LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI UMUR 49 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA ET CAUSA VARICEAL BLEEDING, SIROSIS HEPATIS DECOMPENSATED, HEPATITIS B KRONIK, DAN AZOTEMIA

Oleh : Alfia Nourita Putri Bety Nurhajat Jalanita Lestari Handayani Pramadya Vardhani Mustafiza G0007031 G0007045 G0007097 G0007129

Residen

Pembimbing

dr. Dian H

Dr. P. Kusnanto, SpPD-KGEH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2012

0

telinga berdenging (-). CM : 868344 B. nyeri BAK (-). Kemudian. Setelah itu pasien merasa tidak nafsu makan karena setiap makan 2-3 sendok. Keluhan Utama Muntah darah 2. keluarga pasien membawa pasien ke RSDM. pandangan kabur (-). tidak berbuih. BAK seperti teh. pasien mengeluh muntah darah warna merah kehitaman. dada berdebar (-). R : 49 tahun : Laki-laki : Islam : Buruh : Koripan RT 2/8 Bulusari. ANAMNESIS 1. ± 4-5 x/hari. sebanyak ½ gelas belimbing. pasien merasa mual. Muntah didahului dengan perasaan mual dan nyeri perut. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal masuk : Bp. Setelah muntah pasien kemudian merasa lemas dan pusing. masing-masing 1/4-1/2 gelas belimbing.STATUS PENDERITA A. pasien BAB darah warna hitam. 1 . anyang-anyangan (-). Beberapa saat setelah muntah. Riwayat Penyakit Sekarang 6 jam SMRS. jika disiram dengan air warna menjadi merah 1 kali sebanyak 1 gelas belimbing. setelah itu muntah berhenti. Muntah terjadi saat pasien sedang beristirahat (tiduran). Slogohimo. Wonogiri : 3 Maret 2012 Tanggal Pemeriksaan : 8 Maret 2012 No. Lemas dirasakan di seluruh tubuh.

Dada panas (-). Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa Riwayat DM Riwayat hipertensi Riwayat sakit kuning : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal 2 . transfusi 8 kolf di RSDM. transfusi 4 kolf di RSDM 4. diperiksakan ke RS Amal Sehat. didiagnosis sakit maag dan disarankan untuk melakukan teropong di RSDM. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa Riwayat DM Riwayat hipertensi Riwayat sakit kuning : (+) tahun 2007 dan 2011 : disangkal : disangkal : (+) sejak muda Riwayat mondok sebelumnya : (+) tahun 2007. tenggorokan kering (-). lidah terasa pahit (-). Satu minggu SMRS pasien mengeluh mual yang tidak disertai muntah. tidak berkurang dengan pemberian makanan. 3. Pasien pertama kali merasakan nyeri pada perut sejak 5 tahun yang lalu. dilakukan teropong 2 kali dan didiagnosis menderita sakit liver. tahun 2011. keluhan yang sama. pasien muntah darah 2x. lidah terasa pahit (-). dengan keluhan yang sama. Satu tahun kemudian pasien masuk ke RSDM dengan keluhan serupa. Mual bertambah terutama saat pasien makan. nyeri dada (-). perih seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan terus menerus. tenggorokan kering (-). Pasien dirawat di RS dan ditambah darah sebanyak 4 kantong. 6 bulan SMRS. pasien merasakan keluhan yang sama.Dua hari SMRS pasien merasakan nyeri pada seluruh lapang perut. nyeri dada (-). Dada panas (-). warna merah kehitaman tetapi tidak berbuih dan nggliyer terutama pada perubahan posisi.

compos mentis. tremor (-/-). menebal (-). Muskuloskeletal bengkak (-) 14. mudah dicabut (-). ujung jari dingin (-/-). nyeri (-/-).BAB hitam (+). kelopak mata bengkak (-/-) 5. suara serak (-) : nyeri dada (-). kesemutan (-/-). sakit sendi (-/-). darah (-). Mata : pandangan kabur (-/-). bengkak (-/-). 6. 10. BAB darah (-). PEMERIKSAAN FISIK 1. nggliyer (-).C. nyeri otot (-). tremor (-/-). perut sebah (-). nyeri sendi (-). Genitourinaria : nyeri BAK (-). Keadaan umum : tampak lemas. gizi kesan kurang 3 . ANAMNESIS SISTEMIK 1. BAB amis (-). panas (-/-). hidung tersumbat (-) : berdenging (-). berkunang-kunang (-/-). Ekstremitas Atas : luka (-/-). luka pada sudut bibir (-). berkeringat (-/-) Bawah : luka (-/-). gatal (-). kesemutan (-/-). Keluhan utama Kulit kuning (-) 3. 2. 7. BAK anyang- anyangan (-). bengkak (-/-). : lemah (-). Respirasi mengi (-) 11. Hidung Telinga Mulut : mimisan (-). rambut : muntah darah : Kering (-). 9. keluar cairan (-) : bibir pucat (-). nyeri kepala (-). pilek (-). rambut mudah rontok (-) 4. Kepala : pusing (+). muntah (-). diare (-) 12. ujung jari dingin (-/-). nyeri (-/-). luka (-). pandangan ganda (-/-). BAK darah (-). Gastrointestinal : mual (-). pucat (-). batuk berdahak (-). nyeri perut (+). kaku (-). mulut kering (-). Tenggorokan Kardiovaskular : nyeri telan (-). panas (-/-). berdebar-debar (-) : sesak napas (-). sakit sendi (-/-). gatal (-). sariawan (-). gusi berdarah (-) 8. D. warna BAK seperti teh (+) 13.

5. simetris. JVP R+2 cm 11. Vital sign TD Nadi RR : 110/80 mmHg : 82x/ menit. venectasi (+). lidah kotor (-). Kulit Kepala Mata : 42 kg : 153 cm : 17. oedem palpebra (-/- ). 6. pupil isokor (3mm/3mm) 7. lensa keruh (-/-). kuat. kelenjar thyroid tidak membesar. reguler. darah (-/-). septum di tengah. irama reguler. napas cuping hidung(-/-). retraksi intercostal(-). atrofi musculus pectoralis (- 10. Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 13. atrofi musculus temporalis (+) : konjunctiva pucat (+/+). concha hiperemis (-/-) 8. spider nevi (-). Hidung : simetris. KGB tidak membesar. ikterik (-) : bentuk mesocephal. tonsil T1 –T1. faring hiperemis (-). Thorax : bentuk normochest. : trachea ditengah. pembesaran KGB axilla (-/-). sela iga tidak : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba. sekret (-/-). mukosa basah (+).9 : warna sawo matang. sela iga melebar (-). Pulmo Depan Inspeksi Statis Normochest. reflex cahaya (+/+). simetris. Mulut : sianosis (-). Leher ). bibir pucat (-). Status gizi BB TB IMT 4. kelembaban baik. isi dan tegangan cukup : 18x/ menit Suhu : 36.2. ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : Bunyi jantung I-II intensitas normal. ginecomastia (+/+) 12.bising (-) 4 . ikterik (-/-). Tenggorokan: uvula di tengah. papil lidah atrofi (+) 9.60C (per aksiler) 3.

sela iga tidak melebar. Kiri Sonor. Pengembangan dada simetris kanan = kiri. skoliosis (-). sikatrik (-). Suara dasar: vesikuler normal Suara tambahan : (-/-) 14. venektasi (-). Perkusi Auskultasi Ka / Ki Ka / Ki Sonor / sonor. simetris. Auskultasi Ka / Ki Suara dasar: vesikuler normal Suara tambahan (-/-) Belakang Inspeksi Statis Dinamis Normochest. lordosis (-).melebar. Palpasi Statis Dinamis Simetris. Punggung : kifosis (-). sela iga tidak melebar. striae (-). nyeri ketok sudut costovertebrae (-) 15. batas paru-lambung setinggi SIC VIII linea medio clavicularis sinistra. Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri. caput medusae (-) Auskultasi : bising usus (+) normal 5 . fremitus raba kanan = kiri. simetris. distensi (-). Pergerakan dada ka= ki. Abdomen Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada. batas redup relatif paru-hepar di SIC V linea medio clavicularis dextra. sela iga tidak melebar Palpasi Statis Dinamis Simetris Pergerakan kanan = kiri. fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan Sonor. batas redup absolut paru-hepar di SIC VI linea medio clavicularis dextra.

