BAB I LAPORAN KASUS A. IDENTITAS Nama : Ny. N I Umur : 23 tahun Jenis kelamin : perempuan Nama suami : Tn.

A Y; umur ; 26 tahun Agama : Islam Alamat : Dringu, Probolinggo Tanggal masuk RS : 8 Maret 2012 Tanggal operasi : 10 Maret 2012 B. ANAMNESA Autoanamnesis ( 10 Maret 2012 ) Keluhan utama : Hamil 36 Minggu dengan kenceng-kenceng Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan Hamil 36 minggu, hamil pertama kali dengan terasa kenceng-kenceng selama 2 hari(tanggal 6-8 Maret 2012). Pasien juga merasa pinggangnya sakit disertai keluar lendir dan darah. Karena keluhan ini pasien langsung masuk ke RSUD tanggal 8 Maret 2012. Pasien mengaku tidak sesak, pusing dan mual. Riwayat ANC Selama usia kehamilan 1-8 bulan, pasien kontrol di Bidan dan mendapat pil penambah darah dan vitamin. Tekanan darah pasien memang selalu dalam kisaran 150/100 mmHg. Pada usia kehamilan 8-9 bulan, pasien periksa USG ke dr. Hakim dan dinyatakan anaknya laki-laki sehat. HPHT : 15 Juni 2011

Perkiraan tanggal persalinan : 22 Maret 2012 Riwayat Pernikahan : nikah 1x ,1,5 tahun Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mempunyai penyakit darah tinggi Riwayat Penyakit Keluarga : Ayah pasien mempunyai penyakit darah tinggi Riwayat pengobatan : Pasien tidak pernah operasi sebelumnya Riwayat Alergi : Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat-obatan maupun makanan. Riwayat Kebiasaan : Merokok (-) C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran GCS : cukup :compos mentis :456

Kepala : anemia (-), icterus (-) Thorax : inspeksi : gerakan dada simetris Palpasi : fremitus vokal normal Perkusi : sonor Auskultasi : cor : S1,S2 tunggal Pulmo : suara nafas dasar : vesiculer Abdomen : status obstetri Genitalia : lendir (+), darah (+)

Ekstremitas : oedem tungkai Pemeriksaan fisik kebidanan : Palpasi : tinggi fundus uterus 2 jari di bawah procesus xypoideus (38 cm), punggung kanan, presentasi kepala Auscultasi : DJJ (+), 157x/ menit, his 3.10.25 12.30 pervag.blood slym, VT : pembukaan 3 cm, effacement : 50%, ketuban (+), kepala Hodge I Follow Up kebidanan : 12.45 konsul dr. Amin : advis : 1. Infus RL 20 tpm 2. Usul LFT, HbsAg, RFT dan DL, Urinalisa 3. Drip Sintosinon 5 IU maks. 40 tpm 4. Observasi Partograf 5. SM 40 % tidak perlu dimasukkan. 6. Persetujuan induksi; keluarga setuju 7. Pasang DC 8. Drip Sintosinon 5 IU 40 tpm, UP 1000 cc 9. Djj menetap dan His 3x10`30, dengan VT : pembukaan 5 cm, eff 75%, kepala Hodge I+ 10. Usul SC dengan SAB 11. Motivasi dan keluarga setuju Pemeriksaan fisik anestesi : Airway Breathing : jalan napas bebas, batuk (-) : RR Sesak Asma Suara Napas tambahan Circulation :Tensi Nadi : 24x/menit : (-) : (-) : (-) :150/110 mmHg : 88x/menit

Perfusi Suhu : 36,6C

: merah, hangat, kering

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium: o Fungsi hati SGOT SGPT Alkali Fosfatase Bilirubin Direct Bilirubin Total HbsAg (-) 16 U/I 17 U/I 156 U/I 0,39 mg/dl 0,43 mg/dl N:L<18,P<17 U/I N:L<22,P<17 U/I N: 60-170 U/I N:<0,5 mg/dl N:<1 mg/dl

o Fungsi ginjal BUN Creatinine 11,8 mg/dl 1,0 mg/dl N: 10-20 mg/dl N: 0,5-1,7 mg/dl Uric 3,4 mg/dl o Darah lengkap Haemoglobin Lekosit 11,9 g/dl 10.700/cmm N: L:13-18 , P 12-16 g/dl N: 4000-11000/cmm Diff.count 1/-/4/83/13/1 N:0-2/01/1-3/45-70/35-50/0-2% PCV(hematokrit) Trombosit 36% 182.000 N: L: 40-54, P:35-47% N:150.000-450.000/cmm N: acid L:3-

7mg/dl, P: 2-6 mg/dl

o Urine rutin Albumin +1 N: negatif

 E. Assesment

Reduksi Urobilin Bilirubin Sediment Leukosit Eritrosit Epithel Kristal Silinder

N:negatif N:negatif N:negatif

N:0-1/lp N:0-1/lp N:0-1/lp N:negatif N:negatif

GIP000000 usia kehamilan 36 minggu dengan Pre Eklampsi Berat, janin tunggal hidup presentasi kepala F. Planning Op. Sectio Caesaria dengan anestesi Regional SAB G. Physical Status ASA III H. Pre Medikasi Pada pasien ini tidak diberikan premedikasi I. Induksi dan durante operatif Induksi menggunakan Bupivacaine HCL yang merupakan anestesi lokal golongan amida. Sesaat setelah bayi lahir dan plasenta diklem diberikan syntocinon 20 IU (2 ampul), 10 UI diberikan secara bolus IV dan 10 IU diberikan per-drip. Tramadol injeksi secara intramuscular diberikan sesaat sebelum operasi selesai serta Kaltrofen suppositorial. J. Post operasi

Setelah operasi selesai, pasien dibawa ke ruangan. Pasien berbaring selama 6 jam bila tidak mual muntah diberikan minum sedikit-sedikit dan bila tidak ada apa-apa jam 8 malam pasien dapat makan. Terapi cairan : infus RL : D5 = 2:1 dan pan amin 500 cc dalam 24 jam. Kaltropen 3xI supp.; Novalgin 3xI amp; Alinamin F 3xI amp BAB II PEMBAHASAN Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai kejang dan atau koma yang timbul bukan akibat kelainan neurologi. Superimposed preeklampsia-eklampsia adalah timbulnya preeklampsia atau eklampsia pada pasien yang menderita hipertensi kronik. Pada pre-eklampsia terjadi spasmus pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air. Pada biopsi ginjal ditemukan spasmus yang hebat dari arteriola glomerulus. Pada beberapa kasus lumen arteriola sedemikian sempitnya sehingga hanya dapat dilalui oleh satu sel darah merah. Jadi jika semua arteriola dalam tubuh mengalami spasmus, maka tekanan darah dengan sendirinya akan naik sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigenisasi jaringan dapat dicukupi. Sedangkan kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan interstisial belum diketahui sebabnya, mungkin disebabkan oleh retensi air dan garam. proteinuri mungkin disebabkan oleh spasmus arteriola sehingga terjadi perubahan glomerulus. Perubahan pada organ-organ: 1. Perubahan pada otak Pada pre-eklampsi aliran darah dan pemakaian oksigen tetap dalam batas-batas normal. Pada eklampsi, resistensi pembuluh darah meninggi, ini terjadi pula pada pembuluh darah otak. Edema terjadi pada otak yang dapat menimbulkan kelainan serebral dan kelainan pada visus. Bahkan pada keadaan lanjut dapat terjadi perdarahan. 2. Perubahan pada uri dan rahim

