POKOK BAHASAN 1.

KONSELING DAN TES HIV DALAM PELAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PMTCT)
A. Penularan HIV pada perempuan usia subur
Sejak tahun 2000 Indonesia telah dikategorikan sebagai negara dengan tingkat epidemi terkonsentrasi karena terdapat kantung-kantung prevalensi HIV lebih dari 5% pada beberapa populasi tertentu (contohnya pengguna NAPZA suntik/penasun) Kecenderungan infeksi HIV pada perempuan dan anak terus meningkat sehingga diperlukan pendekatan yang komprehensif tidak hanya untuk mencegah penularan HIV pada perempuan tetapi juga pencegahan penularan dari ibu ke anak. Sebagian besar (90%) infeksi HIV pada anak disebabkan penularan dari ibu yang terinfeksi HIV (MTCT/ Mother to Child Transmission). Pendekatan yang komprehensif berarti bukan hanya memfokuskan pada ARV profilaksis, namun secara lebih dini program harus menekankan pengurangan jumlah perempuan yang terinfeksi HIV. Empat elemen atau Prong dalam pendekatan komprehensif PMTCT (Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak) adalah sebagai berikut : Elemen atau Prong 1 Pencegahan infeksi HIV yang utama Mengurangi jumlah perempuan/ibu yang mengidap HIV adalah cara yang paling efektif untuk mengurangi MTCT. Infeksi HIV tidak akan ditularkan pada anak-anak bila calon orang tuanya tidak mengidap HIV. Strategi pencegahan yang utama mencakup komponen-komponen berikut ini: a. Perilaku yang aman dan bertanggung-jawab Perubahan perilaku menjadi perilaku aman (seks dan penggunaan NAPZA) serta tersedianya dukungan (Kondom, alat suntik steril) dapat membantu mencegah penularan HIV bila digunakan secara tepat dan konsisten, Program-program yang mempromosikan pemakaian kondom untuk mencegah HIV juga perlu difokuskan pada pemakaian kondom untuk PMTCT. b. Menyediakan diagnosa dini dan pengobatan IMS 1) Diagnosa dini dan perawatan IMS dapat mengurangi sekitar 40% insiden HIV dalam masyarakat umum. Layanan perawatan

IMS memberi peluang untuk menyediakan informasi tentang infeksi HIV, MTCT dan rekomendasi untuk melakukan tes dan konseling. 2) Layanan konseling dan tes HIV perlu disediakan untuk semua perempuan usia subur karena intervensi PMTCT tergantung pada perempuan yang mengetahui status HIVnya. 3) Konseling memberi kesempatan untuk perempuan yang tidak terinfeksi HIV untuk mempelajari cara melindungi diri sendiri dan bayinya dari infeksi HIV. Ini juga dapat dijadikan motivasi yang kuat untuk menerapkan praktek-praktek seks yang aman, mendorong pasangan melakukan tes, serta membahas perencanaan keluarga. Elemen atau Prong 2 : Mencegah kehamilan yang direncanakan di antara perempuan yang mengidap HIV tidak

a. Dengan bantuan yang tepat, perempuan yang mengetahui mereka terinfeksi HIV dapat menghindari kehamilan yang tidak direncanakan sehingga dapat mengurangi jumlah bayi yang berisiko tertular HIV. b. Penyebaran HIV yang cepat membuat akses ke layanan kontrasepsi dan keluarga berencana yang efektif menjadi lebih penting di seluruh dunia. Kebanyakan perempuan di negaranegara yang terbatas sumber dayanya tidak mengetahui status HIV mereka. Akses ke konseling keluarga berencana dan rekomendasi untuk para perempuan yang diketahui atau diduga terinfeksi HIV dan pasangan mereka adalah hal yang penting untuk mencegah kehamilan yang tidak diinginkan. c. Konseling ini juga memberi kesempatan untuk membahas risikorisiko terkait, baik di masa sekarang maupun di masa mendatang, dan merupakan komponen yang sangat penting untuk mengurangi kecacatan dan kematian ibu dan anak. d. Keluarga berencana yang efektif dapat membantu mencegah kehamilan yang tidak diinginkan dan membantu perempuan HIV melindungi kesehatan mereka sendiri sewaktu mengurus keluarga mereka. e. Menyediakan kontrasepsi yang aman dan efektif serta konseling kesehatan reproduksi yang bermutu tinggi dapat membantu mengambil keputusan untuk hamil.

