Pemicu

Seorang ibu, dengan usia kehamilan 37-38 minggu, melahirkan anak laki-laki , secara SC a/I previous SC, dengan berat badan lahir 3100 gram. Anak lahir segera menagis , dengan APGAR score 7-8. Setelah kurang lebih 2 jam di kamar bayi, anak mulai merengek (grunting),pernafasan cepat , kaki tangan dingin , mulut dan sekitar hidung tampak biru. Saat diberikan oksigen , biru di sekitar hidung dan mulut mulai berkurang.

More Info
Temperatur :36,80 C i Pemeriksaan fisik : pernafasan cuping hidung (+), HR: 150x/I, RR:80x/I, retraksi epigastrium . Laboratorium : Hb: 12,5 gr/dl, Leukosit 19.000 gr/dl, trombosit 235.000/mm3 Differential telling : Neutrofil 65%, Limfosit 27%, Monosit 5%, eosinofil 1% dan basofil 2%. X-ray : streaky pattern

Unfamiliar Terms
X-ray: Streaky pattern :

Masalah
Setelah kurang lebih 2 jam dikamar bayi anak mulai merengek. Pernafasan cepat Kaki tangan dingin Mulut dan sekitar hidung biru

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 1

Analisis Masalah
Faktor Penyebab (Amnion, Jalan lahir, SC, Prematur, dll.)

Gangguan pertukaran O2 dan CO2

Hipoksia

Suplai darah ke jaringan berkurang

Pernafasan semakin cepat (sebagai kompensasi)

Tangan dan kaki dingin (sianosis perifer)

Mulut dan sekitar hidung biru (sianosis central)

Anak Merengek

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 2

Hipotesis
o TTN (Takipnea Transient of the Newborn) o Asfiksia Neonatorum

Learning Issue
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. APGAR score Patofisiologi dari pemicu Diffrential diangnosis pemicu Fisiologi bayi baru lahir Anantomi (Embriologi Paru-paru) sistem pernafasan Faktor-faktor penyebab sesak napas pada bayi Penilaian sesak nafas pada bayi (DOWN score) TTN : Definisi Etiologi/ Faktor Risiko Epidemiologi Patofisiologi Penegakan Diangnosis (gejala klinis dan pemeriksaan lainnya) Penatalaksanaan Komplikasi Prognosis

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 3

1. APGAR Score

2. Patofisiologi dari Pemicu

Kelahiran dengan Sectio caesaria

Dada bayi tidak mendapat kompresi dari dinding jalan lahir, sehingga cairan di dalam paru tidak keluar

Penumpukan cairan di dalam paru-paru

Menyebabkan gangguan pertukaran O dan CO

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 4

CO terus terbentuk akibat hasil metabolisme, sedangkan O tidak dapat masuk dan bertukar di tingkat alveolar

Kadar O Menurun dan CO meningkat di darah

Peningkatan Pa CO ( >45 mmHg )

Tubuh berespon dengan bernafas lebih cepat

Hiperkapnea

Penurunan Volume tidal

Tidak dapat memenuhi kebutuhan untuk kebutuhan semua jaringan dan aktivitas metabolisme

Tubuh berusaha mengkompensasi agar O masuk lebih banyak

Hiperventilasi Bernafas dengan menggunakan otot-otot pernafasan tambahan

Otot dada dan perut berkontraksi paksa

lubang hidung melebar

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 5

Retraksi epigastrium Pernafasan cuping hidung

Jantung juga berespon dengan memompa darah lebih cepat Pembuluh darah vasokontriksi

Denyut jantung meningkat Sistem saraf pusat terganggu Takikardia

Jari, tangan dan kaki terasa dingin

Gelisah, cemas, sensitif, dll

Merengek

Terjadi insufisiensi oksigenasi Hb dalam paru

Peningkatan jumlah absolut Hb tereduksi (Hb yang tak berikatan dengan O)

Warna kebiruan pada kulit dan selaput lendir

Tampak pada wajah, bibir, cuping telinga dan lidah

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 6

Sianosis sentral

3. Diffrential Diangnosis dari Pemicu

TTN ( Takipnea Transient of the Newborn) o Terjadi pada anak yang Secsio Caesar dan memiliki takipnea (> 80 nafas/ menit) Dan terlihat bisa 1 jam setelah bayi lahir. Penyakit ini bisa membuat bayi Granting, cuping hidung, fla iga dan sianosis., ada perbaikan 3-5 hari. Respiratory Distress Tanda dan gejalanya : o Sianosis o Apnea o Gasping (tarikan nafas dalam) o Shock (poor perfusion) o Revile time RDS ( Respiratory Distress Syndrome) o Kondisi ini biasanya terjadi pada bayi premature o Takipneanya (>60/menit) o Retraksi dada o Sianosis o Penurunan pemasukan udara o Dengkur MAS (Meconium Respiratory Syndrome) o Pada gangguan pernafasan untuk meconium respirasi oleh janin dalam rahim/ Neonatus selama persalinan dan melahirkan ini bisa terjadi pada ibu hipertensi, DM. Air Leak Syndrome o Kebocoran gas paru bisa diakibatkan karena : kebanyakan masa bayi baru lahir, Infeksi, dan kelainan metabolic. Apnea o Tidak adanya aliran udara pernapasan selama kurang lebih 20 detik hal ini bisa diakibatkan oleh : 1. Penyakit/ kelainan organ 2. Suhu tidak stabil (hipotermia) 3. Infeksi (sepsis) 4. Obat (dosis tinggi) 5. Usia kehamilan

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 7

4. Anatomi Sistem Pernafasan Bayi Baru Lahir Embriologi

o Tunas paru terbentuk pada usia 4 minggu. o Dibentuk dari suatu divertikulum pada dinding ventral usus depan, yang meluas ke arah kaudal (divertikulum respiratorium=tunas paru). o Mulamula tunas paru mempunyai hubungan terbuka dengan usus depan, selanjutnya terpisah menjadi bagian dorsal yaitu esofagus dan bagian ventral yaitu trakea dan tunas paru.

This page shows ventral views of the esophagus and developing lungs, accompanied by cross sectional views through the area between the black arrows. Note how the lung starts as an evagination, from the esophageal endoderm, called the larygotracheal groove (1). As the the larygotracheal groove grows, it develops two outcroppings at its caudal end, the lung buds (2). As the lung buds grow, they branch repeatedly forming the primary bronchi and stem bronchi (3) which branch further to form bronchioles, which will eventually develop terminal air sacs (alveoli) to complete the adult lung. Also, note how the trachea, once attached as a ventral groove on the esophagus esophagus, has separated to become a distinct tube (3).

o Saat pemisahan dengan usus depan, tunas paru membentuk trakea dan tunas bronkialis. o Pada awal minggu ke5 masingmasing tunas membesar membentuk bronkus utama kiri dan kanan. o Bronkus utama kiri membentuk dua cabang sekunder dan kanan membentuk tiga cabang sekunderkiri dua lobus dan kanan tiga lobus. o Tunas paru berkembang terus menembus ke dalam rongga selom (kanalis perikardioperitonealis). Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 8

o Akhirnya kanalis perikardioperitonealis terpisah dengan rongga o peritoneum dan perikardium masingmasing oleh lipatan pleuroperitoneal dan lipatan pleuroperikardial Tersisa rongga pleura primitifberkembang menjadi pleura visceralis (mesoderm) dan pleura parietalis (mesoderm somatik). o Perkembangan selanjutnya bronkus sekunder terus bercabang secara dikotomi, membentuk 10 bronkus tersier (segmental) di kanan dan 8 di kiri. o Akhir bulan ke6 terbentuk 17 generasi anak cabang. o Pasca lahir terbentuk 6 anak cabang tambahan. o Saat lahir bifurcatio trakea akan terletak berhadapan dengan V.thoracalis ke4.

Pematangan paru
o Sampai bulan ke7 prenatal bronkioli terus bercabang menjadi saluran yang lebih banyak dan lebih kecil (tahap kanalikular), dan suplai darah terus meningkat. o Pernapasan dapat berlangsung jika beberapa sel bronkiolus respiratorius berbentuk kubus berubah menjadi sel gepeng yang tipis. o Sel tersebut berhubungan dengan banyak kapiler darah dan getah bening, ruangruang di sekitarnya dikenal sebagai sakus terminalis(alveoli primitif). o Selama bulan ke7 telah terdapat banyak kapiler yang menjamin pertukaran gas sehingga janin prematur dapat bertahan hidup. o Selama dua bulan prenatal dan beberapa tahun pasca lahir jumlah sakus terminalis terus meningkat. o Terdapat dua jenis sel epitel : Sel epitel alveoli tipe I dan sel epitel alveoli tipe II. o Sel epitel alveoli tipe I, membentuk sawar darahudara dengan endotel. Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 9

o o

o o o

Sel epitel alveoli tipe II menghasilkan surfaktan (berkembang pada akhir bulan ke6), suatu cairan kaya fosfolipid dan mampu menurunkan tegangan permukaan pada antarmuka udaraalveolus. Sebelum lahir paru mengandung kadar klorida tinggi, sedikit protein, sedikit lendir dari bronkus dan surfaktan. Saat lahir, pernapasan dimulai, sebagian besar cairan paru cepat diserap oleh kapiler darah dan getah bening dan sejumlah kecil mungkin dikeluarkan melalui trakea dan bronkus selama proses kelahiran. Ketika cairan diserap di sakus alveolaris, surfaktan mengendap sebagai lapisan fosfolipid tipis pada selaput sel alveoli. Tanpa ada surfaktan, alveoli akan menguncup selama ekspirasi (atelektasis) Alveoli akan terus dibentuk selama 10 tahun pertama kehidupan setelah lahir.

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 10

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 11

5. Faktor-faktor Penyebab Sesak Nafas pada Bayi

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 12

Beberapa factor penyebab sesak napas lainnya adalah : a) Kelainan bawaan/kongenital jantung atau paru-paru. Bila bayi mengalami sesak napas begitu lahir atau 1-2 hari kemudian, biasanya disebabkan adanya kelainan jantung atau paru-paru. Hal ini bisa terjadi pada bayi dengan riwayat kelahiran normal atau bermasalah, semisal karena ketuban pecah dini atau lahir prematur. Pada bayi prematur, sesak napas bisa terjadi karena adanya kekurangmatangan dari organ paru-paru. Paru-paru harusnya berfungsi saat bayi pertama kali menangis, sebab saat ia menangis, saat itu pulalah bayi mulai bernapas. Tapi pada bayi lahir prematur, karena saat itu organnya tidak siap, misalnya gelembung paru-paru tak bisa mekar atau membuka, sehingga udara tidak masuk. Itu sebabnya ia tak bisa menangis. Ini yang namanya penyakit respiratory distress syndrome (RDS). Tidak membukanya gelembung paru-paru tersebut karena ada suatu zat, surfactan, yang tak cukup sehingga gelembung paru-paru atau unit paru-paru yang terkecil yang seperti balon tidak membuka. Ibaratnya, seperti balon kempis. Gejala pada kelainan jantung bawaan adalah napas sesak. Ada juga yang misalnya sedang menyusui atau beraktivitas lainnya, mukanya jadi biru dan ia jadi pasif. Jadi, penyakitnya itu utamanya karena kelainan jantung dan secondary-nya karena masalah pernapasan. Jadi, biasanya sesak napas yang terjadi ini tidak bersifat mendadak. b) Kelainan pada jalan napas/trakea. Kelainan bawaan/kongenital ini pun paling banyak ditemui pada bayi. Gejalanya, napas sesak dan napas berbunyi "grok-grok". Kelainan ini terjadi karena adanya hubungan antara jalan napas dengan jalan makanan/esophagus. Kelainan ini dinamakan dengan trackeo esophageal fistula. Akibat kelainan itu,ada cairan lambung yang bisa masuk ke paru-paru. Tentunya ini berbahaya sekali. Sehingga pada usia berapa pun diketahuinya, harus segera dilakukan tindakan operasi. Tak mungkin bisa menunggu lama karena banyak cairan lambung bisa masuk ke paru-paru. c) Tersedak air ketuban. Ada juga penyakit-penyakit kelainan perinatologi yang didapat saat kelahiran. Saat dalam kandungan bayi minum dan buang air dalam air ketuban. Karena suatu hal, misalnya stres pada janin, ketuban jadi keruh dan air ketuban ini masuk ke paru-paru bayi. Hal ini akan mengakibatkan kala lahir ia langsung tersedak. Bayi tersedak air ketuban akan ketahuan dari foto rontgen, yaitu ada bayangan "kotor". Biasanya ini diketahui pada bayi baru lahir yang ada riwayat tersedak, batuk, kemudian sesak napasnya makin lama makin berat. Namun kalau air ketubannya hijau dan berbau, harus disedot dan "dicuci" paru-parunya. Sebab, karena tersedak ini, ada sebagian paru-parunya yang tak bisa diisi udara/atelektasis atau tersumbat, sehingga menyebabkan udara tak bisa

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 13

masuk. Akibatnya, jadi sesak napas. Biasanya kalau di-rontgen, bayangannya akan terlihat putih. d) Pembesaran kelenjar thymus. Gejalanya tidak begitu kuat. Biasanya bayi lahir normal, tak ada kelainan, menangisnya pun kuat.Hanya saja napasnya seperti orang menggorok dan semakin lama makin keras, sampai suatu saat batuk dan berlendir Penyebabnya biasanya karena ada kelainan pada jalan napas, yaitu penyempitan trakea. Ini dikarenakan adanya pembesaran kelenjar thymus. Sebetulnya setiap orang punya kelenjar thymus. Kelenjar ini semasa dalam kandungan berfungsi untuk sistem kekebalan. Letaknya di rongga mediastinum (diantara dua paru-paru). Setelah lahir karena tidak berfungsi, maka kelenjar thymus akan menghilang dengan sendirinya. Namun adakalanya masih tersisa: ada yang kecil, ada juga yang besar; baik hanya satu atau bahkan keduanya. Kelenjar thymus yang membesar ini akan menekan trakea. Akibatnya, trakea menyempit dan mengeluarkan lendir. Itu sebabnya napasnya berbunyi grok-grok dan keluar lendir, sehingga jadi batuk. e) Kelainan pembuluh darah.Gejalanya seperti mendengkur atau napasnya bunyi (stridor), yang dinamakan dengan vascular ring. Yaitu,adanya pembuluh darah jantung yang berbentuk seperti cincin (double aortic arch) yang menekan jalan napas dan jalan makan. Jadi, begitu bayi lahir napasnya berbunyi stridor f) Infeksi Selain itu sesak napas pada bayi bisa terjadi karena penyakit infeksi.