Aliran darah menurun ke plasenta menyebabkan gangguan plasenta, sehingga terjadi gangguan pertumbuhan janin dan karena kekurangan oksigen terjadi gawat janin. Pada pre-eklampsi dan eklampsi sering terjadi bahwa tonus rahim dan kepekaan terhadap rangsangan meningkat maka terjadilah partus prematurus. 3. Perubahan pada ginjal Filtrasi glomerulus berkurang oleh karena aliran ke ginjal kurang. Hal ini menyebabkan filtrasi natrium melalui glomerulus menurun, sebagai akibatnya terjadilah retensi garam dan air. Filtrasi glomerulus dapat turun sampai 50% dari normal sehingga pada keadaan lanjut dapat terjadi oliguria dan anuria. 4. Perubahan pada paru-paru Kematian wanita pada pre-eklampsi dan eklampsi biasanya disebabkan oleh edema paru. Ini disebabkan oleh adanya dekompensasi kordis. Bisa pula karena terjadinya aspirasi pnemonia. Kadang-kadang ditemukan abses paru. 5. Perubahan pada mata Dapat ditemukan adanya edema retina spasmus pembuluh darah. Bila ini dijumpai adalah sebagai tanda pre-eklampsi berat. Pada eklampsi dapat terjadi ablasio retinae, disebabkan edema intra-okuler dan hal ini adalah penderita berat yang merupakan salah satu indikasi untuk terminasi kehamilan. Suatu gejala lain yang dapat menunjukkan arah atau tanda dari pre-eklampsi berat akan terjadi eklampsi adalah adanya: skotoma, diplopia, dan ambliopia. Hal ini disebabkan perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan di korteks serebri atau dalam retina. 6. Perubahan pada keseimbangan air dan elektrolit Pada pre-eklampsi ringan biasanya tidak dijumpai perubahan nyata pada metabolisme air, elektrolit, kristaloid dan protein serum. Dan tidak terjadi ketidakseimbangan elektrolit. Gula darah,bikarbonas natrikus dan pH normal. Pada pre-eklampsi berat dan pada eklampsi : kadar gula darah naik sementara asam laktat dan asam organik lainnya naik sehingga cadangan alkali akan turun. Keadaan ini biasanya disebabkan oleh kejang-kejang. Setelah konvulsi selesai zat-zat organik dioksidasi sehingga natrium dilepas lalu bereaksi dengan karbonik sehingga terbentuk bikarbonas natrikus. Dengan begitu cadangan alkali dapat kembali pulih normal.

Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedangkan pada eklampsia dalam 6 jam sejak gejala eklampsia timbul. Jika terjadi gawat janin atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam (pada eklampsia), lakukan seksio sesarea.

Pilihan anestesi spinal pada eklamsia kurang begitu dianjurkan, dengan alasan: 1. Pada spinal anestesi, hemodinamik akan bergejolak dan cenderung turun padahal loading cairan harus dibatasi karena resiko terjadi odema paru 2. Pada eklampsi pasti pasien sudah ada kejang atau TIK meningkat. Spinal anestesi sangat tidak dianjurkan pada peningkatan TIK. 3. Pada pasien PEB/ Eklampsia umumnya pasien sudah diberi MgSO 4 oleh spesialis obsgin, obat ini potensiasi dengan relaxan sehingga dosis relaxan harus dikurangi karena dosis normal akan berefek lebih panjang pada kelumpuhan ototnya. Mayoritas Anestetis dan dokter Obsgyn cenderung memilih analgesia epidural untuk meredakan nyeri pada pasien Preeklampsi yang akan melahirkan. Analgesia epidural memiliki beberapa kelebihan, yakni : Epidural analgesia memiliki efektivitas anti nyeri yang paling baik daripada metode analgesia yang lain. Epidural analgesia melemahkan atau menurunkan respon hipertensi yang berlebihan terhadap nyeri pada wanita preeklampsia Epidural analgesia menurunkan kadar sirkulasi katekolamin dan hormon stres yang mana dapat memicu regulasi tekanan darah. Epidural analgesia bisa meningkatkan aliran darah intervili pada wanita preeklampsia. Epidural analgesia menghasilkan curah jantung (CO) yang stabil.
(Benedetto C, Zonca M, Marozio L, et al. Blood pressure patterns in normal pregnancy and in pregnancy-induced hypertension, preeclampsia, and chronic hypertension. Obstet Gynecol 1996;88:503-510. Cunningham FG, Lindheimer MD. Hypertension in pregnancy. N Engl J Med 1992;326: 927-932.)

Harus diperhatikan resiko HELLP Syndrom sebagai salah satu efek PEB/ Eklampsia. Jika dilakukan anestesi spinal dan terjadi epidural hematoma, maka blok

akan ireversibel. Kecuali sebelum 7 jam dan diketahui dengan pemeriksaan MRI atau CT scan dan langsung dilakukan laminektomi maka blok bisa reversibel. Premedikasi jarang diberikan terutama pada penderita dengan keadaan umum yang buruk, atau karena keterbatasan waktu. Namun pada beberapa kasus dapat diberikan premedikasi secara intravena atau intramuskular dengan antikolinergik disertai pemberian antasida, antagonis reseptor H2 atau metoclopramide, dan ondasetron untuk anti mual muntah. Tindakan pemilihan jenis anestesi pada pasien obstetri diperlukan beberapa pertimbangan. Teknik anestesi disesuaikan dengan keadaan umum pasien, jenis dan lamanya pembedahan dan bidang kedaruratan. Metode anestesi sebaiknya seminimal mungkin mendepresi janin, sifat analgesi cukup kuat, tidak menyebabkan trauma psikis terhadap ibu dan bayi, toksisitas rendah, aman, nyaman, relaksasi otot tercapai tanpa relaksasi rahim dan memungkinkan ahli obstetri bekerja optimal. Pilihan utama seharusnya adalah epidural block. Karena pada epidural block hipotensi minimal atau terjadi secara perlahan sehingga haemodinamik cenderung stabil dibandingkan spinal ataupun general anestesi. Tetapi dikarenakan keterbatasan alat dan mahalnya jenis anestesi ini maka pada pasien ini digunakan teknik Regional Anestesi (RA) dengan Sub Arakhnoid Block (SAB/spinal block). Bupivacaine, ropivacaine, dan levobupivacaine (lokal anestesi amida) sering dipakai karena efek analgesia yang poten atau kuat. Obat-obat ini memberi efek analgesia dengan blok motorik minimal daripada lidokain yang mempunyai efek analgesia yang sama. Terlebih lagi, zat yang terlarut menyebabkan resiko hipotensi yang minima daripada konsentrasin yang lebih tinggi. Bupivacaine empat kali lebih kuat daripada lidokain. Sekitar 90-95 % mampu mengikat protein plasma maternal. Hal ini diketahui, Bupivacaine lebih kardiotoksik daripada lidokain. Mekanisme kerja obat-obat ini berhubungan dengan aksi pada kanal natrium. Bupivacaine dan lidokain keduanya menghambat kanal sodium terhadap saraf dan jantung pada saat depolarisasi hanya berbeda dari segi efek pemulihan. Lidokain mengeblok secara lengkap < 1 detik, yang mana bupivacaine memerlukan waktu 5 kali lipat.

Bupivacaine merupakan agen fast-in, slow-out. Ini berarti memiliki keuntungan efek analgesi yang lebih lama dan melemahkan blok motorik ketika diberikan dalam konsentrasi analgesia. Ropivacaine homolog dari mepivacaine and bupivacaine, namun dibuat dari isomer levorotatory tunggal daripada sebagai campuran racemic. Obat ini kurang kardiotoksik daripada bupivacaine. Levobupivacaine juga isomer tunggal levorotatory. Levobupivacaine juga kurang kardiotoksik daripada bupivacaine 2-Chloroprocaine adalah ester lokal anestesi. Obat ini dihidrolasi oleh plasma cholinesterase, dan mempunyai metabolisme yang cepat dan mengikuti onset aksi yang sangat cepat.
(Chestnut DH, ed. Obstetric anesthesia: principles and practice, 3rd ed. Philadelphia: Mosby, 2004:192-193. Mazoit JX, Boico O, Samii K. Myocardial uptake of bupivacaine, II: pharmacokinetics and pharmacodynamics of bupivacaine enantiomers in the isolated perfused rabbit heart.Anesth Analg 1993;77:477-482. Valenzuela C, Snyders DJ, Bennett PB, et al. Stereoselective block of cardiac sodium channels by bupivacaine in guinea pig ventricular myocytes. Circulation 1995;92:3014-3024.)

REGIONAL ANASTESI Spinal Teknik mudah Efek cepat Hipotensi >> Analgesik (+) Relaksasi (+) Epidural Teknik Lebih Sulit Efek Lambat Hipotensi minimal Level anastesi mudah dikontrol Relaksasi (+)

Spinal anestesia bisa dipakai dalam operasi sesar bahkan pada pasien preeklampsia yang berat. Hiperbarik bupivacaine 0.75% dalam dosis 11.25 mg - 12 mg dengan atau tanpa fentanyl, 15 to 20 g, atau morphine, 100-200 g, bisa diberikan. Keuntungan spinal anestesia pada preeklampsia yang berat meliputi : Menghindari general anestesia dan resiko edematous airway

10

 Eliminasi resiko respon hipertensif berat terhadap laringoskopi dan intubasi endotrakeal Anestesia yang lebih layak daripada epidural anestetik Ukuran jarum yang lebih kecil daripada epidural yang meurunkan resiko trauma vena epidural. Studi terbaru menyatakan bahwa resiko hipotensi < 6 kali pada wanita preeklampsia berat daripada wanita hamil yang sehat yang menerima spinal anestesia untuk operasi sesar elektif.
(Chestnut DH, ed. Obstetric anesthesia: principles and practice, 2 nd ed. Philadelphia: Mosby, 2004:820-824. Stoelting RK, Dierdorf SF. Anesthesia and co-exi sting disease, 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 2002:663-664.)

Spinal anesthesia punya banyak keuntungan lain seperti kesederhanaan teknik, onset yang cepat, resiko keracunan sistemik yang lebih kecil, blok anestheti yang baik, perubahan fisiologi, pencegahan dan penanggulangan penyulitnya telah diketahui dengan baik; analgesia dapat diandalkan; sterilitas dijamin pengaruh terhadap bayi sangat minimal; pasien sadar sehingga dapat mengurangi kemungkinan terjadinya aspirasi; dan tangisan bayi yang baru dilahirkan merupakan kenikmatan yang ditunggu oleh seorang ibu disertai jalinan psikologik berupa kontak mata antara ibu dengan anak 1.Perubahan kardiovaskuler pada ibu Yang pertama kali diblok pada analgesi subaraknoid yaitu serabut saraf preganglionik otonom, yang merupakan serat saraf halus (serat saraf tipe B). Akibat denervasi simpatis ini akan terjadi penurunan tahanan pembuluh tepi, sehingga darah tertumpuk di pembuluh darah tepi karena terjadi dilatasi arterial, arteriol dan postarteriol. Pada umumnya serabut preganglionik diblok dua sampai empat segmen dikranial dermatom sensoris yang diblok. Besarnya perubahan kardiovaskular tergantung pada banyaknya serat simpatis yang mengalami denervasi. Bila terjadi hanya penurunan tahanan tepi saja, akan timbul hipotensi yang ringan. Tetapi bila disertai dengan penurunan curah jantung akan timbul hipotensi berat. 2. Pengaruh terhadap bayi

11

Pengaruh langsung zat analgetik lokal yang melewati sawar uri terhadap bayi dapat diabaikan. Penurunan arus darah uterus akan sesuai dengan penurunan tekanan darah rata-rata. Bila tekanan darah rata-rata turun melebihi 31%, arus darah uterus turun sampai 17%. Sedangkan penurunan tekanan darah rata-rata sampai 50%, akan disertai dengan penurunan arus darah uterus sebanyak 65%. Banyak penulis melaporkan efek hipotensi terhadap bayi berupa perubahan denyut jantung, keadaan gas darah, skor Apgar dan sikap neurologi bayi. Gambaran deselerasi lambat denyut jantung bayi terjadi bila tekanan sistolik mencapai 100 mmHg lebih dari 4 menit bradikardia selama 10 menit, atau tekanan sistolik mencapai 80 mmHg lebih dari 4 menit. Dalam studi epidemiologis pada 5.806 kelahiran Cesar, Mueller dkk menyimpulkan bahwa fetal asidosis meningkat secara signifikan setelah anestesia spinal, dan hipotensi arterial maternal sejauh ini merupakan masalah yang paling umum dijumpai. Prevalensi asidosis fetus dengan RA untuk bedah Cesar diyakinkan dalam studi yang lain. Namun, asidosis tidak berkaitan dengan skor Apgar dan merupakan indikator hasil yang buruk. pH arteri umbilical rendah mencerminkan asidosis respiratorik maupun metabolik, sedangkan kelebihan basa mencerminkan komponen metabolis saja. Hanya kelebihan basa yang berkaitan dengan neonatal outcome, nilai kurang dari 12mmol.L-1 memiliki hubungan dengan encephalopati sedang sampai berat dari bayi yang baru lahir. Namun, pencegahan hipotensi bermanfaat untuk meminimalkan pengaruh terhadap status asam-basa neonatal. 10 B. ANATOMI PUNGGUNG UNTUK SPINAL ANASTESI Secara anatomis dipilih segemen L2 ke bawah pada penusukan oleh karena ujung bawah daripada medula spinalis setinggi L2 dan ruang interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar dibandingkan dengan segmen-segmen lainnya. Lokasi interspace ini dicari dengan menghubungkan crista iliaca kiri dan kanan. Maka titik pertemuan dengan segmen lumbal merupakan processus spinosus L4 atau L45 interspace. Lapisan jaringan punggung yang dilalui pada waktu penusukan yaitu : Kutis Subkutis Ligamentum supraspinosus Ligamentum interspinosus Ligamentum flavum Ruang epidural Duramater Ruang subarakhnoid.

12

C. I. INDIKASI KONTRA ABSOLUT 1. Pasien menolak 2. Infeksi pada tempat suntikan 3. Hipovolemia berat, syok 4. Koagulopati atau mendapat terapi antikagulan 5. Tekanan intrakranial meninggi 6. Fasilitas resusitasi minim 7. Kurang pengalaman/ tanpa didampingi konsultan anesthesia. II. INDIKASI KONTRA RELATIF 1. Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi) 2. Infeksi sekitar suntikan 3. Kelainan neurologis 4. Kelainan psikis 5. Bedah lama 6. Penyakit jantung 7. Hipovolemia ringan 8. Nyeri punggung kronis.6 D. PERSIAPAN ANALGESIA SPINAL Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anestesi umum. daerah sekitar suntikan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tidak teraba tonjolanprocesus spinosus. selain itu diperhatikan halhal dibawah ini : 1. Informed consent (izin dari pasien). Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia spinal 2. Pemeriksaan fisik Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang, punggung, dan lain lainnya. 3. Pemeriksaan laboratorium anjuran. Hemoglobin, hemotokrit, PT (prothrombin time) dan PTT (partial thromboplastin time).

13

E. TEKNIK SPINAL ANESTESI Infus Ringer laktat. Posisi lateral merupakan posisi yang paling enak bagi penderita. Kepala memakai bantal dengan dagu menempel ke dada, kedua tangan memegang kaki yang ditekuk sedemikian rupa sehingga lutut dekat ke perut penderita. L3 - 4 interspace ditandai Skin preparation dengan betadin seluas mungkin. Sebelum penusukan betadin yang ada dibersihkan dahulu. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan, dengan lidokain. Jarum 22 - 23 dapat disuntikkan langsung tanpa lokal infiltrasi dahulu, juga tanpa introducer dengan bevel menghadap ke atas. Kalau liquor sudah ke luar lancar dan jernih, disuntikkan Bupivacain HCl. Penderita diletakan terlentang, dengan bokong kanan diberi bantal sehingga perut penderita agak miring ke kiri, tanpa posisi Trendelenburg. Tensi penderita diukur tiap 2 3 menit selama 15 menit pertama, selanjutnya tiap 15 menit. Apabila tensi turun dibawah 100 mmHg atau turun lebih dari 20 mmHg dibanding semula, efedrin diberikan 10 - 15 mg IV. Sesaat setelah bayi lahir dan plasenta diklem diberikan syntocinon 20 IU (2 ampul), 10 UI diberikan secara bolus IV dan 10 IU diberikan per-drip. Pemberian oksitosin bertujuan untuk mencegah perdarahan dengan merangsang kontraksi uterus secara ritmik atau untuk mempertahankan tonus uterus post partum, dengan waktu partus 3-5 menit . Tramadol injeksi secara intramuscular diberikan sesaat sebelum operasi selesai. Tramadol untuk mengatasi nyeri sedang sampai berat (nyeri post operasi), serta kaltrofen suppositorial. Pada pasien ini diberikan cairan infus RL (ringer laktat) sebagai cairan fisiologis untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang. KOMPLIKASI PADA ANALGESIA SPINAL 1. Hipotensi

14

Hipotensi

disebabkan

sympathectomy

temporer,

komponen

blokade

midthoracic yang tidak dapat dihindari dan tidak diinginkan. Berkurangnya venous return (peningkatan kapasitas vena dan pengumpulan volume darah dari kaki) dan penurunan afterload (penurunan resistensi pembuluh darah sistemik) menurunkan maternal mean arterial pressure (MAP), menimbulkan nausea, kepala terasa melayang dan dysphoria, dan berkurangnya perfusi uteroplacental. Jika MAP ibu dipelihara, maka gejala pada ibu dapat dihindari dan uteroplacental perfusion tetap baik. Insidensi hipotensi (tekanan sistolik turun di bawah 100 mmHg, atau penurunannya lebih dari 30 mmHg dari pada sebelum induksi) dapat mencapai 80%. Keadaan ini antara lain disebabkan oleh karena pada posisi pasien terlentang terjadi kompresi parsial atau total vena kava inferior dan aorta oleh masa uterus (beratnya kurang lebih 6 kg). 90% pasien yang mengalami kompresi parsial tidak menunjukkan gejala hipotensi. Keadaan ini disebabkanoleh mekanisme kompensasi dengan kenaikan venokonstriktor neurogenik. Sedangkan 10% sisanya dapat menderita hipotensi berat (tekanan sistolik bisa sampai 70 mmHg); dan hampir 75% mengalami gangguan darah balik, sehingga curah jantung berkurang sampai 50%. 2. Blokade spinal Total Blokade spinal total dengan paralisis respirasi dapat mempersulit analgesia spinal. Paling sering, blokade spinal total merupakan akibat pemberian dosis agen analgesia jauh melebihi toleransi oleh wanita hamil. Hipotensi dan apnoe cepat timbul dan harus segera diatasi untuk mencegah henti jantung. Ventilasi yang efektif diberikan melaului tuba trackhea kalau mungkin.,untuk melindungi aspirasi. Kalau wanita tersebut hipotensif, cairan intravena diberikan dan efedrin mungkin membantu untuk meninggikan curah jantung. Peninggian tungkai akan meningkatkan aliran balik vena dan membantu memulihkan hipotensi harus disediakan persiapan untuk resusitasi jantung kalau terjadi henti jantung. 3. Kecemasan dan Rasa sakit Setiap orang yang ada diruang operasi harus selalu ingat bahwa wanita yang berada dibawah analgesia regional tetap sadar. Harus hati-hati sekali

15

berbicara dan melakukan aktivitas yang berkaitan dengan perawatan ibu dan janinnya, sehingga ibu tersebut tidak menginterpretasikan ucapan-ucapan atau tindakan tindakan tersebut sebagai indikasi bahwa ia dan janinnya dalam bahaya, atau kesejahteraan kurang diperhatikan. Wanita tersebut biasanya menyadari setiap manipulasi bedah yang dilakukan dan menerima setiap parasat sebagai perasaan yang tertekan. Ia merasa tidak enak terhadap manipulasi -manipulasi diatas blokade spinal total. Sering kali, derajat penghilang rasa nyeri dari analgesia spinal tidak adekuat. Dalam keadaan ini, langkah penghilang rasa nyeri yang dapat diberikan sebelum persalinan dengan memberikan 50 sampai 70 persen nitrogen oksida dengan oksigen. Segera setelah pengkleman tali pusat berbagai macam teknik dapat dilakukan untuk memberikan analgesia yang efektif. morfin, meperidin, atau fentanil yang diberikan secara intravena paada waktu ini sering memberikan analgesia dan euforia yang bagus sekali saat operasi selesai. 4. Sakit kepala spinal (Pasca pungsi) Kebocoran cairan serebrospinal dari tempat pungsi meninges dianggap merupakan faktor utama timbulnya sakit kepala. kiranya, kalau wanita tersebut duduk atau berdiri volume cairan serebrospinal yang berkurang tersebut menimbulkan tarikan pada struktur-struktur sistem saraf pusat yang sensitif rasa nyeri. Kemungkinan komplikasi yang tidak menyenangkan ini dapat dikurangi dengan menggunakan jarum spinal ukuran kecil dan menghindari banyak tusukan pada meninges. Membaringkan wanita tersebut datar pada punggungnya selama beberapa jam, telah dianjurkan untuk mencegah nyeri kepala pascaspinal, tetapi tidak ada bukti yang baik bahwa prosedur ini sangat efektif. Hidrasi yang banyak telah diklaim bermanfaat, tetapi tidak ada bukti penggunaan yang mendukung. pemakaian blood patch cukup efektif. Beberapa mL darah wanita tersebut tanpa antikoagulan disuntikan secara epidural ditempat pungsi dural tersebut. Salin yang disuntikan serupa dalam volume yang lebih besar juga telah diklaim menghilangkan sakit kepala. Penyokong abdomen dapat dikurang dengan cara menggunakan jarum spinal ukuran kecil, korset atau ikat perut tampaknya menghasilkan mengurangi sakit kepala, tetap berbaring selama 24

16

jam pascaoperasi. Dan nyeri kepala tersebut membaik jelas pada hari ketiga dan menghilang pada hari kelima. 5. Disfungsi kandung kencing Dengan analgesia spinal, sensasi kandung kencing mungkin dilumpuhkan dan pengosongan kandung kencing terganggu selama beberapa jam setelah persalinan. Akibatnya, distensi kandung kencing sering merupakan komplikasi masa nifas, terutama kalau telah dan masih diberikan volume cairan intravena yang banyak. Kombinasi dari (1) infus seliter atau lebih lebih cairan, (2) blokade saraf dari analgesia epidural atau spinal, (3) efek antidiuretik oksitosin yang diinfuskan setelah lahir dan kemudian dihentikan, (4) rasa sakit akibat episiotomi yang besar, (5) kegagalan menemukan distensi kandung kencing pada wanita tersebut secepatnya, dan (6) kegagalan menghilangkan distensi kandung kencing dengan cepat dengan kateterisasi, sangat mungkin mengakibatkan disfungsi kandung kencing yang cukup menyulitkan dan infeksi kandung kencing. 6. Oksitosin dan hipertensi Secara berlawanan, hipertensi yang ditimbulkan oleh ergonovin (Ergotrate) atau metilergonovin (Methergin) yang disuntikan setelah persalinan, sangat sering terjadi pada wanita yang telah menerima blok spinal atau epidural. 7. Arakhnoiditis dan meningitis Tidak ada lagi ampul anestesika lokal yang disimpan dalam alkohol, formalin, pengawet atau pelarut lain yang sangat toksik. Jarum dan kateter sekarang jarang dibersihkan secara kimiwai sehingga dapat digunakan kembali. Sebagai gantinya, digunkan perlengkapan sekali pakai, dan praktek sekarang ini, ditambah dengan teknik aseptik yang ketat, jarang sekali terjadi meningitis dan arakhnoiditis.

17

BAB III KESIMPULAN Anestesi spinal merupakan teknik anestesi regional yang baik untuk tindakantindakan bedah, obstetrik, operasi operasi bagian bawah abdomen dan ekstremitas bawah. Untuk operasi yang direncanakan secara elektif tersedia waktu berhari-hari untuk pemeriksaan klinik dan laboratorium, serta persiapan operasinya. Pada bedah gawat darurat, faktor waktu yang sangat berharga ini tidak ada lagi. Dokter anestesi dihadapkan kepada tugas dengan waktu persiapan yang sangat singkat, mungkin 1 jam atau kurang. Sehingga harus dicapai kompromi antara pendekatan ideal dan kondisi anestesi optimal yang dapat diberikan untuk menunjang intervensi bedah gawat darurat ini. Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Eklampsia adalah preeclampsia yang disertai kejang dan atau koma yang timbul bukan akibat kelainan neurologi. Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedangkan pada eklampsia dalam 6 jam sejak gejala eklampsia timbul. Jika terjadi gawat janin atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam (pada eklampsia), lakukan seksio sesarea.

18

DAFTAR PUSTAKA 1. http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/06/hipertensi-pada-kehamilan-pre.html, diakses pada tanggal 10 April 2012 2. http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php? page=Spinal+Anestesi+pada+Sectio+Caesaria+Emergency+pada+Pasien+Eklam psia. Diakses pada tanggal 10 April 2012 3. http:www.penatalaksanaan-anastesi-pada-sc.html. Diakses pada tanggal 10 April 2012 4. http://www. Anestesi Lokal .. Catatan Kecil dr. Cinta.html. Diakses pada tanggal 10 April 2012

19