PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT HUSADA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA Topik

Penyaji NIM IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Tanggal masuk RS : Anak M. F. A : 8 tahun 9 bulan : Laki-laki : Rusun Tambora Blok C No.15 Jakarta Barat. : 7 Februari 2011 : KEP ringan, ISPA : Stevanus Bram : 406100101

Dokter Pembimbing : dr. Frieda Hartono, Sp A

IDENTITAS ORANG TUA Ayah Nama Pekerjaan Umur Pendidikan terakhir Alamat Ibu Nama Pekerjaan Umur Pendidikan terakhir Alamat : Ny. A. : IRT : 40 : SD : Rusun Tambora Blok C No.15 Jakarta Barat : Tn.A. : wiraswasta : 43 : SMA : Rusun Tambora Blok C No.15 Jakarta Barat

RIWAYAT PENYAKIT Anamnesis Keluhan Utama : Alloanamnesis dengan Ibu dan kakak pasien, tanggal 7 Februari 2011. : Batuk sejak 2 hari yang lalu. Keluhan tambahan : Demam, nafsu makan menurun, mual muntah. Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak 2 hari yang lalu, os mengalami batuk dan demam yang dirasakan dengan perabaan tangan. Panas tidak diukur dengan termometer. Os telah minum obat penurun panas dan panas os telah turun. Pilek (-), mimisan (-), mual (-), muntah (+) berisi dahak jika batuk. Saat pemeriksaan, os tidak mengalami panas. Sudah 2 hari os tidak mau makan dan minum sehingga os terlihat lemas yang membuat ibu os khawatir. Berat badan os tidak bertambah sejak terakhir kontrol ke dokter ( 1 bulan yang lalu). Keringat pada malam hari tidak dikeluhkan oleh ibu os. Os mengalami keterlambatan dalam perkembangan motorik dan bicara. Saat ini os telah dapat berbicara, namun belum dapat menulis dan membaca. Os bersekolah di Sekolah Luar Biasa. Riwayat BAB Riwayat BAK : Sudah 2 hari os tidak BAB. : Lancar, warna kuning jernih

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwatyat Penyakit Dahulu : Os terkena flek paru (TBC), telah berobat dan diakui ibu os telah selesai 2 bulan yang lalu. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : ANC Tempat Kelahiran Masa Gestasi Pervaginam BBL PBL : 1200 gr : lupa Sianosis Ikterik ::: Teratur : Rumah Klinik Bidan : Preterm (8 bulan) Penyakit Kehamilan : Ditolong Cara Persalinan : Bidan :

Kelainan Bawaan

: Telinga sebelah kanan os terlipat dan lebih kecil (mikrotia), pectus excavatum

Riwayat Perkembangan : Tengkurap Duduk Merangkak BCG DPT Polio Hepatitis B Campak : 24 bulan : 28 bulan : 30 bulan : 1x , 0 bulan. : 3x , 2,4,6 bulan. : 4x , 0,2,4,6 bulan. : 3x, 0,1,6 bulan : 1x, 9 bulan. Berdiri Berjalan Berlari : 39 bulan : 39 bulan : 42 bulan

Riwayat Imunisasi :

Kesan: Imunisasi dasar lengkap, os belum imunisasi booster/ non PPI. Riwayat Makan Usia 0 2 bulan Usia 2 6 bulan Usia 6 12 bulan 2x/hari porsi kecil Usia 1 2 tahun manhkuk kecil Usia 2 tahun sekarang : Menu makanan keluarga 4-5 x sehari, nasi dengan lauk (ayam / daging) lauk tidak ditelan, hanya dikunyah kemudian dikeluarkan lagi. Hampir tiap hari os makan telur Kesan : Kualitas dan kuantitas kurang Riwayat keluarga A. Corak Reproduksi Pasien anak kelima dari 5 bersaudara dalam keluarga. Kakak os semuanya tumbuh dengan normal kecuali kakak ke-4 os yang telah meninggal dunia. : Susu formula 4 x 100 cc, buah-buahan, nasi tim 3x/hari : Susu formula sedikit, tidak ASI sama sekali. : Susu formula 10 x 30cc, tidak diberi ASI : Susu formula 8 x 30cc, sari buah 1x/hari, bubur susu

B. Data keluarga Umur Perkawinan keUmur saat menikah Kosanguinitas Keadaan kesehatan/ bila ada C. Data Perumahan Kepemilikan rumah Keadaan rumah : Milik pribadi : Satu rumah ditinggali 6 orang. Luas bangunan 3 x 5 m. Dengan 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan 1 dapur. Memiliki 2 jendela, sinar matahari dapat masuk kedalam rumah. Rumah memiliki 1 buah pintu masuk. Rumah menggunakan air PAM. Keadaan lingkungan sekitar diakui bersih, tidak ada tumpukan sampah di sekitar rumah. Daerah diakui tidak banjir. Kesan : Keadaan rumah cukup baik . Ventilasi cukup dan berfungsi. Lingkungan cukup baik PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan tanggal 1 Juli 2010 Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kurus, lesu Kesadaran Tanda vital : Compos mentis, Kontak aktif (+) : - Tekanan darah 100/80 mmHg - Nadi 82 x /menit - Suhu 36,3 C - RR 24 x / menit Ayah 43 1 22 Tidak ada penyakit Tidak ada Ibu 40 1 19 Tidak ada Tidak ada

Data Antropometri

- Lingkar Kepala - Berat badan - Panjang badan - IMT

: 45 cm : 15 Kg : 94 cm = 16.97 kg/m2

- Lingkar lengan atas : 16cm

Interpretasi berat badan : Berdasarkan kurva NCHS (National Center for Health Statistics), perbandingan usia dengan berat badan terletak di bawah persentil 5 Berdasarkan Berdasarkan kurva kurva NCHS NCHS (National (National Center Center for for Health Health Statistics), Statistics),

perbandingan usia dengan panjang badan terletak di bawah persentil 5 perbandingan berat badan dengan panjang badan terletak di persentil 75-85 Berdasarkan 50-75 Kesan : Berdasarkan kurva NCHS, status gizi kurang ( KEP sedang) Pemeriksaan Sistematis - Kepala Bentuk tidak ada kelainan, ubun-ubun besar sudah menutup, rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, tidak teraba adanya benjolan - Mata Bentuk tidak ada kelainan, kedudukan bola mata dan kedua alis simetris, palpebra superior dan inferior tidak cekung dan tidak oedem, CA -/-, SI -/-, kornea jernih, pupil bulat 3 mm, isokor, refleks cahaya +/+ - Hidung Bentuk tidak ada kelainan, septum nasal tidak ada deviasi, sekret -/kurva NCHS (National Center for Health Statistics),

perbandingan IMT (Indeks Massa Tubuh) dengan usia terletak di persentil

- Telinga

Bentuk telinga sebelah kanan tampak lebih kecil dan melipat (mikrotia), liang telinga kanan dan kiri tampak lapang, sekret -/- Mulut Bentuk tidak ada kelainan, bibir kering, pucat, tidak sianosis, lidah kotor, tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah - Gigi geligi Tampak caries pada semua gigi kecuali Insiciv 1/1 atas. Susunan gigi tidak teratur. 1 V IV - II I - Leher Bentuk tidak ada kelainan, kaku kuduk (-), KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba - Thorax Paru-paru : Inspeksi : Tampak simetris dalam diam dan pergerakan napas. Tidak tampak retraksi. Sternum os tampak lebih ke dalam (pectus excavatum) dan iga sebelah kanan tampak lebih cembung. Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi - Abdomen Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran pembuluh darah : Tidak tampak pulsasi iktus kordis : Pulsasi iktus kordis teraba di sela iga IV garis midklavikula kiri : Redup : BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-) : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat : Sonor pada kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/1 I II - IV

Palpasi membesar. Perkusi Auskultasi - Kulit

: Supel, Hepar tidak teraba membesar, Lien tidak teraba : Timpani : Bising usus (+) N

Warna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-), petechie (-). Tampak bercakbercak hiperpigmentasi pada tungkai bawah. - Ekstremitas superior dan inferior Akral dingin, sianosis tidak ada, tidak ada pitting edema, deformitas tidak ada. Resume Telah diperiksa seorang anak dengan keluhan batuk dan demam 2 hari. Pilek (-), mimisan (-), mual (-), muntah (+) berisi dahak. Os tampak lemas karena 2 hari tidak makan. Berat badan os tidak bertambah dalam 1 bulan. Os mengalami keterlambatan dalam perkembangan motorik dan bicara. RPK : RPD : TB paru dengan pengobatan telah selesai 2 bulan yang lalu. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kurus, lesu Kesadaran Tanda vital : Compos mentis, Kontak aktif (+) : - Tekanan darah 100/80 mmHg - Nadi 82 x /menit - Suhu 36,3 C -RR 24x / menit - Thorax - Kulit - Gigi geligi : Iga sebelah kanan tampak lebih menonjol dengan sternum tampak tertanam ke dalam. : tampak bercak hiperpigmentasi pada kaki os. : Tampak caries pada semua gigi kecuali Insiciv I/I atas. Susunan gigi tidak teratur. - Data Antropometri

Berdasarkan kurva NCHS, status gizi kurang (KEP sedang) Laboratorium : Hematologi : - Hb - Hematokrit - Leukosit - LED - Protein total - GDS -K - Na - Cl Dianosa kerja - Malnutrisi Energi Protein - ISPA Diagnosa banding - suspect TBC berulang / reaktivasi Pemeriksaan Anjuran DR, Foto thorax, elektrolit, kadar Gula Darah Sewaktu, Protein total, Mantoux test. Penatalaksanaan Medikamentosa - IVFD RL 1.5L / 24jam - Kebutuhan cairan : Maintenance: (10x100 cc) + (5x50 cc) = 1500 - Vometa syr 3 x cth - PCT 500 mg PO bila suhu >38 - Omeprazole 2 x 1 caps cc : 10 g/dL : 29 vol% : 9400 / l : 7.2 g/L : 71 mg/dl ( 11-15 g/dL) ( 40-54 vol%) ( 5000-10.000 l ) ( 6.6 8.7 g/L) ( 70 200 mg/dl)

: 88 mm/jam (0 10 mm/jam)

: 4.9 mmol/L ( 3.1 5.1 mmol/L) : 138 mmol/L ( 136 145 mmol/L) : 111 mmol/L ( 98 111 mmol/L)

- Vitamin B complex 2 x 1caps Nonmedikamentosa - Konsultasi gizi Prognosis Ad vitam Ad funtionam : Dubia : Dubia

Ad sanationam : Dubia