KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT

MARDI RAHAYU

Nama NIM Dokter penguji

: Suzan : 11.2012.080 :

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat : Ny. DW : 50 tahun : Perempuan : Menikah : S1 : PNS : Kristen : Jln. Gadang Manis, Kudus

PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

I.

SUBJEKTIF

Autoanamnesis, tanggal : 18 November 2013 pukul : 12.30 WIB

1. Keluhan utama : Wajah sebelah kanan terasa tebal.

2. Riwayat penyakit sekarang : Os datang ke poliklinik saraf RSMR dengan keluhan wajah sebelah kanan terasa tebal sejak bangun tidur. Wajah juga dirasakan tidak simetris. Os juga mengeluh kelopak mata kanan tidak dapat menutup sempurna dan mata terasa perih serta berair. Os mengatakaan saat minum ada air yang tumpah dari bibir sebelah kanan. Os mengatakan sebelum kejadian os merasakan badan meriang, seluruh badan terasa kencang dan nyeri di tengkuk sampai ke belakang telinga. Os mengatakan tidak ada keluhan lemas, lumpuh di tangan atau kaki, mual, muntah, kejang, penglihatan ganda, gangguan pendengaran dan trauma kepala.

3. Riwayat penyakit dahulu Hipertensi (-) DM (-) Stroke (-) Trauma (-) Hiperkolesterol (-) Maag (+)

4. Riwayat penyakit keluarga Riwayat hipertensi(-), DM (-), stroke (-) Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit serupa

5. Riwayat sosial dan ekonomi Sosial : Baik

Ekonomi : Cukup Pribadi : Wajar, tidak ada gangguan kepribadian

II. OBJEKTIF 1. Status presens a. Kesadaran b. GCS c. Keadaan umum d. TD e. Nadi f. Pernafasan : Compos mentis : E4 M6 V5 : Tampak sakit sedang : 140/80 mmHg : 82x/menit : 24 x/menit
2

g. Suhu h. Kepala i. Mata j. Leher k. Paru l. Jantung

: 36,1OC : Normosefal : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-) : Pembesaran KGB dan Tiroid (-) : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-), ichtus cordis dan batas jantung tidak diperiksa

m. Perut n. Ekstremitas

: Supel, nyeri tekan (-), BU (+) : Edema (-), akral hangat (-)

2. Status psikikus a. Cara berpikir b. Tingkah laku c. Ingatan : Wajar : Wajar : Baik

3. Status neurologis a. Kepala - Bentuk - Nyeri tekan - Simetris b. Leher - Sikap - Pergerakan - Kaku kuduk c. Nervus kranialis N. I Subjektif Dengan bahan N. II Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Fundus okuli Kanan Normosmia Tidak dilakukan Kanan visus > 2/60 Normal Tidak dilakukan Kiri Normosmia Tidak dilakukan Kiri visus > 2/60 Normal Tidak dilakukan : Simetris : normal : Tidak ditemukan : Normocephali : Tidak tedapat nyeri tekan : (+)

N. III Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Exophtalmus Pupil : Besar Bentuk Refleks cahaya Refleks konsensual Diplopia

Kanan Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada 3 mm bulat (+) (+) (-) Kanan Normal

Kiri Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada 3 mm bulat (+) (+) (-) Kiri Normal

N.IV Pergerakan mata (ke bawah-keluar) Sikap bulbus Diplopia

Normal (-) Kanan baik baik baik

Normal (-) Kiri baik baik baik

N.V Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas

Tidak dilakukan baik Kanan Normal (-) Kanan turun (-) (-) tertinggal (-) baik Kiri Normal (-) Kiri normal (+) (+) (+) (+) Tidak dilakukan

N.VI Pergerakan mata ke lateral Diplopia

N.VII Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah 2/3 anterior

N.VIII Detik arloji Suara berisik Weber Rinne Test Schwabach

Kanan (+) Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan

Kiri (+) Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.IX Perasaan lidah1/3 post Gag refleks

N.X Arcus pharynx Uvula Menelan Bicara

Kanan Simetris Tidak deviasi Disfagia(-) Disfonia(-) Kanan simetris

Kiri

N.XI Mengangkat bahu Menoleh ke kanan-kiri dan menahan dorongan

Kiri

dapat menahan dorongan Kanan Kiri

N.XII Pergerakan lidah Tremor lidah Kekuatan lidah Artikulasi

Simetris, tidak ada deviasi Tidak ada Dapat memberi tahanan pada pipi kanan dan kiri Tidak ada disartria

d. Badan dan anggota gerak 1. Badan a. Motorik Respirasi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Duduk Bentuk columna verterbralis Pergerakan columna vertebralis : normal : normal : normal

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi c. Lokalisasi Refleks kulit perut : tidak dilakukan : baik : baik : tidak dilakukan : baik

2. Anggota gerak atas a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi kanan normal 5-5-5-5 Normotonus Normotrofi kiri normal 5-5-5-5 Normotonus Normotrofi

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi c. Refleks Biceps

kanan Baik Baik tidak dilakukan Baik Baik kanan ++

kiri Baik Baik tidak dilakukan Baik Baik kiri ++

Triceps Tromner-hoffman

++ -

++ -

3. Anggota gerak bawah a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi kanan normal 5-5-5-5 Normotonus Normotrofi kiri normal 5-5-5-5 Normotonus Normotrofi

b. Sensibilitas Taktil Nyeri

kanan Baik Baik

kiri Baik Baik

c. Refleks Patella Achilles Babinski Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterew Schaefer Oppenheim Brudzinky Tes lasegue Tes kernig ++ ++ (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) > 70o > 135o

kanan ++ ++ (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) > 70o > 135o

kiri

Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesia Ataksia : baik : Tidak dilakukan : (-) : (-)

Rebound phenomenon: (-) Dismetria : (-)

d. Gerakan-gerakan abnormal e. Tremor Miokloni Khorea Alat vegetatif Miksi Defekasi : berfungsi baik : berfungsi baik : (-) : (-) : (-)

IV. RINGKASAN Subjektif : Ny. D 50 tahun datang ke poliklinik saraf dengan keluhan wajah sebelah kanan terasa tebal sejak bangun tidur, dirasakan tidak simetris, kelopak mata kanan tidak dapat menutup sempurna, mata terasa perih dan berair. Saat minum air tumpah dari bibir sebelah kanan. Sebelum kejadian os merasakan badan meriang, seluruh badan terasa kencang dan nyeri di tengkuk sampai ke belakang telinga. Tidak ada keluhan lemas, lumpuh di tangan atau kaki, mual, muntah, kejang, penglihatan ganda, gangguan pendengaran dan trauma kepala. Objektif : Status presens a. Kesadaran b. GCS c. Keadaan umum d. TD e. Nadi f. Pernafasan g. Suhu Status neurologis : N.VII Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul V. DIAGNOSIS Diagnosis klinik Diagnosis topik Diagnosis etiologik : paresis N.VII (Bells Palsy dextra ) : Lesi N. VII perifer : Susp. Infeksi viral Kanan turun (-) (-) tertinggal (-) Kiri normal (+) (+) (+) (+) : Compos mentis : E4 M6 V5 : Tampak sakit sedang : 140/80 mmHg : 82x/menit : 24 x/menit : 36,1OC

VI. PENATALAKSANAAN Non medikamentosa - Fisioterapi : infrared, massage, exercise - Mengunyah permen karet pada bagian kanan

Medikamentosa - Metilprednison - Neurdex (vit B1, vit B6, dan vit B12) - Acyclovir - Tetes air mata buatan (NaCl ) Operatif ( bila perlu )

Edukasi - Proteksi mata kanan ( ditutup dengan kacamata )

VII. PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam