TINJAUAN PUSTAKA PENGELOLAAN NYERI AKUT PASCABEDAH Andri Setiabudi, Soenar o Lab ! S"# Ane$te$io%o&i #K UNDIP !

RS' Dr' Kariadi Se(aran& N)eri Nyeri adalah bersifat subyektif dengan gejala yang bervariasi dari satu pasien ke pasien lainnya. Asosiasi internasional yang mempelajari nyeri mendifinisikan nyeri adalah suatu ekspresi rasa yang tidak menyenangkan dan dengan emosional yang berhubungan dengan . pengelolaan sering nyeri akut dan banyak potensial

kerusakan jaringan atau mendiskripsikan akhir dari suatu kerusakan injeksi pascabedah telah dilakukan oeh berlangsung bertahun tahun dengan intramuskuler ( IM ) opioid spesialis dalam pengelolaanya. dari pera"atan peri operasi . !enderita pascabedah apapun hampir selalu mengalami nyeri dalam berbagai tingkat atau derajat. #ampai saat ini tanggung pulih. rata ja"ab nyeri dokter dapat spesialis selanjutnya dokter dengan anestesi terhadap di pada dengan tanpa pengelolaan ruang dosis pera"at dikatakan berakhir sampai !engelolaan nyeri post aspek esensial

operasi sekarang lebih efektif dan diakui

!engelolaan atas rata sesuai

$ %

diserahkan operator pabrik

ruangan

intruksi

petunjuk

menghiraukan kecukupan dosis atau efek anelgesi dan efek sampnig obat tersebut dan diakui pascabedah sebagai operasi . !engelolaan nyeri post operasi sekarang lebih efektif aspek esensial dari pera"atan peri operasi. servis pengelolaan nyeri departemen anesthesiology pada 'onsep "aktu dari nyeri yang diatur dari oleh &anyak rumah sakit mempunyai kelanjutan sampai

pengelolaan

dengan

periode

pascabedah.

pengelolaan selama "aktu

analgesi itu

yang

stabil sama

dari

kontrol ahli

nyeri dan dan

pascabedah yang efektif dimulai dari sebelum operasi bekerja dengan bedah dokter anesthesia $. #i$io%o&i dari no*i$e+$i

Nyeri akut pascabedah disebabkan oleh suatu stimulus dari luka jaringan bedah. (angkah a"al dari dalam atau visceral dari terhadap mekanik. ( nociseptor terhadap panas kimia ) dan yang mana perjalanan merupakan nyeri. yang jaringan termasuk syaraf nyeri ini bera"al dari gangguan pada cutaneus reseptor berespon secara respon kimia mediator contoh rangsangan kerusakan nyeri ! dan

kebanyakan nosiseptor berakhir sebagai saraf bebas dari

neuropeptida histamin

subtansi

somastostatin leukotrienes asam amino a.on neuron

calcitonin gene* related peptide ( +,-!) serotonin bradikinin) ( glutamat ) . sensor impuls berjalan dari aferen ( spinalis dan /

serat A * dan + ) dan berakhir pada corda pada bagian ujung dari dorsal corda dimana spinalis. tempat Wide terutama pada lamina I

bergabungnya dengan kedua neuron dari dorsal ujung

dynamic range (01-) neuron pada lamina / sangat penting untuk modulasi respon sensasi di neuron nyeri respon nyeri yang yang dan semua itu bertanggung pengulangan aplikasi perintah medial dimana thalamic dari ja"ab untuk penonema Wind up ( contoh dihasilkan

merupakan mendapat pada

pengulangan dari rangsangan yang sama dan dengan hasil meningkat). dari medial 2raktus corda dan dan A.on neuron yang menyilang garis tengah dan berjalan bertempat contralateral primer untuk pada spinalis ( paleo ) dan lateral (neo) tractus spinotalamic sinap nuclei ja"ab posterolateral membedakan berurutan. neospinithalamic

bertanggung aspek

mentranmisikan

nyeri melalui ,ambar

dimana traktus paleospinothalamic tempat autonom serat dari thalamus ke somatosensori corte.

dan aspek emosional dari nyeri .perintah neuron dikirim 3%4 $ .merupakan distribusi dan skema presentasi jalur klasik dari nyeri setinggi dimana banyak dan stress

dari jalur nyeri. 2ambahan alternatif dan jalur kolateral segmental

suprasegmental respon dari reflek. 'ecemasan dan pusat hypothalamic dan dan respon

emosional berhubungan dengan nyeri yang akan mengaktifkan mencetuskan penambahan sympatik pada pasien dengan nyeri. respon neural neuroendocrin

!enghambatan dan pengaktifan modulasi dari

nyeri tentu bervariasi dari level peripheral dan kortical dalam system nervus. !enghambatan modulasi terdapat pada level nocioceptor corda spinalis dan supraspinal ini semua merupakan tujuan dari pengelolaan nyeri. 1isamping efektifitas analgesia tempat operasi sifat dan lamanya dari penting juga faktor fisiologi kualitas dan dari Ini yang mendasari nyeri pascabedah sangat relatif tergantung operasi dan psykologi kondisi pasien komplikasi fisik dan emosional sebelum bedah

pengelolaan anesthesia dan pera"atan post operasi. nyeri pascabedah dimulai periode sebelum operasi. Re$+on ,i$io%o&i dari n)eri 1isamping trauma tubuh mortality yang penanganan berkepanjangan kerugian dari nyeri nyeri psikologi akut berupa setelah dan respon dan

tidaklah mengherankan bah"a efektifitas dari pengelolaan

emosional yang dari

menyebabkan terhadap

nyeri stress

fisiologi

operasi untuk

termasuk pera"atan dari

melibatkan semua system organ pascabedah lama di mungkin rumah lebih

konstribusi morbidity dan dipercaya Implikasi

sakit.