6. Penilaian Sesak Napas pada Bayi Baru Lahir (DOWN Score)

Evaluasi gawat nafas dengan Down Score : Kriteria Pernapasan Retraksi Sianosis Air Entry Merintih 0 < 60 x/ menit Tidak ada Tidak ada 1 2

60-80x / menit >80 x / menit Retraksi Ringan Retraksi Berat Hilang dengan Menetap walaupun pemberian O2. diberikan O2. Udara Masuk Bilateral Penurunan Ringan Tidak Ada Udara Masuk Baik Udara Masuk Tidak Merintih Dapat Didengar dengan Dapat Didengar Tanpa Stetoskop Mengguanakan Alat Bantu

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 14

Interpretasi : Skor < 4 Skor 4 -7 Skor > 7 :Tidak ada gawat napas. :Gawat napas. : Ancaman gagal napas (pemeriksaan gas darah harus dilakukan)

7. Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) Definisi

Suatu penyakit ringan pada neonatus yang mendekati cukup bulan atau cukup bulan yang mengalami gawat napas segera setelah lahir dan hilang dengan sendirinya dalam waktu 1-3 hari.

Faktorresiko/Penyebab
Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) terjadi ketika cairan paru residu tetap dalam jaringan paru-paru janin setelah kelahiran. Prostaglandin yang dihasilkan setelah kelahiran melebarkan pembuluh limfatik untuk mengeluarkan cairan paru-paru dengan meningkatnya sirkulasi paru-paru melalui proses bernapas. Ketika cairan terus menetap meskipun terjadi mekanisme ini, dapat berakibat timbulnya TTN. Faktor risiko termasuk ibu dengan riwayat asma, makrosomia, ibu dengan diabetes, dan persalinan sesar.

Epidemiologi
Ras: tidak ada pengaruh rasial terhadap kejadian TTN Jenis kelamin: resiko bayi menderita TTN sama pada bayi jenis kelamin laki-laki atau perempuan Usia: TTN biasa terjadi pada bayi usia cukup bulan atau hampir cukup bulan. Insideni pada bayi preterm (premature) 30 % Post term 20,9 % Bayi aterm (cukup bulan) 4,2 %

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 15

Patofisiologi
Sekilas Tentang Persalinan Normal Bayi Belum Cukup Umur Persalianan Normal (adanya Kompresi dada)

Paru-paru belum matang

Keterlambatan dalam pembersihan paru janin (2-3 hari)

Merangsang aktivitas Na+, K+, ATPase

Cairan mengisi ruang udara dan bergerak dalam alveolus

Cl - => menarik cairan dari sirkulasi paru kedalam lumen paru

Mengganggu pertukaran O2 dengan CO2 di paru

Cairan keluar melalui trakea => Orofaring

O2 dalam tubuh bayi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhannya

Udara yang masuk mendorong cairan sisa dari ruang udara ke interstisium paru. (30-60 menit => sisa cairan paru berkurang)

Takipnea (sebagai kompensasi untuk memenuhi O2 dalam tubuhnya).

Sianosis (O2 sedikit yang berikatan dengan Hb)

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 16

Penegakan Diangnosis
Berdasarkan gambaran klinis: 1.Adanya pernapasan cepat (Takipnea) >60/menit 2.Pernapasan cuping hidung 3.Sianosis (daerah mulut dan hidung) 4.Retraksi sela iga 5.Grunting

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 17

Penatalaksanaan
o Bayi dengan TTN diawasi dengan cermat kadang kala dapat diawasi di NICU. Pengawasan frekuensi jantung, pernafasan dan kadar oksigen. o Jika bayi tetap berusaha keras untuk bernafas meskipun O2 sudah diberikan maka continous positif air way. Presure (CPAP) dapat dpat digunakan untuk memberikan aliran udara ke paru-paru dan membantu paru-paru tetap terbuka selama pernafasan.

Komplikasi
Apabila tatalaksana buruk. Komplikasi yang mungkin terjadi seperti : Hipoksia karena penangnan terlalu lama akibat kekurangan nutrisi pada organ-organ vital (otak, jantung, paru, ginjal) Asidosis metabolic (Hipoglikemia, Hipotermia)

Prognosis
TTN adalah self resolving disorder bisa sembuh dengan penanganan yang adekuat sehingga prognosis baik tapi bagaimanapun TTN dapat menyebabkan peningkatan factor risiko untuk terjadinya asma pada anak tersebut.

Kesimpulan.

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) 18