PENDAHULUAN

Malaria serebral adalah komplikasi neurologis yang paling parah infeksi Plasmodium falciparum . Falciparum malaria merupakan penyebab utama kematian dan kecacatan neurologis pada daerah tropis . Gangguann perilaku dan epilepsi membuat malaria serebral merupakan penyebab utama kecacatan neurologis . Setiap tahunnya, ditemukan lebih dari 500 juta kasus . Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang paling umum dapat diobati dan dicegah di dunia, dan 300-500 juta kasus malaria terjadi setiap tahun, menyebabkan 1,5-2.700.000 kematian di negara-negara tropis . Sekitar sepertiga dari kasus-kasus ini terjadi di Asia . Di daerah hiperendemik, sebagian besar anak-anak mendapatkan infeksi pada usia 5 tahun . Anak-anak
2 1,2 2 2 1 1 1 1

sampai usia 6 bulan jarang terkena infeksi karena

2

mendapat kekebalan dari ibu mereka . Di India penyakit ini terjadi di semua kelompok usia . Kebanyakan dokter akan mempertimbangkan setiap manifestasi dari disfungsi serebral pada pasien dengan malaria sebagai malaria serebral . Manifestasi meliputi penurunan kesadaran (kebingungan, delirium, obtundation, pingsan, atau koma), kejangkejang, defisit neurologis fokal, dan psikosis . Malaria masih menjadi beban kesehatan yang luar biasa di daerah tropis yang dapat menyebabkan hingga 24,3 miliar kasus klinis dan 0,86 juta kematian pada tahun 2009, dengan angka kematian hingga 93% . Sebagian kecil anak-anak juga dapat menderita cacat jangka panjang neurologis sebagai konsekuensi dari serangan berulang malaria berat . Malaria berat terjadi ketika infeksi dengan Plasmodium falciparum parasit yang parah akibat kegagalan organ serius atau kelainan metabolik, serebral malaria, sebuah koma tidak disebabkan oleh penyebab lainnya, adalah jenis tertentu dari malaria berat bahwa bahkan dengan pengobatan yang tepat dapat memiliki tingkat kematian mendekati 20%
3 3 3 2 2

. Malaria serebral yang

3

berat dapat menyebabkan gejala sisa

neurologis persisten. Malaria berat terjadi paling sering pada mereka dengan kekebalan terbatas terhadap malaria . Di daerah endemis tinggi dan usia muda oleh karena itu anak-anak yang paling beresiko terkena penyakit parah dan kematian, sedangkan di daerah endemisitas rendah dan wisatawan, baik orang dewasa dan anak-anak dapat terkena penyakit yang parah . Malaria Cerebral merupakan penyebab paling umum sebagai encephalopathy non traumatik di dunia . Terapi yang dapat diberikan adalah quinin atau artemisin, keduanya efektif sebagai terapi antimalaria . Gambaran klinis cerebral malaria dapat menetap ataupun memburuk tergantung dari klirens parasit dari darah . Tingkat kematian sangat tinggi walaupun dengan terapi antimalaria . Kenaikan resiko kematian terutama
4 4 4 4 3

terjadi ketika terjadi kegagalan organ (gagal ginjal, jaundice, distres pernapasan, anemia berat, asidosis laktat) . Pathogenesis terjadinya malaria cerebral adalah multifaktorial termasuk clogging, sekuestrasi, pembentukan rossetting, pelepasan sitokim, edema cerebral, peningkatan tekanan intrakranial, dan lain-lain. Terapi ditujukan untuk
4 4

mengatasi penyebabnya dan penyulitnya .

ALGORITMA

Kasus yang dicurigai Malaria

Smear Malaria NEGATIF

Smear Malaria POSITIF

Tidak ada indikasi terapi parenteral

Indikasi terapi parenteral Malaria berat/dengan komplikasi atau tidak bisa diberikan terapi oral

Pertimbangan untuk perawatan di ICU, berikan terapi dengan parenteral artesunat atau quininekemudian diganti dengan terapi oral secepatnya

GAMBARAN KLINIS MALARIA CEREBRAL

Malaria Berat adalah suatu penyakit multisistem dan cerebral merupakan salah satu dari manifestas klinisnya . Di Afrika dimana terjadi transmisi penyakit malaria yang sangat tinggi, malaraia cerebral sering terjadi pada anak-anak . Gejala utama pada anakanak adalah anemia berat, hipoglikemia, dan koma disertai kejang . Di Asia tenggara dimana transmissi lebih rendah, malaria serebral dapat terjadi
4 4 4 4

pada semua usia,

cerebral malaria, gagal ginjal, jaundice berat, dan distress pernapasan merupakan komplikasi utama pada kelompok usia ini . Ditemukan satu dari 10 pasien dewasa yang mengalami hemolysis intravascular dan menyebabkan terjadinya hemoglobinuria (black water fever), yang dapat menyebabkan anemia dan gagal ginjal .
4

Gambaran klinis yang didapatkan adalah encephalopathy dengan koma, adanya tanda-tanda fokal biasanya jarang didapatkan . Pada anak muda koma dapat berkembang secara cepat, dengan onset rata-rata 2 hari setelah demam, tapi terkadang juga beberapa jam setelah demam . Kejang umum juga didapatkan, tapi kadang secara klinis sulit dibedakan dengan kejang demam . Pada usia dewasa, onsetnya biasanya lebih gradual dengan demam yang tinggi (biasanya durasi 5 hari) . Terkadang perilaku psikosis merupakan manifestasi pertama keterlibatan cerebral . Tingkat kesadaran dapat berfluktuasi dalam waktu beberapa jam . Kejang dapat muncul pada sekitar 15% kasus dengan lebih dari 50% terjadi pada usia anak-anak . Kejang yang paling sering terjadi adalah kejang general tonic-clonic tapi dapat juga terjadi kejang fokal . Pada anak-anak dapat terjadi kejang subtle atau kejang subklinis, yaitu dari pemeriksaan EEG didapatkan aktivitas kejang tapi hanya pergerakan minor pada kejang yaitu hanya gerakan pada tungkai atau otot-otot wajah .
5 5 5 5 5 5 5 5 5

TERAPI MALARIA CEREBRAL Malaria serebral adalah keadaan darurat neurologis yang memerlukan tindakan segera . Pada daerah endemik, pengobatan harus dimulai tanpa menunggu konfirmasi diagnosis . Perawatan termasuk terapi antimalaria, terapi suportif untuk multiorgan disfungsi, dan pengelolaan komplikasi yang terkait . Medikamentosa Terapi Etiologi Koma Unrousable dapat bertahan sampai 72 jam pada anak-anak dan lebih lama di dewasa. sekuele neurologis jangka panjang ini telah dilaporkan pada anak-anak Afrika dan juga di wisatawan yang daya imunitasnya rendah . Gejala yang timbul termasuk epilepsi fokal, gangguan memori dan kerusakan white matter dfifuse
6 6 5 5 5

yang dapat

dideteksi oleh Magnetic Resonance Imaging . Pasien yang sadar harus dirawat di posisi yang sesuai, perut mereka dikeringkan dengan pipa nasogastrik dengan tube endotrakeal dimasukkan . Pengamatan neurologis rutin harus dicatat. mekanik ventilasi mungkin diperlukan untuk mengurangi tekanan intrakranial . Tidak ada indikasi untuk penggunaan glukokortikoid di malaria cerebral . Dalam dua studi yang telah dilakukan, deksametason tidak hanya gagal untuk meningkatkan fatalitas kasus malaria serebral tetapi juga diperpanjang dengan periode ketidaksadaran dan risiko infeksi dan perdarahan saluran cerna . Manfaat kortikosteroid pada gangguan pernapasan akutsyndrome (ARDS) atau berat Coombs'-positif anemia akibat malaria belum dieksplorasi. Pada anak-anak dengan malaria serebral dan bukti peningkatan intrakranial manitol (1 g kg-1 diinfuskan selama 30 menit sebagai larutan 10% atau 20%) telah menunjukkan penggunaan untuk mengontrol peningkatan tekanan intrakranial .
6 6 6 6 6

Osmolalitas serum harus dipantau jika dosis berulang akan digunakan. Namun, penggunaan manitol untuk dewasa belum dipelajari dalam malaria cerebral pada orang dewasa . Obat pilihan untuk malaria serebral adalah turunan artemisinin parenteral atau kina karena resistensi luas terhadap klorokuin . Artemeter dan artesunat adalah obat yang memiliki keuntungkan karena toksisitas yang rendah, kemudahan administrasi, dan keberhasilan yang lebih besar . Komplikasi malaria, seperti sindrom gangguan pernapasan dewasa, gagal ginjal, kejang, sakit kuning, anemia berat, hipoglikemia, koagulasi intravaskular diseminata, dan shock, perlu perhatian khusus . Manajemen perawatan intensif menggunakan ventilasi hemofiltration, buatan atau hemodialisis secara signifikan dapat meningkatkan hasil .
6 6 6 6 6

Semua kasus malaria falciparum dapat berpotensi parah dan mengancam kehidupan, terutama ketika dikelola tidak tepat .
7 7

Terjadinya penurunan kondisi dari

ringan menjadi berat terutama adalah karena diagnosis yang tertunda atau tidak terdiagnosa . Ketika sudah didiagnosis, prioritas untuk pengobatan penyakit yang rumit dan berat adalah administrasi parenteral yang memadai, dosis yang aman dari antimalaria yang tepat, dalam perawatan klinis dengan tingkat observasi tinggi (yaitu biasanya unit perawatan intensif) .
7

Pengelolaan

komplikasi seperti koma, kejang7

kejang, asidosis metabolik, hipoglikemia, gangguan cairan dan elektrolit, ginjal kegagalan, infeksi sekunder, gangguan perdarahan dan anemia juga penting . Kemajuan terbaru dalam kemoterapi antimalaria telah penggunaan derivatif artemisinin artesunat terutama intravena, yang juga dapat merevolusi manajemen penyakit yang parah . Di luar terapi antimalaria, ventilasi mekanis dan penggantian ginjal juga memainkan peran penting dalam mengurangi angka kematian dari kondisi yang mengancam jiwa . Artmeisin dan derivatanya
7 7

Derivatif artemisinin semakin sering digunakan dalam pengobatan malaria dari semua derajat keparahan . Artemisinin menghasilkan pembersihan parasit lebih cepat . Bentuk parasit dewasa dan lebih aman dan sederhana untuk dikelola
7. 7

Kemampuan artemisinin sebagai antimalaria adalah untuk menghasilkan bahan kimia radikal bebas . Struktur peroksida (penting untuk antimalaria activity53 54) telah dipelajari dalam kimia rinci eksperimen bertujuan untuk menguraikan persis bagaimana hal itu dapat bertindak sebagai antimalaria . Hal ini dipegang oleh artemisinin yang bekerja pada reaksi dengan Fe2 + dikonversi terlebih dahulu menjadi oksigen berpusat radikal bebas yang diperoleh pembelahan reduktif dari peroksida jembatan, yang kemudian diubah menjadi karbon berpusat radikal bebas dengan abstraksi hidrogen intramolekul dari kelompok CH2 di pinggiran artemisinin oleh radikal berpusat . Fe2 + adalah katalis yang dapat menghasilkan bebas radikal dari struktur peroxidic di peroksida lain, tetapi dalam kasus tindakan antimalaria atau artemisinin, ini adalahlanjut dipertahankan untuk mengambil tempat di vakuola makanan dengan baik bebas Fe2 + atau dengan ferroprotoporphyrin IX (haem dikurangi) . Karbon radikal bebas berpusat telah diajukan sebagai intermediet utama dalam proses parasiticidal
8. 8 8 8 8

Pada penggunaan monoterapi, tingkat kesembuhan sangat sedikit . Artemisinin bermanfaat untuk mengurangi parasitemia malaria awal oleh saat 48 jam siklus aseksual
8 8

Dari sebuah studi menunjukkan bahwa enam hari pengobatan harus menyembuhkan parasit beban hingga 1.012 parasit . Hal ini menunjukkan dengan tingkat kambuhnya tinggi (10% -5%) terlihat dengan monoterapi artemisinin. Tingkat kesembuhan yang

rendah ini (yang bukan karena resistensi) biasanya dihubungkan dengan half life artemisinin yang singkat , yang selanjutnya dipersingkat oleh klirens obat meningkat yang berkembang selama dosis berulang .
8

Administrasi artemisinin dapat berhubungan dengan gangguan gastrointestinal ringan, jarang dengan alergi parah . Fetotoxicity adalah yang menjadi faktor perhatian berdasarkan studi hewan . Meskipun artemisinin belum terbukti teratogenik manusia. Namun, kehamilan .
9 9 9

pada

tidak disarankan untuk digunakan dalam trimester pertama

Prinsip pengobatan
9

malaria serebral adalah segera mulai terapi antimalaria

parenteral . Obat yang tersedia adalah artesunat suntik, kina dan artemeter. Klorokuin intravena telah menjadi usang dalam Asia dan hampir seluruh seluruh dunia karena resistensi luas parasit terhadap obat ini sekali begitu sukses. artesunat kelompok dari artemisinin, yang saat ini yang merupakan yang paling cepat bertindak dan kuat tersedia obat antimalaria . Tidak seperti kina yang tidak hanya bekerja pada bentuk dewasa dari parasit, tetapi juga pada bentuk cincin yang lebih muda, mencegah mereka pematangan dan penyerapan .
9 9

Pemberian OAM (Obat Anti Malaria) secara parenteral 1. ARTESUNATE INJEKSI ( 1 flacon = 60 mg), Dosis i.v 2,4 mg/kg BB/ kali pemberian. Pemberian intravenous : dilarutkan pada pela-rutnya 1ml 5% bicarbonate dan diencerkan dengan 5-10 cc 5% dekstrose disuntikan bolus intravena. Pemberian pada jam 0, 12 jam , 24 jam dan seterusnya tiap 24 jam sampai penderita sadar. Dosis tiap kali pemberian 2,4 mg/kgBB. Bila sadar diganti dengan tablet artesunate oral 2 mg/kgBB sampai hari ke-7 mulai pemberian parenteral. Untuk mencegah rekrudensi

dikombinasikan dengan doksisiklin 2 x 100 mg/hari selama 7 hari atau pada wanita hamil/ anak diberikan clindamisin 2 x 10 mg/kg BB. Pada pemakaian artesunate TIDAK memerlukan penyesuaian dosis bila gagal organ berlanjut. Obat lanjutan setelah parenteral dapat menggunakan obat ACT . 2. ARTEMETER i.m ( 1 ampul 80 mg ) Dosis artemeter : Hari I : 1,6 mg/kg BB tiap 12 jam, Hari-2 5 : 1,6 mg/kg BB. Keputusan seorang dokter untuk menggunakan artesunate i.v pada malaria berat sudah berkonstribusi untuk menu-runkan angka kematian. Hal ini lebih nyata pada keadaan keperparasitemia. Masalah berikutnya ialah penanganan terhadap kegagalan fungsi organ yang sering ialah fungsi ginjal dan paru
9. 9

Quinine Quinin merupakan obat pilihan untuk terapi parenteral malaria, tapi saat ini mulai bergeser penggunaanya dengan derivat artemuisn atau artesunat . Ada dua derivat quinine yaitu chloroquin dan mefloquine . Walaupun quinine telah digunakan sebagai obat malaria selama lebih dari 50 tahun, mengenai mekanisme obat ini bekerja masih belum banyak teori yang dapat menjelaskan .
8 8 8

Penelitian

terakhir

menyebutkan

bahwa

target

dari

obat

ini

adalah

ferriprotoporphyrin IX (FP), suatu protein yang terlibat dalam halur polimerisasi haem hemozoin (pigmen malaria). Mekanisme pasti polimerisasi masih dlaam investigasi, dan teori terbaru menyatakan masih menjadi kontroversi . Choloroquin berperan dalam memblok proses polimerisasi . Hal ini ditunjukkan dengan uptake saturasi chloroquin adalah dengan mengikat pada FP. Kompleks FP-chloroquin ini dapat beryindak sebagai suatu racun katalisis terhadap reaksi polimerisasi. Chloroquin berperan dalam melawan bentuk aseksual dari parasit malaria (disebut efek hemo-schizontoidal). Bagaimanapun, hal
8 8

ini tidak efisien dalam melawan gametocyt atau bentuk exo-erythrocyte liver8.
Chloroquin diketahui memiliki beberapa efek samping. Efek samping yang paling

parah adalah retenitis pigmen dengan kehilangan lapang pandang secara irreversibel . Tetapi bagaimanapun, hal ini terjadi setelah dosis akumulasi 1000 mg atau lebih. Perubahan pada kulit, rambut, dan kuku juga dapat timbul. Pada kasus yang jarang terjadi, efek samping yang timbul dapat berupa gangguang produksi sel darah, masalah neuropsikiatri, dan fotosensitif .
8

Mefloquine, derivat lain dari chloroquin, bekerja dengan mneghambat uptake chloroquin pada sel yang terinfeksi dengan menghambat ingesti hemoglobin.
8

Kekurangan hemoglobin dapat menganggu pembentukan FP dengan yang mana nanti chloroquin akan mengikat . Hal ini dapat menjelaskan efek antagonis efek dari chloroquin dan mefloquin pada pertumbuhan parasit, dan fenomena peningkatan resistensi parasit yang sejajar dengan peningkatan sensitivitas mefloquin . Sebuah studi pada mekanisme kerja mefloquin dan quinine menunjukkan inhibisi pada degradasi hemoglobin bukan merupakan komponen esensial pada fungsinya, obat tersebut mungkin dapat menghambat pada ingesti hemoglobin dengan menghambat proses endositosis. Mefloquin dapat mengganggu transport hemoglobin dan substansi lain dari vakuola eritrosit ke vakuola makanan parasit malaria . Mefloquin juga hanya bermanfaat utuk melawan bentuk aseksual dari parasit, dengan tidka ada efek terhadap bentuk exoeritrosit liver atau gametosit. Efek samping yang tilbul dapat berupa vertigo, mual, muntah, nyeri perut, dan diare. neuropsikiatri dapat timbul .
8 8 8

Pada kasus yang jarang terjadi , efek samping

Terapi dengan quinine adalah dengan quinine 20 mg/kg diinfuskan selama 4 jam yang kemudian dilanjutkan dengan maintenance 10 mg/kg infuskan selama 2 8 jam, pada interval 8 jam quinidine 10 mg/kg diinfuskan selama 1-2 jam , diikuti dengan 1,2 mg/kg per jam .
8

Terapi Supportif

Pasien dengan koma perlu endotrakeal intubasi dan ventilasi mekanis untuk melindungi jalan napas, jika fasilitas ini tersedia. yang biasa asuhan keperawatan untuk pasien tidak sadar harus diterapkan (seperti biasa, pemasangan nasogastrik tabung, perawatan mata, kateter uretra).
10

Kejang

Kejang yang sangat umum pada anak dengan malaria serebral, tapi pilihan dan dosis kejang profilaksis obat belum mapan dan saat ini tidak dianjurkan. Jika kejang terjadi oksigen aliran tinggi dan manajemen jalan nafas yang tepat harus dimulai. Kejang bisa diobati dengan baik iv lorazepam (0,1 mg / kg) atau jika ada akses vaskular tersedia. Diazepam suposutoria (0,5 mg / kg). Jika dosis berulang tidak efektif Paraldehyde, dubur dapat diberikan (0,4 mg / kg) dan pengobatan dengan pemuatan intravena dosis fenitoin (18 mg / kg lebih dari 20 menit) atau phenobarbital (15-20 mg / kg selama 10 menit) dapat diberikan. Karena anak-anak rentan terhadap kejang demam, pengobatan untuk mengurangi demam harus diberikan jika suhu rektal adalah di atas 39 C. Hipoglikemia sebagai kontribusi. Faktor yang sangat umum pada anak-anak, wanita hamil dan dengan penggunaan kina, harus dikesampingkan .
10

Cairan

Manajemen cairan dapat sulit. Pasien biasanya dehidrasi pada masuk, dan harus direhidrasi untuk mendukung sirkulasi. Namun, rehidrasi berlebihan harus dihindari karena ada kecenderungan kuat untuk mengembangkan paru edema, terutama pada pasien dewasa dan wanita hamil
10

. Hati-hati dan sering evaluasi dari tekanan vena

jugularis, perfusi perifer, vena mengisi, turgor kulit dan output urin harus dilakukan. Dimana fasilitas keperawatan memungkinkan, kateter vena sentral harus dimasukkan dan tekanan vena sentral diukur secara langsung (target 0-5 cm H2O) .
10

Anemia

Malaria berat dikaitkan dengan pesatnya perkembangan anemia sebagai terinfeksi dan tidak terinfeksi akibat eritrosit yang hemolisis dan / atau dibersihkan dari dari peredaran oleh limpa. Di tempat yang tinggi transmisinya, transfusi darah umumnya direkomendasikan untuk anak-anak dengan tingkat hemoglobin <5 g/100ml (hematokrit <15%). Di tempat yang transmisinya rendah, ambang batas 20% (hemoglobin 7 g/100 ml) dianjurkan. Namun, rekomendasi umum masih perlu disesuaikan dengan individu, sebagai konsekuensi patologis dari perkembangan anemia lebih buruk dibandingkan anemia kronis atau akut di mana telah terjadi adaptasi dan pergeseran yang tepat kompensasi dalam oksigen disosiasi kurva
10

. Anemia hadir di hampir semua pasien

10

dengan parah malaria, namun yang paling menonjol dalam muda anak. Manfaat transfusi darah harus lebih besar daripada risiko (esp. HIV dan patogen lainnya) .

Renal failure

Oliguri gagal ginjal adalah suatu komplikasi malaria berat yang umum pada orang dewasa, Gambaran klinis menyerupai tubular akut nekrosis dan dialisis adalah salah satu terapi yang dapat bermanfaat . Fungsi ginjal kembali setelah rata-rata empat hari, meskipun beberapa pasien akan membutuhkan dialisis selama lebih dari seminggu.
10

Black water fever

Blackwater fever denganhemolisis

2

intravaskular berat

dapat menyebabkan

anemia berat yang membutuhkan transfusi . Alkalinisasi urin untuk melindungi ginjal dapat direkomendasikan dalam kondisi ini, meskipun tidak ada studi klinis mengenai hal tersebut .
2

ARDS

Acute Respiratory Distress Syndrome merupakan komplikasi ditakuti pada pasien dewasa dengan tingkat kematian yang tinggi, dan masih dapat berkembang di hari setelah masuk . Pasien harus menerima terapi oksigen. Dalam hampir semua kasus pasien akan memerlukan invasif mekanik ventilasi dalam rangka untuk memiliki kesempatan untuk bertahan hidup .
2 2

Edukasi terhadap pasien

Komunikasi, Informasi, dan Edukasi

Pada semua tingkatan, dari rumah sakit kepada masyarakat, pendidikan sangat penting untuk mengoptimalkan pengobatan antimalaria . Pedoman yang jelas dalam bahasa yang dimengerti oleh para pengguna lokal, poster, dinding grafik, video pendidikan dan bahan ajar lainnya, kesadaran masyarakat kampanye, pendidikan dan penyediaan bahan informasi kepada penjaga toko dan lainnya dapat meningkatkan pemahaman malaria. Ini akan meningkatkan kemungkinan dari tingkat kewaspadaan, kepatuhan, dan rujukan yang tepat, dan akan meminimalkan penggunaan antimalaria .
3 3

Kepatuhan pasien

Kepatuhan pasien merupakan penentu utama dari respon terhadap antimalaria, karena kebanyakan perawatan diambil di rumah tanpa pengawasan medis. Untuk mencapai yang efektivitas terapi yang diinginkan, obat harus efektif dan harus diambil dalam benar dosis pada interval yang tepat . Pasien atau keluarga wajib memahami kapan waktu yang tepat untuk mengambil obat. Dokter harus memberikan penjelasan tentang cara menggunakan obat-obatan . Hal lain yang mungkin sangat penting kontributor kepatuhan adalah kemasan yang mudah dipakai (misalnya kemasan blister) juga mendorong penyelesaian program pengobatan dan dosis yang tepat .
4 4 4

RESUME

Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang paling umum dapat diobati dan dicegah di dunia, dan 300-500 juta kasus malaria terjadi setiap tahun, menyebabkan 1,5-2.700.000 kematian di negara-negara tropis . Sekitar sepertiga dari kasus-kasus ini terjadi di Asia . Di daerah hiperendemik, sebagian besar anak-anak mendapatkan infeksi pada usia 5 tahun . Anak-anak
2 1,2 2 2

sampai usia 6 bulan jarang terkena infeksi karena

2

mendapat kekebalan dari ibu mereka . Di India penyakit ini terjadi di semua kelompok usia . Kebanyakan dokter akan mempertimbangkan setiap manifestasi dari disfungsi serebral pada pasien dengan malaria sebagai malaria serebral . Manifestasi meliputi penurunan kesadaran (kebingungan, delirium, obtundation, pingsan, atau koma), kejangkejang, defisit neurologis fokal, dan psikosis . Malaria Berat adalah suatu penyakit multisistem dan cerebral merupakan salah satu dari manifestas klinisnya . Di Afrika dimana terjadi transmisi penyakit malaria yang sangat tinggi, malaraia cerebral sering terjadi pada anak-anak . Gejala utama pada anakanak adalah anemia berat, hipoglikemia, dan koma disertai kejang . Di Asia tenggara dimana transmissi lebih rendah, malaria serebral dapat terjadi
4 4 4 4 2 2

pada semua usia,

cerebral malaria, gagal ginjal, jaundice berat, dan distress pernapasan merupakan komplikasi utama pada kelompok usia ini . Ditemukan satu dari 10 pasien dewasa yang mengalami hemolysis intravascular dan menyebabkan terjadinya hemoglobinuria (black water fever), yang dapat menyebabkan anemia dan gagal ginjal
4

Obat pilihan untuk malaria serebral adalah turunan artemisinin parenteral atau kina karena resistensi luas terhadap klorokuin . Artemeter dan artesunat adalah obat yang memiliki keuntungkan karena toksisitas yang rendah, kemudahan administrasi, dan keberhasilan yang lebih besar . Komplikasi malaria, seperti sindrom gangguan pernapasan dewasa, gagal ginjal, kejang, sakit kuning, anemia berat, hipoglikemia, koagulasi intravaskular diseminata, dan shock, perlu perhatian khusus . Manajemen perawatan intensif menggunakan ventilasi hemofiltration, buatan atau hemodialisis secara signifikan dapat meningkatkan hasil
6 6 6 6

Semua kasus malaria falciparum dapat berpotensi parah dan mengancam kehidupan, terutama ketika dikelola tidak tepat .
7 7

Terjadinya penurunan kondisi dari

ringan menjadi berat terutama adalah karena diagnosis yang tertunda atau tidak terdiagnosa . Ketika sudah didiagnosis, prioritas untuk pengobatan penyakit yang rumit dan berat adalah administrasi parenteral yang memadai, dosis yang aman dari antimalaria yang tepat, dalam perawatan klinis dengan tingkat observasi tinggi (yaitu biasanya unit perawatan intensif) .
7

Pengelolaan

komplikasi seperti koma, kejang-

kejang, asidosis metabolik, hipoglikemia, gangguan cairan dan elektrolit, ginjal kegagalan, infeksi sekunder, gangguan perdarahan dan anemia juga penting . Kemajuan terbaru dalam kemoterapi antimalaria telah penggunaan derivatif artemisinin artesunat terutama intravena, yang juga dapat merevolusi manajemen penyakit yang parah . Di luar terapi antimalaria, ventilasi mekanis dan penggantian ginjal juga memainkan peran penting dalam mengurangi angka kematian dari kondisi yang mengancam jiwa .
7 7 7

Pertanyaan 1. Bagaimana penggunaan steroid dalam terapi malaria cerebral ?

Kortikosteroid merupakan terapi standar yang dapat digunakan pada peningkatan tekanan intrakranial karena vasogenik edema yang terjadi akibat tumor dan abses, dan pada beberapa kasus harus diberikan bolus 10 sampai 100 mg yang diikuti dengan pemberian 4-20 mg setiap 6 jam. Terjadinya penurunan lesi volume dan peningkatan TIK dapat terjadi secara dramatis dapat terlihat. Tetapi bagaimanapun, hal ini inefektif terhadap edema yang terjadi karena sitototoksik. Kortikosteroid mungkin dapat berperan dalam menurunkan efek sdari edem otak tapi sebaliknya dapat menurunkan sistem imun penderita terhadap terjadinya infeksi .
2

2. Apakah bisa terjadi resistansi dalam pemberian terapi anti-malaria dan bagaimana mekanismenya ?

Parasit Malaria menjadi resisten terhadap terapi antimalaria tergantung dari frekuensi pemberian dan kelas anti malarianya. Sebagai contoh, resistansi terhadap atovaquone terjadi karena mutasi pada target enzim sitokrom di mitokondria yang terjadi pada sekitar 30% pasien yang diterapi dengan monoterapi atovaquone. Sebaliknya, membutuhkan waktu 15 tahun untuk aminoquinolines untuk mulai kehilangan efikasinya, dan kuinin masih dapat bermanfaat walaupun diberikan secara kontinuous selama lebih dari 350 tahun. Selain itu, beberapa parasit mungkin dapat meningkatkan resistensi dibanding lainnnya. Fenomena resistensi obat ini paling sering terjadi pada Asia tenggara dan telah dipelajari secara ekstensif di Thailand dimana resistensi mefloquinine terjadi beberapa tahun setelah diberikan terapi monoterapi. Ketika artemisin

yang dikombinasikan dengan obat yang tidak bekerja baik untuk menyembuhkan lebih dari 95% pasien, maka efikasinya masih dapat dipertahankan untuk beberapa obat tertentu. Artesunat dapat ditambahkan mefloquine secara konsistend dapat menyembuhkan lebih dari 95%, dimana mefloquine secara

monoterapi dapat bekerja baik pada 50-60% kasus. Hasil temuan ini telah mengembangkan ide bahwa terapi efektif untuk pasien adalah terapi kombinasi dan kombinasi tersebut harus disertai dengan derivat artemisin .
9

3. Bagaimana pemberian obat profilaksis anti-kejang untuk mencegah kejang ?

Kejang merupakan manifestasi yang paling umum pada cerebral malaria terutama pada anak-anak. Lebih dari 80% anak-anak masuk rumah sakit karena kejang dan kejang dapat kambuh selama dirawat di Rumah Sakit. Suatu penelitian menunjukkan bahwa kerusakan neuron yang ireversibel dapat dideskripsikan dengan aktivitas kejang yang berkepanjangan. Dalam beberapa hari, edema dapat dilihat melalui MRI tetapi kemudian seiring berjalannya waktu, gambaran ini berubah menjadi atrofi lokal dan gliosis. Tetapi kemudian, tidak ada konsensus yang menunjukkan apakah kejang yang mneyebabkan kerusakan otak atau manifestasi dari kerusakan otak. Walapupun profilaktik anti kejang dapat digunakan pada Traumatic Brain Injury (TBI) untuk mencegah kambuhnya kejang, tapi tidak menurunkan resiko tetjadinya epilepsi di kemudian hari. Sama halnya dengan pemberian profilaksis phenobarbital pada anak-anak dengan malaria cerebral dapat bermanfaat untuk mencegah kambuhnya kejang tapi

tidak meningkatkan outcome cognitif. Pada suatu studi menunjukkan profilaksis fenobarbital berhubungan dengan peningkatan mortalitas (karena depresi napas). Suatu teori menunjukkan bahwa kerusakan otak yang disebabkan kejang dapat memeicu agent noxious. Kemudian kejang yang berkepanjangan dapat memperburuk kerusakan ini dan mneyebabkan lingkaran vicious kerusakan saraf dan lebih banyak terjadinya kejang .
7

4. Apakah ada terapi rehabilitasi untuk penderita cerebral malaria ?

Karena tingginya angka mortalitas pada cerebral malaria, hanya sedikit studi yang berfokus pada rehabilitasi pada anak-anak dengan sequele. Tidak ada guidline yang dapat digunakan untuk mengukur kecacatan atau untuk

melakukan rehabilitasi. Dengan menurunnya angka mortalitas anak-anak maka terjadi peningkatan potensi peningkatan kecacatan anak-anak, maka dibutuhkan suatu sistem untuk mendeteksi kecacatan dan mengembangkan,
4

dan

mengimplementasikan rehabilitasi. Fokus area rehabilitasi adalah terapi fisik, terapi okupasi,terapi perilaku,terapi wicara, dan terapi kognitif .

5. Apa terapi yang bisa diberikan sebelum merujuk ke layanan kesehatan lebih tinggi ?

Resiko kematian karena malaria berat paling berat terjadi dalam 24 jam pertama. Pada negara endemik, waktu transit saat merujuk sampai datang ke

pusat pelayanan kesehatan untuk smapai bisa memberikan terapi intravena biasanya membutuhkan waktu yang lama, hal ini menyebabkan penundaan pemberian terapi antimalaria. Selama waktu ini, kondisi pasien ini dapat memburuk atau meninggal. Maka direkomendasikan untuk memberikan terapi sebelum dirujuk (kecuali waktu rujukan kurang dari 6 jam). Treapi yang direkomendasikan adalah I.M artesunat, artemether, atau quinine, atau rectal artesunat. Suatu studi dimana dalam kondisi tidak memungkinkan untuk memberikan terapi secara parenteral atau intramuskular, maka penggunaan single dose artesunat sebagai terapi pre-referal dapat menurunkan resiko kematian atau kecacatan yang permanen pada anak-anak .
6