ikterik (-/-). Spoon nail (-/-).7 80 4. Ekstremitas : tympani.81 8. clubbing finger (-/-). selulitis (-/-) CRT <2” E.8 3.5 30 7. luka (-/-). clubbing finger (-/-). nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-).5 35 7. akral dingin (/-).9 /um pg g/dl % g/dl Fl 6 .9 16. akral dingin (-/). pucat (-/-). luka (-/-).sianosis (-/-). PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah Jenis Pemeriksaan Hematologi Rutin Hb Hct AL AT AE Gol. flat nail (-/-).56 g/dl % Ribu/ul Ribu/ul Juta/ul 78. hepar tidak teraba. deformitas (-/-). pekak sisi (-). pucat (-/-).5 70 3.6 24.selulitis (-/-). 16. Darah Index Eritrosit MCV MCH MCHC RDW HDW MPV 03/03 04/03 05/03 06/03 Satuan 10. nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-).1 72 3.3 30.7 28 5.Perkusi Palpasi tidak teraba. Spoon nail (-/-). ikterik (-/-). lien Superior (Ka / Ki) Edema (-/-).5 7. nyeri tekan epigastrium (-). pekak alih (-) : supel. deformitas (-/-). sianosis (-/-).42 AB 9. flat nail (-/-).palmar eritem (-/-) Inferior (Ka / Ki) Edema (-/-).

60 130 % % % % % % % % mg/dl % mg/dl mg/dl u/L u/L mg/dl mg /dl mg/dl g/dl g/dl mg/ml mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl u/l u/l ug/dl ug/dl 28 57 1.9 3.PDW Hitung Jenis Eosinofil Netrofil Basofil Limfosit Monosit LUC Retikulosit Kimia Klinik GDS HbA1C GDP GD2PP Gamma GT Alkali Fosfatase Bilirubin total Bilirubun direk Bilirubin Indirect Protein Total Albumin Globulin Asam urat Kolesterol total LDL kolesterol 59 2.9 4.0 2.8 3.50 1.1 143 83 5.70 0.10 71.40 5.30 20.07 0.59 5.6 58 41 39 46 262 7 .48 0.0 HDL kolesterol Trigliserid Kreatinin Ureum SGOT SGPT Besi TIBC 40 101 0.00 3.

Saturasi transferin Feritin Serologi Hepatitis AntiHCV(elisa) HbsAg Elektrolit Natrium Kalium Klorida AGD pH BE pCO2 pO2 Hct HCO3 Total CO2 O2 saturasi Hematologi Hemostatis PT APTT INR Cardiac Marker Troponin I CKMB Mass Sekresi Makroskopis Warna Kejernihan Kimia Urin Berat jenis pH Leukosit Nitrit % 18 17.21 4.0 negatif negatif 8 .cloudy 1.010 detik detik 5.5 ug/L ng/ml yellow Sl.3 1.6 39.7 ng/ml Non reaktif reaktif 137 4.8 105 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmHg mmHg % mmol/L mmol/L % 13.020 6.

penyebaran merata 9 .corakan bronkovesikuler normal.587. polikromasi. Kesan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi tanggal 6 Maret 2012 Eritrosit : normokrom.8 /LPB /LPB /LPB /LPK /LPK /LPK /uL /uL /uL /uL mS/cm Pemeriksaan Foto Rontgen Thorax PA tanggal 3 Maret 2012 Cor Pulmo : besar dan bentuk normal : tak tampak infiltrat. ovalosit. Sinus costophrenicus kanan-kiri tajam.0 21.Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit Epitel Epitel squamosa Epitel transisional Epitel bulat Silinder Hyaline Granulated Lekosit Bakteri Yeast Like Cell Mukus Sperma Konduktivitas 25 normal 150 normal negatif negatif 3. normositik. eritroblast (-) Leukosit : jumlah dalam batas normal.00 0.7 1 mg/dl mg/dl /uL /LPB /uL /LPB 0 11.6 0. sel muda (-) Trombosit : jumlah menurun.0 0. giant trombosit (+).1 1 3.

sludge (-).Simpulan :Anemia normokromik normositik dengan trombositopenia menyokong proses kronik bersamaan dengan proses perdarahan. parenkim homogen. Duodenum : tidak dilakukan Simpulan : Varises esofagus grade 3 Gastropathy hipertensi porta Pemeriksaan Elektrokardiografi Tanggal 24 Februari 2012 Kesan : Sinus rhythm dengan HR 52 x/menit 10 . batu (-).tidak ada batu dan massa. permukaan rata. dilakukan STE yang 3. Lis.tidak ada batu dan massa. permukaan tidak rata. VU : bentuk dan ukuran normal. permukaan rata. : mukosa corpus tampak gambaran sisik ular. : bentuk dan ukuran normal. ekogenitas parenkim homogen. dinding tidak menebal. Pemeriksaan USG tanggal 6 Maret 2012 Hepar : bentuk dan ukuran mengecil. permukaan rata. dinding tidak menebal. Ren kiri ukuran normal. ekostruktura homogen. tepi tumpul echogenitas hiperechoick. parenkim hepar inhomogen. vena lienalis tidak melebar. Ginjal : ren kanan ukuran normal. batu (-) Prostat Kesan : ukuran normal. vena hepatika melebar dan vena porta tidak melebar. : menyokong gambaran sirosis hepatis Acute on Chronic Kidney Disease Pemeriksaan Endoskopi tanggal 7 Maret 2012 Esofagus Gaster : tampak varises grade 3. batas korteks dan medulla kabur. batas korteks dan medulla kabur. RCS (+). Pancreas Lien : bentuk dan ukuran normal. Gallbladder: bentuk dan ukuran normal. tidak ada massa. ekogenitas parenkim homogen. dinding tidak menebal.

nyeri BAK (-). Dari pemeriksaan endoskopi didapatkan varises esofagus grade 3 dan gastropathy hipertensi porta.F. limfosit. konjungtiva pucat. RESUME 6 jam SMRS. pasien mengeluh muntah darah warna merah kehitaman. MCHC. feritin. setelah itu muntah berhenti. antal trombosit. 6 bulan SMRS pasien merasakan keluhan yang sama. Dari pemeriksaan laboratorium darah. MCH. dan ginecomastia. Setelah muntah pasien kemudian merasa lemas di seluruh tubuh dan pusing. LDL kolesterol. albumin. BAK seperti teh. jika disiram dengan air warna menjadi merah 1 kali sebanyak 1 gelas belimbing. ± 4-5 x/hari. G.. hematokrit. anyang-anyangan (-). Muntah terjadi saat pasien sedang beristirahat (tiduran). Setelah itu pasien merasa tidak nafsu makan karena setiap makan 2-3 sendok. Beberapa saat setelah muntah. didapatkan kesan adanya skoliosis thorakalis dan adanya fraktur di VTh V. sebanyak ½ gelas belimbing. pasien pernah diteropong 2 kali di RSDM dan dinyatakan sakit liver. Muntah didahului dengan perasaan mual dan nyeri perut. Dari pemeriksaan foto rontgen thorax PA. tidak berbuih. Pada pemeriksaan USG didapatkan adanya gambaran sirosis hepatis dan acute on chronic kidney disease. pasien merasa mual. didapatkan adanya penurunan nilai hemoglobin. Dari pemeriksaan fisik. didapatkan atrofi musculus temporalis. masing-masing 1/4-1/2 gelas belimbing. ureum. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis 1. venectasi. Kemudian dirawat di RSDM dan mendapat tranfusi darah 6 kantong. MCV. pasien BAB darah warna hitam. Satu tahun SMRS. antal eritrosit. protein total. kreatinin Selain itu. Mual 11 . atrofi papil lidah. Pada pemeriksaan gambaran darah tepi didapatkan anemia normokromik normositik dengan trombositopenia menyokong proses kronik bersamaan dengan proses perdarahan. didapatkan pula adanya peningkatan bilirubin total.

