Sindrom Turner

Chatrine Sutandi 102010010

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara No. 6 - Jakarta Barat 11470 2013
moccaice99@yahoo.com

15 September
Abstrak Analisis kromosom pada kasus amenore, baik primer maupun sekunder diperlukan untuk evaluasi, penatalaksanaan, dan konseling karena sebagian besar amenore disebabkan kelainan genetik dan kromosom, termasuk sindrom turner dan variannya. Turner terjadi karena kelainan kromosom yang berkaitan dengan jumlah (aneuploidi). Penyebab utama aneuploidi adalah nondisjunction saat meiosis atau setelah pembuahan sewaktu mitosis. Anak perempuan dengan sindrom Turner biasanya mengalami disfungsi gonad, yang mengakibatkan amenore dan kemandulan. Dukungan psikososial terhadap gadis-gadis ini merupakan komponen penting pada penanganan. Kata kunci: sindrom Turner, amenore, nondisjunction, analisis kromosom Abstract Chromosome analysis in cases of amenorrhea, primary and secondary both needed for the evaluation, management, and counseling for most of amenorrhea due to genetic and chromosomal abnormalities, including Turner syndrome and its variants. Turner occur because of chromosomal abnormalities associated with the number (aneuploidy). The main cause of aneuploidy is nondisjunction during meiosis or mitosis after fertilization while. The woman with Turner syndrome typically experiences gonadal dysfunction, resulting in amenorrhea and infertility. Psychosocial support to these woman is an important component of the treatment. Keywords: Turner syndrome, amenorrhea, nondisjunction, chromosome analysis Pendahuluan Penyakit genetik yang berkaitan dengan perubahan kariotipe yang mengenai kromosom seks jauh lebih sering dijumpai daripada penyakit yang berkaitan dengan kelainan autosom.1 Kelainan kromosom yang dapat mengenai jumlah atau struktur, adalah penyebab penting cacat lahir dan abortus spontan. Diperkirakan bahwa 50% konsepsi berakhir dengan abortus spontan dan bahwa 50% dari janin abortus ini mengidap kelainan kromosom mayor. Karena itu, sekitar 25% konseptus menderita cacat kromosom mayor. Kelainan kromosom tersering
1

pada janin abortus adalah 45, X (sindrom Turner), triploidi dan trisomi 16. Kelainan koromosom merupakan penyebab 7% cacat lahir mayor, dan mutasi gen menyebabkan 8% lainnya.2 Sindrom Turner adalah suatu monosomi kromosom seks. Bayi yang lahir dengan sindrom Turner memiliki 45 kromosom, 22 pasang kromosom somatik dan satu kromosom seks, biasanya X (45, X/O). Penyakit ini sering dijumpai pada janin yang mengalami abortus spontan dan terdapat pada sekitar 1 dari 2500 kelahiran hidup. Wanita pengidap sindrom tuner tidak memiliki ovarium.3 Anamnesis Penyelidikan pada kemungkinan penderita kelainan genetik dimulai dengan riwayat keluarga. Jika tidak bisa didapatkan anamnesis yang jelas dari pasien, maka dapat ditanyakan pada kerabat terdekat (orangtua, saudara, teman).Anamnesis dilakukan dengan bertanya:4 1. Identitas pasien yaitu nama, tempat tanggal lahir, alamat, umur, suku, agama, pendidikan, dan pekerjaan, serta keadaan sosial ekonomi dan lingkungan tempat tinggalnya. 2. Menanyakan keluhan utama (amenore primer) 3. Riwayat penyakit sekarang (Diabetes Mellitus, Hipertensi, skoliosis) 4. Riwayat penyakit dahulu (pernah operasi karena kelainan jantung, ginjal) 5. Riwayat penyakit keluarga/ kecacatan: Apakah kedua orang tua masih hidup ? ( jika masih hidup : usia berapa bagaimana kesehatannya , jika sudah meninggal : apa penyebabnya ? ) Berapa saudara kandung yang di miliki ? bagaimana keadaannya ? Apakah ada anggota keluarga yang memiliki gejala yang sama atau mirip dengan pasien ? Adakah anggota keluarga yang memiliki gejala klinis lain yang tidak sama dengan pasien, namun dapat menjadi ciri untuk diagnosa sementara untuk penyakit tersebut? Adakah penyakit keturunan dalam keluarga yang sudah diketahui ? Adakah anggota keluarga yang sakit atau meninggal karena penyakit langka ? Adakah perkawinan dalam keluarga ? Riwayat keluarga : misalnya pada kasus yang mengenai masalah tinggi badan, kita dapat menanyakan apakah dalam keluarga rata-rata memiliki tinggi badan yang sama?
2