f. Kontrasepsi mantap melalui Metode Operasi Wanita (MOW/Steril) dilakukan setelah sebelumnya perempuan HIV mendapat informasi lengkap, memahami pilihannya dan memberikan persetujuan lewat informed consent g. Proteksi ganda dalam berhubungan seksual selain ditujukan untuk pencegahan penularan dan re-infeksi, juga untuk pencegahan kehamilan. Perempuan HIV difasilitasi agar konsisten terlindungi oleh kondom bila berhubungan seksual, meskipun telah menggunakan alat kontrasepsi lain (misal pil KB). Kondom dalam hal ini menjadi prioritas ketika perempuan berhubungan seks karena fungsi utamanya sebagai pencegahan infeksi, bukan hanya sebagai alat KB. h. Jika perempuan HIV mengetahui dirinya sudah hamil dan sulit mengambil keputusan apakah akan meneruskan atau menghentikan kehamilannya, maka sangat penting tersedia dukungan bagi perempuan HIV untuk mampu memilih berdasarkan hak reproduksinya. i. Perempuan HIV yang memutuskan untuk menghentikan kehamilannya perlu mendapatkan informasi lengkap dengan merujuk ke layanan medis yang tepat dan dukungan yang sesuai. Perempuan HIV membutuhkan informasi mengenai risiko-risiko (untung-rugi) apa saja yang akan terjadi bila menghentikan kehamilan (aborsi). Hak perempuan untuk memilih dan memutuskan harus didukung dengan informasi yang lengkap. Elemen 3 atau Prong: Pencegahan Penularan dari Ibu HIV Positif ke Anak Penularan kepada anak paling cepat terjadi pada waktu janin dalam rahim, saat persalinan, atau setelah lahir melalui ASI. Jika tidak dilakukan intervensi, sekitar sepertiga ibu HIV akan menularkan virus ke janinnya melalui ketiga jalan ini. Elemen 4 atau Prong: Memberikan dukungan psikologis, sosial, dan perawatan kepada Ibu HIV Positif beserta anak dan keluarganya Upaya PMTCT tidak berhenti setelah ibu melahirkan. Karena ibu tersebut terus menjalani hidup sebagai ODHA dan membutuhkan berbagai dukungan psikologis, sosial, dan perawatan sepanjang waktu. Bayi dan pasangan ibu juga perlu dilibatkan dalam konseling dan tes HIV, bahkan ada kemungkinan seluruh anggota keluarga (bapak, ibu, dan anak-anak) telah terinfeksi HIV.

B. Penularan HIV Dari Ibu Ke Anak (MTCT)

Tabel berikut di bawah ini menjelaskan faktor-faktor yang menyebabkan bayi memiliki risiko tertular HIV dari ibunya. FAKTOR RISIKO MTCT Bukti kuat Maternal Tingginya muatan virus Karakteristik virus Penyakit lanjut Menurunnya kekebalan tubuh HIV yang diperoleh selama kehamilan Pemberian ASI

Bukti terbatas Status Gizi ibu Defisiensi Vitamin A Anemia IMS Chorio-amnionitis Seks tak aman Banyak pasangan seks Merokok Injecting drug use (IDU) Invasive Obstetrical Procedures Monitoring Episiotomi Persalinan dengan alat (vacum/forceps dll) Lesi kulit dan/atau lapisan mucosa (sariawan mulut) termasuk saluran cerna Infeksi neonatal

Obstetrik Kelahiran per vaginam versus Seksio Sesar Robeknya selaput ketuban dalam jangka panjang Perdarahan Intrapartum Cara dan lama persalinan Bayi Prematur ASI

Ibu dapat menularkan HIV kepada bayinya melalui : a. Penularan HIV selama Kehamilan HIV tidak menular melalui plasenta ke janin. Plasenta melindungi bayi dari HIV, tetapi perlindungan menjadi tidak efektif bila ibu : 1) Mengalami infeksi viral yang lain, bakterial, dan parasit (terutama malaria) pada plasenta selama kehamilan

2) Terinfeksi HIV selama kehamilan, membuat meningkatnya muatan virus pada saat itu 3) Mempunyai daya tahan tubuh yang sangat menurun berkaitan dengan AIDS 4) Mengalami malnutrisi selama kehamilan yang secara tak langsung berkontribusi untuk penularan dari ibu kepada anak. b. Penularan HIV selama Proses Kelahiran Bayi yang terinfeksi dari ibu, mempunyai risiko lebih tinggi pada saat dilahirkan. Kebanyakan bayi mendapat HIV pada proses kelahiran, didapat melalui proses menelan atau mengaspirasi darah ibu atau sekresi vagina. Faktor yang mempengaruhi tingginya risiko penularan dari ibu ke anak selama proses melahirkan adalah: 1) Lama robeknya selaput ketuban seringkali dalam bentuk Ketuban Pecah Dini (KPD), 2) Chorioamnionitis akut (disebabkan tak diterapinya IMS atau infeksi lainnya), 3) Teknik invasif saat melahirkan yang meningkatkan kontak bayi dengan darah ibu misalnya, episiotomi, EF (Ekstraksi Forceps), EV (Ekstrasi Vacum). 4) Anak pertama dalam kelahiran kembar c. Penularan HIV setelah persalinan (saat pemberian ASI) HIV berada dalam ASI, tetapi konsentrasi virus lebih rendah dari pada dalam darah. Risiko penularan melalui ASI tergantung dari: 1) Pola pemberian ASI, bayi yang mendapatkan ASI secara eksklusif akan kurang berisiko dibanding dengan pemberian campuran 2) Patologi payudara: mastitis, robekan puting susu, perdarahan puting susu dan infeksi payudara lainnya 3) Lamanya pemberian ASI, makin lama makin besar kemungkinan infeksi 4) Status kekebalan tubuh ibu, AIDS stadium lanjut 5) Status gizi ibu yang buruk Waktu penularan HIV selama pemberian ASI : 1) Penularan dapat terjadi selama masa menyusui 2) Sekitar 70% penularan pasca kelahiran terjadi pada 4-6 bulan pertama 3) HIV dideteksi di kolostrum dan susu ibu, tetapi risiko relatif dari penularan tak pernah pasti 4) Risiko bersifat kumulatif (makin panjang masa pemberian ASI, makin besar risiko). Risiko keseluruhan dari penularan melalui ASI adalah sebesar 10% diatas 24-36 bulan pemberian ASI.

C. Strategi WHO Dalam Pencegahan Penularan HIV Dari Ibu Ke Anak (PMTCT)

MODEL WHO - 4 PRONG UNTUK PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK Strategi Kegiatan Utama Prong I: Intervensi perubahan perilaku pada populasi Pencegahan umum dan pasangannya primer Infeksi HIV Pemberian informasi, pendidikan, konseling dan pada perempuan tes HIV, pelayanan pencegahan HIV usia subur Penatalaksanaan IMS yang baik Menurunkan risiko transfusi darah yang tidak aman Merespon faktor kontekstual yang meningkatkan kerentanan perempuan, misalnya stigma dan diskriminasi Promosi kondom: Praktek seksual aman Meningkatkan keikutsertaan pasangan dalam diskusi seks aman pada konseling dan tes HIV (* Melaksanakan konseling pada pasangan baik HIV non reaktif maupun reaktif atau serodiskordan menunjukkan strategi intervensi primer yang sangat efektif ) Prong II: Pencegahan Kehamilan yang tidak diinginkan pada perempuan terinfeksi HIV Meningkatkan jumlah perempuan yang tahu status serologinya - Informasi-edukasi-konseling pencegahan HIV dan pendekatan pencegahan penularan dari ibu kepada anak Konseling perempuan dan pasangannya guna memungkinkan mereka memilih kehamilan di masa datang Promosi kondom sebagai alat untuk menarik KB Rujukan pelayanan konseling keluarga berencana dan lainnya yang diperlukan (pengetahuan tentang berbagai pelayanan konseling di sekitar mereka, kecuali KB hormonal) Berikan penekanan untuk menggunakan alat KB lainnya di samping kondom Informasi lengkap dan rujukan yang tepat bagi perempuan HIV yang ingin menghentikan kehamilannya

Prong III: Pastikan perempuan HIV mempunyai akses ke Pencegahan sistem pelayanan antenatal dan PMTCT penularan HIV dari Sediakan pelayanan antiretroviral pada perempuan perempuan hamil terinfeksi HIV dan bayinya, terinfeksi HIV ke disertai konseling kepatuhan berobat dan bayi dukungan

D. Pelaksanaan PRONG 3 dalam PMTCT

a. Penggunaan ARV Profilaksis ARV dapat mengurangi konsentrasi virus dalam jaringan, cairan dan air susu ibu sehingga memperkecil kemungkinan penularan virus selama dalam rahim, saat persalinan, dan pasca melahirkan/menyusui. Pada tahun 1984 didapatkan hasil yang baik pada penggunaan ARV untuk Prevention of Mother To Child dalam hal mengurangi penularan HIV . Berdasarkan hal tersebut kemudian diadopsi standar pelayanan bagi perempuan terinfeksi HIV di hampir semua negara. b. Persalinan yang aman Pilihan bagi ibu mengacu pada persalinan yang aman dan terjangkau. konseling dan dukungan medis membantu ibu memilih persalinan normal atau persalinan dengan seksio sesaria (elektif, terencana). c. Pemberian makanan untuk bayi 1) Kebanyakan perempuan HIV hidup dalam kondisi terabaikan dan sulit mendapatkan akses air bersih dan sanitasi. Juga ada keterbatasan kemampuan untuk memberikan subsitusi ASI yang aman. Penelitian untuk pemberian ASI yang aman merupakan prioritas tinggi. Hasil sebuah penelitian menunjukkan anak dengan ASI eksklusif, akan berkurang risiko tertular HIV dari pada mereka yang diberi ASI dan makanan lainnya. Tetapi hasil ini harus dikonfirmasikan dengan hasil penelitian lain. Penelitian lainnya dengan ARV sedang dilakukan, untuk mengetahui apakah anak dapat disusui namun tidak tertular HIV. 2) Pilihan pemberian ASI pada bayi dari ibu HIV harus didokumentasikan secara tertulis. Secara umum, kesimpulan dari pedoman UN/WHO tentang pemberian makanan pada bayi adalah sebagai berikut: a. Untuk ibu dengan HIV Negatif atau status tak diketahui Pemberian ASI eksklusif tetap dipromosikan serta tersedia dukungan selama 6 bulan b. Untuk ibu dengan HIV Positif

 Subsitusi ASI (susu formula atau susu sapi diencerkan steril) jika tersedia makanan pengganti, terjangkau, terus menerus ada, dan aman, Jika tidak, maka pemberian ASI eksklusif direkomendasikan sampai 6 bulan pertama kehidupan bayi dengan catatan ibu dan bayi dalam terapi ARV sesuai pedoman nasional Budaya setempat senantiasa diperhatikan, juga situasi perempuan secara individual, adanya risiko makanan pengganti (yang dapat meningkatkan risiko infeksi lain dan malnutrisi )