konsistensi keras. Ginecomastia Pemeriksaan Penunjang 14. Atrofi papil lidah 12. ± 4-5 x/hari.07 mg/dl 23. Bilirubin total 1. 9. Kreatinin 0. Hct 30 dan 28 % 16.5. Muntah darah sebanyak ½ gelas belimbing 3. Jumlah trombosit 80. dan 8. mringkil.42. 10 18. 2 kali sehari Pemeriksaan Fisik 9. Feritin 17.81.6 19. Konjungtiva pucat 11. Lemas 5. warna hitam. BAB sulit.7 ng/ml 30. SGOT 41 u/l 29.7 g/dl 15.0 g/dl 26. Sakit liver 7.6 mg/dl 27. dan 3. Nggliyer terutama saat perubahan posisi 6. Ureum 58 mg/dl 28. 72 dan 70 . MCHC 30.40 % 22. Albumin 3.8 g/dl 25.9 21.48 mg/dl 24. MCV 78. Bilirubin direk 0.3 pg 20. MCH 28.9 dan 5. Troponin I 5. BAB darah warna hitam sebanyak 1 gelas belimbing 4. Venectasi 13. Jumlah eritrosit 4. Hb 10. Protein total 5.2.104/ul 17. Atrofi musculus temporalis 10. masing-masing 1/4-1/2 gelas belimbing 8. Limfosit 20. BAK seperti teh.21 ug/l 12 . 3.56 .5.

15. Gambaran sirosis hepatis dan acute on chronic kidney disease 36. Hematemesis Melena e/c variceal bleeding 2.kegawatan Ip. Skoliosis thorakalis 33.9% 20 tpm .29. HbsAg reaktif 32.28 azotemia 5. Abnormalitas 23.10. Hepatitis B kronik 4.37hematemesis melena 2. ANALISIS DAN SINTESIS 1.Bed rest total .19.16.24.24.penatalaksanaan .13. Dx Ip.IVFD NaCl 0. Abnormalitas 27. PROBLEM 1.20.9. Gastropathy hipertensi porta H.2.14.31.5.3.35sirosis hepatis decompensata 3. Abnormalitas 1. Abnormalitas 6.8. Abnormalitas 4.7. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Tx : endoskopi : .35hipoalbumin I.29. Varises esofagus grade 3 37.28.Lactulac 3x1 13 . Hematemesis melena e/c variceal bleeding Ass : .12. Anemia normokromik normositik dengan trombositopenia 35.36.21  Anemia normositik hipokromik et causa hematemesis melena 4. Azotemia J.11. Fraktur di VTh V 34. Sirosis hepatis decompensated 3.23.

HbeAg. balance cairan/4 jam : penjelasan penderita dan keluarga bahwa penyakit hati ini tidak dapat kembali normal serta menjelaskan komplikasi dan rencana terapi selanjutnya Problem 3. Tx Ip. Mx Ip.Cr. rencana terapi selanjutnya.Diet Hepar 1700 kkal .Curcuma 3x1 Ip. dan komplikasi 14 . Dx Ip. faktor risiko. anti Hbe : roborantia (Vit B complex 3x1) : Balance Cairan seimbang. HBV. Mx Ip. Ex : KU/VS.Propanolol 2x10 mg . Dx Ip. Ur. Sirosis Hepatis Decompensated Chlid Plug B Ass : komplikasi hematemesis melena Ascites Encephalopati hepatikum Ip. Hepatitis B kronik Ass Ip. Ex : komplikasi sirosis hepatis : HbsAg. Tx : biopsi : . awasi tanda-tanda syok Ip.. monitoring balance cairan.Bila kondisi stabil  skleroterapi endoskopi Ip. Mx : awasi tanda-tanda perdarahan. Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa keluhan ini merupakan komplikasi dari sakit liver yang diderita serta rencana terapi seanjutnya untuk mencegah perdarahan berulang Problem 2. : penjelasan penderita mengenai penyakitnya seperti penyebab.

: penjelasan penderita mengenai penyakitnya 15 . Mx Ip.Problem 4.Cr. Ur. Azotemia Ass : etiologi DD AKI Acute on CKD Ip. Ex : replacement cairan seimbang :: Balance Cairan seimbang. Tx Ip. Dx Ip.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful