ARTIKEL AHDD VERSI AAP

ADHD adalah salah satu gangguan neurobehavioral paling umum pada masa kanak-kanak dan
dapat sangat mempengaruhi prestasi akademik, kesejahteraan, dan interaksi sosial anak-anak.
American Academy of Pediatrics pertama kali menerbitkan rekomendasi klinis untuk evaluasi
dan diagnosis ADHD anak pada tahun 2000; rekomendasi untuk perawatan diikuti pada tahun
2001. Pedoman tersebut direvisi pada tahun 2011 dan diterbitkan dengan menyertakan
algoritma proses perawatan yang menyediakan langkah-langkah yang berbeda dan dapat diatur
dimana dokter dapat memenuhi rekomendasi pedoman klinis. Sejak dikeluarkannya pedoman
2011, DSM telah direvisi ke edisi kelima, dan penelitian baru yang berhubungan dengan ADHD
telah diterbitkan. Publikasi ini tidak mendukung perubahan dramatis pada rekomendasi
sebelumnya. Oleh karena itu, hanya pembaruan tambahan yang telah dibuat dalam revisi
pedoman ini, termasuk penambahan pernyataan tindakan kunci terkait dengan diagnosis dan
pengobatan kondisi komorbiditas pada anak-anak dan remaja dengan ADHD. Algoritma
perawatan yang menyertainya juga telah diperbarui untuk membantu dalam
mengimplementasikan rekomendasi pedoman. Sepanjang proses revisi pedoman dan
algoritma, banyak hambatan sistemik diidentifikasi yang membatasi dan / atau menghambat
kemampuan dokter anak untuk mengadopsi rekomendasi mereka. Oleh karena itu, subkomite
membuat artikel pendamping (tersedia di Informasi Tambahan) tentang hambatan sistemik
untuk perawatan anak-anak dan remaja dengan ADHD, yang mengidentifikasi hambatan tingkat
sistemik utama dan menyajikan rekomendasi untuk mengatasi hambatan tersebut; dalam
artikel ini, kami mendukung rekomendasi pedoman praktik klinis dan proses algoritma
perawatan yang menyertainya.

AAP —
American Academy of Pediatrics
ADHD —
attention-deficit/hyperactivity disorder
ADHD/C —
attention-deficit/hyperactivity disorder combined presentation
ADHD/HI —
attention-deficit/hyperactivity disorder primarily of the hyperactive-impulsive
presentation
ADHD/I —
attention-deficit/hyperactivity disorder primarily of the inattentive presentation
AHRQ —
Agency for Healthcare Research and Quality
BP —
blood pressure
CHADD —
Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
DSM-5 —
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition
DSM-IV —
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition
DSM-PC —
Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care
ECG —
electrocardiogram
eTNS —
external trigeminal nerve stimulation
FDA —
US Food and Drug Administration
HR —
heart rate
IDEA —
Individuals with Disability Education Act
IEP —
Individualized Education Program
KAS —
key action statement
MTA —
The Multimodal Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder
PCC —
primary care clinician
PoCA —
process of care algorithm
PTBM —
parent training in behavior management
SDBP —
Society for Developmental and Behavioral Pediatrics

PENDAHULUAN

Artikel ini memperbarui dan menggantikan revisi pedoman praktik klinis 2011 yang diterbitkan
oleh American Academy of Pediatrics (AAP), “Pedoman Praktik Klinis: Diagnosis dan Evaluasi
Anak dengan ADHD”. Pedoman ini, seperti dokumen sebelumnya, membahas evaluasi,
diagnosis, dan pengobatan attention-deficit / hyperactivity disorder (ADHD) pada anak-anak
dari usia 4 tahun hingga 18 tahun, dengan panduan khusus yang disediakan untuk perawatan
ADHD untuk anak-anak usia prasekolah dan remaja. (Perhatikan bahwa untuk keperluan
dokumen ini, "usia prasekolah" mengacu pada anak-anak dari usia 4 tahun hingga 6 tahun)
Dokter anak dan dokter umum dapat terus memberikan perawatan setelah usia 18 tahun,
tetapi perawatan melampaui usia ini tidak dipelajari untuk pedoman ini.
Sejak 2011, banyak penelitian telah terjadi, dan DSM-5, telah dirilis. Namun, penelitian baru
dan DSM-5 tidak mendukung perubahan dramatis pada rekomendasi sebelumnya. Oleh karena
itu, pedoman baru ini hanya mencakup pembaruan tambahan untuk pedoman sebelumnya.
Salah satu pembaruan tersebut adalah penambahan key action statement (KAS) tentang
diagnosis dan pengobatan kondisi hidup bersama atau komorbiditas pada anak-anak dan
remaja dengan ADHD. Subkomite menggunakan istilah "komorbiditas," agar konsisten dengan
DSM-5.
Sejak 2011, Perilisan penelitian-penelitian baru mencerminkan peningkatan pemahaman dan
pengenalan terhadap prevalensi dan epidemiologi ADHD; tantangan yang ditimbulkannya untuk
anak-anak dan keluarga; kebutuhan akan sumber daya klinis yang komprehensif untuk evaluasi,
diagnosis, dan perawatan ADHD anak; dan hambatan yang menghambat implementasi sumber
daya semacam itu. Sebagai tanggapan, pedoman ini didukung oleh 2 dokumen yang
menyertainya, tersedia di Informasi Tambahan: (1) algoritma proses perawatan (PoCA) untuk
diagnosis dan perawatan anak-anak dan remaja dengan ADHD dan (2) sebuah artikel tentang
hambatan sistemik untuk perawatan anak-anak dan remaja dengan ADHD. Dokumen tambahan
ini dirancang untuk membantu dokter umum dalam mengimplementasikan rekomendasi formal
untuk evaluasi, diagnosis, dan perawatan anak-anak dan remaja dengan ADHD. Walaupun
dokumen ini khusus untuk anak-anak dan remaja di Amerika Serikat dalam beberapa
rekomendasinya, pemangku kepentingan internasional dapat memodifikasi konten spesifik
(yaitu, undang-undang pendidikan tentang akomodasi, dll) sesuai kebutuhan. (Pencegahan
dibahas dalam rekomendasi Satuan Tugas Kesehatan Mental.

EPIDEMIOLOGI ADHD

Perkiraan prevalensi ADHD bervariasi berdasarkan perbedaan metodologi penelitian, berbagai

kelompok umur yang dijelaskan, dan perubahan dalam kriteria diagnostik dari waktu ke waktu.
Penulis meta-analisis baru-baru ini menghitung prevalensi ADHD di seluruh dunia yang
dikumpulkan yaitu 7,2% di antara anak-anak; perkiraan dari beberapa sampel berbasis
masyarakat agak lebih tinggi, yaitu 8,7% hingga 15,5%. Data survei nasional dari 2016
menunjukkan bahwa 9,4% anak-anak di Amerika Serikat yang berusia 2 hingga 17 tahun
pernah memiliki diagnosis ADHD, termasuk 2,4% anak usia 2 hingga 5 tahun. Dalam survei
nasional itu, 8,4% anak usia 2 hingga 17 tahun saat ini menderita ADHD, mewakili 5,4 juta
anak. Di antara anak-anak dan remaja dengan ADHD saat ini, hampir dua pertiga dari mereka
minum obat, dan sekitar setengahnya telah menerima terapi perilaku ADHD dalam setahun
terakhir. Hampir seperempat tidak menerima jenis pengobatan ADHD
Gejala ADHD terjadi di masa kanak-kanak, dan sebagian besar anak-anak dengan ADHD akan
terus memiliki gejala dan gangguan melalui masa remaja dan menjadi dewasa. Menurut survei
nasional 2014, usia rata-rata diagnosis adalah 7 tahun; sekitar sepertiga dari anak-anak
didiagnosis sebelum usia 6 tahun. Lebih dari setengah dari anak-anak ini pertama kali
didiagnosis dengan dokter umum, dan sering kali oleh seorang dokter anak. Ketika individu
dengan ADHD memasuki masa remaja, gejala hiperaktif dan impulsif mereka cenderung
menurun, sedangkan gejala kurang perhatian mereka cenderung bertahan. Masalah belajar
dan bahasa adalah kondisi komorbiditas umum dengan ADHD. Anak laki-laki lebih dari dua kali
lebih mungkin didiagnosis ADHD dibandingkan anak perempuan, mungkin karena perilaku
hiperaktif, yang mudah diamati dan berpotensi mengganggu, terlihat lebih sering pada anak
laki-laki. Mayoritas anak laki-laki dan perempuan dengan ADHD juga memenuhi kriteria
diagnostik untuk gangguan mental lain. Anak laki-laki lebih cenderung menunjukkan kondisi
eksternal seperti oppositional defiant disorder atau gangguan perilaku. Penelitian terbaru
telah menetapkan bahwa anak perempuan dengan ADHD lebih cenderung memiliki kondisi
internalisasi komorbiditas seperti kecemasan atau depresi daripada anak laki-laki. Meskipun
ada risiko yang lebih besar untuk menerima diagnosis ADHD untuk anak-anak yang termuda di
kelas mereka (yang karena itu kurang mampu mengkompensasi kelemahan mereka), bagi
kebanyakan anak, retensi tidak bermanfaat.

KAS 1

Dokter anak atau dokter umum harus memulai evaluasi untuk ADHD untuk anak atau remaja
usia 4 tahun hingga 18 tahun yang mengalami masalah akademik atau gangguan perilaku dan
gejala kurang perhatian, hiperaktif, atau impulsive (Kelas B: Rekomedasi kuat)
Dasar rekomendasi ini pada dasarnya tidak berubah dari pedoman sebelumnya. Seperti dicatat,
ADHD adalah gangguan neurobehavioral paling umum pada masa kanak-kanak, terjadi pada
sekitar 7% hingga 8% anak-anak dan remaja. Oleh karena itu, jumlah anak dengan kondisi ini
jauh lebih besar daripada yang dapat dikelola oleh sistem kesehatan mental. Ada bukti bahwa
diagnosis yang tepat dapat dicapai dalam pengaturan perawatan primer untuk anak-anak dan
remaja. Perhatikan bahwa tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan diagnosis
atau perawatan untuk anak-anak di bawah 4 tahun (selain parent training in behavior
management [PTBM], yang tidak memerlukan diagnosis untuk diterapkan); dalam kasus di
mana gejala seperti ADHD pada anak-anak di bawah 4 tahun membawa gangguan yang penting,
dokter umum dapat mempertimbangkan untuk membuat rujukan untuk PTBM.

KAS 2

Untuk membuat diagnosis ADHD, dokter harus menentukan bahwa kriteria DSM-5 telah
dipenuhi, termasuk dokumentasi gejala dan gangguan pada lebih dari 1 pengaturan utama
(yaitu, sosial, akademik, atau pekerjaan), dengan informasi yang diperoleh terutama dari
laporan dari orang tua atau wali, guru, pegawai sekolah lain, dan dokter kesehatan mental
yang terlibat dalam perawatan anak atau remaja. PCC (dokter umum) juga harus
menyingkirkan penyebab lain (Tabel 3). (Kelas B: rekomendasi kuat.)

American Psychiatric Association mengembangkan DSM-5 menggunakan konsensus para ahli

dan fondasi penelitian yang berkembang. Sistem DSM-5 digunakan oleh para profesional di
bidang psikiatri, psikologi, sistem perawatan kesehatan, dan perawatan primer.

Kriteria DSM-5 menentukan 4 dimensi ADHD:

1. attention-deficit / hyperactivity disorder terutama dari gambaran kurang perhatian (ADHD /

I) (314,00 [F90.0]);
2. attention-deficit / hyperactivity disorder terutama dari gambaran hiperaktif-impulsif
(ADHD / HI) (314,01 [F90.1]);
3. attention-deficit / hyperactivity disorder gambaran gabungan (ADHD / C) (314,01 [F90.2]);
dan
4. ADHD lainnya yang spesifik dan tidak spesifik (314,01 [F90.8]).

Seperti dengan rekomendasi pedoman sebelumnya, kriteria klasifikasi DSM-5 merupakan

bukti terbaik yang tersedia untuk diagnosis ADHD dan merupakan standar yang paling sering
digunakan oleh dokter dan peneliti untuk membuat diagnosis dan mendokumentasikan
kesesuaiannya untuk anak tertentu. Penggunaan tes neuropsikologis belum ditemukan untuk
meningkatkan akurasi diagnostik dalam banyak kasus, meskipun mungkin bermanfaat dalam
mengklarifikasi kekuatan dan kelemahan pada proses pembelajaran anak atau remaja.

Keadaan Khusus: Anak Usia Prasekolah (Usia 4 Tahun hingga Ulang Tahun Keenam)

Ada bukti bahwa kriteria diagnostik untuk ADHD dapat diterapkan pada anak usia prasekolah.
Tinjauan literatur, termasuk studi multisite tentang keberhasilan methylphenidate pada anak
usia prasekolah, menemukan bahwa kriteria DSM-5 dapat secara tepat mengidentifikasi anak-
anak dengan ADHD.

Untuk membuat diagnosis ADHD pada anak-anak usia prasekolah, dokter harus melakukan
wawancara klinis dengan orang tua, memeriksa dan mengamati anak, dan mendapatkan
informasi dari orang tua dan guru melalui skala penilaian ADHD berbasis DSM. Data normatif
tersedia untuk skala penilaian ADHD berbasis DSM 5 untuk usia 5 tahun hingga 18 tahun.
Namun, ada sedikit perubahan dalam perilaku spesifik dari DSM-IV, di mana semua skala
penilaian ADHD berbasis DSM lainnya memperoleh data normatif. Skala Penilaian ADHD-IV dan
Skala Penilaian Conners memiliki data normatif usia prasekolah berdasarkan DSM-IV. Perilaku
spesifik dalam kriteria DSM-5 untuk ADHD adalah sama untuk semua anak di bawah usia 18
tahun (yaitu, anak usia prasekolah, anak usia sekolah dasar dan menengah, dan remaja) dan
hanya sedikit berbeda dari DSM-IV. Oleh karena itu, jika dokter tidak memiliki ADHD Rating
Scale-5 atau ADHD Rating Scale-IV Preschool Version, skala berbasis DSM lainnya dapat
digunakan sebagai metode sistematis untuk mengumpulkan informasi dari orang tua dan guru,
bahkan jika tidak ada data normatif.

Dokter anak dan dokter umum harus hati-hati bahwa menentukan adanya gejala utama pada
kelompok usia ini memiliki tantangan, seperti mengamati gejala di berbagai pengaturan (di
berbagai lokasi) seperti yang dipersyaratkan oleh DSM-5, terutama di antara anak-anak yang
tidak mengikuti program prasekolah atau perawatan anak. Di sini juga, checklist yang terfokus
dapat digunakan untuk membantu dalam evaluasi diagnostik.

PTBM adalah intervensi utama yang direkomendasikan untuk anak-anak usia prasekolah
dengan ADHD serta anak-anak dengan perilaku seperti ADHD yang diagnosisnya belum
diverifikasi. Jenis pelatihan ini membantu orang tua mempelajari ekspektasi perkembangan
yang sesuai dengan usia, perilaku yang memperkuat hubungan orangtua-anak, dan
keterampilan manajemen khusus untuk perilaku bermasalah.

Dokter tidak perlu membuat diagnosis ADHD sebelum merekomendasikan PTBM karena
PTBM telah mendokumentasikan secara efektif berbagai perilaku bermasalah, terlepas dari
etiologi. Selain itu, hasil intervensi tersebut dapat menginformasikan evaluasi diagnostik
selanjutnya. Dokter dianjurkan untuk merekomendasikan orang tua menyelesaikan PTBM, jika
tersedia, sebelum menetapkan diagnosis ADHD.

Setelah PTBM dilakukan, dokter dapat memperoleh informasi dari orang tua dan guru melalui
skala penilaian ADHD berbasis DSM-5. Dokter dapat memperoleh laporan tentang kemampuan
orang tua untuk mengelola anak-anak mereka dan tentang gejala dan gangguan utama anak.
Rujukan ke program intervensi dini atau mendaftar dalam program PTBM dapat membantu
memberikan informasi tentang perilaku anak di pengaturan lain atau dengan pengamat lain.
Evaluator untuk program-program ini dan / atau guru pendidikan khusus anak usia dini juga
dapat menjadi pengamat yang berguna.

Keadaan Khusus: Remaja (Usia 12 Tahun hingga usia 18 tahun)

Memperoleh laporan guru untuk remaja seringkali lebih menantang daripada untuk anak-anak
yang lebih muda karena banyak remaja memiliki banyak guru. Demikian juga, orang tua remaja
mungkin memiliki lebih sedikit kesempatan untuk mengamati perilaku anak mereka daripada
ketika anak itu masih muda. Selain itu, beberapa masalah yang dialami oleh anak-anak dengan
ADHD kurang jelas pada remaja daripada pada anak-anak yang lebih muda karena remaja
cenderung menunjukkan perilaku hiperaktif yang jelas.
Dari catatan, laporan remaja tentang perilaku mereka sendiri sering berbeda dari pengamat lain
karena mereka cenderung untuk meminimalkan perilaku bermasalah mereka sendiri.Terlepas
dari kesulitan ini, dokter perlu mencoba untuk mendapatkan informasi dari setidaknya 2 guru
atau sumber lain, seperti pelatih, penasihat bimbingan sekolah, atau pemimpin kegiatan
masyarakat di mana remaja ikut berpartisipasi. Agar evaluasi berhasil, sangat penting remaja
setuju untuk berpartisipasi dalam evaluasi. Variabilitas dalam peringkat diharapkan karena
perilaku remaja sering bervariasi antara ruang kelas yang berbeda dan dengan guru yang
berbeda. Mengidentifikasi alasan untuk variabilitas apa pun dapat memberikan wawasan klinis
yang berharga tentang masalah remaja.

Yang menjadi catatan, kecuali mereka sebelumnya menerima diagnosis, untuk memenuhi
kriteria DSM-5 untuk ADHD, remaja harus memiliki beberapa manifestasi yang dilaporkan atau
didokumentasikan dari gejala kurangnya perhatian atau hiperaktif / impulsif sebelum usia 12
tahun. Oleh karena itu, dokter harus menentukan bahwa seorang remaja memiliki manifestasi
ADHD sebelum usia 12 dan sangat mempertimbangkan apakah terdapat kondisi mimicking atau
komorbiditas, seperti penggunaan narkoba, depresi, dan / atau kecemasan.

Selain itu, risiko gangguan mood dan kecemasan serta perilaku seksual yang berisiko,
meningkat selama masa remaja, seperti halnya risiko perilaku yang menyakiti diri sendiri dan
bunuh diri yang disengaja. Dokter juga harus menyadari bahwa remaja berisiko lebih besar
untuk menggunakan narkoba daripada anak-anak yang lebih muda. Zat-zat tertentu, seperti
ganja, dapat memiliki efek yang menyerupai ADHD; pasien remaja juga dapat mencoba untuk
mendapatkan obat stimulan untuk meningkatkan kinerja (yaitu, akademik, atletik, dll) dengan
gejala yang dibuat-buat.

Pengalaman trauma, gangguan stres pascatrauma, dan stres toksik adalah komorbiditas
tambahan dan faktor risiko yang perlu diperhatikan.

Keadaan khusus: Kurang perhatian atau Hiperaktif / Impulsif (Tingkat Masalah)

Guru, orang tua, dan profesional kesehatan anak biasanya menemui anak-anak yang
menunjukkan perilaku yang berkaitan dengan tingkat aktivitas, impulsif, dan kurangnya
perhatian tetapi yang tidak sepenuhnya memenuhi kriteria DSM-5. Ketika menilai anak-anak ini,
kriteria diagnostik harus ditinjau dengan cermat, yang mungkin memerlukan memperoleh lebih
banyak informasi dari berbagai setting/lokasi dan sumber lain. Juga pertimbangkan bahwa
gejala-gejala ini mungkin menyarankan mengarah ke problem lain yang mirip dengan ADHD.

Intervensi perilaku, seperti PTBM, sering bermanfaat bagi anak-anak dengan perilaku
hiperaktif / impulsif yang tidak sepenuhnya memenuhi kriteria diagnostik untuk ADHD. Seperti
disebutkan sebelumnya, program-program ini tidak memerlukan diagnosis khusus yang
bermanfaat bagi keluarga.

KAS 3

Dalam evaluasi seorang anak atau remaja untuk ADHD, PCC (dokter umum) harus
memasukkan suatu proses untuk setidaknya menyaring kondisi komorbiditas, termasuk
kondisi emosional atau perilaku (misalnya, kecemasan, depresi, oppositional defiant disorder,
gangguan perilaku, penggunaan narkoba), kondisi perkembangan (misalnya, gangguan
belajar dan bahasa, autism spectrum disoreder), dan kondisi fisik (misalnya, tics, sleep apnea)
(Tabel 4). (Kelas B: rekomendasi kuat.)

Mayoritas anak laki-laki dan perempuan dengan ADHD juga memenuhi kriteria diagnostik untuk
gangguan mental lain. Berbagai kondisi perilaku, perkembangan, dan fisik lainnya dapat
menjadi gejala penyerta/ komorbid pada anak-anak dan remaja yang dievaluasi untuk ADHD,
termasuk kondisi emosional atau perilaku. Ini termasuk tetapi tidak terbatas pada
ketidakmampuan belajar, gangguan bahasa, perilaku mengganggu, kecemasan, gangguan
suasana hati, gangguan tic, kejang, gangguan spektrum autisme, gangguan koordinasi
perkembangan, dan gangguan tidur.Dalam beberapa kasus, adanya kondisi penyerta/komorbid
akan mengubah pengobatan ADHD.

Keadaan Khusus: Remaja (Usia 12 Tahun hingga usia 18 tahun)

Paling tidak, dokter harus menilai pasien remaja yang baru didiagnosis dengan ADHD untuk
gejala dan tanda-tanda penggunaan narkoba, kecemasan, depresi, dan ketidakmampuan
belajar. Keempat kondisi di atas adalah kondisi komorbiditas yang umumnya dapat
mempengaruhi pendekatan pengobatan. Komorbiditas ini penting bagi dokter untuk
mempertimbangkan urutan perawatan psikososial dan pengobatan untuk memaksimalkan
dampak pada risiko dan gangguan terbesar sambil memantau risiko yang mungkin terjadi
seperti penyalahgunaan stimulan atau ide bunuh diri.

KAS 4

ADHD adalah kondisi kronis; oleh karena itu, PCC (dokter umum) harus mengelola anak-anak
dan remaja dengan ADHD dengan cara yang sama seperti mereka menangani anak-anak dan
remaja dengan kebutuhan perawatan kesehatan khusus, mengikuti prinsip-prinsip model
perawatan kronis dan medical home model (Tabel 5). (Kelas B: rekomendasi kuat.)

Seperti dalam 2 pedoman sebelumnya, rekomendasi ini berdasarkan pada bukti pada banyak
orang bahwa ADHD menyebabkan gejala dan disfungsi dalam jangka waktu yang lama, bahkan
hingga dewasa. Perawatan yang ada hanya mengatasi gejala dan fungsi tetapi biasanya tidak
menyembuhkan. Meskipun model pendekatan menyerupai penyakit kronis belum secara
khusus dipelajari pada anak-anak dan remaja dengan ADHD, hal itu efektif untuk kondisi kronis
lainnya, seperti asma. Selain itu, medical home model telah diterima sebagai standar
perawatan yang disukai untuk anak-anak dengan kondisi kronis.

Rumah medis dan pendekatan penyakit kronis mungkin sangat bermanfaat bagi orang tua yang
juga menderita ADHD. Mereka dapat memperoleh manfaat dari dukungan ekstra untuk
membantu mereka konsisten mengikuti jadwal untuk terapi perilaku.

Penulis studi longitudinal telah menemukan bahwa perawatan ADHD sering tidak dapat
dipertahankan dari waktu ke waktu dan gangguan berlanjut hingga dewasa. Hal ini ditunjukkan
dalam penelitian prospektif bahwa pasien dengan ADHD, baik yang dirawat maupun tidak,
berada pada risiko yang meningkat untuk kematian dini, bunuh diri, dan meningkatnya
komorbiditas psikiatrik, khususnya gangguan pada penggunaan narkoba. Mereka juga memiliki
prestasi pendidikan yang lebih rendah daripada mereka yang tanpa ADHD dan meningkatnya
kejadian penahanan. Penghentian pengobatan juga menempatkan individu dengan ADHD pada
risiko yang lebih tinggi untuk kejadian yang kacau seperti kecelakaan kendaraan bermotor,
kriminalitas, termasuk kejahatan yang berkaitan dengan narkoba dan kekerasan berulang,
depresi, masalah interpersonal dan cedera lainnya.

Untuk terus memberikan perawatan terbaik, penting bagi dokter anak yang merawat atau PCC
(dokter umum) lainnya untuk terlibat dalam komunikasi dua arah dengan guru dan personil
sekolah lainnya serta klinisi kesehatan mental yang terlibat dalam perawatan anak atau remaja.

Keadaan Khusus: Kurang perhatian atau Hiperaktif / Impulsif (Tingkat Masalah)

Anak-anak dengan gejala kurangnya perhatian atau hiperaktif / impulsif pada tingkat masalah,
serta keluarga mereka, juga dapat memperoleh manfaat dari pendekatan penyakit kronis dan
prinsip medical home.

Rekomendasi untuk Perawatan Anak-anak dan Remaja Dengan ADHD: KAS 5a, 5b, dan 5c
Rekomendasi bervariasi tergantung pada usia pasien dan disajikan untuk rentang usia berikut:
a. anak-anak usia prasekolah: usia 4 tahun hingga ulang tahun keenam;
b. anak-anak usia sekolah dasar dan menengah: usia 6 tahun hingga usia 12 tahun; dan
c. remaja: usia 12 tahun hingga usia 18 tahun

KAS 5a
Untuk anak-anak usia prasekolah (usia 4 tahun hingga ulang tahun keenam) dengan ADHD,
PCC harus menerapkan perilaku PTBM berbasis bukti dan / atau intervensi perilaku sebagai
lini pertama perawatan, jika tersedia (kelas A: rekomendasi kuat).
Methylphenidate dapat dipertimbangkan jika intervensi perilaku ini tidak memberikan
perbaikan yang signifikan dan ada gangguan lanjutan sedang hingga berat pada fungsi anak
pada usia 4 hingga 5 tahun. Di daerah di mana terapi perilaku tidak tersedia, dokter perlu
menimbang risiko terhadap bahaya keterlambatan pengobatan dengan memulai pengobatan
sebelum usia 6 tahun (Tabel 6). (Kelas B: rekomendasi kuat.)
Sejumlah keadaan khusus mendukung rekomendasi untuk memulai PTBM sebagai pengobatan
pertama anak usia prasekolah (usia 4 tahun hingga usia 6 tahun) dengan ADHD. Meskipun
terbatas pada anak-anak yang memiliki disfungsi sedang hingga berat, studi tentang
penggunaan methylphenidate pada anak-anak usia prasekolah menunjukkan perbaikan gejala
setelah terapi PTBM saja. Rekomendasi untuk PTBM bagi anak-anak prasekolah kuat.
Program PTBM untuk anak-anak usia prasekolah biasanya adalah program kelompok dan
meskipun tidak selalu dibayar oleh asuransi kesehatan, program ini relatif murah. Salah satu
PTBM berbasis bukti, terapi interaksi orangtua-anak, adalah terapi diadik untuk orang tua dan
anak.

KAS 5b
Untuk anak-anak usia sekolah dasar dan menengah (usia 6 tahun sampai 12 tahun) dengan
ADHD, PCC (dokter umum) harus meresepkan obat-obatan yang disetujui oleh Food and Drug
Administration (FDA) AS untuk ADHD, dan diberikan bersama dengan PTBM dan / atau
intervensi kelas perilaku (lebih disukai keduanya PTBM dan intervensi kelas perilaku).
Intervensi pendidikan dan dukungan instruksional individual, termasuk lingkungan sekolah,
penempatan kelas, penempatan instruksional, dan dukungan perilaku, adalah bagian penting
dari setiap rencana perawatan dan seringkali termasuk Program Pendidikan Individual (IEP)
atau rencana rehabilitasi (rencana 504) (Tabel 7 ). (Kelas A: rekomendasi kuat untuk obat-
obatan; kelas A: rekomendasi kuat untuk pelatihan PTBM dan perawatan perilaku untuk
ADHD diimplementasikan dengan keluarga dan sekolah.)
Bukti sangat kuat untuk obat stimulant. Bukti yang cukup namun tidak kuat, untuk atomoxetine,
extended-release guanfacine, and extended-release clonidine.

KAS 5c
Untuk remaja (usia 12 tahun hingga usia 18 tahun) dengan ADHD, PCC harus meresepkan
obat yang disetujui FDA untuk ADHD dengan persetujuan remaja (kelas A: rekomendasi
kuat). PCC didorong untuk meresepkan intervensi pelatihan berbasis bukti dan / atau
intervensi perilaku sebagai pengobatan ADHD, jika tersedia. Intervensi pendidikan dan
dukungan instruksional individual, termasuk lingkungan sekolah, penempatan kelas,
penempatan instruksional, dan dukungan perilaku, merupakan bagian penting dari setiap
rencana perawatan dan seringkali termasuk IEP atau rencana rehabilitasi (rencana 504)
(Tabel 8). (Kelas A: rekomendasi kuat.)
Transisi ke perawatan orang dewasa adalah komponen penting dari model perawatan kronis
untuk ADHD. Perencanaan untuk transisi ke perawatan orang dewasa adalah proses yang
berkelanjutan yang dapat memuncak setelah sekolah menengah atau, mungkin, setelah kuliah.
Untuk mendorong transisi yang lancar, yang terbaik adalah memperkenalkan komponen
pada awal sekolah menengah, pada usia sekitar 14 tahun, dan secara khusus fokus selama 2
tahun sebelum penyelesaian sekolah menengah.

Perawatan Psikososial
Beberapa perawatan psikososial untuk anak-anak dan remaja dengan ADHD telah terbukti
efektif untuk pengobatan ADHD, termasuk terapi perilaku dan intervensi pelatihan.
Keragaman intervensi dan pengukuran hasil membuatnya sulit untuk dinilai secara meta-
analisis dari efek perawatan psikososial sendiri atau dalam kaitannya dengan perawatan obat.
Seperti halnya pengobatan, efek positif jangka panjang dari perawatan psikososial belum
ditentukan. Meskipun demikian, kepatuhan yang berkelanjutan terhadap pengobatan
psikososial adalah kontributor utama untuk efek menguntungkannya, membuat penerapan
model perawatan kronis untuk kesehatan anak penting untuk memastikan kepatuhan yang
berkelanjutan.

Terapi perilaku melibatkan pelatihan orang dewasa untuk meningkatkan perilaku anak atau
remaja dalam berbagai setting. Ini dapat membantu orang tua dan personil sekolah belajar
bagaimana mencegah dan merespons secara efektif perilaku remaja seperti menyela, agresi,
tidak menyelesaikan tugas, dan tidak memenuhi permintaan. Perilaku orangtua dan pelatihan
di kelas adalah perawatan yang direkomendasikan untuk anak-anak pra-remaja dengan ADHD.
Sebagian besar studi yang membandingkan terapi perilaku dengan stimulan menunjukkan
bahwa stimulan memiliki efek langsung yang lebih kuat pada 18 gejala inti ADHD. Namun, orang
tua lebih puas dengan efek terapi perilaku. Efek positif dari terapi perilaku cenderung bertahan,
tetapi efek positif dari pengobatan berhenti ketika obat berhenti. Perawatan optimal
kemungkinan terjadi ketika kedua terapi digunakan, tetapi keputusan tentang terapi sangat
tergantung pada acceptability and feasibility bagi keluarga.

Obat untuk ADHD

Anak-anak usia prasekolah mungkin mengalami peningkatan kestabilan suasana hati dan
disforia dengan obat-obatan stimulan. FDA tidak menyetujui penggunaan non-stimulan untuk
digunakan pada anak-anak usia prasekolah. Untuk usia sekolah dasar, obat stimulant
mempunya bukti sangat kuat untuk diberikan, tetapi kurang kuat, untuk atomoxetine,
extended-release guanfacine, dan extended-release clonidine. Bagi sebagian besar remaja,
obat stimulan sangat efektif dalam mengurangi gejala inti ADHD.

Obat stimulan memiliki ukuran efek sekitar 1,0 (efek ukuran = [pengobatan M - kontrol M) /
kontrol SD]) untuk pengobatan ADHD. Di antara obat nonstimulan, (1) norepinefrin reuptake
inhibitor, atomoxetine, dan (2) selektif α- 2 agonis adrenergik, extended-release guanfacine
dan extended-release clonidine, juga telah menunjukkan keberhasilan dalam mengurangi
gejala inti di antara anak-anak usia sekolah dan remaja, meskipun ukuran efeknya, sekitar 0,7
untuk ketiga, kurang kuat dari obat stimulan. Inhibitor reuptake norepinefrin dan agonis
adrenergik α-2 adalah obat yang lebih baru, jadi, secara umum, basis bukti yang
mendukungnya jauh lebih sedikit daripada stimulan, walaupun cukup untuk persetujuan FDA.

Efek samping
Efek samping jangka pendek dari stimulan yang paling umum adalah hilangnya nafsu makan,
sakit perut, sakit kepala, dan gangguan tidur. Hasil studi Multimodal Treatment of Attention
Deficit Hyperactivity Disorder (MTA) mengidentifikasi stimulan memiliki efek yang lebih
persisten pada penurunan kecepatan pertumbuhan dibandingkan dengan kebanyakan studi
sebelumnya. Pertumbuhan berkurang dalam kisaran 1 sampai 2 cm dari tinggi badan orang
dewasa yang diprediksi. Efek samping stimulan yang signifikan dan tidak biasa adalah terjadinya
halusinasi dan gejala psikotik lainnya.
Obat stimulan, rata-rata, meningkatkan denyut jantung pasien (HR) dan tekanan darah (BP) ke
tingkat yang ringan dan tidak signifikan secara klinis (peningkatan rata-rata: 1-2 denyut per
menit untuk SDM dan 1-4 mm Hg untuk BP sistolik dan diastolik) Namun, karena stimulan telah
dikaitkan dengan peningkatan yang lebih substansial dalam SDM dan BP di subset individu (5% -
15%), dokter didorong untuk memantau tanda-tanda vital ini pada pasien yang menerima
pengobatan stimulan.
Di antara non-stimulan, risiko kejadian kardiovaskular yang serius sangat rendah, seperti halnya
untuk stimulan. Tiga obat nonstimulan yang disetujui FDA untuk mengobati ADHD (yaitu,
atomoxetine, guanfacine, dan clonidine) dapat dikaitkan dengan perubahan parameter
kardiovaskular atau kejadian kardiovaskular serius lainnya. Peristiwa ini dapat mencakup
peningkatan HR dan BP untuk atomoxetine dan penurunan HR dan BP untuk guanfacine dan
clonidine. Dokter dianjurkan untuk tidak hanya memperoleh riwayat jantung pribadi dan
keluarga, seperti yang dijelaskan di atas, tetapi juga untuk melakukan evaluasi tambahan jika
ada faktor risiko sebelum memulai pengobatan nonstimulan (yaitu, melakukan
elektrokardiogram [EKG] dan mungkin merujuk ke ahli jantung pediatrik jika EKG tidak normal.
Efek samping tambahan dari atomoxetine termasuk gejala mengantuk dan saluran pencernaan
awal, terutama jika dosis meningkat terlalu cepat, dan nafsu makan berkurang. Lebih jarang,
peningkatan pemikiran bunuh diri telah ditemukan; ini dicatat oleh peringatan kotak hitam
FDA. Sangat jarang, hepatitis dikaitkan dengan atomoxetine. Atomoxetine juga dikaitkan
dengan keterlambatan pertumbuhan.
Untuk extended-release guanfacine dan clonidine extended-release, efek samping termasuk
mengantuk, mulut kering, pusing, mudah marah, sakit kepala, bradikardia, hipotensi, dan
nyeri perut. Dosis harus ditappering off sebelum dihentikan.

Terapi ajuvan
Terapi ajuvan dapat dipertimbangkan jika terapi stimulan tidak sepenuhnya efektif atau dibatasi
oleh efek samping. Hanya extended-release guanfacine dan extended-release clonidine yang
memiliki bukti yang mendukung penggunaannya sebagai terapi tambahan dengan obat
stimulan yang cukup untuk mencapai persetujuan FDA.
Keadaan Khusus: Anak Usia Prasekolah (Usia 4 Tahun hingga Ulang Tahun Keenam)
Jika anak-anak tidak mengalami peningkatan gejala yang memadai dengan PTBM, obat dapat
diresepkan untuk mereka yang menderita ADHD sedang hingga berat. Banyak anak kecil dengan
ADHD mungkin memerlukan obat untuk mencapai peningkatan maksimal; methylphenidate
adalah pengobatan farmakologis lini pertama yang direkomendasikan untuk anak-anak
prasekolah karena kurangnya penelitian yang cukup ketat pada populasi usia prasekolah untuk
obat ADHD nonstimulan dan dextroamphetamine. Meskipun amfetamin adalah satu-satunya
obat dengan persetujuan FDA untuk digunakan pada anak di bawah 6 tahun, otorisasi ini
dikeluarkan pada saat kriteria persetujuan kurang ketat dari persyaratan saat ini. Oleh karena
itu, bukti yang tersedia mengenai penggunaan dextroamphetamine pada anak usia prasekolah
dengan ADHD tidak cukup untuk merekomendasikannya sebagai pengobatan obat ADHD awal
saat ini.

Tidak ada obat nonstimulan yang telah menerima studi yang cukup ketat pada populasi usia
prasekolah untuk direkomendasikan untuk pengobatan ADHD anak-anak usia 4 hingga 5 tahun.

Meskipun methylphenidate adalah obat ADHD dengan bukti terkuat untuk keamanan dan
keberhasilan pada anak-anak usia prasekolah, harus dicatat bahwa bukti belum memenuhi
tingkat yang diperlukan untuk persetujuan FDA. Sebelum memulai pengobatan dengan obat-
obatan, dokter harus menilai tingkat keparahan ADHD anak. Mengingat data saat ini, hanya
anak usia prasekolah dengan ADHD dan disfungsi sedang hingga berat yang harus
dipertimbangkan untuk pengobatan. Kriteria keparahan adalah gejala yang bertahan selama
setidaknya 9 bulan; disfungsi yang dimanifestasikan di rumah dan di tempat lain, seperti
prasekolah atau penitipan anak; dan disfungsi yang belum menanggapi PTBM secara
memadai.

Bukti menunjukkan bahwa laju metabolisme methylphenidate lebih lambat pada anak-anak
berusia 4 hingga 5 tahun, sehingga mereka harus diberikan dosis rendah saat memulai terapi;
dosis dapat ditingkatkan dengan peningkatan yang lebih kecil. Dosis maksimum belum diteliti
secara memadai pada anak usia prasekolah.

Keadaan Khusus: Remaja (Usia 12 Tahun hingga usia 18 tahun)

Mereka mungkin mempertimbangkan untuk meresepkan obat-obatan nonstimulan yang
meminimalkan potensi penyalahgunaan, seperti atomoxetine dan extended-release guanfacine
atau extended-release klonidin.

KAS 6
PCC harus mentitrasi dosis obat untuk ADHD untuk mencapai manfaat maksimal dengan efek
samping yang dapat ditoleransi (Tabel 9). (Kelas B: rekomendasi kuat.)

KAS 7
PCC, jika terlatih atau berpengalaman dalam mendiagnosis kondisi komorbiditas, dapat
memulai pengobatan kondisi seperti itu atau membuat rujukan ke subspesialisasi yang sesuai
untuk pengobatan. Setelah mendeteksi kemungkinan kondisi komorbiditas, jika PCC tidak
terlatih atau berpengalaman dalam membuat diagnosis atau memulai pengobatan, pasien
harus dirujuk ke subspesialis yang sesuai untuk membuat diagnosis dan memulai pengobatan
(Tabel 10). (Kelas C: rekomendasi.)