LAPORAN SIMULASI KASUS

ASMA BRONKIALE Disusun Guna Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Ilmu Farmasi Kedokteran

Oleh : Gusti Adhi Affandi Rina Desdwi Utami Irene Sabrina Dawenan I1A001062 I1A004014 I1A005060

Pembimbing dr. Agung Biworo M. Kes

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT FAKULTAS KEDOKTERAN BAGIAN FARMAKOLOGI

BANJARBARU 2009 BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang Asma merupakan penyakit yang dapat timbul pada berbagai usia, dapat terjadi pada laki laki maupun perempuan. Dari waktu ke waktu terlihat kecendrungan peningkatan penderita ini. Meskipun berbagai obat baru dikembangkan dan digunakan untuk mengatasi penyakit ini, ternyata di negara maju angka kematian oleh penyakit ini juga meningkat. Berbagai definisi ditemukan untuk menyimpulkan sifat dan bentuk penyakit ini, tetapi kadang kadang definisi itu tidak bisa menggambarkan karakteristik penyakit ini secara keseluruhan. Definisi yang disepakati bersama dalam suatu konsensus internasional para ahli asma menyatakan bahwa asma adalah suatu kelainan inflamasi kronik saluran nafas. Pada kelainan ini berperan berbagai sel inflamasi antara lain sel mast dan eosinofil. Pada individu yang sensitif inflamasi kronik ini menimbulkan gejala gejala yang terjadi akibat obstruksi saluran nafas yang menyeluruh dengan derajat yang bervariasi dan sering membaik secara spontan atau dengan pengobatan. Inflamasi kronik ini juga menyebabkanhiperaktivitas bronkus terhadap berbagai rangsangan. Diagnosis yang tepat dan adekuat serta penentuan derajat beratnya asma sangat berperan dalam keberhasilan penatalaksanaan penyakit ini.

Penatalaksanaan asma bertujuan mencapai keadaan asma yang terkontrol sehingga

kualitas hidup penderita lebih baik. Asma bronkial kadang kadang memberikan gejala yang tidak khas dan menyerupai penyakit paru lain. Di samping itu beberapa penyakit paru dan saluran nafas dapat mempunyai gejala menyerupai asma. Pengobatan yang adekuat dapat diberikan bila diagnosis dan klasifikasi berat penyakit yang tepat dapat ditentukan.

I.2 Definisi Asma didefinisikan sebagai gangguan inflamasi kronik saluran napas dengan banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Pada orang yang rentan inflamasi ini, menyebabkan episode mengi berulang, sesak napas, dada rasa tertekan dan batuk, khususnya pada malam atau dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang luas namun bervariasi, yang paling tidak sebagian bersifat reversibel baik secara spontan ataupun dengan pengobatan. Inflamasi ini juga berhubungan dengan hiperreaktivitas jalan napas terhadap berbagai rangsangan. Batasan ini sangat lengkap, tetapi dalam penerapan klinis untuk anak tidak praktis, oleh karena itu KNAA (Konsensus Nasional Asma Anak) memberi batasan sebagai berikut: Asma adalah mengi berulang dan atau batuk persisten dengan karakteristik timbul secara episodik, cenderung pada malam atau dini hari (nokturnal), musiman, setelah aktivitas fisik, serta mempunyai riwayat asma atau atopi lain dalam keluarga atau penderita sendiri.

I.3 Epidemiologi Dalam tiga puluh tahun terakhir terjadi peningkatan prevalensi asma terutama di negara-negara maju. Kenaikan prevalensi asma di Asia seperti Singapura, Taiwan, Jepang, atau Korea Selatan juga mencolok. Kasus asma meningkat insidennya secara dramatis selama lebih dari lima belas tahun, baik di negara berkembang maupun di negara maju. Beban global untuk penyakit ini semakin meningkat. Dampak buruk asma meliputi penurunan kualitas hidup, produktivitas yang menurun, ketidakhadiran di sekolah, peningkatan biaya kesehatan, risiko perawatan di rumah sakit dan bahkan kematian. Asma merupakan sepuluh besar penyebab kesakitan dan kematian di Indonesia, hal ini tergambar dari data studi survei kesehatan rumah tangga (SKRT) di berbagai propinsi di Indonesia. Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1986 menunjukkan asma menduduki urutan ke-5 dari 10 penyebab kesakitan (morbiditas) bersama-sama dengan bronkitis kronik dan emfisema. Pada SKRT 1992, asma, bronkitis kronik dan emfisema sebagai penyebab kematian ke4 di Indonesia atau sebesar 5,6 %. Tahun 1995, prevalensi asma di seluruh Indonesia sebesar 13/1000, dibandingkan bronkitis kronik 11/1000 dan obstruksi paru 2/1000. Studi pada anak usia SLTP di Semarang dengan menggunakan kuesioner International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), didapatkan prevalensi asma (gejala asma 12 bulan terakhir/recent asthma) sebanyak 6,2 % yang 64 % diantaranya mempunyai gejala klasik.

I.4 Etiologi Ada beberapa faktor pencetus yang erat hubungannya dengan serangan asma, yaitu faktor alergen, keletihan, infeksi, ketegangan emosi, serta faktor lain seperti bahan iritan, asap rokok, refluks gastroesofagal, rinitis alergi, obat dan bahan kimia, endokrin, serta faktor anatomi dan fisiologi. 1) Alergen Dikenal 2 macam alergen sebagai penyebab serangan asma, yaitu: Alergen makanan Makanan sebagai penyebab atopi khususnya dermatitis atopik dan serangan asma banyak ditemukan pada masa bayi dan anak yang masih muda. Pada bayi dan anak berumur di bawah 3 tahun terutama adalah alergi susu sapi, telur dan kedelai yang umumnya dapat mentolerir kembali sebelum anak berumur 3 tahun. Pada anak besar dan dewasa penyebab utama adalah ikan, kerang-kerangan, kacang tanah dan nuts dan penyebabnya ini sering menetap, walaupun demikian dapat diprovokasi tiap 6 bulan. Alergen hirup Dibagi atas 2 kelompok, yaitu: Alergen di dalam rumah (indoors) seperti tungau debu rumah, bulu kucing, bulu anjing atau binatang peliharaan lainnya. Alergen ini banyak dijumpai di negara-negara tropis, juga terdapat di negara-negara dengan 4 musim. Alergen di luar rumah (outdoors), seperti serbuk sari (pollen) khususnya di

