasi : Abses piogenik, mikroabses jamur akibat Candida, Aspergilus, atau Cryptococcus . Tuberculosis akibat Mycobacterium avium intracellular, Pneumocytiscarinii, atau Echinococcus. Dan pseudokista pancreas. - Neoplasma : Hemangioma kavernosus, angiosarkoma, lienngioma, dan metastasis(melanoma 50%). 5.Infark Infark pada lien dapat menimbulkan gambaran trauma. Secara klasik, infark dapatdibedakan dengan bentuk baji atau segitiga. Infark dapat melebar dari batas luar denganapeks menuju ke hilus lien. Lingkaran halus parenkim normal dapat terlihat sepanjang batas luar. Walau infark tidak meningkat, pada lingkaran luar mungkin dapat terlihat peningkatan karena terdapatnya pembuluh darah. Pada USG dan CT scan, infark dapatdisalah artikan sebagai laserasi tanpa cairan perilien. 6.Keganasan

Tumor pada lien jarang terjadi. Kebanyakan tumor yang berhubungan dengan lien adalahlimfoma, yang mencakupi 70% dari lesi. Sebagai tambahan, penyakit metastatik pada lientidak jarang terjadi, dan melanoma, kanker payudara, paru, ginjal, dan ovariummerupakan kanker primernya. Proses ini terlihat hipoekoik pada USG dan hipodens padaCT scan, dan dapat menimbulkan gambaran laserasi atau perdarahan intraparenkim.Penyakit metastatik dapat berhubungan dengan asites yang menimbulkan gambaran24 hemoperitoneum. Lesi serupa pada organ lain dan limfadenopati muncul danmengecualikan trauma. 7.Tumor jinak Tumor jinak yang paling sering pada lien adalah hemangioma kavernosus. Tumor inidapat terlihat hiperekoik atau hipoekoik pada USG dan dapat menimbulkan gambaranhematom dan darah yang tidak menggumpal. Hemangioma terlihat hipodens pada CTscan. Lesi jinak dapat menimbulkan gambaran hematom parenkim atau laserasi kecil jikadekat perifer. Petunjuk untuk diagnosis yang benar adalah perbedaan pada batas dan bentuk hemangioma dibandingkan dengan trauma. Kalsifikasi seperti bentuk salju atau phlebolits jarang terjadi, tapi dapat dibedakan dengan trauma. Hemangiomatosis liendifus adalah keadaan dimana lien membesar dan digantikan hampir seluruhnya olehhemangioma. Gambarannya terlihat seperti trauma saat pertama terlihat. 8.Ruptur lien nontraumatik Ruptur lien nontraumatik jarang terjadi, tapi telah dihubungkan dengan beberapa proses penyakit. Ini dapat menimbulkan kebingungan, pertama karena kelangkaannya dan keduakarena dugaan penyebab traumatik. Pemeriksaan teliti terhadap gambar akan menujukepada diagnosis yang benar. 9.SarkoidosisSakoidosis adalah penyakit yang tidak diketahui etiologinya yang mana granulomamuncul di jaringan dan organ terutama pada sistem limfatik. Lien terlibat dalam 24-59%dari pasien dengan sarkoid, tapi biasanya asimptomatik. Dapat juga menunjukkan gejalaabdominal. Kasus berat dapat menuju kepada hipersplenisme dan ruptur spontan tanpaetiologi yang jelas. Pada kebanyakan kasus, lien terkena secara difus, dan gambarannyadapat menyerupai limfoma. Splenomegali tampak pada sekitar sepertiga kasus dan seringdihubungkan dengan limfadenopati. Nodul hipodens yang terpisah tampak pada CT scan pada sekitar 15% pasien.

10.Amiloidosis Lien terlibat pada amiloidosis, penyakit dimana pada sel plasma terjadi penumpukanamiloid, protein kompleks yang terbentuk terutama dari rantai polipeptida, yang terjadi di berbagai jaringan dan organ. Amiloidosis dapat terjadi secara primer ataupun sekunder, berhubungan dengan inflamasi kronik (terutama arthritis reumatoid), dan terjadi berhubungan dengan myeloma multiple. Lien terkena dalam berbagai bentuk amiloidosisdan muncul secara difus dan homogen pada kebanyakan pasien. Ini dapat terlihat padaCT scan dengan kontras, tapi abnormalitas focal yang dapat menyerupai laserasi jugadapat terjadi. Ruptur lien spontan, yang diyakini sebagai akibat kelemahan kapsul akibat penumpukan amiloid, telah dilaporkan. Berkurangnya atenuasi pada organ yang terlibatdapat membantu dalam membedakan amiloid dengan trauma. 11.Infeksi Bartonella adalah organism gram negatif awalnya dianggap terutama menginfeksi pasiendengan HIV. Tapi, penelitian terkini telah menunjukkan spesies Bartonella yang dapatmenyebabkan penyakit catscratch. Dua proses primer dari infeksi Bartonella , yangmelibatkan hati dan lien disebut bacillary peliosis hepatis. Secara patologis, basili inimenyebabkan dilatasi kapiler, yang menyebabkan sejumlah kavitas berdinding tipis yang berisi darah pada hati dan lien. CT scan abdomen menunjukkan adanya lesi multiple padahati dan lien dengan liendenopati dan kemunkinan asites. Lesi dapat bergabungmembentuk lesi multilokus atau berseptum. Ruptur lien spontan telah dilaporkan pada pasien dengan bacillary peliosis hepatis. 12.Trauma sekunder Proses-proses yang telah disebutkan di atas dapat menyebabkan ruptur lien, yangmenyebabkan derajat trauma. Lien yang membesar dengan massa tumor atau anemiadapat terluka dengan trauma ringan seperti jatuh saat berjalan. Hemangioma atau kistadapat ruptur dengan trauma ringan akibat kelemahan pada kapsul. Kondisi-kondisi inidihubungkan dengan hemoperitonium atau perdarahan parenkim dan sulit dibedakandengan trauma lien. 2

2.8. Penatalaksanaan Penatalaksanaan secara tradisional adalah splenektomi. Akan tetapi, splenektomi sedapatmungkin dihindari, terutama pada anak-anak, untuk menghindari kerentanan permanen terhadapinfeksi. Kebanyakan laserasi kecil dan sedang pada pasien stabil, terutama anak-anak,ditatalaksana dengan observasi dan transfusi. Kegagalan dalam penatalaksanaan obsevatif lebihsering terjadi pada trauma grade III, IV, dan V daripada grade I dan II. Pada banyak penelitian,embolisasi arteri lienalis telah dijelaskan menggunakan berbagai pendekatan. Satu poin utamadalam pembahasan tentang perbedaan antara embolisasi arteri lienalis utama, embolisasi arterilienalis selektif atau superselektif, dan embolisasi arteri lienalis di berbagai tempat. Embolisasiini menghambat aliran pada pembuluh yang mengalami perdarahan. Jika pembedahandiperlukan, lien dapat diperbaiki secara bedah. Tindakan bedah yang dapat dilakukan padakeadaan rupture lien meliputi splenorafi dan splenektomi. 1,5 SPLENORAFI Splenorafi adalah operasi yang bertujuan mempertahankan lien yang fungsional denganteknik bedah. Tindakan ini dapat dilakukan pada trauma tumpul maupun tajam. Tindak bedah initerdiri atas membuang jaringan nonvital, mengikat pembuluh darah yang terbuka, dan menjahitkapsul lien yang terluka. Jika penjahitan laserasi saja kurang memadai, dapat ditambahkandengan pemasangan kantong khusus dengan atau tanpa penjahitan omentum. 1 SPLENEKTOMI Mengingat fungsi filtrasi lien, indikasi splenektomi harus dipertimbangkan benar. Selainitu, splenektomi merupakan suatu operasi yang tidak boleh dianggap ringan. Eksposisi liensering tidak mudah karena splenomegali biasanya disertai dengan perlekatan pada diafragma.Pengikatan a.lienalis sebagai tindakan pertama sewaktu operasi sangat berguna. 1 Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan lien yang tidak dapat diatasi dengansplenorafi, splenektomi parsial, atau pembungkusan. Splenektomi parsial bisa

terdiri dari eksisi satu segmen yang dilakukan jika ruptur lien tidak mengenai hilus dan bagian yang tidak cederamasih vital. Tapi splenektomi tetap merupakan terapi bedah utama dan memiliki tingkatkesuksesan paling tinggi. 1 Pengangkatan lien dapat dilakukan pada kondisi berikut : 1.Pecahnya lien dalam kecelakaan karena lien tidak dapat dijahit karena sangat vaskular dan rapuh oleh karena itu untuk menyelamatkan lien pasien harus diangkat. 2.Pada penyakit kronis misalnya malaria dan Kala Azar, lien sangat membesar sehinggamenghasilkan ketidaknyamanan kepada pasien karena itu lien harus diangkat. Efek Pengangkatan Lien : 1.Sel darah merah harus benar-benar dihitung (seharusnya mengalami peningkatan seldarah merah) karena penghancuran sel darah merah oleh lien terhenti, tapi mengejutkankarena jumlah sel darah merah yang dihitung akan sedikit berkurang yaitu anemia ringan. 2.Sel darah putih dan trombosit akan meningkat. 3.Mekanisme pertahanan oleh sistem kekebalan tubuh akan kurang. 4.Tidak akan ada pertahanan terhadap tetanus karena lien satu-satunya tempat di mana adakekebalan terhadap tetanus.Seperti yang terlihat dari poin di atas setelah pengangkatan lien orang dapat hidupnormal, kecuali dia harus sangat berhati-hati terhadap infeksi tetanus. 8 Penatalaksanaan Pasien dengan Splenektomi

Tabel 3. Penatalaksanaan pasien dengan splenektomi

Sumber : Jones, P., 2010, Postsplenectomy Infection Strategies for prevention in general practice. Australian Family Physician Vol. 3. No.6 . Diakseshttp://www.racgp.org.au/afp/201006/201006jones.pdf pada tanggal 20-06-2011 SPLENOSIS Splenosis adalah autotransplantasi jaringan lien setelah splenektomi traumatik atau pembedahan. Splenosis biasanya terjadi setelah rupture akibat trauma dari lien dan didefinisikansebagai autotransplantasi jaringan lien terhadap ectopic sites (bukan tempatnya). Paling seringterjadi sebagai nodul intraperitoneal yang ditemukan baik kebetulan atau setelah ada gejalakomplikasi, dan mungkin akan menjadi jelas beberapa tahun setelah trauma. Splenosiskebanyakan tanpa gejala yang menyebabkan dilakukannya investigasi yang tidak perlu dalamrangka untuk membedakannya dari lesi jinak atau ganas lainnya. Ketika terdapat pada beberapatempat (dengan beberapa manifestasi) yang terlibat, keadaannya menjadi lebih kompleks. 9 Splenosis terdapat pada satu hingga dua pertiga pasien yang menjalani splenektomikarena trauma. Implantasi dari serpihan (bagian) lien paling sering terjadi pada permukaan usushalus dan usus besar, omentum yang lebih besar, peritoneum

parietalis, mesenterium, dibawah permukaan diafragma, dan lebih jarang dalam kasuskasus trauma berat, terjadi pada intrahepatik atau bahkan intrathoracic. Meskipun splenosis jarang dapat menimbulkan gejala sebagai nyeri perut atau nyeri testis yang samar-samar, obstruksi usus karena adanya perlengketan, perdarahansaluran cerna dan pecah spontan, biasanya hal tersebut merupakan ditemukan secara tidak sengaja selama operasi, baik dengan laparoskopi ataupun pencitraan. Jika kita telahmempertimbangkan splenosis, tanda-tanda dari sisa jaringan limpa sebagai tidak adanya Howell- Jolly bodies , siderocytes, Heinz bodies dan sel darah merah pada hapusan darah perifer dapatmembantu. Kesimpulannya, semua pasien dengan riwayat operasi atau trauma limpa harusdipertimbangkan hipotesis splenosis dalam diagnosis diferensial dari massa yang baruditemukan.29 Splenosis adalah kondisi jinak yang umumnya terjadi setelah limpa pecah melalui traumaatau operasi. Splenosis biasanya ditemukan kebetulan dan biasanya tidak mempunyai gejala dantidak ada terapi yang diindikasikan. Namun, secara radiografi splenosis dapat menyerupaikeganasan, dan kebanyakan pasien harus menjalani berbagai macam pemeriksaan untuk menentukan diagnosis penyakit yang dimilikinya. Metode diagnostik pilihan adalah skintigrafinuklear, khususnya, panas-yang memindai sel darah merah rusak. Splenosis biasanya terjadidalam rongga perut dan panggul, tetapi beberapa pasien telah dilaporkan dengan lesi splenosis pada intrathoracic, subkutan, intrahepatik dan intrakranial. 10 OVERWHELMING POST SPLENECTOMY INFECTION Pasien yang liennya telah diangkat merupakan pasien dengan risiko infeksi yangsignifikan, karena lien adalah jaringan limfoid terbesar dalam tubuh. Infeksi postsplenectomy berat (OPSI) adalah proses fulminan serius yang membawa tingkat kematian yang tinggi.Patogenesis dan risiko berkembangnya infeksi postsplenectomy berat (OPSI) yang fatal tetaptidak jelas. 11 Gejala Infeksi Postsplenectomy Berat (OPSI) King dan Shumacker pertama kali mendeskripsikan sepsis akibat bakteri setelahsplenektomi pada bayi dan anak-anak pada tahun 1952. Kemudian muncul bahwa

sindrom inisetara terjadi pada orang dewasa asplenic. Gejala yang tidak spesifik dan gejala fisik ringan postsplenectomy muncul pada tahap awal OPSI, yang meliputi kelelahan, kulit menjadi berwarna, penurunan berat badan, sakit perut, diare, sembelit, mual, dan sakit kepala. Pneumoniadan meningitis concomitants sering lebih parah. Perjalanan klinis menjadi cepat dan dapat berkembang menjadi koma dan kematian dapat terjadi dalam waktu 24 sampai 48 jam, karenatingginya insiden shock, hipoglikemia, serta asidosis yang ditandai dengan gangguan elektrolit,distress pernapasan, dan koagulasi intravaskular diseminata (DIC). Angka kematian adalah 50%-70% meskipun dengan terapi agresif yang mencakup cairan infus, antibiotik, vasopressor,30 steroid, heparin, Packed Red Cell (PRC), trombosit, cryoprecipitates, dan Fresh Frozen Plasma(FFP). Perjalanan klinis kemudian sering disebut cermin dari sindrom Waterhouse-Friderichsen(WFS), dan perdarahan adrenal bilateral dapat ditemukan pada otopsi. Mekanisme yangmenghubungkan splenektomi untuk WFS tidak diketahui tetapi kemungkinan penyebab OPSItermasuk hilangnya fungsi fagositik lien, penurunan kadar imunoglobulin serum, penekanankepekaan limfosit, atau perubahan dalam sistem opsonin. 11 Tabel 2 . Manifestasi Klinis Infeksi Postsplenectomy Berat (OPSI) Infeksi samar (c ryptic) (fokus tidak jelas) Prodromal singkat, tidak spesifik Bakteremia massif dengan organisme berkapsul Shock septic dengan koagulasi intravaskular diseminata (DIC) Virulensi: kematian 50% sampai 70%Kematian terjadi kemudian dalam 24 hingga 48 jam Sumber : Okabayashi, T., Hanazaki, K., 2008, Diakses dariwww.wjgnet.com pada tanggal 20-06-11 Infeksi postsplenectomy berat telah didefinisikan sebagai septikemia dan / atau meningitis, biasanya fulminan tetapi belum tentu fatal, dan terjadi setiap saat setelah pengangkatan lien. 9

Sepsis pada pasien asplenic dapat disebabkan oleh organisme apapun, baik itu bakteri,virus, jamur, atau protozoa, namun organisme yang berkapsul sering berhubungan dengan sepsis pada pasien dengan pengangkatan lien. Organisme yang berkapsul seperti Streptococcus pneumoniae sangat resisten terhadap fagositosis, tapi dengan cepat diatasi dengan adanya atau bahkan dengan sejumlah kecil jenis-antibodi spesifik. Tanpa lien, produksi antibodi segeraterhadap antigen yang baru ditemui terganggu dan bakteri dapat berkembang biak cepat. Olehkarena itu, risiko penyakit pneumokokus invasif pada pasien tanpa lien adalah 12-25 kali lebih besar dari populasi pada umumnya. Penyakit invasif pada pasien asplenic karena organisme yang berkapsul seperti Streptcoccus pneumoniae (50% -90%), Neisseria meningitides, Hemophilusinfluenzae , dan Streptococcus pyogens (25%) menyebabkan pertumbuhan bakteri yang berlebihan tanpa hambatan. 11 Pencegahan terhadap OPSI Pengobatan OPSI umumnya agresif karena sifat serius dari kondisi yang dialami pasiendan mortalitas yang terkait. Terdiri dari cairan infus, antibiotik, vasopressor, steroid, heparin,Packed Red Cell (PRC), trombosit, cryoprecipitates, dan Fresh Frozen Plasma (FFP), mungkin31 gagal untuk mengubah sindrom septik fulminan ini. Oleh karena itu, pencegahan OPSI sangat penting bagi pasien immunocompromised yang telah menjalani splenektomi. Strategi pencegahan termasuk imunisasi dan pendidikan juga penting bagi pasien yang liennya telahdiangkat. Secara fungsional atau secara anatomi pasien asplenic mengalami peningkatan risikoinfeksi dari organisme yang berkapsul dibandingkan dengan populasi umum. Vaksin yangtersedia untuk organisme yang paling umum termasuk vaksin pneumokokus 23-valent polisakarida, vaksin pneumokokus 7valent protein conjugated, vaksin Hemophilus influenzaetipe B, dan vaksin meningokokus. Vaksin pneumokokus yang mengandung polisakaridadirekomendasikan untuk semua orang dewasa pada peningkatan risiko infeksi pneumokokus, dankhususnya pasien asplenic. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit di Amerika Serikat(vaksinasi ulang setiap 6 tahun) dan Komite Inggris untuk Standar dalam Hematologi (vaksinasiulang setiap 5-10 tahun) direkomendasikan untuk vaksinasi ulang pencegahan OPSI, pada saatyang sama ditekankan perlunya interval yang lebih pendek antara vaksinasi ulang denganvaksinasi sebelumnya untuk menjaga konsentrasi antibodi

dengan kemungkinan untuk memberikan perlindungan pada tingkat yang memadai. Sayangnya, sepsis pneumokokus yangfatal telah dilaporkan pada pasien asplenic. Namun vaksinasi tetap dianjurkan, untuk menawarkan perlindungan pasien yang teah diangkat liennya karena risiko mereka terhadap pengembangan penyakit fatal dan karena vaksin itu sendiri menimbulkan risiko minimal. 11 Tabel 4. Rekomendasi Pencegahan Infeksi Pada Pasien Asplenik 32 Sumber : Sumber : Jones, P., 2010, Postsplenectomy Infection Strategies for prevention ingeneral practice. Australian Family Physician Vol. 3. No.6 . Diakseshttp://www.racgp.org.au/afp/201006/201006jones.pdf pada tanggal 20-06-2011 Jockovich melaporkan tidak ada pasien yang mengalami OPSI jika divaksinasi sebelumsplenektomi, namun OPSI berkembang pada 10,4% dari pasien yang tidak

menerima vaksinasi.Selain itu, OPSI berkembang pada 5% dari pasien yang diberi vaksinasi setelah splenektomi.Untuk splenektomi elektif, vaksin harus diberikan minimal 2 minggu sebelum operasi.Akhirnya, pendidikan pasien merupakan strategi wajib untuk mencegah OPSI. Penelitian telahmenunjukkan bahwa dari 11% sampai 50% dari pasien yang telah menjalani pengangkaan lientetap tidak menyadari risiko mereka meningkat untuk terkena infeksi serius atau tindakankesehatan yang tepat yang harus dilakukan. Pasien harus memahami keparahan potensi OPSI dankemungkinan perkembangan penyakit yang cepat. 11 Tabel 5. Rekomendasi Vaksinasi Profilaksis OPSI33 Sumber :http://www.surgicalcriticalcare.net/Guidelines/splenectomy_vaccines.pdf diakses padatanggal 20-06-2011 Dokter harus menginformasikan setiap profesional kesehatan baru, termasuk dokter gigi,status asplenic. Secara khusus, adanya peningkatan Howell-Jolly tubuh pada apusan darah tepiharus disorot pada laporan laboratorium untuk menginformasikan dokter bahwa pasien mungkinmengaami hyposplenism, informasi ini dan maknanya pada gilirannya harus disampaikan kepada pasien. Selain itu, saran bagi individu asplenic akan dikeluarkan dengan formulir dari tanda medis, seperti kartu atau gelang, yang memiliki dua tujuan. Pertama, harusmemberikan sebuah pengingat konstan untuk individu dari kondisi mereka dan, kedua, pengetahuan tentang negara mereka mungkin penting bagi petugas medis jika terjadi keadaandarurat. 11 2.9. Prognosis Hasil dari penatalaksanaan baik operatif ataupun nonoperatif dari ruptur lien penyembuhan 90% lebih baik pada pasien yang ditatalaksana secara nonoperatif. Angkakematian yang berhubungan dengan trauma lien berkisar antara 10% hingga 25% dan biasanyaakibat trauma pada organ lain dan kehilangan darah yang banyak.34 BAB 3 PENUTUP 3.1. Kesimpulan

Lien merupakan organ yang paling sering terluka pada trauma tumpul abdomen atautrauma toraks bagian kiri bawah. Penyebab utamanya adalah cedera langsung atau tidak langsung, yaitu kecelakaan atau kekerasan lain, iatrogenik ataupun spontan pada penyakit lien.Tanda-tanda trauma lien yaitu rudapaksa dalam anamnesis, tanda kekerasan di pinggangkiri atau perut kiri atas, patah tulang iga kiri bawah, tanda umum perdarahan (hipotensi,takikardi, anemia), tanda masa di perut kiri atas, tanda cairan bebas di dalam rongga perut, dantanda iritasi peritoneum lokal (kehr) atau iritasi umum.Pada foto abdomen mungkin tampak gambaran patah tulang iga sebelah kiri, peninggiandiafragma kiri, bayangan lien yang membesar, dan adanya desakan terhadap lambung ke arahgaris tengah. Pemeriksaan CT Scan, payaran radionukleotida, atau angiografi jarang berguna pada keadaan darurat. Namun CT Scan masih merupakan pemeriksaan pilihan utama karenasensitivitas pada CT Scan tinggi.Pada pemeriksaan akan tampak sebagai daerah yang kurang densitasnya dibanding lien.Daerah hitam melingkar atau ireguler dalam lien menunjukkan hematom atau laserasi, dan areaseperti bulan sabit abnormal pada tepi lien menunjukkan subkapular hematom. USG abdomenakan tampak hipoechoic pada perdarahan akut, dan pada pemeriksaan angiografi akan tampak ekstravasasi agen kontras ke parenkim lien.Setelah diagnosis ditegakkan, trauma lien dapat ditatalaksana konservatif ataupun dengan pembedahan. Pembedahan yang dapat dilakukan yaitu splenorafi dan splenektomi. Splenektomidilakukan jika terdapat kerusakan lien yang tidak dapat diatasi dengan splenorafi