6. Keadaan anak tersebut dulu saat dilahirkan dan perkembangannya (dari lahir sampai usia sekarang) 7. Menanyakan umur ibu ketika mengandung pasien dan ANCnya.4 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan adalah 1. Melihat kesadaran pasien saat datang 2. Pemeriksaan tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah, dan frekuensi napas. Hasil pemeriksaan : umumnya normal 3. Inspeksi : melihat konsisi langsung pasien - Perawakan pendek (tinggi < 150 cm) pada usia dewasa merupakan temuan utama pada semua gadis penderita Sindrom Turner. - Web neck : leher pendek dan pada pangkalnya seperti bersayap. Kulit pada leher Sindrom Turner sangat kendur sehingga mudah ditarik/ bergelambir. - Kubitus valgum : deformitas dari siku dimana siku berdeviasi menjauhi garis tengah tubuh sewaktu diekstensikan. 5 4. Palpasi : meraba bagian tubuh pasien Sindrom Turner, yakni pada bagian lehernya kulit sangat kendur sehingga mudah ditarik. 5. Antropometri Parameter ukuran antropometrik yang dipakai dalam penilaian pertumbuhan fisik antara lain: Pengukuran Berat Badan (BB) : pengukuran ini dilakukan secara teratur untuk memantau pertumbuhan dan keadaan gizi. Pengukuran Tinggi Badan (TB): pengukuran tinggi badan pada anak sampai usia 2 tahun dilakukan dengan berbaring, sedangkan di atas umur 2 tahun dilakukan dengan berdiri. IMT: BB (kg)/ TB (m2). N: 18,5 - 22,9.5 Pemeriksaan Penunjang Analisis kromosom harus dipertimbangkan pada semua gadis pendek. Penderita dengan penanda kromosom pada beberapa atau semua sel harus diuji untuk rangkaian DNA pada atau dekat sentromer kromosom Y. Sebanyak 50% dari semua penderita 45, X mungkin membawa rangkaian Y, tetapi arti temuan ini belum diketahui. Hanya penderita dengan penanda kromosom yang membawa rangkaian Y, yang memerlukan pengambilan gonad, karena mereka memiliki 30% resiko perkembangan gonadoblastoma.6

 Analisis sitogenetik Dapat dilakukan hanya pada sel-sel yang bisa membelah. Sel-sel yang sedang membelah ini ditahan pada fase metafase yang kemudian kromosomnya diberikan pewarnaan agar dapat melihat pola gelap terang pada kromosom. Teknik yang biasa dipakai adalah dengan pewarnaan Giemsa (G-bands). Teknik ini dapat mengidentidikasi apakah ada defek pada suatu kromosom (delesi,inversi,dll). Hasil dari pemeriksaan ini tergantung kecepatan membelah sel tersebut.

Gambar No. 1 Karyotipe Sindrom Turner.7 FISH (fluorescence in situ hybridization) menggunakan pelacak DNA spesifik untuk mengidentifikasi ploidi beberapa kromosom tertentu. Pelacak berfluoresensi dihibridisasi ke kromosom atau lokus genetik dengan menggunakan sel di kaca objek, dan hasilnya dilihat di bawah mikroskop fluoresens. Ketika indeks mitosis rendah, atau persiapan Sitogenetika suboptimal, diagnosis akurat sering tidak tercapai dengan menggunakan teknik banding . Dalam situasi tertentu FISH dapat berguna karena

metodologi FISH memungkinkan deteksi target tertentu yang menyebar tidak hanya di metafase. Hal ini membuat FISH menjadi alat yang kuat, cepat, dan sensitif terhadap kelainan kromosom.2 Ultrasound ginjal dan ovarium terindikasi setelah diagnosis ditegakkan. Dimana pada ovarium tampak bergaris pada 90% penderita, hal ini terjadi karena ovarium mengalami degenerasi dan menghilang. Serta pada 1/3 penderita sindrom Turner memiliki defek pada ginjal, ginjal berbentuk seperti sepatu kuda.6 Evaluasi jantung lengkap, termasuk ekokardiografi, menampakkan katup aorta bikuspid nonstenotik murni pada sekitar sepertiga penderita. Defek yang kurang sering tetapi lebih serius adalah stenosis aorta, dan anomali muara vena pulmonalis.
4

 Kadar gonadotropin plasma, terutama hormon perangsang folikel (FSH) sangat meningkat di atas kadar kontrol sesuai umur selama masa bayi, pada usia sekitar 2-3 tahun, terjadi penurunan porgresif pada kadarnya sampai kadar ini mencapai titik terendah pada usia 6-8 tahun, dan pada usia 10-11 tahun, kadar ini meningkat sampai kadar kastrasi. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan hormon LH (Luteinizing hormon). Hasil LH akan meningkat dari normal pada sindrom Turner.6 Working Diagnosis Sindrom Turner (Monosomi 45, X)

Sindrom Turner adalah satu-satunya monosomi yang memungkinkan kehidupan. Aneuploidi tersering pada sejumlah abortus dan menyebabkan 20% dari keguguran pada trimester pertama. Prevalensinya adalah sekitar 1 dari 5000 kelahiran hidup.8 Terdapat tiga fenotipe tersendiri yang dijumpai pada 45, X. Setidaknya, 98% hasil konsepsi mengalami kelainan berat sehingga cepat mengalami abortus. Fenotipe kedua sering teridentifikasi oleh kelainan pada pemeriksaan sonografik yang mencakup higroma kistik. Temuan-temuan ini serig disertai oleh hidrops yang berkembang menjadi kematian janin. Fenotipe ketiga, yang paling jarang, dijumpai pada mereka yang lahir hidup. Gambarannya mencakup tubuh pendek, dada lebar dengan jarak kedua puting payudara jauh, limfedema kongenital dengan jari tangan dan kaki gemuk, garis rambut rendah disertai adanya webbed neck pada leher posterior, serta kelainan minor tulang dan tulang rawan. Antara 30-50% mengidap malformasi jantung mayor, biasanya koarktasio aorta atau katup aorta bikuspid. Intelegensi biasanya dalam kisaran normal meskipun pasien sering mengalami defisit organisasi visual- spasial serta kesulitan dalam memecahkan masalah non-verbal serta interpretasi isyarat-isyarat sosial yang samar. Lebih dari 90% juga mengalami disgenesis ovarium dan memerlukan terapi sulih hormon jangka panjang yang dimulai tepat sebelum masa remaja.8 Penyebab beragamnya fenotipe adalah bahwa sekitar separuh dari bayi lahir hidup dengan sindrom Turner mengalami mosaikisme. Pada kasus-kasus ini, terdapat dua atau lebih populasi sel sebagai contoh, 45, X/ 46, XX atau 45, X/ 46, XY. Kadang mosaikisme terdeteksi di sel darah perifer dan kadang hanya diekspresikan di jaringan yang tidak secara rutin diperiksa. Untuk sebab yang belum jelas, kromosom X yang hilang berasal dari ayah pada 80% kasus.8

Gambar No. 2 Gambaran Klinis dan Kariotipe Sindrom Turner.5 Differential Diagnosis Sindrom Insensivitas Androgen

Sindrom insensivitas androgen merupakan kelainan genetik resesif terkait-X yang menghasilkan suatu spektrum fenotipe yang mengalami virilisasi tidak sempurna. Bentuk yang paling parah adalah insensitivitas androgen (AI) komplet yang dahulu dikenal sebagai feminisasi testikular. Pada AI komplet, reseptor androgen intraselular tidak ada atau tidak berfungsi. Induksi androgen terhadap perkembangan duktus Wolffii tidak terjadi. Substansi penghambat Mullerii (Mullerian- inhibiting substance, MIS) dihasilkan oleh testis yangg berfungsi normal sehingga duktus Mullerii mengalami regresi. Testis turun sampai tingkat cincin inguinalis di bawah pengaruh MIS. Vagina yang pendek terbentuk dari sinus urogenital. Saat lahir, anak-anak dengan Ai komplet biasanya ditetapkan memiliki jenis kelamin perempuan karena tidak terdapat tanda aktivitas androgen dan genitalia ekstrna terlihat sebagai perempuan. AI komplet biasanya didiagnosis setelah pubertas ketika timbul gejala amenorea primer. Pada pemeriksaan fisik individu dengan AI komplet ditemukan adanya vagina yang pendek dan tidak berujung, tidak adanya serviks, uterus dan ovarium. Perkembangan payudara normal, namun pertumbuhan rambut aksiladan pubis jarang atau tidak ada. AI komplet merupakan 10% dari semua kasus amenorea primer. Berlawanan dengan orang-orang dengan gonad disgenetik yang emngandung kromosom Y, individu dengan AI komplet memiliki risiko tumor gonad kurang dari 5%. Tumor gonad yang berkembang pada pasien-pasien AI jarang timbul sebelum usia 25 tahun. Dengan demikian, gonadektomi ditunda sampai pubertas telah sempurna.9 Sindroma Mayer Rokitansky Kuster Hauser (Sindroma MRKH)

Salah satu tanda dari kelainan kongenital yang mengenai genitalia perempuan adalah Amenore primer. Kelainan kongenital yang paling sering dijumpai diantaranya adalah gangguan pembentukan vagina yaitu Sindroma Mayer Rokitansky Kuster Hauser (Sindroma MRKH). MRKH merupakan sindroma tidak terbentuknya vagina, uterus dan saluran telur (tuba) yang berasal dari ductus Muller, genitalia eksterna, ciri kelamin sekunder dan sitogenetik normal wanita.10 Etiologi dari Sindroma MRKH belum jelas. Secara embriologi diketahui, bahwa terjadinya gangguan perkembangan fusi ductus Muller pada kehamilan minggu ke sembilan. Sindroma MRKH merupakan bagian dari kelainan agenesis vagina atau ductus Muller, yang dapat disertai kelainan organ tubuh lain seperti, tulang belakang, ekstremitas dan tractus urinarius. Pada sindroma MRKH penderita biasanya mengeluh tidak menstruasi (amenore primer), gangguan hubungan seksual dan infertilitas. Untuk menegakkan diagnosa Sindroma MRKH tidak sulit, namun memerlukan biaya mahal karena memerlukan pemeriksaan kromosom, endokrinologi, radiologi. Hal ini merupakan kendala bagi penderita yang tidak mampu. Penegakan diagnosa pada masa bayi atau anak sangat sulit. Sedangkan fusi vertebra cervical dari pemeriksaan radiologi. Penanganan penderita dengan MRKH dapat dilakukan dengan cara memperbaiki fungsi seksualnya dengan cara melakukan rekontruksi vagina (vaginoplasti). Perbaikan ini perlu dilakukan bila penderita secara fisiologis menerima keadaannya. Vaginoplasti dikerjakan bila penderita sudah matang kejiwaannya dan ciri kelamin sekunder sudah nampak.10 Sindrom Noonan

Sindrom Noonan (NS) adalah kondisi relatif umum genetik bawaan yang mempengaruhi baik laki-laki maupun perempuan. Gadis penderita sindrom Noonan menunjukkan anomali tertentu yang juga terjadi pada gadis dengan sindrom 45,X Turner, namun mereka memiliki kromosom 46,XX normal.6 Penyebabnya adalah mutasi pada gen tertentu. Saat ini, para ilmuwan mengetahui ada empat gen yang dapat menyebabkan sindrom Noonan. Keempat gen yang diketahui bisa mengalami mutasi dan menyebabkan sindrom Noonan adalah 1. Gen PTPN11. Sekitar setengah orangorang dengan sindrom Noonan mendapatkan kelainan karena mutasi gen PTPN11. 2. Gen SOS1. Sekitar 20 persen orang dengan sindrom Noonan memiliki mutasi pada gen ini. 3. Gen RAF1. Mutasi pada gen RAF1 terjadi pada sekitar 10-1 5% orang dengan sindroma Noonan.

4. Gen Kras. Sekitar 5% orang dengan sindroma Noonan memiliki mutasi pada gen KRAS dan biasanya mereka memiliki kelainan yang lebih berat. Kelainan gen membuat protein diproduksi terus secara aktif. Karena gen ini berperan dalam pembentukan jaringan di seluruh tubuh, maka aktivasi protein yang terus menerus mengganggu proses normal dari pertumbuhan dan pembelahan sel. Sindroma Noonan diturunkan di dalam keluarga dalam pola autosomal dominan. Hal ini berarti orang dengan sindroma Noonan memiliki satu copy dari gen yang mengalami kelainan. Orang tua yang memiliki sindroma Noonan memiliki sekitar 50% kemungkinan untuk menurunkan gen yang abnormal ke anaknya sehingga bisa terkena, dan sekitar 50% kemungkinan untuk menurunkan gen yang normal ke anaknya sehingga tidak terkena sindroma Noonan. Pada beberapa orang dengan sindroma Noonan, tidak ada mutasi pada gen gen di atas dan penyebabnya belum diketahui. Pada banyak orang dengan sindroma Noonan, gen yang abnormal terjadi untuk pertama kalinya, dan orang tua mereka tidak ada yang memiliki sindroma ini. Keadaan ini disebut mutasi de novo. Dalam kasus yang jarang terjadi, orangorang yang memiliki karakteristik sindrom Noonan juga memiliki kondisi lain yang disebut neurofibromatosis. Orang yang mengalami dua kondisi ini memiliki mutasi pada gen neurofibromin 1, yang menghasilkan protein yang membantu menjaga selsel untuk tidak tumbuh terlalu cepat atau dengan cara yang tidak terkendali. Beberapa tanda dan gejala yang bisa ditemukan pada anak dengan sindroma Noonan webbed neck (kulit leher dan bahu menyatu. seperti selaput) kelopak mata turun jarak antar mata lebar jan keempat yang pendek langitlangit mulut yang melengkung tinggi kelainan pada jantung dan pembuluh darah perawakan yang pendek Selain itu, anak dengan sindroma Noonan juga bisa mengalami gangguan pendengaran dan inteligensi. Anak lakilaki bisa mengalami gangguan perkembangan testis atau testis tidak turun. Pubertas bisa terhambat, baik pada anak lakilaki maupun anak perempuan. Pria muda dengan sindroma Noonan bisa memiliki kadar testosteron yang rendah dan bisa mengalami ketidaksuburan (infertil). Anak perempuan biasanya mengalami keterlambatan menstruasi dibandingkan anak perempuan pada umumnya. tetapi kesuburan biasanya normal.
8

Berbagai kelainan perdarahan bisa tenjadi berkaitan dengan sindroma Noonan. Beberapa orang bisa mudah memar mengalami perdarahan hidung (mimisan) atau perdarahan yang sulit berhenti saat mengalami cedera atau pembedahan. Wanita dengan gangguan perdarahan biasanya mengalami perdarahan hebat saat menstruasi (menorrhagia) atau saat melahirkan. Diagnosa sindroma Noonan didasarkan pada tanda dan gejala klinis yang dialami penderita. Selain itu, perlu diperiksa apakah terdapat karakteristik khusus sindroma Noonan. Namun. hal ini bisa sulit dilakukan karena beberapa tanda atau gejala yang terkait dengan gangguan ini tidak tampak jelas. hingga sulit untuk diidentifikasi. Sering kali sindrom Noonan tidak terdiagnosa sampai penderita berusia dewasa atau setelah memiliki anak dengan gangguan yang Iebih jelas. Pemeriksaan genetika dapat dilakukan untuk membuat diagnosa yang pasti. Anak-anak yang diduga memiliki sindroma Noonan harus melakukan pemeriksaan jantung dan pendengaran. Jika kemungkinan terdapat gangguan jantung, maka pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) dan echokardiografi bisa dilakukan untuk menilai jenis dan tingkat keparahan yang terjadi. Tidak ada pengobatan untuk sindrorna Noonan. Narnun, beberapa gejala dan gangguan spesifik yang disebabkan oleh sindroma ini bisa diatasi. Kelainan jantung perlu dipantau dan diperbaiki jika perlu. Pertumbuhan bisa ditingkatkan dengan pemberian hormon pertumbuhan. Setelah didapatkan pertumbuhan yang cukup. terapi testosteron bisa diberikan untuk membantu mengatasi gangguan perkembangan testis pada anak laki-laki. Selain itu, testosteron juga merangsang perkembangan penampilan yang Iebih maskulin. Terapi estrogen mungkin diperlukan pada wanita untuk memberikan karakteristik wanita dewasa.6 Etiologi Monosomi X seperti halnya dengan sindrom Turner ini mungkin terjadi karena adanya nondisjunction di waktu ibunya membentuk sel telur. Kemungkinan lain disebabkan karena hilangnya sebuah kromosom kelamin selama mitosis setelah zigot XX atau XY terbentuk. Kemungkinan yang terakhir ini didukung oleh tingginya frekuensi mosaik yang dihasilkan dari kejadian sesudah terbentuk zigot pada penderita sindroma Turner. Mosaik dengan kromosom kelamin X/ XX memperlihatkan tanda-tanda sindroma Turner, tetapi biasanya orangnya lebih tinggi daripada X dan mempunyai lebih sedikit anomali daripada wanita nonmosaik 45, X.7 Epidemiologi Sindroma Turner terdapat kira-kira satu dalam 3000 kelahiran hidup. Lebih dari 90% mengalami abortus spontan. Perkiraan kasar untuk sindroma Turner dewasa dalam populasi umum ialah 1 tiap 5000.7
9

Mortalitas sindrom Turner dalam rahim sering dihubungkan dengan edema berat dan higroma kistik. Jika proses penelanan pada janin mengalami obstruksi, akan terjadi polihidramnion. Pada banyak keadaan edema janin berat, efusi paru mengganggu perkembangan paru. Namun bayi lahir hidup mempunyai prognosis yang sangat baik. Gonad telah ada pada saat lahir dan bersifat infantil. Gonad tersebut sering mengalami regresi selama masa kanak-kanak, dan mungkin menghilang pada pubertas.6 Patofisiologi Temuan awal 45, XX pada penderita dengan sindrom Turner terjadi pada hanya 50% penderita yang terkena. Sekitar 15% penderita adalah mosaik untuk 45, X dan deretan sel normal (45, X/ 46, XX). Mosaik lain dengan isokromosom, 45, X/ 46, X, i (Xq), dengan cincin, 45, X/ 46, X, r (X), atau fragmen, 45, X/ 46 fra jarang terjadi. X tunggal adalah berasal dari ibu pada 75% penderita 45, X, mekanisme hilangnya kromosom belum diketahui dan risiko terhadap sindrom tidak meningkat sejalan dengan usia ibu. Adalah mungkin bahwa gen yang terlibat pada fenotipe Turner adalah gen terkait- X yang lolos inaktivasi. Tampak ada lokus untuk perawakan pada Xp distal, yang dekat dengan daerah pseudoautosom. Xp dan Xq tampak berisi gen untuk fungsi ovarium normal.6 Sindrom Turner (Disgenesis Gonad) terjadi karena kelainan kromosom yang berkaitan dengan jumlah (aneuploidi). Penyebab utama aneuploidi adalah nondisjunction (kelainan pemisahan kromosom) saat meiosis atau setelah pembuahan sewaktu mitosis seperti contoh : jika sepasang kromosom seks gagal untuk memisahkan selama pembentukan telur (atau sperma), ini disebut sebagai nondisjunction. Ketika abnormal ini menyatu untuk membentuk embrio, embrio yang mungkin akan berakhir dengan kehilangan satu dari kromosom seks (X). Nondisjunction dapat mengenai autosomal atau kromosom seks. Nondisjunction saat meiosis menghasilkan gamet-gamet haploid yang memiliki kelainan komplemen kromosom. Apabila gamet tersebut kemudian dibuahi, maka semua sel anak akan terkena dan memiliki kelainan kromosom yang sama ( sering menimbulkan monosomi (2n-1) atau trisomi (2n+1).2 Monosomi yang mengenai autosom biasanya menyebabkan hilangnya informasi genetik sehingga tidak mungkinkan kelahiran hidup atau bahkan embryogenesis. Akan tetapi, sejumlah trisomi autosom masih memungkinkan kehidupan. Ketidakseimbangan (kelebihan atau kekurangan) kromosom seks lebih dapat ditoleransi.1 Terkadang kesalahan mitosis pada tahap perkembangan awal menyebabkan terbentuknya dua atau lebih populasi sel pada orang yang sama, disebut mosaikisme (mosaicism). Mosaikisme dapat terjadi akibat kesalahan mitosis pada pembelahan ovum yang telah dibuahi atau di sel somatik. Mosaikisme yang mengenai kromosom seks sering dijumpai. 11
10

Sebagai embrio tumbuh dan sel-sel membagi, setiap sel dari tubuh bayi akan kehilangan salah satu kromosom X. Yang kelainan tidak diwarisi dari orang tua yang terkena (bukan diturunkan dari orang tua ke anak) karena wanita dengan sindrom Turner (Disgenesis gonad) biasanya steril dan tidak bisa punya anak. Pada sekitar 20 persen dari kasus-kasus sindrom Turner(Disgenesis gonad), salah satu kromosom X yang abnormal. Mungkin berbentuk seperti cincin, atau hilang beberapa bahan genetik (delesi lengan pendek). Sekitar 30% anak dengan kelainan hanya hilang kromosom X dalam beberapa sel mereka. Pola kromosom campuran ini dikenal sebagai mosaicism. Namun dengan teknik pemeriksaan kromosom yang lebih sensitif, mosaikisme terungkap hingga 75% kasus. Gadis dengan pola ini mungkin memiliki gejala yang lebih sedikit karena mereka masih memiliki beberapa normal (XX) sel. Salah satu gen yang hilang pada kromosom X adalah gen SHOX, yang bertanggung jawab untuk pertumbuhan tulang panjang. SHOX gen yang hilang adalah alasan gadis-gadis yang memiliki kelainan yang sangat pendek. Kehilangan gen yang mengatur perkembangan ovarium dapat mempengaruhi karakteristik seksual. 1 Gonad telah ada saat lahir dan bersifat infantil (karakter masa kanak-kanak yang menetap sampai pada masa dewasa, ditandai dengan retradasi mental, organ seksual yang tidak berkembang dan sering kali disertai kekerdilan). Gadis dengan gangguan ini gagal untuk memulai pubertas ketika mereka seharusnya. Manifestasi klinik pada sindrom Turner seperti amenore terjadi karena : pada janin ovarium berkembang secara normal di awal embryogenesis. Akan tetapi, ketiaadaan kromosom X kedua menyebabkan pengurangan oosit berlangsung lebih cepat dan tuntas pada usia 2 tahun. Oleh sebab itu dapat dikatakan bahwa menopause terjadi sebelum menarke dan ovarium menciut menjadi jaringan fibrosa atrofik yang tidak mengandung ovum dan folikel.1 Manifestasi Klinis Pada sindrom Turner terdapat abnormalitas dengan derajat yang kisarannya luas dan terutama bergantung pada kariotipenya: tipe 45, X menunjukkan kelainan yang paling berat. Ciri-ciri khasnya meliputi: Limfedema leher, tangan dan kaki Leher yang bersirip Bentuk tubuh yang pendek Dada yang lebar dan kedua puting susu yang terpisah jauh Amenore primer Kegagalan perkembangan payudara
11

Genitalia eksterna infantil Ovarium yang mengalami atrofi berat dan fibrosis (streak ovaries) Penyakit jantung kongenital, khususnya koarktasio aorta.5

Penatalaksanaan Karena penyakit ini adalah penyakit genetik yang melibatkan kromosom, sindrom Turner tidak bisa disembuhkan. Yang dilakukan hanya mengurangi simptom. 6 Data menunjukkan bahwa pengobatan dengan hormon pertumbuhan manusia rekombinan saja atau bersama dengan steroid anabolik meningkatkan kecepatan tinggi badan. Banyak gadis dapat mencapai ketinggian 150 cm atau lebih dengan memulai pengobatan dini. Terapi penggantian dengan estrogen terindikasi, namun ada sedikit kesepakatan mengenai usia optimal memulai pengobatan. kesiapan psikologis penderita untuk mendapatkan terapi harus dipertimbangkan. Dahulu, ada kecenderungan untuk menunda terapi penggantian dengan estrogen untuk mencapai tinggi badan maksimal. Pertumbuhan membaik yang dicapai oleh gadis yang diobati dengan hormon pertumuhan memungkinkan memulai penggantian estrogen pada usia 12-13 tahun. Premarin, 0,3-0,625 mg yang diberikan setiap hari selama 3-6 bulan, biasanya efektif untuk menginduksi pubertas. Estrogen kemudian diputar (diminum pada hari 1-23), dan Provera, suatu progestin, ditambahkan (diminum pada hari ke 10-23) dengan dosis 5-10 mg per hari. Pada sisa bulan kalender, selama waktu tersebut tidak diberikan pengobatan, pendarahan penarikan (withdrawal) biasanya terjadi. sediaan estrogen lain dan regimen pengobatan sekarang juga digunakan. Analisis kromosom prenatal pada usia ibu yang sudah lanjut telah menyingkap frekuensi 45,X/46,XX yaitu 10 kali lebih tinggi daripada ketika didiagnosis pascanatal. Kebanyakan penderita ini tidak memiliki manifestasi klinis sindrom Turner, dan kadar gonadotropin normal. Menyadari fenotip ringan ini penting dalam memberikan nasehat penderita. Pemberian konseling atau nasihat genetik adalah suatu upaya pemberian saran terhadap orangtua atau keluarga penderita kelainan bawaan yang diduga mempunyai faktor penyebab herediter, tentang apa dan bagaimana kelainan yang dihadapi ini, bagaimana pola penurunannya, serta bagaimana tindakan penatalaksanaanya, bagaimana prognosisnya dan upaya melaksanakan pencegahan ataupun menghentikannya.6
12

Prognosis Turner sindrom adalah penyakit dengan keabnormalan jumlah kromosom yang tidak ada obatnya. Tapi, prognosis untuk Turner sindrom dapat baik, apabila orang tersebut terus dimonitor dan dilakukan pengobatan sedini mungkin untuk masalah yang dapat diatasi. Banyak wanita dengan Turner sindrom dapat hidup senormal mungkin bila berbagai manifestasi klinisnya ditangani secepat mungkin. Komplikasi Defek jantung kongenital dapat menyertai monosomi kromosom seks Hampir 30% pasien mengalami malformasi ginjal yang dapat meningkatkan komplikasi hipertensi dan infeksi traktus urinarius. Skoliosis : muncul pada masa adolesens, bisa mengurangi tinggi badan Pengedap sindrom Turner beresiko tinggi mengalami fraktur tulang selama masa kanak-kanak dan osteoporosis pada orang dewasa karena kurangnya estrogen.3 Kesimpulan Sindroma Turner adalah suatu sindroma pada perempuan yang terdiri dari postur pendek, disgenesis gonad dan anomali kongenital mayor dan minor yang disebabkan kelainan pada kromosom seks. Sindrom turner terjadi karena kekurangan jumlah kromosom. Pada anak perempuan, jumlah kromosom adalah 46XX. Pada penderita sindrom turner jumlah kromosom hanya 45X. Penderita sindrom Turner biasanya sudah memperlihatkan tandatanda di waktu masih bayi, yaitu adanya kulit tambahan pada leher. Gambaran fenotip pasien sindrom turner tidak jauh berbeda satu sama lain, namun dengan hasil analisis kromosom dapat membantu penatalaksanaan khusus pada pasien selanjutnya, dalam aspek psikologis, neurologis, perilaku, emosional, dan kognitif. Daftar Pustaka 1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins dan Cotran dasar patologis penyakit. Edisi ke-7. Jakarta: EGC; 2009.h. 184-6. 2. Sadler TW. Embriologi kedokteran Langman. Edisi ke-10. Jakarta: EGC; 2009.h. 24. 3. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2009.h. 63-4. 4. Goldstein JL, Brown MS. Genetik dan penyakit. Dalam: Asdie AH. Harrison: Prinsipprinsip ilmu penyakit dalam. Edisi 16. Volume 1. Jakarta: EGC; 2005.h. 388. 5. Mitchell RN. Buku saku dasar patologis penyakit Robbins dan Cotran. Edisi ke-7. Jakarta: EGC; 2008.h. 124-5.

13

6. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak Nelson. Edisi ke-16. Jakarta: EGC;2004.h.1992-4. 7. Suryo. Genetika manusia. Edisi ke-9. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press; 2008.h. 246-50. 8. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Obstetri Williams. Edisi ke-23. Jakarta: EGC; 2012.h. 285. 9. Heffner LJ, Schust DJ. At a glance sistem reproduksi. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2006.h. 60-1. 10. Soewarto S. Jurnal kedokteran Brawijaya. Volume XX, No.2. Malang: Agustus 2004. 11. Price Sylvia A. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke-6. Jakarta: EGC;2005.h.20-27.

14