negara-negara 4 musim; tree pollen pada musim semi, grass pollen pada musim panas, jamur pada musim panas dan gugur. 2) Tungau debu rumah Tungau debu rumah (TDR), termasuk spesies laba-laba, banyak terdapat di dalam debu rumah, dan di tempat tidur. Di negara tropis TDR adalah penyebab utama penyakit alergi, khususnya asma bronkial, rinitis alergi dan belakangan ini diduga sebagai penyebab dermatitis atopik. TDR tidak dapat dilihat dengan mata telanjang, bahkan dengan mikroskop pun sulit dilihat tanpa sinar dari samping. Untuk hidup, TDR jenis Dermatophagoides pteronyssinus diperlukan suhu sekitar 25-30oC, dengan kelembaban nisbi diatas 50% dan untuk jenis D. farinae dapat bertahan hidup sampai suhu 15oC dan kelembaban nisbi 40%. Populasi TDR banyak ditemukan pada permukaan kasur baik dari kapuk maupun dari busa, sebab untuk makanan TDR diperlukan serpihan kulit manusia. 3) Infeksi saluran napas Sekitar 42% eksaserbasi asma dihubungkan dengan infeksi virus, terbanyak respiratory syncytial virus (RSV) pada masa bayi dan anak kecil dan parainfluenza virus pada anak yang lebih besar. Akibat infeksi virus terjadi kerusakan sel epitel saluran napas dan pajanan alergen pada reseptor aferen nervus vagus dan berakibat suatu bronkospasme dan serangan asma. Mengi pertama pada bayi perlu dipertimbangkan antara bronkiolitis atau sebagai serangan pertama asma. Keduanya bisa disebabkan oleh RSV dan sulit dibedakan satu dengan yang lain.

Demikian pula pada perjalanan penyakit selanjutnya, dimana penderita dengan bronkiolitis mempunyai kemungkinan 3 kali lebih besar untuk berlanjut dengan mengi di kemudian hari dibandingkan anak normal. Infeksi bakteri umumnya jarang ada hubungannya dengan serangan asma. 4) Emosi Emosi dapat meningkatkan aktivitas saraf parasimpatikus, sehingga terjadi pelepasan asetilkolin dan mengakibatkan serangan asma. Faktor pencetus dapat bersumber dari masalah antara kedua orang tua, antara orang tua dengan anak, atau masalah dengan guru di sekolah. 5) Latihan jasmani Asma yang diinduksi latihan jasmani (Exercise Induced Asthma = EIA) dapat terjadi akibat lari bebas di udara yang dingin dan kering. Bila berlari di udara yang hangat dan lembab, EIA jarang timbul. Setelah berlari 2 menit umumya terjadi dilatasi bronkus dan anak merasa lebih enak, tetapi setelah berlari antara 5-8 menit terjadilah konstriksi bronkus (respons dini), dan pada beberapa pasien juga dapat diikuti dengan respons lambat antara 4-6 jam sesudah konstriksi bronkus yang pertama. 6) Faktor lain Bahan iritan. Iritan sebagai pencetus asma mencakup bau cat, hair spray, parfum, udara dan air dingin, juga ozon dan bahan industri kimia yang dapat menimbulkan inflamasi. Asap rokok. Asap rokok mengandung beberapa partikel yang dapat hiperreaktivitas bronkus dan

dihirup, seperti hidrokarbon polisiklik, karbonmonoksida, nikotin, nitrogen dioksida, dan akrolein. Asap rokok atau asap obat nyamuk bakar dapat menyebabkan kerusakan epitel bersilia, menurunkan klirens mukosiliar, dan menghambat aktivasi fagosit serta efek bakterisid makrofag, sehingga terjadi hiperreaktivitas bronkus. Refluks gastroesofagus. Refluks isi lambung ke saluran napas dapat memperberat asma pada anak dan merupakan salah satu penyebab asma nokturnal. Obat dan bahan kimia. Aspirin dapat sebagai pencetus serangan asma melalui proses alergi dan non alergi. Angka kejadiannya pada orang dewasa adalah antara 4-28%, tetapi jarang pada anak. Obat lain yang perlu diperhatikan sebagai pencetus serangan asma adalah obat antiiflamasi seperti indometasin, ibuprofen, fenilbutason, asam mefenamat, dan b-bloker. Bagi penderita yang alergi terhadap aspirin, mempunyai kemungkinan besar juga alergi terhadap bahan-bahan kimia seperti tartrazin (pewarna kuning untuk kapsul obat) dan sodium benzoat sebagai pengawet makanan atau minuman. Hormon. Asma dapat timbul atau diperberat oleh menstruasi, segera sebelum atau setelah menstruasi. Pemakaian pil KB, terkadang dapat memperberat asma. Seringkali faktor pencetus tersebut timbul bersamaan, yang akan memperkuat mekanisme terjadinya asma. Misalnya, pasien asma tertentu hanya mengalami EIA (Exercise Induced Asthma) bila berolahraga pada udara dingin

dan sewaktu serangan influensa. Pada pasien lain serangan asma terjadi akibat alergen tertentu dan sewaktu menderita influenza.

I.5 Patofisologi Secara ringkas patofisiologi dari asma bronkhiale seperti gambar berikut:

Gambar 1 : saluran nafas normal (i) dan saluran nafas penderita asma

Asma ditandai dengan kontraksi spastik dari otot polos bronkhiolus yang menyebabkan sukar bernapas. Penyebab yang umum adalah hipersensitivitas bronkhiolus terhadap benda-benda asing di udara. Reaksi yang timbul pada asma tipe alergi diduga terjadi dengan cara sebagai berikut : seorang yang alergi mempunyai kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibodi Ig E abnormal dalam jumlah besar dan antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan antigen spesifikasinya.

Pada asma, antibodi ini terutama melekat pada sel mast yang terdapat pada interstisial paru yang berhubungan erat dengan brokhiolus dan bronkhus kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka antibody Ig E orang tersebut meningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang telah terlekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat anafilaksis yang bereaksi lambat (yang merupakan leukotrient), faktor kemotaktik eosinofilik dan bradikinin. Efek gabungan dari semua faktorfaktor ini akan menghasilkan edema lokal pada dinding bronkhioulus kecil maupun sekresi mucus yang kental dalam lumen bronkhioulus dan spasme otot polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan saluran napas menjadi sangat meningkat. Pada asma, diameter bronkiolus lebih berkurang selama ekspirasi daripada selama inspirasi karena peningkatan tekanan dalam paru selama eksirasi paksa menekan bagian luar bronkiolus. Karena bronkiolus sudah tersumbat sebagian, maka sumbatan selanjutnya adalah akibat dari tekanan eksternal yang menimbulkan obstruksi berat terutama selama ekspirasi. Pada penderita asma biasanya dapat melakukan inspirasi dengan baik dan adekuat, tetapi sekali-kali melakukan ekspirasi. Hal ini menyebabkan dispnea. Kapasitas residu fungsional dan volume residu paru menjadi sangat meningkat selama serangan asma akibat kesukaran mengeluarkan udara ekspirasi dari paru. Hal ini bisa menyebabkan barrel chest.

I.6 Klasifikasi

10

Berat-ringannya asma ditentukan oleh berbagai faktor, antara lain gambaran klinik sebelum pengobatan (gejala, eksaserbasi, gejala malam hari, pemberian obat inhalasi -2 agonis dan uji faal paru) serta obat-obat yang digunakan untuk mengontrol asma (jenis obat, kombinasi obat dan frekuensi pemakaian obat). Tidak ada suatu pemeriksaan tunggal yang dapat menentukan berat-ringannya suatu penyakit. Dengan adanya pemeriksaan klinis termasuk uji faal paru dapat menentukan klasifikasi menurut berat-ringannya asma yang sangat penting dalam penatalaksanaannya. Asma diklasifikasikan atas asma saat tanpa serangan dan asma saat serangan (akut). 1. Asma saat tanpa serangan Pada orang dewasa, asma saat tanpa atau diluar serangan, terdiri dari: 1) Intermitten; 2) Persisten ringan; 3) Persisten sedang; dan 4) Persisten berat .
Tabel 1. Klasifikasi derajat asma berdasarkan gambaran klinis secara umum pada orang dewasa

Derajat asma Intermitten -

Gejala Bulanan ejala<1x/minggu. anpa gejala diluar serangan. S erangan singkat. Mingguan ejala>1x/minggu tetapi<1x/hari. erangan dapat mengganggu

Gejala malam G 2 kali sebulan T -

Faal paru APE80% V EP180% nilai prediksi APE80% nilai terbaik. V ariabiliti APE<20%. APE>80% V EP180% nilai prediksi APE80% nilai terbaik. V ariabiliti APE 20-

Persisten ringan

G >2 kali sebulan S

11

Persisten sedang -

aktifiti dan tidur Harian ejala setiap hari. erangan mengganggu aktifiti dan tidur. embutuhkan bronkodilator setiap hari. Kontinyu ejala terus menerus ering kambuh A ktifiti fisik terbatas S G Sering M G >2 kali sebulan S

30%. APE 60-80% VEP1 60-80% nilai prediksi APE 60-80% nilai terbaik. Va riabiliti APE>30%.

Persisten berat

APE 60% V EP160% nilai prediksi APE60% nilai terbaik V ariabiliti APE>30%

Sedangkan pada anak, secara arbiteri Pedoman Nasional Asma Anak (PNAA) mengklasifikasikan derajat asma menjadi: 1) Asma episodik jarang; 2) Asma episodik sering; dan 3) Asma persisten.
Tabel 2. Klasifikasi derajat asma pada anak

Parameter klinis, kebutuhan obat dan faal paru asma Frekuensi serangan Lama serangan

Asma episodik jarang

Asma episodik sering

Asma persisten

<1x/bulan <1minggu

>1x/bulan >1minggu

Sering Hampir sepanjang tahun, tidak ada periode bebas serangan Biasanya berat Gejala siang dan malam

Intensitas serangan Diantara serangan

Biasanya ringan Tanpa gejala

Biasanya sedang Sering ada gejala

12

Tidur dan Tidak tergganggu aktifitas Pemeriksaan fisik Normal ( tidak diluar serangan ditemukan kelainan)

Sering tergganggu Mungkin tergganggu (ditemukan kelainan) Perlu

Sangat tergganggu Tidak pernah normal Perlu PEVatauFEV<60 % Variabilitas 2030%. Variabilitas >50%

Obat Tidak perlu pengendali(anti inflamasi) Uji faal PEFatauFEV1>80% PEFatauFEV1<60paru(diluar 80% serangan) Variabilitas faal Variabilitas>15% Variabilitas>30% paru(bila ada serangan) 2. Asma saat serangan

Klasifikasi derajat asma berdasarkan frekuensi serangan dan obat yang digunakan sehari-hari, asma juga dapat dinilai berdasarkan berat-ringannya

serangan. Global Initiative for Asthma (GINA) membuat pembagian derajat serangan asma berdasarkan gejala dan tanda klinis, uji fungsi paru, dan pemeriksaan laboratorium. Derajat serangan menentukan terapi yang akan

diterapkan. Klasifikasi tersebut meliputi asma serangan ringan, asma serangan sedang dan asma serangan berat. Perlu dibedakan antara asma (aspek kronik) dengan serangan asma (aspek akut). Sebagai contoh: seorang pasien asma persisten berat dapat mengalami serangan ringan saja, tetapi ada kemungkinan pada pasien yang tergolong episodik jarang mengalami serangan asma berat, bahkan serangan ancaman henti napas yang dapat menyebabkan kematian. Dalam melakukan penilaian berat-ringannya serangan asma, tidak harus lengkap untuk setiap pasien. Penggolongannya harus diartikan sebagai prediksi

13

dalam menangani pasien asma yang datang ke fasilitas kesehatan dengan keterbatasan yang ada. Penilaian tingkat serangan yang lebih tinggi harus diberikan jika pasien memberikan respon yang kurang terhadap terapi awal, atau serangan memburuk dengan cepat, atau pasien berisiko tinggi.

Tabel 3. Klasifikasi asma menurut derajat serangan

Parameter klinis, fungsi faal paru, laboratorium

Sesak (breathless)

Ringan
Berjalan Bayi : Menangis keras

Sedang
Berbicara Bayi : -Tangis pendek dan lemah -Kesulitan menetek/makan Lebih suka duduk Penggal kalimat Biasanya iritabel Tidak ada Nyaring, sepanjang ekspirasi inspirasi Biasanya ya Sedang, ditambah retraksi suprasternal

Berat
Istirahat Bayi : Tidakmau makan/minum Duduk bertopang lengan Kata-kata Biasanya iritabel Ada Sangat nyaring, terdengar tanpa stetoskop Ya

Ancaman henti napas

Posisi Bicara Kesadaran Sianosis Wheezing Penggunaan otot bantu respiratorik Retraksi Frekuensi napas

Bisa berbaring Kalimat Mungkin iritabel Tidak ada Sedang, sering hanya pada akhir ekspirasi Biasanya tidak Dangkal, retraksi interkostal

Kebingungan Nyata Sulit/tidak terdengar Gerakan paradok torako-abdominal Dangkal / hilang

Frekuensi nadi

Pulsus paradoksus (pemeriksaannya tidak praktis) PEFR atau FEV1 (%nilai dugaan/%nilai terbaik) Pra bonkodilator Pasca bronkodilator SaO2 % PaO2

Dalam, ditambah napas cuping hidung Takipnu Takipnu Takipnu Bradipnu Pedoman nilai baku frekuensi napas pada anak sadar : Usia Frekuensi napas normal per menit < 2 bulan <60 2-12 bulan < 50 1-5 tahun < 40 6-8 tahun < 30 Normal Takikardi Takikardi Dradikardi Pedoman nilai baku frekuensi nadi pada anak Usia Frekuensi nadi normal per menit 2-12 bulan < 160 1-2 tahun < 120 6-8 tahun < 110 Tidak ada Ada Ada Tidak ada, tanda (< 10 mmHg) (10-20 mmHg) (>20mmHg) kelelahan otot respiratorik >60% >80% >95% Normal (biasanya 40-60% 60-80% 91-95% >60 mmHg <40% <60%, respon<2 jam 90% <60 mmHg

14

PaCO2

tidak perlu diperiksa) <45 mmHg

<45 mmHg

>45 mmHg

Sumber : GINA, 2006

I.7 Gejala Klinis Keluhan utama penderita asma ialah sesak napas mendadak, disertai fase inspirasi yang lebih pendek dibandingkan dengan fase ekspirasi, dan diikuti bunyi mengi (wheezing), batuk yang disertai serangn napas yang kumat-kumatan. Pada beberapa penderita asma, keluhan tersebut dapat ringan, sedang atau berat dan sesak napas penderita timbul mendadak, dirasakan makin lama makin meningkat atau tiba-tiba menjadi lebih berat. Wheezing terutama terdengar saat ekspirasi. Berat ringannya wheezing tergantung cepat atau lambatnya aliran udara yang keluar masuk paru. Bila dijumpai obstruksi ringan atau kelelahan otot pernapasan, wheezing akan terdengar lebih lemah atau tidak terdengar sama sekali. Batuk hamper selalu ada, bahkan seringkali diikuti dengan dahak putih berbuih. Selain itu, makin kental dahak, maka keluhan sesak akan semakin berat. Dalam keadaan sesak napas hebat, penderita lebih menyukai posisi duduk membungkuk dengan kedua telapak tangan memegang kedua lutut. Posisi ini didapati juga pada pasien dengan Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Tanda lain yang menyertai sesak napas adalah pernapasan cuping hidung yang sesuai dengan irama pernapasan. Frekuensi pernapasan terlihat meningkat (takipneu), otot Bantu pernapasan ikut aktif, dan penderita tampak gelisah. Pada fase permulaan, sesak napas akan diikuti dengan penurunan PaO2 dan PaCO2, tetapi pH normal atau sedikit naik. Hipoventilasi yang terjadi

15

kemudian akan memperberat sesak napas, karena menyebabkan penurunan PaO2 dan pH serta meningkatkan PaCO2 darah. Selain itu, terjadi kenaikan tekanan darah dan denyut nadi sampai 110-130/menit, karena peningkatan konsentrasi katekolamin dalam darah akibat respons hipoksemia

I.8 Diagnosis Diagnosis asma yang tepat sangatlah penting, sehingga penyakit ini dapat ditangani dengan semestinya, mengi (wheezing) dan atau batuk kronik berulang merupakan titik awal untuk menegakkan diagnosis. Secara umum untuk menegakkan diagnosis asma diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang . 1. Anamnesis Ada beberapa hal yang harus ditanyakan dari pasien asma antara lain: a Apakah ada batuk yang berulang terutama pada malam menjelang dini hari? b Apakah pasien mengalami mengi atau dada terasa berat atau batuk setelah terpajan alergen atau polutan? c Apakah pada waktu pasien mengalami selesma (commond cold) merasakan sesak di dada dan selesmanya menjadi berkepanjangan (10 hari atau lebih)? d Apakah ada mengi atau rasa berat di dada atau batuk setelah melakukan aktifitas atau olah raga?

16

Apakah gejala-gejala tersebut di atas berkurang/hilang setelah pemberian obat pelega (bronkodilator)?

Apakah ada batuk, mengi, sesak di dada jika terjadi perubahan musim/cuaca atau suhu yang ekstrim (tiba-tiba)?

Apakah ada penyakit alergi lainnya (rinitis, dermatitis atopi, konjunktivitis alergi)?

Apakah dalam keluarga (kakek/nenek, orang tua, anak, saudara kandung, saudara sepupu) ada yang menderita asma atau alergi?

2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik dapat bervariasi dari normal sampai didapatkannya kelainan. Perlu diperhatikan tanda-tanda asma dan penyakit alergi lainnya. Tanda asma yang paling sering ditemukan adalah mengi, namun pada sebagian pasien asma tidak didapatkan mengi diluar serangan. Begitu juga pada asma yang sangat berat berat mengi dapat tidak terdengar (silent chest), biasanya pasien dalam keadaan sianosis dan kesadaran menurun. Secara umum pasien yang sedang mengalami serangan asma dapat ditemukan hal-hal sebagai berikut, sesuai derajat serangan : a Inspeksi pasien terlihat gelisah, sesak (napas cuping hidung, napas cepat, retraksi sela iga, retraksi epigastrium, retraksi suprasternal), sianosis b Palpasi

17

 biasanya tidak ditemukan kelainan pada serangan berat dapat terjadi pulsus paradoksus c Perkusi biasanya tidak ditemukan kelainan d Auskultasi ekspirasi memanjang, mengi ronki 3. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk diagnosis asma: a b c d Pemeriksaan fungsi/faal paru dengan alat spirometer Pemeriksaan arus puncak ekspirasi dengan alat peak flow rate meter Uji reversibilitas (dengan bronkodilator) Uji provokasi bronkus, untuk menilai ada/tidaknya hipereaktivitas bronkus. e Uji Alergi (Tes tusuk kulit /skin prick test) untuk menilai ada tidaknya alergi. f Foto toraks, pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan penyakit selain asma.

I.9 Diagnosis banding 1) Dewasa

18

 Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) Bronkitis kronik Gagal jantung kongestif Batuk kronik akibat lain-lain Disfungsi larings Obstruksi mekanis Emboli paru. 2) Anak Rinosinusitis Refluks gastroesofageal Infeksi respiratorik bawah viral berulang Displasia bronkopulmoner Tuberkulosis Malformasi kongenital yang menyebabkan penyempitan saluran respiratorik intratorakal Aspirasi benda asing Sindrom diskinesia silier primer Defisiensi imun Penyakit jantung bawaan

I.10 Penatalaksanaan

19

Tatalaksana pasien asma adalah manajemen kasus untuk meningkatkan dan mempertahankan kualitas hidup agar pasien asma dapat hidup normal tanpa hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (asma terkontrol). Tujuan : 1) Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma; 2) Mencegah eksaserbasi akut; 3) Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin; 4) Mengupayakan aktivitas normal termasuk exercise; 5) Menghindari efek samping obat; 6) Mencegah terjadinya keterbatasan aliran udara (airflow limitation) ireversibel; 7) Mencegah kematian karena asma. 8) Khusus anak, untuk mempertahankan tumbuh kembang anak sesuai potensi genetiknya. Dalam penatalaksanaan asma perlu adanya hubungan yang baik antara dokter dan pasien sebagai dasar yang kuat dan efektif, hal ini dapat tercipta apabila adanya komunikasi yang terbuka dan selalu bersedia mendengarkan keluhan atau pernyataan pasien, ini merupakan kunci keberhasilan pengobatan. Ada 5 (lima) komponen yang dapat diterapkan dalam penatalaksanaan asma, yaitu: 1) KIE dan hubungan dokter-pasien 2) Identifikasi dan menurunkan pajanan terhadap faktor risiko; 3) Penilaian, pengobatan dan monitor asma;

20

4) Penatalaksanaan asma eksaserbasi akut, dan 5) Keadaan khusus seperti ibu hamil, hipertensi, diabetes melitus, dll Pada prinsipnya penatalaksanaan asma klasifikasikan menjadi: 1)

Penatalaksanaan asma akut/saat serangan, dan 2) Penatalaksanaan asma jangka panjang 1. Penatalaksanaan asma akut (saat serangan) Serangan akut adalah episodik perburukan pada asma yang harus diketahui oleh pasien. Penatalaksanaan asma sebaiknya dilakukan oleh pasien di rumah , dan apabila tidak ada perbaikan segera ke fasilitas pelayanan kesehatan. Penanganan harus cepat dan disesuaikan dengan derajat serangan. Penilaian beratnya serangan berdasarkan riwayat serangan termasuk gejala, pemeriksaan fisik dan sebaiknya pemeriksaan faal paru, untuk selanjutnya diberikan pengobatan yang tepat dan cepat. Pada serangan asma obat-obat yang digunakan adalah : bronkodilator (2 agonis kerja cepat dan ipratropium bromida) kortikosteroid sistemik.

Pada serangan ringan obat yang digunakan hanya 2 agonis kerja cepat yang sebaiknya diberikan dalam bentuk inhalasi. Bila tidak memungkinkan dapat diberikan secara sistemik. Pada dewasa dapat diberikan kombinasi dengan teofilin/aminofilin oral. Pada keadaan tertentu (seperti ada riwayat serangan berat sebelumnya) kortikosteroid oral (metilprednisolon) dapat diberikan dalam waktu singkat 35 hari.

21

Pada serangan sedang diberikan 2 agonis kerja cepat dan kortikosteroid oral. Pada dewasa dapat ditambahkan ipratropium bromida inhalasi, aminofilin IV (bolus atau drip). Pada anak belum diberikan ipratropium bromida inhalasi maupun aminofilin IV. Bila diperlukan dapat diberikan oksigen dan pemberian cairan IV. Pada serangan berat pasien dirawat dan diberikan oksigen, cairan IV, 2 agonis kerja cepat ipratropium bromida inhalasi, kortikosteroid IV, dan aminofilin IV (bolus atau drip). Apabila 2 agonis kerja cepat tidak tersedia dapat digantikan dengan adrenalin subkutan. Pada serangan asma yang mengancam jiwa langsung dirujuk ke ICU. Pemberian obat-obat bronkodilator diutamakan dalam bentuk inhalasi menggunakan nebuliser. Bila tidak ada dapat menggunakan IDT (MDI) dengan alat bantu (spacer). 2. Penatalaksanaan asma jangka panjang Penatalaksanaan asma jangka panjang bertujuan untuk mengontrol asma dan mencegah serangan. Pengobatan asma jangka panjang disesuaikan dengan klasifikasi beratnya asma. Prinsip pengobatan jangka panjang meliputi: 1) Edukasi; 2) Obat asma (pengontrol dan pelega); dan Menjaga kebugaran. 1) Edukasi Edukasi yang diberikan mencakup : Kapan pasien berobat/ mencari pertolongan Mengenali gejala serangan asma secara dini

22

Mengetahui obat-obat pelega dan pengontrol serta cara dan waktu penggunaannya

Mengenali dan menghindari faktor pencetus Kontrol teratur

Alat edukasi untuk dewasa yang dapat digunakan oleh dokter dan pasien adalah pelangi asma, sedangkan pada anak digunakan lembaran harian. 2) Obat asma Obat asma terdiri dari obat pelega dan pengontrol. Obat pelega diberikan pada saat serangan asma, sedangkan obat pengontrol ditujukan untuk pencegahan serangan asma dan diberikan dalam jangka panjang dan terus menerus. Untuk mengontrol asma digunakan anti inflamasi (kortikosteroid inhalasi). Pada anak, kontrol lingkungan mutlak dilakukan sebelum diberikan kortikosteroid dan dosis diturunkan apabila dua sampai tiga bulan kondisi telah terkontrol. Obat asma yang digunakan sebagai pengontrol antara lain : Inhalasi kortikosteroid 2 agonis kerja panjang antileukotrien teofilin lepas lambat

23

Tabel 4. Jenis Obat Asma

Jenis obat

Golongan

Nama generik

Bentuk/kemasan obat

24

Pengontrol (Antiinflamasi)

Steroid inhalasi

Flutikason propionat IDT Budesonide IDT, turbuhaler Zafirlukast Metilprednisolon Prednison Prokaterol Formoterol Salmeterol Flutikason Salmeterol. Budesonide formoterol Oral(tablet) Oral(injeksi) Oral Oral Turbuhaler IDT + IDT Turbuhaler + Oral, IDT, rotacap solution Oral, IDT, turbuhaler, solution, ampul (injeksi)

Antileukokotrin Kortikosteroid sistemik Agonis beta-2 kerjalama kombinasi steroid dan Agonis beta-2 kerjalama

Pelega (Bronkodilator) Agonis beta-2 Salbutamol kerja cepat Terbutalin Prokaterol Antikolinergik Metilsantin

Kortikosteroid sistemik IDT

IDT Fenoterol Ipratropium bromide IDT, solution IDT, solution Teofilin Aminofilin Oral Teofilin lepas Oral, injeksi lambat Oral Metilprednisolon Oral, inhaler Prednison Oral

: Inhalasi dosis terukur = Metered dose inhaler/MDI, dapat digunakan

bersama dengan spacer Solution: Larutan untuk penggunaan nebulisasi dengan nebuliser Oral : Dapat berbentuk sirup, tablet

25

Injeksi : Dapat untuk penggunaan subkutan, im dan iv Selain edukasi dan obat-obatan diperlukan juga menjaga kebugaran antara lain

dengan melakukan senam asma. Pada dewasa, dengan Senam Asma Indonesia yang teratur, asma terkontrol akan tetap terjaga, sedangkan pada anak dapat menggunakan olahraga lain yang menunjang kebugaran. Dengan melaksanakan ketiga hal diatas diharapkan tercapai tujuan penanganan asma, yaitu asma terkontrol. Berikut adalah ciri-ciri asma terkontrol, terkontrol sebagian, dan tidak terkontrol (tabel 5).
Tabel 5. Ciri-ciri Tingkatan Asma

Tingkatan Asma Terkontrol Karakteristik Terkonrol Tidak Sebagian Terkonrol Gejala harian Tidak ada (dua Lebih dari dua Tiga atau lebih gejala kali atau kurang kali seminggu dalam kategori Asma perminggu) Terkontrol Sebagian, muncul sewaktu Pembatasan aktivitas Tidak ada Sewaktudalam waktu dalam waktu seminggu seminggu Gejala Tidak ada Sewaktu nokturnal/gangguan waktu dalam tidur (terbangun) seminggu Kebutuhan akan Tidak ada (dua Lebih dari dua reliever atau terapi kali atau kurang kali seminggu rescue dalam seminggu) Fingsi Paru (PEF Normal < 80% atau (perkiraan atau FEV1*) dari kondisi terbaik bila diukur) Eksaserbasi Tidak ada Sekali atau Sekali dalam lebih dalm seminggu***) setahun**) Keterangan : Terkontrol

26

*)

Fungsi paru tidak berlaku untuk anak-anak di usia 5 tahun atau di bawah 5 tahun

**)

Untuk semua bentuk eksaserbasi sebaiknya dilihat kembali terapinya apkah benar-benar adekuat

***)

Suatu eksaserbasi mingguan, membuatnya menjadi asma takterkontrol

Sumber : GINA 2006

I.11 Rujukan Kasus Asma Dokter umum atau puskesmas harus merujuk pasien asma dengan kondisi tertentu ke RS yang memiliki pelayanan spesialistik seperti : 1) Serangan berat 2) Serangan yang mengancam jiwa 3) Pada tatalaksana jangka panjang, apabila dengan kortikosteroid inhalasi dosis rendah (untuk anak sampai dengan 200 mcg/hari, sedangkan dewasa 400 mcg/hari) selama 4 minggu tidak ada perbaikan (tidak terkontrol). 4) Asma dengan keadaan khusus seperti ibu hamil, hipertensi, diabetes dll

BAB II SIMULASI KASUS

II.1. Kasus Anamnesa

27

An. Erli 9 tahun , pelajar homeschooling setingkat kelas 4 SD, alamat Jalan H. Hasan Basri RT.17 No.27 Banjarmasin , datang diantar ibunya ke Klinik jam 09.00 pagi dengan sesak nafas. Sesak nafas sejak malam sebelumnya, sehingga penderita tidak bisa tidur, kalau berbaring tanpa bantal, dada terasa sesak. Terdengar bunyi saat bernafas. Sejak 2 hari yang lalu pasien flu dan batuk batuk, karena sebelumnya kehujanan. Sekarang bersinnya sudah tidak ada, cuma tinggal batuk berdahak. Ingus dan dahaknya berwarna agak kuning. Badan terasa agak demam. Pasien seringkali flu apabila cuaca dingin, sedangkan sesak nafas seperti ini kadang kadang saja dan biasanya kalau cepat berobat segera sembuh. Pasien sudah diberi ibu obat Rhinofed tablet dan Dumin tablet. Pemeriksaan Fisik Tanda Vital Kepala : TD 120/80 mmHg N = 90x/menit RR = 30x/menit T =38,0oC

: dalam batas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sianosis, edema concha nasalis.

Thorax

: tidak ada retraksi, terdapat wheezing inspirasi dan ekspirasi serta ronkhi basah kasar di kedua paru.

Abdomen Ekstremitas

: dalam batas normal : dalam batas normal

Ro foto thorax : jantung dan paru dalam batas normal Diagnosa Asma Bronkhiale

II.2 Tujuan Pengobatan

28

 Menghilangkan obstruksi saluran nafas segera dengan cara memberikan bronkodilator Memperbaiki fungsi paru dan mengurangi reaktivitas jalan nafas dari infiltrasi sel-sel radang dan mediator inflamasi pada saluran nafas dengan memberikan antiinflamasi Terapi penujang yaitu berupa pemberian mukolitik/ekspektoran untuk mempermudah keluarnya sekret bronkus Mengurangi simptom lain yang menyertai yaitu demam dengan pemberian antipiretik 2.3. Daftar Kelompok Obat Beserta Jenisnya yang Berkhasiat untuk Kasus No 1 2 3 4 5 6 Kelompok Obat -Bloker (Short acting) Metilxantin Kortikosteroid Kromoglikat, neodokromil Mukolitik/Ekspektoran Antipiretik Nama Obat Salbutamol, Terbutalin Teofilin Deksametason Disodium kromiglikat Ambroxol, Glyseril guaiakolat Ibuprofen

2.4. Perbandingan Kelompok Obat Kelompok/ Jenis Obat

Salbutamol terbutalin

Khasiat/Efek

Efek Samping Obat

Nyeri kepala, pusing, mual, tremor tangan. Pada OD dapat terjadi takikardia, palpitasi, aritmia dan hipotensi

Kontraindikasi
Hipertiroidisme, insufisisnsi miokard, aritmia, hipertensi, kehamilan dan menyusui, manula

bronkodilatasi

29

Teofilin, aminofilin

bronkodilatasi

Beklometason budesonid Natrium kromoglikat ambroxol, bromheksin Glyseril guiakolat

Anti inflamasi

Anti inflamasi Mukolitik ekspektoran

Parasetamol

Analgetikantipiretik

Ibuprofen

Analgetikantipiretik

- saluran cerna : mual, muntah, nyeri epigastrik, hematemesis dan diare - SSP : sakit kepala, iritabilitas, gelisah, insomnia, refleks berlebihan, kejang otot,kejang umum tonik klonik - KV : takikardi, palpitasi, ekstrasistol, muka merah, hipotensi, kegagalan sirkulasi, aritmia ventrikel - Sal nafas : takipnue - Ginjal : diuresis meningkat - Kulit : urtikaria - Lain-lain : alopesia, hiperglikemi, kelainan ADH Bronkospasmus paradoksikal, suara serak, kandidiasis, ruam Batuk, bronkospasmus sementara, iritasi tenggorokan Iritasi saluran cerna, sakit kepala, urtikaria, tinnitus dna sensitivitas Mual, muntah dan mengantuk pada dosis besar Rekasi alergi : eritema, urtikaria, demam, lesi pada mukosa. Pada dosis tinggi dapat menyebabkan kerusakan hati Mual, muntah, diare, eritema kulit dan trombositopenia

Hipersensitivitas terhadap komponen obat termasuk etilindiamin. Penyakit jantung, hipertensi, hipertiroidisme, tukak lambung, gangguan hati, epilepsy, kehamilan, menyusui

Kehamilan, laktasi

hipersensitivitas

Riwayat hipersensitivitas terhadap parasetamol. Kerusakan hati Hipersensitivitas dengan ibiprofen, tukak peptik berat dan kehamilan trim.III

2.5. Pilihan Obat dan Alternatif Obat Yang Digunakan

30

Terapi saat serangan akut dan profilaksis serangan asma bronkial

Bronkodilator Urutan Obat pilihan Nama obat Salbutamol BSO (generic, paten, Generik : Salbutamol kekuatan) BSO : sirup 2mg/5ml Tablet 2 mg,4 mg Inhaler100 mcg/semprot paten : Ventolin BSO : Tablet 2 mg;Sirup 2 mg/5ml, inhaler 100mcg/dosis; Nebules 2,5 mg ;cairan inj 0,5 mg/ml ;Rotacap 200 mcg BSO yang diberikan Aerosol karena efek dan alasannya bronkodilator yang diinginkan segera. Dosis referensi 100-200 mcg (1 hisapan) Obat alternatif Teofilin Generik : Aminofilin BSO : tablet 100 mg, 200 mg; cairan 105 mg/5ml; suppos 250 mg, 500mg Paten : Theobron BSO : kapsul 130 mg; sirup 130 mg/5ml Kapsul, karena cocok untuk pasien dan tidak ada gangguan menelan 75- 150 mg/ x 275- 150 mg/ x, sesuai referensi agar efek terapi tercapai 3 x sehari, sesuai waktu paruh (8-9 jam)

Dosis kasus tersebut 100 mcg (1 hisapan), sesuai dan alasannya referensi agar efek terapi tercapai Frekuensi pemberian Dapat diulang 1 x setiap 20 dan alasannya menit sampai 1 jam, cukup memadai untuk mengatasi serangan asma ringan dan sedang Cara pemberian dan Disemprotkan ke tenggorokan alasannya agar efek terapi tercapai maksimal Saat pemberian dan Kapan saja karena tidak alasannya diberikan peroral Lama pemberian dan Tergantung derajat asma, pada alasannya kasus ini hanya pada saat serangan karena derajat asma masih ringan Antiinflamasi Urutan Obat pilihan Nama obat Beklometason dipropionat BSO (generic, paten, Generik : beklometason kekuatan) BSO aerosol 42 mcg/semprot Paten : Ventide BSO :aerosol mengandung

Oral, tidak keluhan kesukaran menelan Sebelum makan karena adanya makanan dalam lambung akan memperlambat absorsi Tergantung derajat asma, pada kasus ini hanya selama 3 hari karena derajat asma masih ringan dan hanya bersifat obat simptomatik

Obat alternatif Na kromoglikat Generik : Na kromoglikat BSO : Paten :Becotide BSO : aerosol: 5

31

BSO yang diberikan dan alasannya Dosis referensi Dosis kasus tersebut dan alasannya Frekuensi pemberian dan alasannya Cara pemberian dan alasannya Saat pemberian dan alasannya

Aerosol karena penyerapan secara oral buruk 5-10 mg, 4x sehari 5 mg/x agar tercapai efek terapi 4 kali sehari sesuai dengan waktu paruh Disemprotkan ke tenggorokan sesudah makan untuk mengurangi efek samping berupa gangguan sal cerna Lama pemberian dan Tergantung derajat asma. Pada Menurut keperluan karena alasannya kasus sebenarnya tidak terlalu tergantung derajat asma perlu tapi diberikan untuk memperkuat kerja beta adrenergik jadi hanya saat serangan Mukolitik / ekspektoran Urutan Nama obat BSO (generic, paten) Obat pilihan Ambroxol Generik : Ambroxol BSO : sirup 15 mg/5ml dan tablet 30 mg Paten : Mucopect BSO : sirup 30 mg/5ml, drops 15 mg/ml, tablet 30 mg BSO yang diberikan Sirup, absorbs lebih cepat dan dan alasannya BSO lebih menyenangkan untuk anak-anak Dosis referensi Dosis kasus tersebut dan alasannya Frekuensi pemberian dan alasannya Cara pemberian dan alsannya Saat pemberian dan alasannya Lama pemberian 5 ml, 2-3x sehari 5 ml, bila perlu 3 kali sehari, sesuai waktu paruh Oral, karena tidak ada keluhan sukar menelan Sesudah makan untuk mengurangi efek sal cerna 3 hari karena sifatnya simptomatis Obat alternatif Glyseril guiakolat Generik : GG BSO tablet 100 mg Paten:Cohistanexpectorant BSO : Sirup 50 mg GG, 1 mg chlorpheniramine maleat/5ml, Sirup, absorbs lebih cepat dan BSO lebih menyenangkan untuk anakanak sendok makan, 3-4 x/hari sendok makan,bila perlu 3 kali sehari, sesuai waktu paruh Oral, karena tidak ada keluhan sukar menelan Sesudah makan untuk mengurangi efek sal cerna 3 hari karena sifatnya simptomatis

salbutamol 100 mcg dan beklometason 50 mcg/ semprotan Aerosol untuk mengurangi efek samping 100-400 mcg (1-4 hisapan) 100 mcg/x agar tercapai efek terapi 2 kali sehari untuk tercapai efek terapi Disemprotkan ke tenggorokan agar efek terapi maksimum Pagi dan sore, sesuai dengan waktu paruh

mg/semprotan

32

 Antipiretik Urutan Nama obat BSO (generic, paten) Obat pilihan Ibuprofen Generik : Ibuprofen BSO tablet 100 mg Paten : Proris BSO : tablet kunyah100 mg, kaplet 200 mg,sirup 100mg/5ml, sirup forte 200mg/5ml BSO yang diberikan Sirup, absorbs lebih cepat dan dan alasannya BSO lebih menyenangkan untuk anak-anak Dosis referensi Dosis kasus tersebut dan alasannya Frekuensi pemberian dan alasannya Cara pemberian dan alsannya Saat pemberian dan alasannya Lama pemberian 2-3 sendok teh,3-4 x/hari 2 sendok teh, bila perlu 3 kali sehari, sesuai waktu paruh Oral, karena tidak ada keluhan sukar menelan Sesudah makan untuk mengurangi efek sal cerna 3 hari karena sifatnya simptomatis Obat alternatif Ibuprofen Generik : Ibuprofen BSO tablet 100 mg Paten : Proris BSO : tablet kunyah100 mg, kaplet 200 mg,sirup 100mg/5ml, sirup forte 200mg/5ml Sirup, absorbs lebih cepat dan BSO lebih menyenangkan untuk anakanak 2-3 sendok teh,3-4 x/hari 2 sendok teh, bila perlu 3 kali sehari, sesuai waktu paruh Oral, karena tidak ada keluhan sukar menelan Sesudah makan untuk mengurangi efek sal cerna 3 hari karena sifatnya simptomatis

dr. Johny Depp 1208/XII2009 Rumah: Jln.Kenanga no.4 Bjm Telp (0511) 3366455 Praktek: Jln. Rambai Padi no.6 Bjm Telp (0511) 3349484

Banjarmasin, 20 Juli 2009 R/ Salbutamol Inhaler 100 mcg No. lag I II.6. S Usulan prn 2dd Resep puff IUntxcuk (sesak) Kasus Tersebut

Acc Acc Acc

S prn 3 dd cth I ac (tussis)

R/ Paracetamol syr 120 mg/5 ml 60 ml No.fl I S prn 3 dd cth II ac (febris)

Pro : An. Erli Umur : 9 tahun Alamat : Jalan H. Hasan Basri RT.17 No.27 Banjarmasin

33

R/ Ambroxol syr 15 mg/5 ml 60 ml No. fl I

II.7 Pengendalian Obat

Salbutamol merupakan salah satu bronkodilator yang paling aman dan paling efektif. Tidak salah jika obat ini banyak digunakan untuk pengobatan asma. Selain untuk membuka saluran pernafasan yang menyempit, obat ini juga efektif untuk mencegah timbulnya exercise-induced broncospasm (penyempitan saluran pernafasan akibat olahraga). Salbutamol juga telah tersedia dalam berbagai bentuk sediaan mulai dari sediaan oral (tablet, sirup, kapsul), inhalasi aerosol, inhalasi cair sampai injeksi . Dosis

Salbutamol inhalasi aerosol pada anak umur 9 tahun adalah 100 mcg (1 hisapan)
dan dapat dinaikkan menjadi 200 mcg (2 hisapan) bila perlu. Beberapa keuntungan

penggunaan salbutamol dalam bentuk inhalasi aerosol, antara lain: 1) Efek obat akan lebih cepat terasa karena obat yang disemprotkan/dihisap langsung masuk ke saluran nafas.

34

2) Karena langsung masuk ke saluran nafas, dosis obat yang dibutuhkan lebih kecil jika dibandingkan dengan sediaan oral. 3) Efek samping yang ditimbulkan lebih kecil dibandingkan sediaan oral karena dosis yang digunakan juga lebih kecil. Namun demikian, penggunaan inhalasi aerosol ini juga memiliki kelemahan yaitu ada kemungkinan obat tertinggal di mulut dan gigi sehingga dosis obat yang masuk ke saluran nafas menjadi lebih sedikit dari dosis yang seharusnya. Untuk memperbaiki penyampaian obat ke saluran nafas, maka bisa digunakan alat yang disebut spacer (penghubung ujung alat dengan mulut).
Kontraindikasi dari obat ini adalah untuk penderita yang hipersensitif terhadap salbutamol maupun salah satu bahan yang terkandung di dalamnya. Adapun efek samping yang mungkin timbul karena pamakaian salbutamol, antara lain: gangguan sistem saraf (gelisah, gemetar, pusing, sakit kepala, kejang, insomnia); nyeri dada; mual, muntah; diare; anorexia; mulut kering; iritasi tenggorokan; batuk; gatal; dan ruam pada kulit ( skin rush). Untuk penderita asma yang disertai dengan penyakit lainnya seperti:

hipertiroidisme, diabetes mellitus, gangguan jantung termasuk insufisiensi miokard maupun hipertensi, perlu adanya pengawasan yang lebih ketat karena penggunaan salbutamol bisa memperparah keadaan dan meningkatkan resiko efek samping.

Beberapa hal penting yang perlu diketahui oleh para pengguna salbutamol untuk mengatasi asma, adalah sebagai berikut: 1) Sebaiknya tidak menggunakan obat ini jika memiliki riwayat alergi terhadap salbutamol atau bahan-bahan lain yang terkandung di dalamnya.

35

2)

Untuk sediaan inhalasi, kocok dulu sebelum digunakan dan buang 4 semprotan pertama jika menggunakan inhaler baru atau inhaler yang sudah tidak terpakai selama lebih dari 2 minggu.

3) Sebaiknya berkumur setiap kali sehabis mengkonsumsi salbutamol supaya tenggorokan dan mulut tidak kering. 4) Jika dibutuhkan lebih dari 1 hisapan dalam sekali pemakaian, maka beri jarak waktu minimal 1 menit untuk setiap hisapan. 5) Simpan obat pada suhu kamar agar stabil (aerosol: 15-25o C; inhalasi cair: 2-25o C dan sirup: 2-30o C) 6) Obat-obat golongan beta blocker, seperti: propanolol, metoprolol, atenolol, dll bisa menurunkan efek salbutamol. 7) Penggunaan salbutamol dosis tinggi bersamaan dengan kortikosteroid dosis tinggi akan meningkatkan resiko hipokalemia. 8) Asetazolamid, diuretik kuat dan thiazida dosis tinggi akan meningkatkan resiko hipokalemia jika diberikan bersamaan dengan salbutamol dosis tinggi pula. 9) Penggunaan salbutamol bersama dengan obat golongan MAO-inhibitor (misal: isocarboxazid, phenelzine) bisa menimbulkan reaksi yang serius. Hindari pemakaian obat-obat golongan ini 2 minggu sebelum, selama maupun sesudah konsumsi salbutamol. Paracetamol utamanya digunakan untuk menurunkan panas badan yang disebabkan oleh karena infeksi atau sebab yang lainnya. Disamping itu, paracetamol juga dapat digunakan untuk meringankan gejala nyeri dengan

36

intensitas ringan sampai sedang. Untuk anak umur 9 tahun dosis Paracetamol syrup adalah 10 15 ml, 3-4 kali / hari. Yang harus diperhatikan dalam pemakaian obat ini adalah :

Hati-hati penggunaan obat ini pada penderita penyakit ginjal. Bila setelah 2 hari demam tidak menurun atau setelah 5 hari nyeri tidak menghilang, segera hubungi dokter.

Penggunaan obat ini pada penderita yang mengkonsumsi alkohol, dapat mengakibatkan risiko kerusakan fungsi hati. Beberapa reaksi alergi yang dilaporkan sering muncul antara lain :

kemerahan pada kulit, gatal, bengkak, dan kesulitan bernafas/sesak. Seperti biasa, bila mengalami tanda tanda diatas setelah minum paracetamol, segera ke dokter untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat menjalani pengobatan dengan paracetamol antara lain, sebelum minum paracetamol, sampaikan ke dokter anda kalau anda sebelumnya pernah mengalami alergi setelah mengkonsumsi paracetamol atau alergi yang disebabkan oleh sebab lain. Selain itu, informasikan pula ke dokter bila anda mempunyai riwayat penyakit khronis seperti penyakit hati, ketergantungan alkohol, dan lain lain. Paracetamol dapat merusak hati, maka bila ditambah dengan mengkonsumsi alkohol secara berlebihan maka akan mempercepat terjadinya kerusakan hati. Ambroxol berefek mukokinetik dan sekretolitik, dapat mengeluarkan lendir yang kental dan lengket dari saluran pernafasan dan mengurangi staknasi cairan sekresi. Pengeluaran lendir dipermudah sehingga melegakan pernafasan.

37

Sekresi lendir menjadi normal kembali selama pengobatan dengan Ambroxol. Baik batuk maupun volume dahak dapat berkurang secara bermakna. Dengan demikian cairan sekresi yang berupa selaput pada permukaan mukosa saluran pernafasan dapat melaksanakan fungsi proteksi secara normal kembali. Penggunaan jangka panjang dimungkinkan karena preparat ini mempunyai toleransi yang baik. Indikasi penggunaan obat ini adalah gangguan saluran pernafasan sehubungan dengan sekresi bronkial yang abnormal baik akut maupun kronis, khususnya pada keadaan-keadaan eksaserbasi dari penyakit-penyakit bronkitis kronis, bronkitis asmatis, asma bronkial. Dosis untuk anak-anak di atas 5 tahun adalah 5ml (1 sendok takaran), 2- 3 kali sehari. Takaran ini cocok untuk pengobatan gangguan saluran pernafasan akut dan untuk pengobatan awal pada keadaan kronis sampai 14 hari. Pada pemakaian lebih lama takaran pemakaian bisa diturunkan menjadi separuhnya. Sirup sebaiknya diminum sesudah makan. Ambroxol umumnya mempunyai toleransi yang baik. Efek samping ringan pada saluran pencernaan pernah dilaporkan walaupun jarang. Reaksi alergi jarang terjadi, beberapa pasien yang alergi tersebut juga menunjukkan reaksi alergi terhadap preparat lain. Tidak diketahui adanya kontraindikasi pada pemakaian obat ini. Ambroxol dapat dikombinasikan dengan obat-obat lain khususnya dengan preparat yang digunakan sebagai standar pengobatan sindroma bronkitis (kortikosteroid, bronkospasmolitik dan antibiotika).

38

39