Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS PENDEK

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama No. CM Bangsal : An. D : 2 tahun : Perempuan : Patebon, Kab. Kendal. : Islam : 425297 : poli anak

Tanggal Periksa : 16 Juli 2013

IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah : Tn. A Umur Pekerjaan : 32 tahun : Wiraswasta Nama Ibu Umur Pekerjaan : Ny. L : 23 tahun : Ibu rumah tangga

B. DATA DASAR 1. Anamnesis (Alloanamnesis) Alloanamnesis dengan Ayah dan Ibu penderita tanggal 16 Juli 2013 pukul 11.00 WIB di poli anak. Keluhan Utama : batuk pilek a. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli anak RSUD Soewondo Kendal dengan keluhan batuk dan pilek sejak 7 hari yang lalu. Batuk(+) terutama saat malam hari sehingga membuat pasien sering terbangun saat tidur. Dahak (+) berwarna jernih. Pilek (+) lendir berwarna jernih, Demam (+) pada awal keluhan dan menghilang 4 hari yang lalu, nyeri telan (+), nafsu makan berkurang (+), mual (-), muntah (-), sesak (-).

Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Riwayat minum obat diakui, yaitu obat penurun panas dan obat batuk syrup untuk anak yang dibeli di warung. Tidak ada anggota keluarga yang

merokok di rumah. Tidak ada riwayat penggunaan obat nyamuk bakar di rumah.

b. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat batuk pilek yang lama disangkal - Riwayat kontak dengan orang yang punya gejala sama disangkal - Riwayat alergi diakui - Riwayat pengobatan lama disangkal c. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama

d. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah anak kedua. Ayah penderita bekerja sebagai wiraswasta sedangkan ibu penderita adalah Ibu Rumah Tangga. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Biaya pengobatan menggunakan uang pribadi. Kesan sosial ekonomi : cukup

e. Riwayat pemeliharaan prenatal 1. Pemeriksaan kehamilan : teratur, 1x/bulan selama kehamilan di bidan sampai bulan 6. bulan 7-8-9 melakukan pemeriksaan 2x sebulan dibidan. 2. Pendarahan dan penyakit kehamilan : disangkal. 3. Obat diminum selama kehamilan :vitamin dan tablet besi 4. Riwayat suntik tetanus kehamilan Kesan: pemeliharaan prenatal baik

f. Riwayat kelahiran Persalinan Usia dalam kandungan Berat badan lahir Panjang badan g. Riwayat Imunisasi BCG DPT Polio Hepatitis B Campak : 1x umur 1 bulan : 3 x ( 2,4,6) bulan : 4 x (0,2,4,6) bulan : 3x umur (0,1,5) bulan : 1x umur 9 bulan : Lahir spontan di Bidan : 9 bulan : 2700 gram : 47 cm

Kesan : Imunisasi dasar lengkap tepat bulan

h. Riwayat Gizi ASI Susu formula : Diberikan sejak lahir sampai usia 1 tahun. : Diberikan susu formula.

Makanan pendamping diberikan. Status Gizi menurut Z-score Berat Badan : 10 kg

Panjang badan : 86 cm Usia ( ( ( ) ) ) : 2 tahun

Kesan : Status gizi baik dengan badan normal

i.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir 47 cm, berat badan sekarang 10 kg, panjang badan 86 cm

Perkembangan : o usia 2 bulan o usia 3 bulan o usia 4 bulan o usia 5 bulan o usia 7 bulan o usia 9 bulan o usia 1 tahun pendek o usia 2 tahun : naik turun tangga : senyum : miring : tengkurap : duduk dengan dibantu : duduk dengan dibantu : merangkak : berdiri dan berjalan, bicara dalam kata-kata

Kesan : Perkembangan sesuai umur.