nyeri pascabedah tidaki hanya berdiri sendiri

tetapi

integral

elemen

fasilitas

dan

pera"atan

pascabedah. -espon tubuh terhadap stress relatif tergantung dari invasi jenis dada nyeri dan operasi dan 1engan biasanya pada berbagai operasi daerah pengelolaan perut. tehnik

reduksi mayor dari respon stress dan berhubungan

dengan efek sampnig yang memungkinkan. E,e- (etabo%i$(e dan endo*rine 2anda katakolamin dari dari dan stimulasi nyeri sekresi simpatis hormon dan ( aktivasi adrenal cortisol hypothalamus gro"th hormon menyebabkan katabolic pelepasan

glucagon ) ini menyebabkan keseimbangan

negatif nitrogen dengan intoleransi glukosa dan lemak dan protein turun. !eningkatan pelepasan dari anti diuretic hormon retensi renin angiotensin dan air dan aldosteron mengakibatkan cairan sodium dengan peningkatan

ekstraseluler. E,e- *ardio.a$-u%er #timulasi simpatis dan nyeri menyebabkan hipertensi tacicardi myocardial konsumsi coronaria oksigen 6% peningkatan . yang mana tidak ketahanan sistem vaskuler dan cardiac stroke volum. 5asil akhir akan meningkatkan kerja ditunjukan !asien dijumpai dengan peningkatan arteria kebutuhan mycardial. dengan penyakit

mungkin

peningkatan

dimana merupakan resiko tinggi untuk terjadinya

iskemia myocardial. E,e- re$+ira$i !enambahan dari efek general anestesi dan pembedahan ( dibahas dibab lain ) dari sistem respirasi incici yang atas tidak abdominal adekuat. dan thorak selama akan splinting dan respirasi yang Nyeri jelek dengan nyeri pada menyebabkan fungsi paru mungkin

respirasi

menghasilkan tidak yang

reduksi dan

dari

tidal

volum

ventilasi

yang

efektif jelek

hipercarbia. tidak

Atelektasis efektifnya pada

mungkin dan paru

dipercaya dapat menyebabkan hipoksemia . ekpirasi paru menyebabkan sekresi yang batuk infeksi pembersihan pascabedah. E,e- &a$trointe$tina% !enghentian terapi dari peningkatan terapi simpatis dan tidak adekuat spincter nyeri meningkatkan ditunjukan

gastrointestinal dan relaksasi otot otot intestinal . ini ditandai dengan adanya ileus pos operasi dan distensi. Abdominal mekanisme nociceptiv ulcerasi. distensi pernafasan dari tidak selalu membuat pasien tidak nyaman tetapi akan mengangkat diafragma dan mengakibatkan menjadi jelek. dan !ascabedah mungkin akan terjadi mual dan muntah yang dihasilkan dari input visceral reseptor abdominal hipersekresi dari asam lambung mungkin menunjukan stress

E,e- &enitourinari #akit menyebabkan uretera dan kandung kencing hipomobiliti sangat dan yang mana ditunjukan denghan retensi urin. ketidaknyamanan bagi pasien sering kali

-etensi urin sendiri dapat menyebabkan rasa sakit yang diperlukan cateter uretral E,e- /e(ato%o&i #akit menganggu pergerakan dari pasien dan bed rest akan menaikan tromboemboli vena. #tress selalu membuat hiperkoagulasi spesifik karena meningkatkan faktor koagulasi platelet aggregasi dan menurunkan fibrinolisis.

'esemua faktor itu menunjukan tingginya kejadian emboli paru. E,e- i(uno%o&i -espon retikuler stress menjadikan neutrophenia dan depresi fungsi endotel sistem dengan meningkatkan

resiko infeksi pascabedah.

Penan&anan n)eri a-ut 1engan makin komplek dan invasifnya pengelolaan nyeri pascabedah. pengelolaan konprehensiv Membuat nyeri pengelolaan banyak nyeri didirikan yang yang ada institusi mana untuk makin semua ( A!# 7 nyeri pascabedah

pasien di rumah sakit. !enanganan nyeri akut dan dirancang untuk menanganani secara

acut pain service ) itu bagian dari departemen anestesi kontinyu pascabedah disamping pengelolaan nyeri pada saat operasi. Ahli anestesi setelah dengan pelatihan pengelolaan nyeri termasuk sebelum operasi atau a"al selama operasi berlangsung. 1engan jaminan peralihan yang efektif untuk analgesia pascabedah. !ada rumah sakit kami kusus untuk team A!# harus siaga %3 jam menangani nyeri pascabedah. 8ntuk fungsi yang efektif dari A!# respon yang cepat ). . untuk 'erja siap %3 jam dan ahli team bedah bedah diskusi meringankan sama dengan

mengelola penanganan a"al setelah pasien operasi ( contoh managemen mempermudah pera"at potensi yang yang nyeri dan memasukan pasien secara detail

perencanaan penanganan mera"at

nyeri pascabedah. 1emikian juga pascabedah atau membutuhkan batasan dan lebih tipe menghindari

pendidikan dalam menghargai untuk harapan membahayakan kontrol sesuatu intervensi dari nyeri. 8ntuk

bahaya dari duplikasi

perintah untuk pengobatan nyeri

semua terapi nyeri harus mendapat penjelasan dari 1ibutuhkan A!# protocol yang spesifik terhadap dari kualitas kami yang pera"atan nyeri setelah berpengaruh pasien pascabedah. !ada

A!#.

institusi pera"atan didukung

operasi. 9ungsi yang baik dari pengalaman

signifikan

dengan antusias oleh pasien ini. Kon$e+ dari +e(i%i/an ana%&e$ia

ahli bedah

pera"at dan

sarana kesehatan lain yang tumbuh terus beberapa tahun

0alaupun secara klinik fakta ini tidak menentukan disini yang sebelum berfikir secara efektif bedah bah"a subtansi pada kejadian menunjukan pengelolaan regional 1isini mencegah intravena atau analgesia pascabedah. dahulu

menurunkan dengan

nyeri

analgesia

lebih

perkembang dari yang berulang

wind - up akan

disini rangsangan yang input akan yang afferen.

berlebihan dari dari neuron sentral sebelum perlakuaan ulang membahayakan dahulu nyeri bedah. !enggunaan momok yang yang menetap ahli analgesia menakutkan disebabkan nyeri lebih bagian trauma menurunkan berhubungan a"al

pengunaan analgesi pascabedah. !encegahan berkembang dari dengan cabang amputasi dan pencegahan dengan sangat penting nyeri neuropati 'onsultasi untuk perencanaan

pengunaan tehnik yang adekuat . A&en ,ar(a-o%o&i untu- +en&e%o%aan n)eri +a$*abeda/ 1isana ditetapkan tradisional seperti dan anestesi agen golongan untuk pusat nomer pengunaan dari nyeri agen farmakologi #ecara pemakaian terapi pascabedah. pada

berfokus

analgesi opiod. Alternatif lain nonsteroid sebaik tramadol

non opioid analgesi acetaminophen pengunaan lokal

antiinflamasi kebijaksaan

dapat memuaskan analgesia pascabedah.

Ana%&e$i o+ioid 6pioid analgesia terikat pada reseptor dalam system nervus sentral ( pusat lokasi pada subtansia gelatinosa dari dorsal corda spinalis ) yang menghambat pelepasan presinap neurotransmitter yang memfasilitasi nociceptic. 6pioid diberikan secara oral tranmukosal terakhir spinal konsep ). ( hidung mulut ( secara central neura.is intramuskuler dan rectal agen administrasi optimal oleh dengan intra vena ) dan yang dan nyeri salah dan epidural dari

!enggunaan

pascabedah

frek"ensinya

dibatasi

ketakutan

yang

berhubungan

penggunaanya

berhubungan dengan toleransi

dependensi dan addiksi.

2oleransi didefinisikan sebagai penurunan efek obat pada pemberian berulang. angka toleransi tergantung pada beberapa faktor antara lain dosis pemberian ( dosis yang dosis interval toleransi klinik faktor lingkungan lebih tinggi lebih cepat ditoleransi ) ( frek"ensi dosis yang ditoleransi ) termasuk jenis obat yang diberikan .

yang signifikan pada periode post operasi meningkatkan kebutuhan analgesia. 1ependens dosis agen obat sindroma : ketergantungan terjadi pada pengulangan tidak hanya sindrom pada opioid. Ini yang menyebabkan obat dari mulut berhubungan oleh karena pemberian

abstinensia

tertentu

abstinensia

dengan opioid ditandai dengan lakrimasi oleh kedinginan gerak volunter merinding hiperpneu mual muntah

rinorea

terbuka dan berkeringat pada stadium a"al yang diikuti nyeri otot hipertermi dan hipertensi.

2anda itu terlambat muncul setelah ; 4 $< hari. #aat ketergantungan fisik dan psikologis terhadap obat obat analgesik terjadi pada post operasi yang tidak biasanya ada pada gejala "ithdra"al klasik. #ebagaian besar pasien

bereaksi

spontan adalah

saat

mereka

menggunakan psikiatri

obat yang

penurun ditandai ekonomi yang biasanya adiksi.

nyeri pascabedah. Adiksi sosial terlihat kekacauan dengan tingkah laku yang beresiko terhadap nyata pada pengelolaan rutin neri post operasi sebagai fenomena yang disebut pseudo

atau fisik. =arang terjadi ketergantungan

2erjadi ketergantungan atau adiksi oleh jarena pemberian analgetikyang tidak adekuat saat pasien butuh beberapa analgetik. ketika fenomena itu terjadi dan telah diberi kebutuhan analgetik berkurang. analgetik yang adekuat

1ari penelitian terhadap he"an diduga bah"a reseptor * opioid lebih dipercaya terhadap terjadinya fenomena toleransi dan ketergantunagan yang berhubungan dengan pemberian opioid. =uga melibatkan eksisnya reseptor asam amino dan neuropeptida menduga bah"a seperti +holesistokinin. !enemuan diberikan anestesi dengan tergantung dari mungkin

toleransi dan dependensi yang rendah afikasi analgesi.

Analgetik opioid dibagi menjadi tiga ) agonis opioid untuk nyeri ringan 4 sedang agonis opioid untuk nyeri sedang 4 berat dan antagonis 4 agonis opioid. A&oni$ o+iod untu- n)eri rin&an 0 $edan& Codein morpin dari cincin merupakan phenol !erubahan derivat morpin. dari dari +odein mediasi semisintetik membutuhkan cytochrom !* dari en>im 3?< terbentuk dari metilasi 465 group tiga carbon

hepatic demetililasi dari morpin untuk menimbulkan efek analgetik. atau efek seperti +@!1A sampai ; B * $< B menyebabkan direduksi tidak aktifnya samping dalam muntah bentuk system en>im tersebut. didapatkan dari penggunaan cairan codein. dan padat +odein atau murni

tersedia

kombinasi dengan acetaminophen seperti 2ylenol C atau 3 . dengan dosis sediaan 3 4 A hari pemakaian. Hydrocodone derifat sintetik dari morpin. #ebelumnya obat harus dimetabolisme hanya vicodin ( untuk lortab diaktifkan campuran lorcet sebelum dengan lorcet efektif. 2ersedia norcet combinasi

acetaminophen plus hydrocet Oxicodone ringan codein. 4

dan lainnya ) atau dengan aspirin

( lortab A#A ). 1engan dosis A jam pemakaian. salah satu sintetik derivat dari morphin . dengan ; 4 D kali lebih poten dari 2ylo. merupakan obat yang lebih poten dari opioid lainnya kelas sedang 2ersedia dalam bentuk murni ( -o.icodone ) atau

kombinasi campuran dengan acetaminophen ( !ercocet dengan dosis pemakaian 3 jam. 1engan kontrol dari o.ycodone durasi yang ( o.ytosin ) untuk

) atau aspirin ( !ercodan ). 1engan durasi yang singkat pelepasan penggunaan anlgesik secara rutin dengan untuk

yang lama untuk situasi tertentu. 'arena itu untuk kerja lama penggunaan derivat o.ytosin adri digunakan intraoperasi kontrol Proxyphene lain tidak merupakan selalu methadone percobaan setengah 4 tiga kali lebih kuat dari codein. #tudi yang sikkses dalam menunjukan pro.yphene lebih superior dari plasebo. #tudi eEuinalgesia menunjukan pro.yphene setara efek analgesik dengan A<< mg aspirin. !ro.yohene hanya tersedia dalam kombinasi campuran ( dengan aspirin ). ( 1arvon ) atau dan acetaminophen metabolismenya 1arvocet !ro.yphene dapat

norpropro.yphene

berakumulasi

dengan dosis kronik dan dapat berperan dalam perangsangan sitem syaraf sentral ( +N# ) dibutuhkan pro.yphene dosis tidak tiap 3 jam . bingung dan cardiac 1engan sebagi semua agen alasan primer to.ic. 6bat ini mempunyai durasi dan aksi yang pendek dan direkomendasikan

untuk analgesia post operatif.

10

A&en o+ioid untu- n)eri $edan& 0 berat' Morphine sedang Fkstrak terpisah murah 4 merupakan bentuk dari opiod untuk nyeri dalam harus sebagai berat. berisi dari Morphine alkaloid ini. secara lainnya alami dan terdapat morphine dipakai

produk opium dan ekstrak dari pematangan bibit tumbuhan. Morphine selalu

pilihan utama nyeri postanalgetik karena harganya yang variasi pemakaiannya dan efisien secara klinik. dengan epidural dibangdingkan dengan pelepasan ( ( M# ) 6ramorph 1urasi dari aksi I/ efeknya ) dalam pemakaiannya $ jam. yang 'ontrol

dan spinal efek antara $% 4 %3 jam kira*kira contin atau pelepasan

mendukung

preparasi dari morphine Methadone mempunyai "aktu

harus konsisten ini narkotik $D 4

ditunjukan produk tetapi

tidak tepatnya untuk analgesia rutin pascabedah. merupakan paruh sintetik %3 jam pertama dari kimia german selama perang dunia ke dua . plasma biasanya klinik mengunakan durasi aksi hanya A 4 D jam . methadone potensiny sama dengan morphine "aktu paruhnya panjang dan hati* hati untuki sangat akumulasi.disana pascabedah. Meperidine ( 1emerol ) telah lama digunakan untuk analgetik pascabedah. Merupakan sintetik asli opioid yang sintetiknya seperti efek atropin. #trukturnya lain dengan opioid lainnya "alaupun mempunyai banyak kesamaan efek. setengah dalam Mepheridine tersedia dalam bentuk oral dan parenteral "alaupun oral bioavailibitasnya kurang lebih dari pada bentuk parenteral. 1urasi dari aksinya penggunaanya untuk $ sampai % jam untuk I/ . pengulangan epidural dosis mencegah dibatasi dimana karena dosis dari untuk harus dititrasi secara lambat kelebihan penggunaannya

kira kira $% jam meperidine

11

menimbulkan akumulasi dari metabolit mana "aktu paruhnya Ffek dan ini tidak $% 4 $? jam. perangsangan +N# tiba*tiba. reseptor opioid. Oxymorphone

Normeperidine 1apat

yang

menyebabkan dopamine antagonis

yang dapat menimbulkan aktifitas yang mungkin dapat dengan media dengan kembali

merupakan derivat dari sintetik morphine

dengan potensi tinggi . tersedia dalam bentuk perenteral ( Nurmorphan ) dan rectal suposutoria . kira 4 kira $< kali lebih poten dari pada morphine. 1urasi dari aksinya pada penggunaan IM kira*kira 3 jam kira 4 kira $ jam. Hydromorphone ( 1ilaudid ) merupakan derivat sintetik dari morphine parenteral dan dengan potensi kira 4 kiara ; kali lebih oral bioavailabilitasnya setengah dari besar dari pada morphine. 2ersedia dalam bentuk oral dan pada bentuk parenteral. dengan durasi aksi C< 4 A< menit untuk penggunaan I/ Fentanyl dari pada 3 4 ? jam dengan oral. derivat dan sintetik opioid dari sering merupakan morphine dengan penggunaan I/

meperidine. 'ira 4 kira D< sampai $<< kali lebih poten secara tradisional digunakan diluar kamar operasi . 9entanyl sekarang lebih sering digunakan diluar kamar operasi seperti pengunaan infus epidural #ublima>e durasi secara ) analgesik untuk transdermal kira kira ( %< nyeri post 1uragesic menit perubahan operasi dan ). 8ntuk Iv dalam infus I/ !+A. 5anya tersedia dalam bentuk injeksi ( atau aksinya dimana plasma pada level

penggunaan epidural kira kira $ sampai % jam. !enggunaan transdermal menghasilkan yang tinggi didapat D sampai $% jam pada puncak plasma setelah penggunaan pada kulit .

level. 1engan potensi cadangan efek sampai $; jam dari penyimpanan cutaneous ini membuat 1uragesic susah dipakai dan mempunayi potensi

12

yang

berbahaya

untuk

analgesia

tidak

direkomendasikan

untuk analgesia

pascabedah.

A&oni$t 0 anta&oni$t o+ioiod ana%&eti#ebagian besar obat obat kelas agonist *antagonist agen bekerja pada kappa opoiod resptor untuk agonist dan mu reseptor untuk antagonist. adalah @ang terpenting untuk dari analgesia analgesik pascabedah kemampuan mual : mencapai seperti

yang berhubungan dengan efek samping somnolen dan

depresi respirasi profil interaktif

muntah. 1engan

sebagian besar agen menunjukan ceiling yang mana dosis tidak meningkatkan analgetik untuk tehnik epidural

Ffek untuk analgetik dan sebagai tambahan

analgesia. 6piod sebagian besar digunakan untuk obstetric analgesia. Agen ini hati hati digunakan pada pasien yang memakai opioid secara kronis karena mereka potensial kelas pertama untuk . ini untuk dengan cepat opioid "ithdra"al. Pentazocine ( 2al"in ) merupakan agen dari obat obat ini analgesi campuran dengan secara penyalahgunaan. berhubungan pengunaannya dengan efek sedikit sekuat dalam dysphoric representatif dari produksi sintetik potensial codein dengan klinik.

!otensinya berlebih

membatasi 1urasinya

setelah pemberian secara oral kira kira % 4 C jam. Dezocine ( 1algan ) agonis 4 antagonis dengan potensi dan durasi setara dengan morphine. 1engan sediaan hanya dalam bentuk I/ dan durasi aksinya kira kira $ jam . 1engan dosis C< mg: ;< kg Nalbuphine dari pada ( Nubain ) tidak menunjukan analgesik merupakan kurang agonis* antagonis untuk tipical lebihlanjut dari depresi pernafasan secara progesif. dengan lebih tinggi potensi antagonisnya pada mu reseptor penta>ocine 5anya dalam dan bentuk cenderung dan dysphoria. parenteral

13

setelah C 4 A jam pemberian secara parenteral . dosis $A< mg per %3 jam jarang menunjukan Butorphanol penta>ocine. tekanan arteri ( paru #tadol dan #eperti efek samping disphoric. ) setara dapat jantung dengan dalam efek dosis dengan potensi meningkatkan &utorphanol dan

pent>ocine kerja

analgesia. 1urasinya kira* kira C 4 3 jam. onset yang cepat durasi yang pendek

sediaan terbaru dalam bentuk nasal transmukosa penyalahgunaan yang sedang. Nono+ioid ana%&e$i Nonsteroidal Mungkin periode C< mg periode N#AIAs antiinlammatory yang paling adalah agents sering ( (

N#AIAs toradol

). ).

digunakan

dalam

perioperativ

ketorolak

#ediaanya 5anya dalam bentuk parenteral N#AIAs intramuskuler dihasilkan IM. 'ontroversi dengan pascabedah kemapuan morphine dalam pusat ( penggunaan efek dan

dan dosis $< mg ini fungsi ) agen

sebanding dengan sekitar

platelet dan ginjal. 'arena untuk ketorolac N#AIAs lainnya memblok fungsi interferon hemostatis dari yang secara cycloo.ygenase diproduksi teori dan dari )

mengakibatkan yang dalam secara

prostaglandin dan thrombo.an ( kususnya thrombo.an A% mengaktifkan bedah dan

pemakaian ( ,I ).

ketorolak periode pascabedah dapat menunjukan peningkatan perdarahan dalam gastrointestinal klinik. &anyak penelitian tidak dapat menunjukan efek perdarahan signifikan &agaimanapun "arfarin juga dan ketolorac hEarus hati hati diigunakan pada pasien yang mengunakan anti koagulan molekuler rendah seberat seperti heparin fraksi heparin spontan seperti periode

eno.aparin. 'ombinasi efek dari agen agen ini menunjukan kecenderungan pascabedah. untuk perdarahan

14

Ffek failure disease blood

pada

renal

oleh

N#AIAs

diabaikan

pada

pasien

normovolemic. &agaimanapun pasien dengan congestic heart asites dengan cirrhosis hepatic atau hypovolemia flo" dan akut renal renal glomerular chronic renal rate itu dan dapat yang dan mereka dapat mereduksi renal filtration Ffek failure. terhadap

precipitatate menyebabkan meregulasi

kehilangan respon

vasodilasi

prostaglandin norepinephrine

angiotensin II. 2ambahan reabsorpsi air. chlorida #odium dari juga dan

N#AIAs mereduksi prostaglandin terutama air retensi sodium dan dari

menghambat induksi dari kerja anti diuretic hormon dan -etensi mungkin berlebihan dan

normal dihubungkan dengan respon stress pada pembedahan. 'ombinasi sodium menyebakan congestive pascabedah. 1engan potensial komplikasi dari terapi N#AIA sangat serius yang kebanyakan pada pasien pascabedah !ara ahli resiko klinik berpendapat tinggi dari terapi dengan efek bah"a pasien N#AIAs pada yang kecil. efek acute tubuh renal total atau failure yang retensi dengan dan air cairan heart dapat failure menybabkan edema morbidity paru

berlebihan padaperiode

mempunyai atau

periode pascabedah adalah dengan adanya jantung hematology pasien ,I ( juga yang contoh pasien antikoagulan resiko

gannguan ginjal yang mendapat keseimbangan coagulopathi

membutuhkan pasien

cairan ( contoh 2horacotomi perdarahan pasien trauma

pneumonectomi ) dan dengan pascabedahyang cepat

dan dengan periode

yang diantisipasi lama ) Acetaminophen Acetaminophen dapat digunakan untuk pasien pascabedah dengan pengobatan secara oral. !ada studi acitaminophen sinergis dalam efek dengan opioid yang berpotensi rendah

15

dan efek additive analgesia yang baik ketika digunakan opioid yang lebih poten. !erhatihan harus diberikan untuk dosis total dari acetaminophen kombinasi per %3 jam ketika digunakan campuran preparasi. !eningkatan

dosis pengobatan mungkin dapat menghasilkan level to.ic acetaminophen dan kerusakan hati. 'etika titrasi dengan opioid yang kurang dengan poten untuk dosis efek analgesia sebagai mengunakan preparat murni berhubungan obat yang terpisah Tramadol Merupakan oleh amerika obat analgesik terbaru telah yang dikeluarkan untuk serikat "aluapun digunakan seperti codein atau o.ycodone acetaminophen

reguler

akan menurunkan potensial to.icity

beberapa tahun di eropa.farmakologi

tramadol dijelaskan

dalam mekanisme dan aksi dari opioid murni dan nonopioid analgesia pada diskusi sebelumnya. 2ramadol mempengaruhi penghambatan antidepresan pembentukan agonis codein. 2ramadol secara umum digunakan untuk analgetik nyeri ringan sampai sedang . yang mana dalam bentuk parenteral tidak mendapat dosis dosis persetujuan untuk dimulai dari di amerika dengan ?< mg 1osis serikat pengobatan diikuti maksimum disana oral. dengan yang batasan 2ipikal pasien toleransi. analgesik opioid pembentukan kusus kembali tramadol ringan. kembali catekolamin secara mana sebaik selektif mirip potensi efek efek atau aktifitas agonis mu4$ reseptor. 1engan aksi mirip dengan menghambat serotonin. pada sama dengan @ang oral

penelitian

meperidin

peningkatan

dosis

direkomendasikan

dari tramadol adalah $<< mg

!enelitian

di eropa mengunakan percobaan dengan dosis libih tinggi dari $<< mg dengan efek samping.

16

Ffek samping utama dari tramadol adalah gangguan ,I pusing diatas agitasi minggu berkeringat terapi. dan 2idak menurunkan selalu libido. 1engan efek samping yang cepat pada terapi dan regresif pertama kelihatan temporal recuren dengan efek samping dengan peningkatan dosis. Ffek samping minimal terapi dimulai dosis %? mg dan kemajuan untuk dosis maksimum dosis diatas $ 4 % minggu. Ane$te$i %o-a% Anesresi lokal penggunaanya meningkat sebagi tambahan atau yang utama secara untuk analgesia blok pascabedah. saraf tepi @ang blok penggunaanya yang luas infiltrasi

intaartikuler injeksi

dan dalam epidural dan

subarachnoid space yang memblok input dari serat A* dan +. yang mana berbeda dalam sediaan lokal anestesi utama digunakan untuk analgesia bentuk pascabedah golongan lidokain dan bupivacain. Lidokain cincin ben>en yang I/ terikat injeksi lebih merupakan asli amide anestesi lokal. (idokain berisi metil yang menggantikan menghubungkan etil pengganti amine tertier pada menjadi lambat. rantai lebih 2ipe amida. cepat durasi 1urasi aksi dari dengan pemberian dan dari epidural lidokain yang adalah

lidokain tergantung dari tempat injeksi injeksi

hilang aksi

injeksi untuk blok saraf dengan penambahan epidural D< 4 $%<

tepi atau

blok yang luas

#elama ;? 4 G< menit. 1apat menjadi lama G< 4 $D< menit epinephrine menit blok dan tetapi pemberian injeksi dapat luas menjadi blok lama saraf pada tepi subkutan dapat terjadi nekrosis jaringan. Injeksi secara penambahan epinephrine sampai $%< 4 $D< menit. Injeksi lokal yang dan selalu menggunakan $ B * $.? B lidokain epidural blok mengunakan % B. dimana pada

17

Injeksi lidokain pada subarachnoid space secara umum tidak digunakan untuk kontrol nyeri pascabedah diprediksikan ditemukan hasil paralysis motor analgesia. 'arena beberapa sebab Bupi acain yang lebih karena sebaik

lidokain secara normal

tidak digunakan untuk epidural continyu analgesia. ini adalah lokal anestesi long 4 acting tinggi tingkatanya dari lidokain untuk

analgesia pascabedah . Mempunyai aksi durasi yang lama dengan penambahan epinephrine yang obat lebih ( lama. B Ini selalu kurang akan mencapai mungkin dapat analgesi mencapai motor

analgesi yang nyata dengan mencairkan konsentrasi dari < $%? atau )dengan menyebabkan blok. Ini dapat mengurangi kontinyu infus. #emua lokal anestesi mempunyai potensi yang merugikan kardiovaskuler dan +N# yang merupakan efek samping dari I/ injeksi atau uptake vaskuler yang cepat. &lok dari system kardia dapat terjadi asistol sirkulasi dengan yang kompensasi mana efek berupa hipotensi letargia pada dan arrest tachypilaksis dalam kondisi

dari anestesi lokal pada +N# dapat pengobatan dihindari masuk

menunjukan bingung intravaskuler dan

dan sei>ure. #ehingga pada pemberian injeksi

menghindari dosis to.is obat.. dosis maksimun lidokain per injeksi ? mg:kg bb tanpa epinephrine dan ; mg:kg bb dengan eprinephrine. dan dosis maksimal bupivakain C mg : kg bb. Cara Pen&e%o%aan untu- ana%&e$ia +a$*abeda/ 1engan banyaknya potensi pemakaian analgesia pada periode pascabedah luasnya pembedahan pengobatan pemilihan tergantung dari beberapa lokasi pembedahan status N!6 dan lainnya. !ada seksi

faktor seperti pasien atau ahli bedah

ini akan memulai membahas rute dari penanganan diskusi dan diikuti diskusi mengenahi pilihan blok

18

syaraf untuk kontrol nyeri. !embahasan spesifik mengenahi epidural dan subarachnoid dari lokal anestesi lebih lanjut dibahas dibab 3. Oral admin!tra!i !emakainan yang tersedia dari opioid dan non opioid analgesik epidural pasien bermacam atau 4 macam dan termasuk oral oral untuk intramuslkuler subkutaneus spinal intravena dan neuroa.ial ( ditujukan

)pengobatan

yang tidak dilakukan bedah mayor atau abdominal anestesi untuk penggunaan yang mencapai utama pada yang merugikan untuk

dan dan pasien yang mendapat regional pembedahannya.keadaan menjadi tidak

dari oral membuat pasien menjadi mual dan muntah disukai medikasi kontrol nyeri yang adekuat. "ntramu!kuler in#ek!i Injeksi analgesia !enyebabnya opioid dan intramuskuler pascabedah mudah dalam telah menjadi beberapa standard tahun

pada ini.

dalam

penggunaanya

lambat pengalaman

memcapai dalam yang

plasma level dengan sedikit mendepresi pernafasan dari tidak membutuhkan juga pemakaiannya. &agaimanapun terdapat keadaan

merugikan dalam penggunaannya. !ertama jaringan. &anyak opioid menjadi

injeksi pada otot untuk menjadi

menyebabkan rasa nyeri. Menjadi resiko untuk kerusakan formasi jaringan scar dalam otot dan tidak direkomendasikan untuk injeksi secara cepat pada tempat yang sama saraf yang mana dapat meningkatkan resiko. 1ilaporkan terjadi kerusakan dari injeksi pada glutea dengan tidak sengaja nervus sciatic. 1ilaporkan kejadian yang masuk dalam

sama dari injeksi dekat nervus radial pada lengan atas. #ama dengan penggunaan secara oral dan mungkin C< 4 A< menit atau absorpsi lambat lebih lama sebelum

19

bermanfaat bagi pasien dengan injeksi. @ang utama dari kerugian meminta merupakan injeksi IM saat ini adalah dosis "aktu dan pera"at menggunakanya pera"at harus respon terhadap pasien yang mengecek pengobatan frek"ensi pengobatan dari menyusun

pengobatan kunci

dosis yang tepat yang menjadi

rute dan frek"ensi pemberiaan lagi dan tidak diterima ketetapan dari

administrasi pengobatan terhadap pasien. &anyak kasus terlambat pengobatan analgetik. Pen$$unaan intra ena Metode intravena pengunaanya sebagai analgetik lebih banyak efek yang merugikan dibanding dosis oral atau IM. !engobatan ( dengan dapat efek diberikan merugikan I/ intermimitten sama dengan bolus yang pemberian

intermitten IM ) !+A sangat

atau sekarang lebih biasa memakai pasien memberikan dengan dosis

system pasient controlled analgesia ( !+A ). 2eori dari sederhana pemberian yang kecil I/ pada pengobatan dimana ketika dia merasa sakit. !arameter dosis total perjam mera"at pasien. Metode ini dosis interval dan dosis mengikuti pasien mencapai diprogam secara spesifik oleh dokter yang

bentuk level yang meringankan nyeri dengan mendapat bolus intermitten. ,ambar 3%* % hasil dari beberapa yang penting dari !+A dibandingh penggunaan dosis intermitten. !ertama dosis intermitten dengan bolus yang besar cepat mencapai blood level terapetic cepat. pada percobaan timbul ini >ona analgesik ini yang &agaimanapun biasanya

signifikan dengan kelebihan dosis pada pemakaian metode dengan pengeluaran pasien signifikan dengan jumlah dengan level efek samping level subterapi sebelum "aktu diatas >one analgesia subtansial dari "aktu

yang lebih dominan kelebihan analgesia. 1isini periode blood

20

diberikan dosis selanjutnya pasien selama beberapa anesthesia

biasanya tidak menyenangkan "aktu. !asien Controlled

mengatasi problema ini dengan dosis eliminasi dengan efek pasien cycling dengan tanpa batas 3% 4 efek % diatas samping ini tidak pada

pemberian yang kecil atau Ini diba"ah jelas

terletak pada batas >one analgesia pemberian terlihat subterapi masing masing. pada gambar

mungkin mencapai terapi yang cepat pada blood level dosis dari opioid dengan !+A. +ukup dengan pasien memberikan dosis kecil menit ) berhubungan frek"ensi bolus ( contoh % mg tiap $ 4 % tercapai system analgesia !+A. yang memuaskan cara ini dan akan dengan 1engan sampai

tercapai cepat pembentukan analgesia 9enomena !+A untuk dimana yang unik dosis biasanya

dengan minimal efek dengan orang dosis lain

samping dan minimal keluhan dari rasa sakit. terlihat pasien tidur pasien tidak analgesia. menekan tombol keluarganya

melanjutkan

Memba"a

dari team pera"atan medis ( atau lebih diutamakan pada pemakaian intermitten

kasus ini

) menekan tombol ketika pasien tertidur dengan keamanan dari system ini. Masalah dapat timbul infus yang basal dari dosis opioid &iasanya secara mulai < ? 4 $ pasien menjadi petugas untuk lama pada !+A.

penggunaan opioid tergantung individual dengan mg : jam dari morpin untuk dosis basal tiap A sampai $< menit dosis !+A. masih total merasa opioid analgesia perjam ketika tetap tehnik tidur #ehingga dan itu oleh praktis

dengan $ 4 % mg

penganganan sendiri untuk mengatasi nyeri dikontrol yang kesehatan. I/ . Merupakan

tetapi dosis

mendapatkan analgesia yang optimal pada penggunaan secara &anyak dokter takut menggunakan basal infus opioid karena mereka percaya penggunaan akan terjadi overdosis

21

opioid

depresi itu

pernafasan valid

yang

serius secara

dan

kematian. inciden meliputi

#epertinya basal

"alaupun

actual masalah

kejadiaanya sangat rendah. &anyak laporan singkat dengan opioid infus dapat menyebabkan kesalahan manusia dalam memprogam pompa malfungsi pompa

dan kesalahan memonitor pasiaen secara adekuat. 'esalahan manusia dan malfungsi pompa dapat dikurangti tetapi tidak dapat dicegah infus dan &agaimanapun dengan menggunakan protocol program untuk perlengkapan an untuk secara reguler. ini bukan alas kesalahan dalam mengecek

memonitor respirasi rate dan level kesadaran dari pasien selama periode pascabedah dengan vital signs. Mengulang kembali secara serius suatu implikasi dari kegagalan yang merupakan penyebab utama ketidak normalan. Neuraxial rendah opioid popular menguntungkan karena memberikan potensial analgesia dengan dosis opioid yang keamanan ifus secara kontinyu dan aksi durasi yang lama. 2ermasuk penggunaan epidural dan spinal dari efek harus

morphin dapat memberi analgesia $% sampai %3 jam pada bedah mayor. Ffek samping dari penggunaan termasuk samping yang biasa dari opioid sedasi prurirus opioid dan depresi pernafasan. @ang terahir mual : muntah

dimonitor secara penuh ketika pasien mendapat neura.ial karena onset dari depresi respirasi mungkin $D sampai %3 jam setelah pemberian obat. B%o- +eri+/era% ner.u$ untu- ana%&e$ia +a$*abeda/ &lok Peripheral nervus mungkin sangat baik efeknya pada bedah atas dan ba"ah ekstremitas. Mereka dapat mengunakan keduanya anesthesia dan analgesia dan dapat

meningkatkan keamanan kesakitan pasien. !era"atan dapat menjamin perencanaan untuk penanganan nyeri setelah blok selesai karena sedikit blok bertahan lebih lama daripada diharapkan nyeri pascabedah.

22

Blok ektremita! ata! Analgesia axilla! bahu biasa atau dari ektremitas atas termasuk blok pada &lok lebih ple.us brachial pada leher peripheral sering sebagai interscalene digunakan ossa supraclavicular atau nervus anestesi distal tunggal lengan. atau untuk prosedur sekitar

disamping

dihubungkan dengan general anesthesia. Menggunakan seperti bupivakain dengan efek anestesi pada selama tidak akan menurunkan

anestesi lokal long-acting epineprin pascabedah. anestesi keadaan sadar

pembedahan tetapi dapat memberikan $% 4 %3 jam analgesia 1isina atau masih diba"ah kontroversi pengaruh literature anestesi. menggunakan blok anestesi pada pasien dalam

general

1engan prosedur blok nervus

ini didapat resiko yaitu

kerusakan nervus. Ini mungkin resikonya meningkat pada regional anestesi pada pasien tidak sadar atau sedativ dan banyak ahli regional anestesi dengan blok dilakukan sebelum general anestesi. &lok supraclavicular brachial plexus sering digunakan untuk prosedur pembedahan sekitar siku. #ekitar interscalene dapat mengcover ba"ah dari joint dan sekitar a.illa dapat mengcover diatasnya. !rosedur ini mungkin berhubungan takut untuk dengan meningkatnya resiko banyak yang terjadinya komplikasi pneumothora". pembedahan lengan ba"ah dan infus tangan . dengan lokal

&lok axilla dari ple"sus brachial sering digunakan menggunakan anestesi tehnik cateter kontinyu

efek dari blok mungkin analgesia dapat menjadi dengan kecenderungan meningkatkan terutama bedah pada jari dan bedah blood vessel. pascabedah karena blok yang

lama pada periode pascabedah. 1ikuti peningkatan tekanan darah dari ektremitas penyembuhan nervus dan digunakan dari luka rekontruksi untuk

&lok distal dari nervus mayor ple"sus brachial jarang analgesi

23

terjadi sulit

hanya selama untuk lokal anestesi. Ini mengulang identifitas blok karena

menjadi tempat

untuk

suntikan menjadi empuk dan inflamasi. !embaca menyerahakn standar teks dari regional anestesi untuk mendiskripsikan seni dari bloks. Blok ektremita! ba%ah &lok tepat modern bagaimana pendidikan bentuknya baik jika Fktremitas yang utama ba"ah tidak dalam relatif ditemukan analgesik lebih tempat yang secara signifikan dan pascabedah dengan periode menemukan analgesia

karena

kurang

famillier lama

bentuknya dalam

"aktunya yang digunakan untuk menjadi efektif. Meskipun regional blok anestesi terutama dapat untuk berita terakhir menyatakan kurang baik kurang menggunakan

pascabedah. &lok dapat terbentuk cepat sebelum induksi dan "aktu telah selesai analgesia telah tercapai. &lok pada nervus sciatic akan menghasilkan analgesia pada paha posterior dan seluruh tungkai belakang tumit kecuali betis bagian medial. &lok nervus medial. &lok nervus obturator penting emoralis akan untuk menambah menghilangkan nyeri pada paha anterior dan betis bangian analgesia paha paha lateral. bagian medial 5al ini sangat dengan blok penting nervus pada nervus ketika &anyak

lateral femoris penting untuk menghilangkan nyeri pada diingat lutut. menggunakan setelah blok peripheral atau untuk analgesia

arthroscopy

arthroplasty

pasien mengeluh sakit pada medial lutut jika blok nervus obturator tidak adekuat. 1isebut ba"ah pada saat satu diluar bedah. Penda+at tera+i )an& %ain C dalam $ tehnik untuk meningkatkan blok pada semua nervus mayor pada ektremitas jarum masuk tempatnya. 2ehnik ini kusus pasien sering digunakan untuk analgesia pascabedah

24

Ada beberapa pilihan lain analgesik untuk periode dua pascabedah. tempat serabut elektrik

yang dibutuhkan electrical yang teori

Tran!cutaneou! pada

!timulation ( 2FN# ) pada arus listrik voltase rendah diantara stimulasi elektroda nervus membangkitkan kulit #ecara menstimulasi diba"ahnya.

serabut

diameter

terbesar A 4 beta dalam nervus peripheral ke A * da + 4 serabut. 1an kontribusi terbesar input ke pusat nociceptiv di dorsal ujung dari corda spinalis. Ini akan meningkat ketika signal nyeri diba"ah oleh serabut A 4 delta dan +. !enelitian secara menunjukan umum penggunaan 2FN# pascabedah kemanjuran Terapi meningkatkan pasien menunjukan sedikit

tetapi mungkin ini digunakan sebagi tambahan pi#at telah dipelajari ambang untuk nyeri kemapuannya periode post

pada situasi tertentu. persepsi nilai

operasi. !enelitian dirumah sakit kami melihat efek dari pijat post operasi dalam analgesik untuk pasien kanker diba"ah kebutuhan bedah curative atau palliative berpendapat dimana baha"a pijat mungkin secara signifikan dapat menurunkan narkotik untuk pengobatan nyeri menurunkan sedasi dan efek samping lain dari obat dalam periode pascabedah dan menjadi lebih baik. 9ormal konseling digunakan tentang kontinyu psykologi pasien inter en!i support pada dan p!ykolo$i dari terapi relaksasi mungkin takut mendapat 'linik mera"at intervensi tertentu. dan membuat dengan kelakuaannya &anyak mereka sakit. yang

kejadian

pasien

perasaan karena

nyerinya takut

ketika rasa

analgesia yang adekuat bekerja

mendapat pengobatan nyeri secara team

bersama

sangat diperlukan dalam institusi kami. Mereka harapan pasien dan dapat sebagai disamping pasien dan team pera"at

menolong mengalihkan penengah ( "asit )

25

dengan pasian yang mungkin dirasa kebutuhan yang tidak layak untuk analgesia pascabedah. Ke$i(+u%an 'ontrol dari nyeri yang optimal secara integral kusus aman bagian yang dari pemulihan pada pasien pascabedah. 2ehnik yang

tersedia ditujukan untuk analgesik invasive dan pembedahan.

dari intervensi yang

!enanganan

tehnik yang didapat dari pengetahuan tentang efek samping potensial komplikasi. !erencanaan yang adekuat operasi. analgesik pascabedah seharusnya sebelum

'onsultasi yang dini dengan ahli managemen nyeri menjadi fasilitas untuk perencanaan.

26

Da,tar +u$ta-a $. =erry.A.5 %. Macintyre F.! and -eady &.(. #"ut Pain $anagement # practical %uide& (ondon 0.& #aunders +ompany $GGA. C.

27