BAB 1 PENDAHULUAN Kehamilan pada manusia berakhir rata-rata pada hari ke 280.

Kehamilan disebut aterm jika kehamilan tersebut berlangsung antara 37-42 minggu, sedangkan kehamilan postterm adalah kehamilan yang berakhir lebih dari 42 minggu atau 294 hari dari hari pertama haid terakhir !"!#$. %rekuensi terjadinya kehamilan postterm berkisar antara 4-&4' dengan 2-7' men(apai usia kehamilan 43 minggu penuh. Kemungkinan persalinan akan terjadi tepat pada 280 hari setelah !"!# hanya )'.& *agi (alon ibu, tidak melahirkan sesuai +aktu yang ditentukan dapat menimbulkan ke(emasan, karena mereka berpikir setelah tanggal perkiraan tersebut adalah sama dengan kehamilan le+at +aktu,postterm dan mereka juga sering mendengar bah+a kehamilan postterm tersebut memba+a resiko pada janin mereka. -amun, ke(emasan tersebut dapat diatasi jika pada pera+atan antenatal,antenatal (are .-/$ sebelumnya atau saat pertama kali datang mereka telah dijelaskan bah+a mereka akan melahirkan antara umur kehamilan 38-42 minggu, tidak harus selalu pada +aktu yang telah diperkirakan dan bah+a kehamilan postterm lebih ditujukan pada usia kehamilan yang lebih dari 42 minggu.& 0i beberapa klinik, kehamilan postterm disebut sebagai komplikasi antepartum yang paling sering, sehingga pemeriksaan janin antepartum merupakan indikasi paling umum sebelum dilakukannya induksi persalinan.1leh karena tingginya resiko bagi janin dan diikuti semakin meningkatnya 2asilitas medis yang tersedia, penting untuk mengembangkan ren(ana manajemen yang akan mengoptimalkan hasil akhir bagi ibu dan janinnya.2 3anajemen kehamilan postterm penting karena berhubungan dengan tinginya morbiditas dan mortalitas janin. "ada &902, *allantyne untuk pertama kalinya dalam ilmu kebidanan modern mengemukakan mengenai masalah pada kehamilan postterm. 3eskipun bahasa yang digunakan pada a+al abad 20 di 4kotlandia untuk menggambarkan se(ara keseluruhan berbeda dengan bahasa yang digunakan sekarang, kata-kata *allantyne se(ara jelas menggambarkan pemikiran yang berlaku saat ini, yaitu5 6*ayi post matur, telah berada sangat lama dilingkungan uterus, dia telah berada

lama sekali di uterus dan bah+a kesulitannya adalah untuk dilahirkan dengan selamat baik bagi dirinya maupun ibunya. 3asalah dari bayi post matur adalah selama persalinan,intranatal7.2 4elama beberapa tahun ini, isu-isu mengenai kehamilan postterm, resiko dan manajemennya telah menjadi kontro8ersi yang besar. *anyak data lama maupun terbaru se(ara tegas menyatakan bah+a meskipun resiko janin yang berhubungan dengan kehamilan postterm adalah ke(il, tapi hal tersebut tetap merupakan kenyataan. .kibatnya, kehamilan yang berlanjut lebih dari 42 minggu membutuhkan penga+asan yang (ermat.2 0ari semua kehamilan, 80' persalinan adalah pada umur kehamilan 38-42 minggu, sedangkan &0' merupakan persalinan preterm serta &0' merupakan persalinan postterm. !al yang paling sering menyebabkan usia gestasi menjadi le+at +aktu adalah kesalahan dalam menentukan saat terjadinya o8ulasi dan konsepsi dengan menggunakan !"!#. 3isalnya, saat membandingkan +aktu konsepsi menggunakan !"!# dengan suhu basal tubuh, kesalahan diagnosa hamil le+at +aktu men(apai 70'.3etode yang paling akurat untuk menentukan usia kehamilan pada trimester pertama atau kedua adalah 94:. 0iagnostik rutin menggunakan 94: merupakan salah satu metode skrining rutin pada populasi dengan resiko rendah. ;ika sonogra2i dilakukan pada usia kehamilan pertengahan trimester kedua, insiden kehamilan postterm adalah 3,&', yaitu lebih rendah jika dibandingkan dengan menggunakan !"!# dengan rentang estimasi 3-&2'.3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI <stilah prolonged, postdate, postdatism, postmatur dan postterm sering salah digunakan dalam mengartikan kehamilan yang melebihi +aktu dari batas normal. 3enurut %ederation o2 :yne(ologist and 1bstetri(ians %<:1$, postterm adalah kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu terhitung dari !"!# dan siklus menstruasi 28 hari. ) 4ementara itu, menurut .meri(an /ollege o2 1bstetri(ians and :yne(ologist &997$, postterm adalah kehamilan 42 minggu penuh 294 hari$ atau lebih dihitung dari !"!#, dengan asumsi o8ulasi terjadi 2 minggu setelah haid terakhir.3,4 9mur kehamilan dan perkiraan hari kelahiran,taksiran partus #"$ ditentukan dengan rumus -aegele. 3eskipun kemungkinannya adalah &0' dari seluruh kehamilan, sebagian diantaranya mungkin bukan benar-benar postterm karena kekeliruan menentukan umur kehamilan. !al ini mungkin disebabkan karena kekeliruan menentukan tanggal haid terakhir, siklus haid yang tidak teratur maupun siklus haid yang terlalu panjang. ;adi 8ariasi siklus menstruasi menjelaskan mengapa kehamilan manusia yang men(apai umur 42 minggu penuh hanya sekitar 4-&4'.4 <stilah postmatur diartikan sebagai kehamilan le+at +aktu yang disertai penampakan klinis postmatur postmaturity syndrome$ pada bayi yang dilahirkan, yaitu pe+arnaan mekonium pada kulit, kulit yang sangat kering dan keriput, kuku yang panjang, rambut lebat, sedikit atau tidak ada lanugo maupun 8erniks, lemak subkutan yang sedikit, tubuh kurus dan +ajah tampak tua.4 3eskipun beberapa gambaran berhubungan dengan kelahiran bayi setelah usia 42 minggu, hanya dalam proporsi yang ke(il bayi dari kehamilan postterm meliputi penampakan demikian. *ayi dengan gambaran tersebut mungkin bisa lahir meski pada umur kehamilan 39 dan 40 minggu, jadi tidak selalu merupakan karakteristik kehamilan le+at +aktu. Karena itulah istilah postterm lebih dipilih daripada postmatur untuk kehamilan yang le+at dari 42 minggu.3,4

2.2 INSIDEN <nsiden terjadinya kehamilan postterm ber8ariasi antara 4-&4' atau lebih, tergantung kapan penghitungan berdasar anamnesa atau pemeriksaan 2isik se(ara tunggal atau berdasarkan pemeriksaan ultrasound dini pada pertengahan pertama kehamilan$. <nsiden yang tinggi ditemukan pada populasi yang terdiri dari +anita yang tidak yakin mengenai !"!#-nya atau +aktu berhentinya penggunaan kontrasepsi hormonal atau menyusui. =iteratur menyebutkan > 20-40' di populasi, +anita kebanyakan tidak bisa mengingat !"!#-nya dan tidak yakin tanggal konsepsinya.) !arus di+aspadai bah+a mortalitas perinatal meningkat pada +anita yang tidak tahu tanggal !"!#-nya dan beberapa kematian dihubungkan dengan kasus kehamilan postterm yang tidak dapat dikenali. *anyak +anita dengan periode menstruasi normal diikuti beberapa minggu kemudian dengan episode pendek perdarahan dan kemudian tidak lagi menstruasi. <tu kadang-kadang diyakini bah+a +anita tersebut mengandung setelah siklus normal terakhirnya dan bah+a episode perdarahan yang singkat menjadi an(aman terjadinya keguguran pada a+al kehamilan.) %rekuensi terjadinya kehamilan postterm berkisar antara 4-&4' dengan mereka yang berakhir dalam 43 minggu men(apai 2-7'. Kemungkinan persalinan terjadi pada hari ke 280 setelah !"!# hanya sekitar )'. 4alah satu masalah utama terjadinya kehamilan postterm berkaitan erat dengan keakuratan penentuan !"!# sebagai dasar yang paling akurat atau terper(aya dalam menentukan umur kehamilan. 4ampai satu dekade yang lalu, kebanyakan penelitian epidemiologi berhubungan dengan resiko janin dan neonatus dari kehamilan postterm adalah didasarkan pada !"!#.) 0ata terakhir, teknologi biometri ultrasound yang lebih tepat tengah diangkat sebagai salah satu (ara untuk menentukan umur kehamilan pada kehamilan postterm dan bah+a !"!# adalah sebagai prediktor yang relati2 buruk dalam menentukan umur kehamilan yang benar. 4ebagai (ontoh5 insiden kehamilan postterm menurun dari 7,)' ketika berdasarkan tanggal menstruasi dan menjadi 2,?' ketika diperiksa dengan ultrasound se(ara dini dan men(apai &,&' saat diperiksa menggunakan tanggal menstruasi dan ultrasound.)

2.3 ETIOLOGI "engetahuan tentang mekanisme persalinan meningkat pesat, berbagai penemuan dibidang biokimia dan 2isiologik juga terus dikembangkan. 3eskipun tidak diketahui se(ara spesi2ik mengapa beberapa kehamilan adalah lebih lama, adalah beralasan untuk menebak bah+a penjelasannya berkisar antara mekanisme inisiasi persalinan pada manusia.) "enulis lain menyebutkan bah+a petunjuk mengenai kehamilan postterm dapat dilihat saat obser8asi kejadian-kejadian alami yang tidak diketahui pada persalinan normal, sama seperti obser8asi persalinan pada +aktu yang tidak tepat pada manusia maupun spesies lain. #anda tersebut menunjukkan bah+a produksi prostaglandin @ 2 ":@2$ dan ":%2A di amnion dan desidua, masing-masing menunjukkan jalur akhir yang umum yang dapat memi(u kontraksi miometrium. <nisiasi simetris ": dihasilkan dari rantai kompleks kejadian yang terjadi pada janin, dimana membutuhkan keadaan normal dan pelepasan hormon yang sesuai di otak janin, pituitari dan kelenjar adrenalin serta plasenta. 4ebagai (ontoh5 telah lama diketahui bah+a de2ek pada pituitari janin pada lembu !olstein dapat menimbulkan gagal +aktu persalinan yang normal !olm,&9?7$.2 "ada manusia, hipoplasia primer adrenal janin dan de2isiensi sul2atase pada plasenta juga dapat menyebabkan penurunan produksi estrogen yang nantinya akan memperlambat persalinan dan kegagalan pematangan ser8iks yang normal.),? 0e2isiensi sul2atase plasenta adalah suatu kelainan yang terkait kromosom B, yang terjadi rata-rata & dalam 2000 atau & dalam ?000 bayi baru lahir. *ayi baru lahir tersebut dipengaruhi i(hthyosis, suatu kelainan kulit yang ditandai dengan hiperkeratosis dan berhubungan dengan opasitas kornea, stenosis pilorik dan kriptoridism. "lasenta tidak mampu untuk menghidrolisa prekursor estrogen, 0!@.-4 dihidroepiandrosteron sul2at$ atau &?A-hidroCy-0!@.-4, oleh karena itu konsentrasi estrogen serum ibu rendah. Kebanyakan kehamilan dengan de2isiensi sul2atase plasenta biasanya terdeteksi dengan penemuan estrogen yang rendah baik pada serum maupun urin. "asien ini biasanya gagal dalam persalinan dan beberapa memerlukan persalinan se(tio (aesaria.),? 0enominator umum keadaan diatas adalah rendahnya kadar estrogen ibu. 3eskipun hormon steroid tidak punya e2ek langsung pada kontraksi uterus, tapi

hormon tersebut diyakini punya pengaruh terhadap sintesis protein dan sintesis reseptor sel di permukaan. 1leh karena itu, dapat dihipotesiskan alasan terjadinya kehamilan postterm dihubungkan dengan perubahan mekanisme 2isdiologik yang mengontrol onset persalinan.? "ersalinan terdiri dari5 kontraksi miometrium yang menyebabkan pendataran e22i(ement$ dan dilatasi ser8iks sehingga memungkinkan terjadinya ekspulsi janin. "ada kehamilan dan persalinan normal, miometrium dan ser8iks harus bekerja se(ara selaras. =ebih dulu dalam persalinan, terjadi transisi pada struktur ser8iks, dimana ser8iks mengalami perubahan yang signi2ikan dalam bentuk dan konsistensi.? 4ebelum pernyataan oleh 0an2orth &947$ bah+a ser8iks tersusun oleh struktur jaringan ikat, klinisi dan peneliti sudah beranggapan bah+a ser8iks tersusun atas otot polos dan bekerja sebagai otot s2ingter. 4ekarang dikenali bah+a ser8iks terdiri dari jaringan ikat 2ibrus yang lebih dominan, matriks ekstraseluler yang menghasilkan kolagen, elastin dan proteoglikan, serta bagian sel yang terdiri dari5 sel otot polos dan 2ibroblast.? =udmir dan 4ehde8 2000$ menggambarkan prosesi pematangan ser8iks yang meliputi peningkatan jumlah air pada ser8iks dan penurunan konsentrasi kolagen dan remodeling kolagen. "roses ini berlangsung pada persalinan yang maju. Kolagenesis meliputi remodeling serat kolagen dan saat ini terjadi, asam hialuronat glikosaminoglikan disekresi oleh 2ibroblast, menyebabkan peningkatan konsentrasi air di ser8iks. "eningkatan air ini akan menyebabkan seriks menjadi lebih lembut seperti yang tampak se(ara klinis. 4aat kolagenesis dan enDim degradasi memungkinkan remodelling dan penghan(uran matriks ekstraseluler, komponen sel pada ser8iks mengalami kematian sel se(ara 2isiologis. <ni menyebabkan in8asi neutro2il dan makro2ag ke ser8iks dan menyebabkan peningkatan konsentrasi mediator-mediator in2lamasi yang meningkatkan konsentrasi enDim degradasi dan menyebabkan juga peningkatan jumlah asam hialuronat.),? ;adi kehamilan bisa lebih lama,memanjang, karena kehamilan itu sendiri, 2aktor ser8iks, atau karena gangguan pada keduanya yang akan mengarah tidak hanya pada persalinan dan pematangan ser8iks yang lama tapi juga e2isiensi persalinan yang terganggu.?

2.4 DIAGNOSIS 3enegakkan diagnosis kehamilan postterm bukan merupakan hal yang mudah. *anyak metode pemeriksaan umur kehamilan dan kesejahteraan janin yang diajukan tapi belum ada hasil yang memuaskan. !al ini disebabkan karena pemeriksaan yang berkali-kali tidak praktis, mahal, terkadang subjekti2, mempunyai nilai positi2 dan negati2 palsu, serta memerlukan kehandalan pemeriksa. -amun nilai diagnosisnya akan lebih baik jika pemeriksaan itu dilakukan bersama-sama.7,8 4eperti telah dijelaskan, insiden kehamilan postterm ber8ariasi dari 4-&4', tergantung dari penetapan tanggal persalinan menggunakan !"!# atau 94:. /ara tradisional seperti !"!#, ukuran uterus dan 0;; dapat pula terjadi salah perhitungan 2 minggu atau lebih dalam akurasi umur kehamilan. Ealaupun dengan bagian sonogra2ik yang sensiti2, seperti panjang kepala-kaki /F=$ pada trimester <, menunjukkan 8ariasi beberapa hari umur kehamilan. Kenyataan yang paling sering pada setiap kehamilan, umur janin sesungghunya hanya dapat ditentukan dengan +aktu o8ulasi dan konsepsi, seperti pada pasangan in2ertil yang diinduksi o8ulasinya dengan atau tanpa 2ertilisasi in 8itro.7 Karena diagnosa kehamilan postterm sering meragukan atau sangat ber8ariasi tergantung dari kriteria tanggal yang digunakan, sangat sulit untuk menentukan apakah suatu kehamilan adalah benar-benar postterm, sehingga dapat meningkatkan resiko morbiditas perinatal. 0alam kaitan tersebut, sangat berman2aat untuk menampilkan pemeriksaan (airan amnion, dimana 8olume (airan amnion menurun pada kehamilan postterm. 4elanjutnya, resiko terhadap janin pada kehamilan postterm dihubungkan dengan derajat oligohidramnion. "enurunan atau tidak adanya 8olume (airan amnion dikaitkan dengan ga+at janin intrapartum dan seksio (aesaria. *o(hner, dkk mengamati hampir 24 kali terjadi peningkatan terjadinya seksio (aesaria untuk indikasi ga+at janin ketika kantong 8ertikal (airan amnion G3 (m. /airan amnion disertai dengan mekonium pada kehamilan postterm ditemukan 37' pada +anita dengan jumlah (airan amnion yang (ukup, tapi meningkat menjadi 7&' ketika 8olume (airan amnion menurun. .kibatnya, jika ada pertanyaan tentang akurasi tanggal, penemuan 8olume (airan amnion normal harus dipastikan kembali. "enemuan oligohidramnion dapat

memberi semangat bagi praktisi-praktisi untuk melakukan manajemen kehamilan se(ara lebih akti2.7,8 .%< amnion 2luid indeC$ adalah alat klinis yang berguna dalam menentukan keadekuatan 8olume (airan amnion. Kehamilan postterm sering dihubungkan dengan penurunan (airan amnion. 3eskipun ber8ariasi, pada kehamilan normal, (airan amnion men(apai rata-rata 7)0 ml pada > 22 minggu kehamilan, dan 8olume menjadi selekti2 konstan sampai > 38 minggu kehamilan, kemudian menurun tajam. "eneliti lain menyebutkan 8olume maksimal &000-&200 ml pada kehamilan 38 minggu dengan penurunan yang (epat sampai rata-rata 300 ml pada kehamilan 42 minggu.7,8 "enurunan (airan amnion meningkatkan resiko penekanan tali pusat dan menyebabkan re2leks passage mekonium. <nsiden ga+at janin pada kehamilan postterm dengan 8olume (airan amnion normal adalah rendah dan ini mengindikasikan bah+a determinasi jumlah (airan amnion berman2aat dalam menge8aluasi janin postterm. 4 Ketika 8olume (airan amnion menurun tajam atau turun G ) (m, oligohidramnion perlu dipertimbangkan. "erdebatan tentang apakah oligohidramnion lebih baik dide2inisikan sebagai .%< yang G ) (m atau dengan tidak adanya kantong 8ertikal tunggal yang H 3 (m. 4e(ara umum oligohidramnion dikenal sebagai tanda insu2isien plasenta yang sering dihubungkan dengan kehamilan postterm.7

2.5 PENATALAKSANAAN 2.).& @8aluasi janin dan manajemen 4e(ara umum telah diterima bah+a penga+asan janin ante dan intrapartum dapat meng eliminasi se(ara nyata terjadinya mortalitas janin postterm dan menurunkan mobiditas janin.8 "ra kehamilan #erjadinya kehamilan postterm tidak dapat diprediksi. .da beberapa bukti yang mendukung bah+a hal ini lebih sering terjadi pada kehamilan pertama. *eberapa +anita yang sudah mengalami satu kali kehamilan postterm dengan yang mengalami dua kali kehamilan postterm mempunyai berturut-turut 30' dan 40' kesempatan untuk kehamilan postterm berikutnya. 0iagnosis kehamilan postterm yang akurat

terletak diantara data menstruasi yang tepat atau pemeriksaan skaning rutin pada trimester kedua. "ada populasi dimana pemeriksaan rutin tidak tersedia karena alasan ekonomi dan logistik, pengetahuan yang teruji ditujukan terhadap peningkatan proporsi dari +anita yang merekam se(ara tepat !"!#-nya.8 "re natal "enilaian #" taksiran partus$ ;ika pemeriksaan skaning rutin pada trimester kedua tidak tersedia, pemeriksaan klinis dari umur kehamilan yang paling dapat diper(aya yaitu pada trimester <. 4ekali pasien lupa siklus,periodenya, tes kehamilan dini membantu untuk mende2inisikan batas kemungkinan umur kehamilan. ;ika tes kehamilan positi2 ) minggu setelah !"!#, maka tidak mungkin jika umur kehamilannya lebih dari ) minggu ke(uali jika menstruasi terakhirnya adalah termasuk threatened abortus$ dan tidak mungkin juga lebih rendah atau kadar I-!/: tidak men(ukupi untuk mendapatkan tes yang positi2 meskipun ini berasumsi bah+a tes tidak positi2 palsu$. "emeriksaan tersebut dibandingkan dengan tes kehamilan yang dilakukan pada saat 7 minggu amenorhe, ketika dia mungkin hamil ),? atau 7 minggu. "emeriksaan 8agina pada trimester < kehamilan dapat juga berguna dalam memperkirakan umur kehamilan, sementara penilaian ukuran uterus pada trimester << tidak begitu bermakna.8 "emeriksaan ultrasonik pada trimester <,<< saat ini merupakan metode yang lebih disukai untuk menentukan umur kehamilan. /F= (ro+n to rump length$ pada minggu 7-&0 atau diameter biparietal pada minggu &8-22 dapat memperkirakan umur kehamilan yang sebenarnya > ) hari.8

@8aluasi 4& minggu &. .da atau tidaknya 2aktor resiko 4ekali kehamilan terjadi lebih dari 4& minggu pemeriksaan kembali harus dilakukan se(ara (ermat dalam kasus adanya 2aktor resiko potensial yang mungkin terabaikan. .da bukti epidemiologi bah+a +anita yang telah mengalami komplikasi kehamilan seperti perdarahan antepartum dengan asal tidak diketahui atau yang punya ri+ayat stillbirth dan kematian neonatal, adalah beresiko tinggi untuk mortalitas perinatal. Eanita ini mungkin terbaik melahirkan pada minggu ke 40. 9

"ada kebanyakan kasus, hipertensi ringan tidak punya konsekuensi mayor bagi ibu dan janin. #etapi bagaimanapun, mereka harus diperiksa adanya tanda-tanda de2isiensi pertumbuhan intrauterin dan induksi dibutuhkan jika ada bukti pertumbuhan janin buruk.7,8 2. Konseling untuk induksi persalinan atau manajemen konser8ati2 "emeriksaan kesejahteraan tepat untuk mengin2ormasikan keadaan janin jika manajemen konser8ati2 kehamilan postterm dipilih oleh ibu hamil. <bu perlu diberi tahu tentang tersedianya tes kesejahteraan janin dan tingkat keper(ayaan terhadap tes tersebut. 0i sisi lain, alternati2 induksi persalinan juga perlu dijelaskan, meliputi kemungkinan persalinan per8aginam berdasarkan paritasnya, skor ser8iks dan metode induksi. "ilihan tersebut mungkin berdasarkan pengetahuan dan pengalaman ibu misalnya5 pengalaman seseorang dengan postmatur stillbirth, nyeri saat induksi persalinan$, kehidupan sosialnya dan pertimbangan pribadi lainnya mereka berpikir tentang ukuran janin jika hamil lebih dari 42 minggu, tidak ada man2aatnya jika menunggu, dll$.7,8 3anajemen konser8ati2 &. "eningkatan berat badan ibu "enggunaan pemeriksaan berat badan se(ara teratur saat hamil masih menjadi kontro8ersi. "eningkatan berat badan yang berlebih mungkin menunjukkan dimulainya pre eklamsia atau diabetes, dimana berat badan konstan atau menurun dalam lebih dari beberapa minggu dipertimbangkan untuk indikasi gagalnya 2ungsi plasenta dan menghasilkan de2isiensi pertumbuhan intrauterin. *erat badan menetap atau menurun saat itu, telah digunakan sebagai indikasi untuk induksi pada beberapa rumah sakit, tapi pandangan ini telah berubah se(ara signi2ikan karena perkembangan metode penga+asan janin modern. "enurunan 8olume (airan amnion se(ara signi2ikan memungkinkan terjadinya fetal compromise, tapi sulit untuk menghitung se(ara klinis terutama pada +anita gemuk, sehingga penggunaan ultrasound akan sangat membantu.8 2. #inggi 2undus-sim2isis

&0

"enilaian ukuran janin melalui pengukuran tinggi 2undus-sim2isis dapat dipengaruhi oleh kegemukan, 8olume (airan amnion, bagian presentasi, letak janin dan tegangan dinding abdomen."emeriksaan tersebut dapat membantu mengidenti2ikasi kasus retardasi pertumbuhan atau bayi makrosomia yang terle+atkan pada pemeriksaan sebelumnya.8 3. #es kesejahteraan janin Kejadian kehamilan postterm tidak dapat diprediksi. 4ekali terdiagnosa, kehamilan dapat diterminasi dengan induksi persalinan atau manajemen konser8ati2 sampai dimulainya persalinan normal. ;ika dipilih untuk menunggu sampai terjadinya persalinan, kesejahteraan janin harus dimonitor dengan pemeriksaan yang tersedia. a. 3etode biokimia 9ntuk mendapatkan interpretasi hasil yang tepat, periode kehamilan harus diketahui. =ebih jauh, pemeriksaan serial dibutuhkan untuk menggambarkan kesimpulan bermakna, karena rentang nilai normal yang luas. !asil meliputi status janin terkini dari beberapa hari sebelumnya dan tidak prognostik untuk kesehatan janin, ke(uali se(ara sangat tidak langsung. !asil biasanya belum tersedia sampai beberapa jam setelah pengiriman sampel tes. -ilai estriol rendah dalam hal kesehatan janin harus dipikirkan keadaan de2isiensi sul2atase plasenta. Eanita ini mungkin memba+a janin dengan gangguan autosomal resesi2 pada i(htiosis kongenital.?,7 b. Kur8a pergerakan janin .kti8itas janin dinilai sebagai pergerakan janin, telah ditemukan berhubungan dengan kesejahteraan janin. #ehnik monitoring yang telah diperkenalkan se(ara luas bah+a hitung &0 gerakan janin dimana &0 episode akti8itas janin diperkirakan dalam periode &2 jam. <bu-ibu hamil yang sibuk atau kurang pengetahuan, kadang-kadang tidak menaruh perhatian atau datang terlambat saat tidak ada gerakan janin,demikian men(egah tindakan apapun yang mungkin diambil untuk menurunkan resiko hasil akhir janin yang jelek. 4ementara ibu hamil lainnya tidak dapat

&&

merasakan gerakan janin sama sekali dan untuk mereka metode ini sangat tidak (o(ok.?,7 (. "ersepsi ibu terhadap gerakan janin yang dipro8okasi suara mp- 4"%3$ ;anin normal menunjukkan 2leksi-ekstensi gerakan eCtremitas atau re2leks positi2 terhadap respon stimulus 8ibroakustik. !al tersebut mengindikasikan 44" dan jalur sensori somatomotorik yang intak. "ersepsi ibu tersebut berhubungan dengan -4# non stress test$ reakti2 dan mungkin lebih berarti dirumah sakit-rumah sakit dimana 2asilitas untuk menampilkan -4# terbatas.?,7 d. -4# -4# adalah rekaman 0;; kontinyu pada K#: denyut jantung janin$ antepartum se(ara kardiotokogra2i$ selama 20-40 menit untuk

menge8aluasi kesejahteraan janin. 0e2inisi 0;; yang normal, suspisius dan abnormal telah dideskripsikan oleh %<:1 %ederation <nternational o2 1bstetri(ians$. -ormal reakti2 0;; yaitu dalam &0 menit, *4= antara &&0 dan &80 bpm, 8ariabilitas &0-2) bpm, tidak ada deselerasi dan 2 akselerasi H&) bpm diatas *4= selama &) detik. ;ika akselerasi tidak terjadi dalam &0 menit pertama, kur8a harus dilanjutkan minimal J 40 menit sejak kon2irmasi kur8a tersebut adalah non-reakti2. "ada kur8a reakti2 dengan 8ariabilitas *4= yang bagus, deselerasi terisolasi yang G&) bpm dari *4= dan berakhir G&) detik atau G30 detik mengikuti akselerasi, tidak signi2ikan terhadap fetal compromise. Kalau janin tidak reakti2, +alaupun dengan stimulasi janin atau jika menunjukkan deselerasi K&) bpm, merupakan indikasi kemungkinan compromise dan ini merupakan indikasi untuk mengakhiri kehamilan.7 e. /ontra(tion 4tress #est /4#$ atau %.4# %.4# %etal .(ousti( 4timulation #est$ adalah stimulasi 8ibroakuistik yang digunakan untuk merangsang akselerasi 0;;, suatu jalan yang berguna untuk menurunkan jumlah kur8a non-reakti2 dan untuk memperpendek +aktu test. "emeriksaan ini bersi2at in8asi2, mengharuskan pemeriksaan terbatas di tempat tidur dan membutuhkan +aktu sebentar

&2

untuk opname. %.4# tidak menampilkan tekanan kontraksi uterus dan begitu juga tidak memperlihatkan situasi yang potensial compromise dalam persalinan tetapi menghasilkan kur8a reakti2 yang dapat dibandingkan dengan -4# dan hasil akhir perinatal yang mirip antara kur8a yang reakti2 se(ara spontan atau hasil akhir %.4#.7 2. "emeriksaan 8olume (airan amnion 9rin janin memberi pengaruh signi2ikan terhadap (airan amnion. 1ligohidramnion berat sering ditemukan pada agenesis renal bilateral. 0engan menurunnya 2ungsi plasenta, per2usi ke otak dan jantung dihubungkan dengan penurunan per2usi ke sistem organ lain meliputi ginjal. <ni mengarah pada reduksi pembentukan urin janin dan demikianlah oligohidramnion menimbulkan komplikasi retardasi pertumbuhan intrauterin yang berat. Fetal compromise karena penurunan 2ungsi plasenta se(ara gradual dapat dimonitor dengan penilaian 8olume (airan amnion. "ada kehamilan postterm, mekanisme umum terjadinya fetal compromise tampak pada penekanan tali pusat. @8aluasi 8olume dengan palpasi tidak dapat diper(aya sepenuhnya sehingga pemeriksaan dengan ultrasound menjadi lebih objekti2.7 g. Biophysical profile *""$ *"" terdiri dari pemeriksaan ultrasound untuk menge8aluasi gerakan janin, tonus janin, gerakan na2as janin dan kedalaman kantong 8ertikal (airan amnion terbesar, digabungkan dengan -4#. 3asing-masing 8ariabel diberi nilai 0 atau 2, tidak ada nilai tengah &.4kor 8 atau &0 merupakan indikasi kondisi janin yang baik. #es ulang pada kehamilan postterm sebaiknya 2 kali per minggu. ;ika skor ?, maka perlu dilakukan pemeriksaan ulang 4-? jam kemudian dan keputusan berdasarkan skor terakhir.4kor 4 atau kurang adalah indikasi untuk persalinan. 3odi2ied *"" die8aluasi m*""$ dimana hanya parameter ultrasound yang tanpa -4#$ sama-sama dapat diper(aya. <ndikasi untuk

terminasi adalah .%<G ?, -4# non-reakti2 +alaupun dengan pemeriksaan %.4# dan test ulang, deselerasi K&) bpm yang berakhir K&) detik atau K30 detik jika diikuti dengan akselerasi.7

&3

#abel 2.& Kriteria *""? Komponen 8olume (airan amnion Skor 2 Kantong (airan Skor amnion kantong (airan amnion

8ertikal tunggal K2 (m gerakan na2as janin

8ertikal terbesar G 2 (m

& atau lebih episode ritmis abnormal, tidak ada atau gerakan na2as janin 30L atau gerakan na2as tidak e2isien lebih dari 30L

gerakan janin

H3

gerakan atau

tubuh

yang abnormal, tidak ada atau

terpisah tonus janin

eCtrimitas gerakan yang tidak e2isien ekstensi abnormal, tidak ada atau dengan tonus janin tidak e2isien atau 2leCi

dalam 30 detik 3inimal & eCtrimitas kembali janin ke

membuka menutup tangan -4# Feakti2 non-reakti2 4umber5 .meri(an %amily "hysi(ian, 8ol. 7&, hal5 &93)-4&,&942, 200) #abel 2.2 Kriteria -4#? H!"#$ &e!k%#' (norm!$) Kr#%er#! 4elama 20 detik H2 akselerasi 0;; pada minimal &) bpm diatas *4=, masing-masing akselerasi berakhir minimal &) detik. :erakan bayi dapat,tidak dapat dibedakan oleh pasien Non re!k%#' (!*norm!$) #idak terjadi akselerasi pada lebih dari periode 40 menit 4umber5 .meri(an %amily "hysi(ian, 8ol. 7&, hal5&93)-4&,&942, 200) #abel 2.3 "erkiraan Molume /airan .mnion *erdasarkan "emeriksaan 9ltrasound? Te+n#k pemer#k"!!n O$#,o+#-r!mn#o Norm!$ Po$#+#-r!mn#o n K2) (m K8 (m K)0 (m n AFI 0-) (m ),&-2) (m K!n%on, %er-!$!m %.n,,!$ 0-2 (m 2,&-8 (m K!n%on, -#!me%er 2 0-&) (m &),&-)0 (m 4umber5 .meri(an %amily "hysi(ian, 8ol. 7&, hal5&93)-4&,&942, 200)

&4

<nduksi persalinan7,8 <ndikasi umum untuk induksi persalinan& 5 &. !ipertensi dalam kehamilan 2.K"0 3.<n2eksi mitra amnion chorio amnionitis $ 4. Intra Uterus Growth Restriction <9:F $ ).<so-immunisasi ?.Komplikasi medis ibu 7. Intra Uterus Fetal Death <9%0 $ 8.Kehamilan postterm 9.%aktor logistik,induksi elekti2 .dapun kontraindikasi dilakukannya induksi persalinan, meliputi 5 A*"o$.%/ p$!"en%! pre0#! 0!"! pre0#! Le%!k ".n,"!n, pro$!p" %!$# p."!% r#1!2!% per"!$#n!n -en,!n S.3 #n'ek"# +erpe" ,en#%!$ !k%#' &e$!%#' gemeli "olihidramnion "enyakit jantung ibu :rande multiparitas "resentasi kaki Kepala melayang

4ebelum induksi, obstetrisian harus mengkaji se(ara hati-hati indikasi terminasi kehamilan dan melakukan informed consent pasien dan keluarga. <bu dan janin juga harus diperiksa se(ara (ermat dan jika diindikasikan, maturitas paru janin harus diperiksa.7 "ematangan ser8iks pre induksi "ematangan ser8iks adalah proses yang terdiri dari pelunakan dan pemanjangan ser8iks, yang akan mem2asilitasi persalinan.#idak umum bagi +anita dengan ser8iks yang belum matang sebagai .indikasi medis untuk induksi persalinan. .da hubungan saling timbal balik antara skor ser8iks dan keberhasilan induksi persalinan. ;ika skor ser8iks menurun, angka kegagalan induksi meningkat.7,8 "enting untuk menggunakan agen pematangan ser8iks untuk mempersiapkan pematangan ser8iks.

&)

&. 3etode mekanik?,7 a. Balloon catheter b. <n2use saline ekstra amnion sebagai modi2ikasi dari balon kateter (. =aminaria alami maupun sintesis$.Ealaupun keamanan dan e2ikasi sudah dibuktikan pada trimester kedua,namun insiden in2eksi pada trimester ketiga kehamilan meningkat. d. Hygroscope cervical dilator dilator osmotik$. Kelebihannya 5 harganya murah dan mudah diletakkan e. tripping membrane. 0apat menstimulasi kontraksi uterus. Kelebihan 5 tidak ada resiko in2eksi ibu dan perinatal, kekurangan 5 pasien tidak nyaman, resiko pendarahan, kontraksi tidak teratur.. 2. .kupuntur. #itik akupuntur =<-4 large intestine 4$ dan 4"-? 4pleen ?$ dapat mendukung pematangan (er8iks pada +aktunya dan memperpendek inter8al #" dari +aktu partus sebenarnya. 2. 3etode 2armakologik?,7 "enggunaan prostaglandin dilaporkan. 0inoprostone ":@2$ adalah prostaglandin yang paling umum dipakai untuk pematongan ser8iks. 3ekanisme lokal untuk pelunakan ser8iks meliputi5 a. perubahan substansi dasar ekstraselular ser8iks b. perangsangan otot polos ser8iks dan uterus (. pembentukan gap !unction yang penting untuk kontraksi uterus yang terkoordinasi saat persalinan .da 2 bentuk ":@2, yaitu 5 a. jelly yang ditempatkan pada endoser8iks, tapi tidak diatas internal os . 0osis 0,) mg dapat diulang tiap ? jam dan tidak melebihi tiga kali dosis dalam 24 jam. b. 0osis &0 mg per8aginam, yang ditempatkan di 2orniks posterior 8agina. 0osis dinoprostol dikeluarkan se(ara simultan dalam &2 jam atau sampai sampai dikeluarkannya agent tersebut. ":$ untuk pematangan ser8iks telah banyak

&?

3isoprostol analog ":@& sintetik$7 a. dosis 2)-)0 Ng per 8aginam,oral e2ekti2 dalam induksi pematangan (er8iks dan persalinan b. dipertimbangkan sebagai agen induksi persalinan yang se(ara umum dapat mematangkan (er8iks tanpa akti8itas uterin, karena pasien menunjukkan kontraksi uterus se(ara regular segera setelah dosis a+al diberikan 4itokin <=-8 merangsang terjadinya kemotaksis neutro2il, berhubungan dengan akti8itas kolagenesis dan pematangan (er8iks. -eutro2il sebagai agen in2lamasi penting sebagai mediator pematangan (er8iks dalam hubungan dengan persalinan preterm.-1 nitrik oksid$ dan -1 sintase tubuh diper(aya berperan terhadap miometrium dan ser8iks selama kehamilan dan persalinan. "ada manusia, pematangan berhubungan dengan peningkatan induksi -1 sintase dan ekspresi -1 sintase otak di ser8iks..gen in2lamasi seperti <=-&, #-%A juga termasuk dalam pematangan (er8iks.7,8 <nduksi persalinan dengan metode 2armakologis &. 1ksitosin 1ksitosin adalah neurohormon yang asalnya dari hipotalamus dan disekresi oleh lobus posterior kelenjar pituitari, merupakan obat yang paling umum dipakai untuk induksi persalinan pada kehamilan yang 8iabel. #erdapat respon yang ber8ariasi pada uterus terhadap oksitosin, karena ber8ariasinya konsentrasi reseptor oksitosin di miometrium dan desidua yang meningkat sesuai umur kehamilan. !al itu menunjukkan bah+a oksitosin punya e2ek stimulasi langsung pada miometrium, yaitu terhadap stimulasi produksi prostaglandin desidua. .rea lain yang menunjukkan respon terhadap oksitosin meliputi payudara, otot polos pembuluh darah, ginjal. 1ksitosin menstimulasi kontraksi mioepitel di sekitar al8eoli kelenjar mamma untuk re2leks ejeksi susu.7,8 @2ek samping in2us oCitosin dan kontraindikasi

&7

a. !iperstimulasi tersebut dapat sebagai 5 takisistol dengan kontraksi K ) kali dalam &0 menit, kontraksi K 90 detik, atau peningkatan tonus basal uterine O penurunan aliran darah inter8illous karena rendahnya trans2er 12 ke janin, yang diindikasikan sebagai deselerasi lambat. Kalau ada tanda 2etal distress, resusitasi intra uterine standar harus dilakukan, meliputi administer 12 dan memposisikan pasien miring ke kiri.? b. Fuptur uterine 5 jarang terjadi kalau oksitosin digunakan se(ara tepat. 9ntuk menurunkan resiko terjadi rupture, hindari penggunaan oCitosin pada grande multipara, monitor tekanan uterine internal pada pasien dengan ri+ayat se(tio (aesaria.? (. <ntoksikasi air 0osis minimal e2ekti2 oksitosin harus dipakai untuk men(egah e2ek anti diureti( hormone .0!$ pada dosis oksitosin tinggi.:ejala terjadi saat konsentrasi -a plasma di ba+ah &20-&2) m@P,= dan dapat meliputi mual, muntah, perubahan status mental, kejang dan koma. <ntoksikasi air gejala ringan dapat diterapi dengan menghentikan (airan hipotonik dan membatasi intake (airan. Kalau gejala lebih berat, koreksi hiponatremi dengan in2use salin kalau perlu.? 2. "rostaglandin "rostaglandin mempunyai dua kemampuan, yaitu untuk pematangan ser8iks dan inisiasi kontraktilitas uterin. 1leh karena itu, sebagai konsekuensinya, induksi persalinan dengan prostaglandin tampak seperti sama dengan partus spontan.7 3isoprostol untuk induksi partus 3isoprostol analog ":@&$ adalah agen proteksi lambung yang telah dipasarkan di .4 sejak &988 untuk men(egah dan terapi ulkus peptikum. #erapi ini dilisensi dalam bentuk tablet dan didesain untuk absorbsi per oral. "asien yang diinduksi dengan misoprostol se(ara signi2ikan punya angka persalinan se(tio (aesaria lebih rendah karena gagal induksi. "enggunaan agen ini dapat per oral maupun per8aginam.7

&8

"enelitian 2armakokinetik menunjukkan bah+a konsentrasi plasma pun(ak tinggi dan di(apai lebih a+al dengan pemberian oral, sehingga peningkatan tonus uterin terjadi lebih (epat, dengan dosis pemberian )0-200 Ng dalam 4-? jam. 4ementara pemberian per8aginam menunjukkan bah+a konsentrasi plasma berakhir lebih lama, karena bioa8ailabilitas 3 kali lebih tinggi, sehingga peningkatan tonus berakhir lebih lama dan lebih tinggi. .dapun dosisnya berkisar antara 2)-&00 Ng dalam 3-4 jam. 3enurut .meri(an /ollege o2 1bstetri(ian and :yne(ology, dosis a+al misoprostol untuk pematangan dan induksi ser8iks adalah 2) Ng karena pada dosis yang lebih tinggi menyebabkan tingginya insiden terjadinya takisistol.7,8

BAB III LAPO&AN KASUS 3.1 I-en%#%!" P!"#en -ama 5 . . <stri "utri ;enis Kelamin 5 "erempuan

&9

9mur .gama "endidikan "ekerjaan .lamat 3F4 3.2 An!mne"e

5 33 tahun 5 !indu 5 #amat 43" 5 <bu rumah tangga 5 4atria kanginan 5 2? -o8ember 20&3, 08.00 E<#.

4tatus -ikah 5 3enikah 4uku,*angsa 5 *ali,<ndonesia

Kehamilan le+at +aktu Fi+ayat "enyakit 4ekarang "enderita datang karena belum melahirkan padahal sudah 3 minggu dari perkiraan partus. 4akit perut hilang timbul tidak dirasakan. =endir ber(ampur darah juga tidak ada. Fi+ayat keluar air tidak ada. :erak anak dirasakan masih baik. !"!# 5 &,2,&3 #" 5 8,&&,20&3 5 &3 tahun 5 28-30 hari 5 3-) hari .-/5 bidan Q teratur, 94: R Fi+ayat 3enstruasi 5 3enar(he 4iklus haid =ama Fi+ayat "ersalinan &. S, 3200 gr, spontan, bidan, &3 tahun 2. S, 3&00 gr, spontan, bidan, && tahun 3. 3 bulan, abortus, kuratase, dokter 4. <-< Fi+ayat "ernikahan Ka+in & kali Q &3 tahun Fi+ayat Kontrasepsi 5 4untik 3 bulanQ berhenti & tahun yang lalu Fi+ayat "enyakit #erdahulu .sma R, 03 R, hipertensi R, penyakit jantung R 3.3 Pemer#k"!!n F#"#k

20

S%!%." Pre"en% Keadaan umum Kesadaran #ekanan 0arah -adi Fespirasi 4uhu tubuh aksila 4uhu tubuh rektal #unggi *adan *erat *adan S%!%." Gener!$ Kepala #horaks .bdomen @kstremitas5 5 3ata 5 anemis -,-, ikterik -,5 ;antung 5 4&42 tunggal, reguler, murmur -$ "aru 5 8esikuler U,U, rhonki -,-, +heeDing -,5 4esuai status obstetri .kral hangat5 ekstremitas atas U,U ekstremitas ba+ah U,U 1edem 5 ekstremitas atas -,ekstremitas ba+ah -,S%!%." O*"%e%r# .bdomen Magina 5 %9# 3jr bpC 32 (m$, letak kepala, penurunan 4,). Kontraksi -$, 0;; U$ 5 M# E<#.$5 " &-2 jr, e22 2)', Ketuban U$ Kepala denominator belum jelas V !& #idak teraba bagian ke(il , tali pusat. 3.4 Pemer#k"!!n Pen.n4!n, - 0=, *#,/#, -4# 5 *aik 5 @4M)3? /ompos 3entis$ 5 &30,80 mm!g 5 84C,menit 5 20C,menit 5 3?,)T/ 5 3?,9 T/ 5 &)? (m 5 )9 kg

2&

H!"#$ Pemer#k"!!n L!*or!%or#.m #anggal 2? -o8ember 20&35 0arah =engkap E*/ 5 9,4 &03,N= 4-&&$ !:* 5 &2,? g,d= &&,)-&?$ F*/ "=# *# /# -4# *ase line &40 bpm, 8ar ?-8 bpm, akselerasi ada, deselerasi tidak ada. Kesimpulan 5 -4#Q -ormal 3.5 D#!,no"#" :4"20&2, 42-43 minggu, #unggal,!idup 3.5 Pen!%!$!k"!n!!n #C 5 @Cp. per8aginam <nduksi serial dengan oksitosin drip sesuai protap .moCi(ilin 3C&gr 3C 5 keluhan, tanda 8ital, djj, tanda-tanda inpartu K<@5 "enderita dan keluarga tentang keadaan janin dan ren(ana tindakan 3.6 Per4!$!n!n Per"!$#n!n Pen-er#%! #gl 27 -o8ember 20&3 0i lakukan induksi dengan oksitosin drip seri <, berupa ) <9 oksitosin dalam )00 ml 0eCtrose )' di mulai 8 tetes,mnt maksimal 40 tetes,mnt. 0?.00 8 tetes,mnt, 0?.&) &2tetes,mnt 0?.30 &?tetes,mnt 0?.4) 20tetes,mnt 07.00 24tetes,mnt 0;; U$ &2.&&.&2 0;; U$ &2.&2.&2 0;; U$ &2.&2.&& 0;; U$ &2.&&.&2 0;; U$ &&.&2.&2 22 !<4 -$ !<4 -$ !<4 -$ !<4 -$ !<4 -$ 5 4,&? &0?,N= 3,)-),)$ 5 248 &03,N= &)0-4)0$ 5 2L00LL &-)$ 5 &0L00LL )-&)$

07.&) 28tetes,mnt 07.30 32tetes,mnt 07.4) 3?tetes,mnt

0;; U$ &2.&&.&2 0;; U$ &2.&2.&& 0;; U$ &2.&2.&&

!<4 -$ !<4 -$ !<4 -$

7. M#

40tetes,mnt

0;; U$ &&.&2.&2

!<4 -$

5 " W 2 (m, sedang, medial, ketuban U$, teraba kepala, denominator belum jelas, penurunan !odge < U, tidak teraba bagian ke(il dan tali pusat.

.ss5 :4"20&2, 42-43 minggu, #unggal,!idup,belum inpartu #C 3C 5 <nduksi serial oksitosin di lanjutkan. 5 #anda-tanda impartu, 8ital sign, 0;;. 0;; U$ &2.&&.&2 0;; U$ &2.&2.&2 0;; U$ &2.&2.&& 0;; U$ &2.&&.&2 0;; U$ &&.&2.&2 0;; U$ &2.&&.&2 0;; U$ &2.&2.&& 0;; U$ &2.&&.&2 0;; U$ &&.&2.&2 !<4 -$ !<4 -$ !<4 -$ !<4 -$ !<4 -$ !<4 -$ !<4 -$ !<4 U$ &C,&0L selama &0-&)7 !<4 U$ &C,&0L selama &0-&)7

08.00 40tetes,mnt, 08.&) 40tetes,mnt 08.30 40tetes,mnt 08.4) 40tetes,mnt 09.00 40tetes,mnt 09.&) 40tetes,mnt 09.30 40tetes,mnt 09.4) 40tetes,mnt &0.00 40tetes,mnt

1 .15 0eCtrose )' U ) 9< "itogen .bdomen 5 !<4 U$ 2-3C,&0L selama &)-207 0;; U$ &2.&2.&& M# 5 " W 4 (m, e22 )0 ', ketuban U$, teraba kepala 99K kiri depan, pe ! <<, tak teraba bagian ke(il atau tali pusat .ss5 :4"20&2, 42-43 minggu, #unggal,!idup #C 3C 5 <nduksi serial oksitosin di lanjutkan. 5 "antau sesuai partogra2 E!1.

"k &3.&0 E<#.

23

4 1

5 "enderita ingin mengedan 5 !is U$, 3-4C,&0L Q 4)-)07, 0jj U$ &2.&2.&2 &44 C,menit$ Mul8a membuka dan .nus menonjol M# p W lengkap, ketuban -$ jernih teraba kepala 99K kiri depan, V ! <<< U tidak teraba bagian ke(il,tali pusat

.ss "

5 :4"20&2, 42-43 minggu, #unggal,!idup 5 "impin persalinan

"k &3.4) E<#. =ahir bayi, " spt *, perempuan, segera menangis, dengan ** 2800 gram, .4 7-8 .nus U$, kelainan -$ 3anajemen akti2 kala <<< &. <njeksi 1ksitosin & amp <3$, &0 <9 2. =akukan perasat "## 3. 3asase %undus 9teri "k &4.00 E<#. =ahir plasenta kesan komplit, kalsi2ikasi -$, perdarahan minimal > &)0 ((, kontraksi uterus baik. <njeksi 3ethergin & amp <3$. =uka episiotomi U$, jahit luka jalan lahir. .ss "dC - #C 5 "4003, " spt *, "" hari 0 55 /e2adroCil 3 C )00 mg .sam me2enamat 3C )00mg 3etil ergometrin 3 C & 4% & C & - 3C - K<@ 5 1bser8asi 2 jam "" 5 3obilisasi dini .4< eksklusi2 K* post partum #abel obser8asi 2 jam postpartum

24

Eaktu &4.30 &4.4) &).00 &).&) &).30 &).4)

#0 &20,80 &20,80 &20,80 &20,80 &20,70 &20,70

80 82 84 82 80 82

FF 20 20 20 20 20 20

Kontraksi uterus U U U U U U

"erdarahan akti2 -

Kandung kemih kosong kosong kosong kosong kosong kosong

#inggi 2. uteri & jr bpst & jr bpst & jr bpst & jr bpst 2 jr bpst 2 jr bpst

2.8. FOLLOW UP &UANGAN 27 No0em*er 2 13 4 1 5 keluhan -$ 5 4t "resent # &&0,70 mm!g, - 84C,mnt, F 20C,mnt 3ata anemi -,-, ikterus -,#horaC (or,po db.bdomen Magina 5 2ut 2 jr bpst Kontraksi U$ 5 perdarahan akti2 -$ =o(hia U$ rubra =uka epistiomi tera+at .ss #C 5 "4003, " spt *, "" hari < 5 1bser8asi perdarahan /e2adroCil 3 C )00mg .s me2enamat 3C)00 mg 3ethyl @rgometrin 3C& 4% 2C& K<@ 5 "asien dan keluarga

28 No0em*er 2 13 2)

4 1

5 keluhan -$ 5 4t "resent # &20,80 mm!g, - 80C,mnt, F 20C,mnt 3ata anemi -,-, ikterus -,#horaC (or,po db.bdomen Magina 5 2ut 2 jr bpst Kontraksi U$ 5 lo(hia U$ =uka epistiomi tera+at

.ss #C

5 "4003, " spt *, "" hari << 5 obat lanjut K<@ mobilisasi, K*, .4<

3 No0em*er 2 13 4 1 5 keluhan -$ 5 4t "resent # &20,80 mm!g, - 80C,mnt, F 20C,mnt 3ata anemi -,-, ikterus -,#horaC (or,po db.bdomen Magina .ss #C 5 2ut 2 jr bpst Kontraksi U$ 5 lo(hia U$ =uka epistiomi tera+at 5 "4003, " spt *, "" hari <<< 5 -*"= -obat lanjut -kontrol ke poliklinik & minggu K<@ 5 mobilisasi, K*, .4< BAB I9 PE:BAHASAN 4.1 D#!,no"#" 3enegakkan diagnosis kehamilan postterm bukan merupakan hal yang mudah dan sangat ber8ariasi tergantung kriteria tanggal yang digunakan. 4tandar internasional .meri(an /ollege o2 1bstetri(ians and :yne(ologists,&997$ merekomendasikan

2?

de2inisi kehamilan postterm sebagai kehamilan penuh dalam 42 minggu 294 hari$ atau lebih dari hari pertama haid terakhir !"!#$. Kehamilan antara 4& minggu & hari dan 4& minggu ? hari, meskipun termasuk 42 minggu adalah bukan 42 minggu penuh sampai hari ke-7 terle+ati. "ada kasus ini diagnosa kehamilan postterm ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan 2isik dan pemeriksaan penunjang. 0ari hasil anamnesa didapatkan bah+a !"!# adalah tanggal 0& %ebruary 20&3, dengan siklus menstruasi teratur setiap bulannya setiap 28 hari, selama ) hari$. 3enurut rumus -aegle, yaitu tanggalU7, bulan-3, dan tahun U&, maka taksiran partus #"$-nya adalah tanggal 8 -o8ember 20&3. 4elain itu didapatkan juga bah+a pasien mulai merasakan gerakan janin sejak umur kehamilan &? minggu dan adanya tes kehamilan yang positi2 sejak > ? minggu pertama sejak pasien telat haid. *erdasarkan pemeriksaan 2isik ditemukan tanda-tanda tidak pasti kehamilan berupa hiperpigmentasi areola mamma dan striae gra8idarum. 0ari hasil palpasi didaptkan tinggi 2undus uteri adalah 3 jari diba+ah pro(esus Ciphoideus, yaitu setinggi 32 (m dan tidak dirasakan adanya his, sedangkan berdasarkan auskultasi didapatkan denyut jantung janin 0;;$ U &2.&2.&2. ;adi, berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan bah+a pasien ini didiagnosa kehamilan postterm berdasarkan !"!#-nya dan diperkuat dengan tandatanda kehamilan lainnya yang positi2 . 4.2 Pen!%!$!k"!n!!n "ada dasarnya penatalaksanaan kehamilan le+at +aktu adalah meren(anakan pengakhiran kehamilan, baik dengan menginduksi persalinan ataupun seksio sesarea, tergantung dari pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian pel8i( s(ore "4$. <nduksi oksitosin dilakukan apabila kesejahteraan janin baik dan "4 K ). *egitu diagnosis posterm ditegakkan, kemudian dinilai kesejahteraan janin dan pel8i( s(ore. "ada penderita dilakukan pemeriksaan kesejahteraan janin dengan memeriksa 0;;, didapatkan dalam batas normal. "enilaian "el8i( s(ore berdasarkan temuan pemeriksaan dalam M# didapat " W &(m 5 &, e22i(ement 2)' 5 0, lunak 5 2, medial 5 &, penurunan --2 5 &. "el8i( s(ore X) sehingga dianggap (ukup matang untuk dilakukan induksi persalinan dengan oksitosin.

27

"enderita dilakukan serial induksi oksitosin, pertama dimulai pada pukul 0?.00, induksi oksitosin ) 9< dalam )00ml 0eCtrose )',dia+ali 8tetes,mnt dan maksimal 40tetes,mnt. 4elama perjalanan induksi dimonitoring 0;; dan !<4. 0;; didapatkan dalam batas normal yaitu &40-&44C,mnt. "ada pukul &3.4) lahir bayi perempuan, segera menangis, **X3400gr,"*X)0(m, .4X7-8, anus U, kelainan tidak ada, tidak didapatkan tandatanda postmatur. "ukul &4.00 lahir plasenta berat U 200gr, kesan komplit, kalsi2ikasi -. #anda-tanda postmatur adalah tidak adanya lanugo, rambut lebat, kuku panjang, kulit keriput dan kering, pe+arnaan mekonium pada kulit, 8erniks kaseosa tidak ada atau sedikit, +ajah tampak tua,tubuh kurus dan tungkai panjang. "ada bayi penderita tidak didapatkan tanda-tanda postmatur. !al ini bisa terjadi karena hanya &0-20' yang menunjukan tanda-tanda tersebut. 0an tanda-tanda tersebut juga bisa didapatkan pada janin yang umur kehamilannya 38-4& minggu.

BAB 9 &INGKASAN

Kehamilan postterm adalah kehamilan yang berakhir lebih dari 42 minggu atau 294 hari dari hari pertama haid terakhir !"!#$. %rekuensi terjadinya kehamilan postterm berkisar antara 4-&4' dengan 2-7' men(apai usia kehamilan 43 minggu penuh. *agi

28

(alon ibu, tidak melahirkan sesuai +aktu yang ditentukan dapat menimbulkan ke(emasan, karena mereka berpikir setelah tanggal perkiraan tersebut adalah sama dengan kehamilan le+at +aktu,postterm dan mereka juga sering mendengar bah+a kehamilan postterm tersebut memba+a resiko pada janin mereka. -amun, ke(emasan tersebut dapat diatasi jika pada pera+atan antenatal,antenatal (are .-/$ sebelumnya atau saat pertama kali datang mereka telah dijelaskan bah+a mereka akan melahirkan antara umur kehamilan 38-42 minggu, tidak harus selalu pada +aktu yang telah diperkirakan dan bah+a kehamilan postterm lebih ditujukan pada usia kehamilan yang lebih dari 42 minggu. @tiologi terjadinya kehamlan postterm diperkirakan karena menurunnya produksi prostaglandin @2 ":@2$ dan ":%2A di amnion dan desidua, yang masingmasing menunjukkan jalur akhir yang umum yang dapat memi(u kontraksi miometrium. <nisiasi simetris ": dihasilkan dari rantai kompleks kejadian yang terjadi pada janin, dimana membutuhkan keadaan normal dan pelepasan hormon yang sesuai di otak janin, pituitari dan kelenjar adrenalin serta plasenta. #erjadinya kehamilan postterm juga dihubungkan dengan perubahan mekanisme 2isdiologik yang mengontrol onset persalinan. "ersalinan terdiri dari5 kontraksi miometrium yang menyebabkan pendataran e22esment$ dan dilatasi ser8iks sehingga memungkinkan terjadinya ekspulsi janin. "ada kehamilan dan persalinan normal, miometrium dan ser8iks harus bekerja se(ara selaras. =ebih dulu dalam persalinan, terjadi transisi pada struktur ser8iks, dimana ser8iks mengalami perubahan yang signi2ikan dalam bentuk dan konsistensi. 2 ;adi kehamilan bisa lebih lama,memanjang, karena kehamilan itu sendiri, 2aktor ser8iks, atau karena gangguan pada keduanya yang akan mengarah tidak hanya pada persalinan dan pematangan ser8iks yang lama tapi juga e2isiensi persalinan yang terganggu. 3enegakkan diagnosis kehamilan postterm bukan merupakan hal yang mudah. *anyak metode pemeriksaan umur kehamilan dan kesejahteraan janin yang diajukan tapi belum ada hasil yang memuaskan. !al ini disebabkan karena pemeriksaan yang berkali-kali tidak praktis, mahal, terkadang subjekti2, mempunyai nilai positi2 dan negati2 palsu, serta memerlukan kehandalan pemeriksa. -amun nilai diagnosisnya akan lebih baik jika pemeriksaan itu dilakukan bersama-sama misalnya penetapan tanggal persalinan menggunakan !"!# atau 94: se(ara bersama-sama$

29

Kehamilan postterm memba+a pengaruh baik pada janin maupun ibu, meliputi5 &. @2ek pada janin a. :angguan pertumbuhan janin b. 3ekonium stain dan aspirasi paru-paru. (. 3akrosomia 2. @2ek pada ibu, yaitu saat pembedahan selama persalinan baik pada persalinan spontan atau yang diinduksi. Kemungkinan terjadinya laserasi pada dinding 8agina, ser8iks dan perineum meningkat pada pembedahan saat persalinan per8aginam. 4ementara persalinan dengan seksio (aesar pada kehamilan postterm beresiko tinggi terhadap in2eksi post partum, perdarahan, komplikasi luka, emboli paru, lebih lama tinggal di rumah sakit, dan kematian ibu. "enatalaksanaan kehamilan postterm meliputi e8aluasi 4& minggu mengenai5 &. .da atau tidaknya 2aktor resiko 2. Konseling untuk induksi persalinan atau manajemen konser8ati2 3. #es kesejahteraan janin, misalnya5 a. 3etode biokimia b. Kur8a pergerakan janin (. "ersepsi ibu terhadap gerakan janin yang dipro8okasi suara mp- 4"%3$ d. -4# e. /ontra(tion 4tress #est /4#$ atau %.4# 2. "emeriksaan 8olume (airan amnion g. Biophysical profile *""$ ;ka pemeriksaan kesejahteraan janin didapatkan hasil buruk, maka kehamilan harus segera diterminasi. <nduksi persalinan dapat dilakukan pada indikasi-indikasi tertentu, salah satunya pada kehamilan postterm. 4ebelum induksi, obstetrisian harus mengkaji se(ara hati-hati indikasi terminasi tersebut dan melakukan informed consent pasien dan keluarga. <bu dan janin juga harus diperiksa se(ara (ermat dan jika diindikasikan maturitas paru janin harus diperiksa. "enggunaaan agen pematangan ser8iks penting untuk mempersiapkan pematangan ser8iks, terutama pada ser8iks dengan "4 jelek G)$.& .dapun metode yang dapat dipakai dalam induksi persalinan adalah5

30

&. 3etode mekanik ". Balloon catheter 2. <n2use saline ekstra amnion sebagai modi2ikasi dari balon kateter 3. =aminaria alami maupun sintesis$. 4. Hygroscope cervical dilator dilator osmotik$. ). tripping membrane. ?. .kupuntur. 2. 3etode 2armakologik, dengan menggunakan prostaglandin ":$5 dinoprostone ":@2$, misoprostol analog ":@& sintetik$. "enelitian 2armakokinetik menunjukkan bah+a konsentrasi plasma pun(ak tinggi dan di(apai lebih a+al dengan pemberian oral, sehingga peningkatan tonus uterin terjadi lebih (epat, dengan dosis pemberian )0-200 Ng dalam 4-? jam. 4ementara pemberian per8aginam menunjukkan bah+a konsentrasi plasma berakhir lebih lama, karena bioa8ailabilitas 3 kali lebih tinggi, sehingga peningkatan tonus berakhir lebih lama dan lebih tinggi. .dapun dosisnya berkisar antara 2)-&00 Ng dalam 3-4 jam. 3enurut .meri(an /ollege o2 1bstetri(ian and :yne(ology, dosis a+al misoprostol untuk pematangan dan induksi ser8iks adalah 2) Ng karena pada dosis yang lebih tinggi menyebabkan tingginya insiden terjadinya takisistol.

DAFTA& PUSTAKA &. 4an(heD =,30, Famos,30, Induction of #abor.In$ %bstetrics and Gynecology &linics of 'orth (merica.%lorida5@lse8ier 4aunders /ompany =td.200).p5&8&200 2. Fesnik ;,30, Fesnik F,30, )ostterm )regnancy.In$ *aternal Fetal *edicine )rinciples and )ractice.)th @dition.94..2004.

3&

3. -n.,

3anagement

o2

the

"ostdate

"regnan(y,

.8ailable

2rom

http5,,+++.atlanta-m2m.(om,(lindis(,8ol)no&.html =ast 9pdated5&997,.((essed 5 3ar(h 24th 200?. 4. /esar Fosa, )ostdate )regnancy, <n5 =ing %E, 0u22 ". %bstetrics and Gynecology$ )rinciples for )ractise.-ey York53( :ra+ !ill /ompanies.2000.p5388-97. ). .rulkumaran 4, )rolonged )regnancy, <n5 ;ames 0K, 4tee ";, Eeiner /", :onik * eds High Ris+ )regnancy, =ondon5 E* 4aunders /ompany =td. &99?.p52&728. ?. *ris(oe 0, -guyen !, 3en(er 3, :autam -, Kalb 0, *anagement of )regnancy Beyond ,- .ee+s/ Gestation In$ (merican Family )hysician0 vol 1"0 9nited 4tates o2 .merika.200).p5&93)-4&, &942. 7. /unningham %:, :ant -%, =e8eno K;, et al. )ostterm )regnancy.In$ .illiam %bstetrics.2&st @dition.-e+ York5 #he 3( :ra+ !ill /ompanies.200&.p5729-42. 8. *arton ;F, )rolonged )regnancy0 In$ &linical *anual %bstetrics.2nd @dition. -e+ York5 #he 3( :ra+ !ill <n(.&993.p53&3-29

32