2. Pemeriksaan Fisik Tanggal 16 Juli 2013 pukul 11.00 WIB (di poli anak) Status Present Jenis kelamin Usia Berat badan Panjang badan : Perempuan : 2 tahun : 10 kg : 86 cm

Tanda vital : HR = 100 x/menit RR = 25 x/menit T KU/Kesadaran Kepala Rambut Mata = 36,5o C : Baik / komposmentis, kejang (-), panas (-) : Mesosephal : Hitam, tidak mudah dicabut (+) : Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm, reflek cahaya (+/+), reflek kornea (+/+) Telinga Hidung Mulut : ukuran sedang, discharge -/-, tidak nyeri, tidak bengkak : simetris, nafas cuping ( - ), lendir +/+ : bibir kering ( - ), sianosis ( - ), karies ( + )

Tenggorok Leher

: T1-1 Hiperemis-/-, faring hiperemis (+) : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar kuduk (-) limfe, kaku

Jantung Inspeksi Palpasi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba di sela iga IV, linea medioclavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar Perkusi : Redup Batas atas Pinggang : ICS II linea parasternal kiri : ICS III linea parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis kiri Batas kanan Auskultasi Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris, tidak ada retraksi : Stem fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar vesikuler. Suara tambahan : wheezing -/-, ronkhi -/Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Genital : datar (+) : supel (+), nyeri tekan (-), turgor cukup (+) : timpani (+) : peristaltik normal : tidak ada kelainan : ICS IV linea sternalis kanan

: Suara jantung I dan II normal, Suara tambahan (-)

Ekstremitas Superior Sianosis Akral dingin Oedem Capillary refill Gerakan Kekuatan Reflek fisiologis Reflek patologis Tonus Klonus Rangsang Meningeal (-) -/-/-/< 2 Bebas 5/5 +/+ -/Normotoni Inferior -/-/-/< 2 Bebas 5/5 +/+ -/Normotoni -/-

3. Pemeriksaan penunjang (-)

C. Resume Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke poli anak dengan keluhan batuk dan pilek sejak 7 hari yang lalu. Batuk(+) terutama saat malam hari sehingga membuat pasien sering terbangun saat tidur. Dahak (+) berwarna jernih. Pilek (+) lendir berwarna jernih, Demam (+) pada awal keluhan dan menghilang 4 hari yang lalu, nyeri telan (+), nafsu makan berkurang (+), mual (-), muntah (-), sesak (-). Riwayat penyakit dahulu Pasien belum pernah sakit seperti ini Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama Riwayat Sosial Ekonomi Kesan sosial ekonomi : cukup

Riwayat pemeliharaan prenatal Kesan: pemeliharaan prenatal baik

Riwayat kelahiran Persalinan : Lahir spontan di Bidan Riwayat Imunisasi Kesan : Imunisasi dasar lengkap tepat bulan Riwayat Gizi ASI : Diberikan sejak lahir sampai usia 1 tahun. Status Gizi menurut Z-score Kesan : Status gizi baik dengan badan normal

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak Kesan : Perkembangan sesuai umur

Pemeriksaan Fisik Tanggal 16 Juli 2013 pukul 11.00 WIB (di poli anak ) KU/Kesadaran Hidung Mulut Tenggorok Leher : Baik / komposmentis, panas (-) : simetris, nafas cuping ( - ), lendir +/+ : bibir kering ( - ), sianosis ( - ), karies ( + ) : T1-1 Hiperemis-/-, faring hiperemis (+) : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar kuduk (-) Jantung Paru-paru Abdomen Genital Ekstremitas : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan limfe, kaku

D. DIAGNOSA BANDING Infeksi saluran pernafasan atas akut o Faringitis o Rhinitis Infeksi saluran pernafasan bawah o Bronkhitis o Bronkhiolitis Status gizi baik dengan badan normal

E. DIAGNOSA SEMENTARA 1. Faringitis akut disertai Rhinitis

F. PENATALAKSANAAN Medikamentosa Ambroxol syrup 3 x 1/2 cth Vitamin curcuma syr 1 x 1 cth G. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab Darah Rutin Swab tenggorok H. PROGNOSA Qua ad vitam Qua ad sanam Qua ad fungsionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam