LAPORAN TRIGGER 7 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN Disusun Untuk Memenuhi Tugas Clinical

Study 1

Disusun Oleh : Luh Putu Arya Andryani 0810720045

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN ASMA I. Identitas pasien Nama Usia : :

Jenis Kelamin : Alamat : No Reg Diagnosa Medis: Tanggal MRS : Jam MRS :

Tanggal Pengkajian: Jam Pengkajian : II. Data Subjektif Keluhan Utama : Sesak nafas, batuk tidak efektif a) Provokatif : alergi dingin, riwayat asma, riwayat rhinitis, banyak pikiran b) Quality : keluhan dirasakan semakin berat di pagi hari, jalan nafas seperti diiikat :terasa sakit di dada kanan dan kiri : 10 : sejak tadi malam

c) Radiasi d) Skala e) Time

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Rhinitis sejak 12 tahun yang lalu

III. Data Objektif Airway Tidak ada sumbatan di rongga mulut Terdapat wheezing, dan ronchi

Breathing RR :32x /menit Dispnea Batuk tidak efektif Fase ekspirasi yang memanjang Ada penggunaan otot bantu pernafasan Pernafasan cuping hidung +

Circulation Sianosis mukosa bibir + CRT 3 detik Nadi : 110x/mnt Akral dingin

Disability Kesadaran kualitatif : compos mentis Kesadaran kuantitatif : GCS 4,5,6

Head to toe Keadaan umum Pasien sadar dan tampak kesulitan bernafas Kepala dan wajah Kepala Bentuk simetris, tidak ada masa dan nyeri tekan Mata Reaksi terhadap cara, isokor, diameter pupil 3mm, konjungtifa tidak anemis, sclera tidak ikterk Telinga Tidak ada nyeri tekan, bentuk simetris, tidak ada cairan Hidung Bentuk simetris, tidak ada simetris, lubang hidung bersih, cuping hidung + Mulut Sianosis pad mukosa bibir, tidaka ada lesi, tidak ada karies Leher JVP (-), tidaka ada edema, tidak ada deviasi trachea Dada Inspeksi : Gerakan simetris, terdapat retraksi pada supraklavikula, dan penggunaan otot bantu pernafasan pada sternocleidomastoideus

Palpasi : nyeri tekan (+), tidak ada masa, vocal fremiyus kanan kiri sama

Perkusi : hipersonor

Auskultasi : wheezing (+), ronchi (+)

Perut dan pinggang Inspeksi : Warna normal, umbilicus tidak menonjol Auskultasi : bising usus 21x/menit Perkusi : timpani Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan massa

Pelvis dan perineum Tidak ada nyeri, TIC (-), stabil, dan simetris

Ekstremitas Kekuatan otot 5,5,5, tidak ada edema, turgor kulit cepat kembali, CRT 3 detik, tangan berkeringat.

IV. Pemeriksaan Penunjang EKG : sinus takikardi Ro thoraks : hiperlusan, pelebaran antar iga, diafragma letak rendah, penumpukan udara di retrospinal, rasiothoraxiskardio normal BGA V. Terapi Nacl 0,9 % IV, 20 TPM Aminofilin 250 mg IV dalam 10 mnt Metilpretnisolon, 250 mg IV Masker NRM 12 l/ mnt Nebul deengan fentolin, bisolvon, Nacl, dengan perbandingan 1:1:2 PaCO2 :52 mmHg PaO2 : 78 mmHg SaO2 : 79% PH : 7,25 HCO3- : 20 MEq/l

VI. Tindakan resusitasi No 1 2 Tanggal/ jam 06.40 06.45 Tindakan Resusitasi Pemberian O2 Posisi high fowler Keterangan 12 l/mnt

3 4 5 6 7

06.53 07.03 07.05 07.08 07.09

Monitar vital pulse oksimetri Pemasangan IV line Nacl 0,9 % aminofilin Kortikosteroidn:metilprednisolon Nebul dengan fentolin, bisolvon, Nacl,

20 TPM 250 mg IV 250 mg IV Perbandingan 1 :1:2

Analisa Data No. 1 DS : Pasien mengatakan Tanda Etiologi Stress+Alergi dingin Problem Bersihan nafas tidak efektif

kesulitan bernafas dan rasanya seperti diikat Kemaren malam pasien menggunakan kipas Pelepasan mediator kimia (jistamin, bradikinin, leukotrien,)

angin, jendela dibuka Riwayat alergi dingin Rasanya gatal+batuk+ada yang Bronko spasme Pe produksi sekret

menyumbat tapi tidak bisa dikeluarkan DO : 2 DS : Pasien mengatakan Wheezing+rhonki (+) RR : 32 x/menit CRT : 3 detik Nafas cepat dan dalam Ada cuping hidung Stress+Alergi dingin Pola nafas tidak efektif Jalan nafas tidak efektif

kesulitan bernafas dan rasanya seperti diikat Kemaren malam pasien menggunakan kipas Pelepasan mediator kimia (jistamin, bradikinin, leukotrien,)

angin, jendela dibuka DO : RR : 32 x/menit Ada retraksi dinding Pe usaha nafas Riwayat alergi dingin Bronkospasme

dada Nafas cepat dan dalam Ada cuping hidung frekuensi pernapasan

DS : Pasien mengatakan

Stress+Alergi dingin

Gangguan pertukaran gas

kesulitan bernafas dan rasanya seperti diikat Kemaren malam pasien menggunakan kipas Pelepasan mediator kimia (jistamin, bradikinin, leukotrien,)

angin, jendela dibuka Riwayat alergi dingin Rasanya gatal+batuk+ada yang Perubahan membran kapiler alveolar Bronkospasme

menyumbat tapi tidak bisa dikeluarkan Do : Wheezing+Rhonki(+) Mukosa mulut sianosis CRT : 3 detik Pemeriksaan Lab : Pa CO2 = 52 mmHg Pa O2 = 78 mmHg Sa O2 = 79% Ph = 7,25 HCO3 = 20

Intervensi keperawatan

Dx. 1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam jalan napas kembali efektif. Kriteria hasil : tidak ada secret Sesak berkurang Batuk berkurang Wheezing berkurang/hilang RR dalam batas normal (16-20x/menit) TTV dalam batas normal, keadaan umum membaik. Intervensi 1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, misalnya : mengi, erekeis, ronkhi. Rasional 1. Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas. Bunyi nafas redup dengan ekspirasi mengi (empysema), tak ada fungsi nafas (asma 2. Kaji / pantau frekuensi pernafasan catat rasio inspirasi dan ekspirasi. 3. Kaji pasien untuk posisi yang aman, misalnya : peninggian kepala tidak duduk pada sandaran. 4. Observasi karakteristik batuk, menetap, batuk pendek, basah. Bantu tindakan untuk keefektipan memperbaiki upaya batuk. 5. Berikan air hangat. 6. Kolaborasi obat sesuai indikasi.Bronkodilator spiriva 11 (inhalasi). 5. penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus. 6. Kolaborasi obat sesuai berat). 2. Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dpat ditemukan pada penerimaan selama strest/adanya proses infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi. 3. Peninggian kepala tidak mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi. 4. batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya pada klien lansia, sakit akut/kelemahan.

indikasi.Bronkodilator spiriva 11 (inhalasi).

Dx. 2 ketidakefektifan pola napas Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pola napas kembali efektif Kriteria hasil : klien mampu melakukan batuk efektif Irama, frekuensi, kedalaman dalam batas normal Tidak terdengar wheezing dan ronkhi Pernapasan terdengar jelas Intervensi 1. Kaji fungsi pernapasan, catat kecepatan pernapasan, dispnea, sianosis, dan perubahan tanda vital 2. Berikan posisi fowler / semi fowler tinggi dan miring pada posisi yang sakit, bantu klien latihan napas dalam dan batuk efektif 3. Auskultasi bunyi napas 4. Kaji pengembangan dada dan posisi trachea 5. Awasi tanda vital dan irama jantung 6. Kolaborasi untuk tindakan thorakosentesis atau kalau perlu WSD 5. Takhikardia, disritmia, dan perubahan tekanan darah dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung 6. Sebagai evakuasi cairan atau udara dan memudahkan ekspansi paru secara normal 3. Bunyi napas mnurun pada area kolaps 4. Ekspansi paru menurun pada area kolaps 2. Memaksimalkan efusi paru dan menurunkan upaya bernapas Rasional 1. Mengetahui distres fisiologi pada pernapasan

Dx. 3 Gangguan pertukaran gas Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam gangguan pertukaran gas tidak terjadi Kriteria hasil :

Melaporkan tidak adanya dispneu Klien menunjukkan tidak adanya gejala distres pernapasan Menunjukan perubahan ventilasi dan oksigenasi jaringan Intervensi Rasional 1. Untuk mengetahui adanya perubahan pernapasan

1. Kaji adanya dispneu, takipneu, bunyi napas tambahan, dan upaya peningkatan pernapasan. 2. Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat adanya sianosis 3. Ajarkan dan dukung pernapasan bibir selama ekspirasi 4. Tingkatkan tirah baring, batasi aktivitas dan bantu kebutuhan perawatan diri. 5. Kolaborasi a. pemeriksaan BGA b. pemberian Oksigen

2. Akumulasi sekret dan berkurangnya jaringan paru yang sehat dapat mengganggu oksigenasi organ vital tubuh 3. Memberikan tahanan melawan udara luar untuk mencegah kolaps saluran napas. 4. Menurunkan konsumsi oksigen

5. a. Penurunan PO2, peningkatan PCO2 menunjukkan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya b. Dapat mengoreksi kipoksemia yang terjadi akibat penurunan ventilasi

IMPLEMENTASI Tgl Diagnosa

bersihan jalan nafas

Jam 08.00

Tindakan
1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, misalnya : mengi, erekeis, ronkhi. 2. Kaji / pantau frekuensi pernafasan catat rasio inspirasi dan ekspirasi. 3. Kaji pasien untuk posisi yang aman, misalnya : peninggian kepala tidak duduk pada sandaran. 4. Observasi karakteristik batuk, menetap, batuk pendek, basah. Bantu tindakan untuk keefektipan memperbaiki upaya batuk. 5. Berikan air hangat 6. Kolaborasi obat sesuai indikasi.Bronkodilator spiriva 11 (inhalasi).

20/12/11 Ketidakefektifan

20/12/11 Ketidak efektifan pola nafas 10.00

1. Kaji fungsi pernapasan, catat kecepatan pernapasan, dispnea, sianosis, dan perubahan tanda vital 2. Berikan posisi fowler / semi fowler tinggi dan miring pada posisi yang sakit, bantu klien latihan napas dalam dan batuk efektif 3. Auskultasi bunyi napas 4. Kaji pengembangan dada dan posisi trachea 5. Awasi tanda vital dan irama jantung 6. Kolaborasi untuk tindakan thorakosentesis atau kalau perlu WSD

21/12/11 Gangguan pola

8.00

1. Kaji adanya dispneu, takipneu, bunyi

pertukaran gas

napas tambahan, dan upaya peningkatan pernapasan. 2. Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat adanya sianosis 3. Ajarkan dan dukung pernapasan bibir selama ekspirasi 4. Tingkatkan tirah baring, batasi aktivitas dan bantu kebutuhan perawatan diri. 5. Kolaborasi a. pemeriksaan BGA b. pemberian Oksigen