Intervensi Non Farmakologi untuk ADHD: Tinjauan Sistematis dan

Meta Analisis Randomized Controlled Trials pada

Pengaturan Diet dan Perawatan Psikologis

Abstrak:
Tujuan: Penanganan non farmakologis dapat diberikan pada penderita attention
deficit hyperactivity disorder (ADHD), meskipun keberhasilan (efikasi) intervensi
ini masih belum jelas. Penulis meninjau berbagai meta analisis mengenai efikasi
pengaturan diet (pembatasan diet, peniadaan bahan pewarna makanan, dan
pemberian suplemen asam lemak bebas) dan perawatan psikologis (pelatihan
fungsi kognitif, pelatihan pengendalian diri (neurofeedback), dan intervensi
perilaku) sebagai penatalaksanaan ADHD.
Metode: Menggunakan pencarian sistematis umum dengan kata kunci spesifik
dan strategi ekstrasi data di seluruh domain, penulis mencari database elektronik
untuk mengidentifikasi uji kontrol terkendali (randomized controlled trials) yang
terkait dengan individu yang didiagnosis dengan ADHD (atau individu yang
memenuhi kriteria atau skor penilaian ADHD) dan hasil penatalaksanaan ADHD.
Hasil: Lima puluh empat data dari 2.904 data yang tak terduplikasi digunakan
dalam analisis ini. Dua analisis yang berbeda dilakukan pada artikel ini. Ketika
pengukuran hasil dilakukan berdasarkan penilaian ADHD dengan metode
terapetik, seluruh pengaturan diet (perbedaan rerata standar=0,21-0,48) dan
perawatan psikologis (perbedaan rerata standar=0,40-0,64) menunjukkan
peningkatan yang signifikan secara statistik. Namun, ketika dilakukan penilaian
acak, hasil tetap signifikan untuk pemberian suplemen asam lemak bebas
(perbedaan rerata standar=0,16) dan peniadaan bahan pewarna makanan
(perbedaan rerata standar=0,42), tetapi untuk perawatan lain (pengaturan diet dan
psikologis) tidak terlalu signifikan.
Kesimpulan: Pemberian suplemen asam lemak bebas menunjukkan sedikit
reduksi gejala ADHD yang cukup signifikan, meskipun signifikansi klinis
pengaruh suplemen asam lemak bebas ini belum terlalu jelas. Peniadaan bahan
pewarna makanan menunjukkan pengaruh yang lebih besar namun hanya pada
individu-individu dengan sensitivitas terhadap makanan tertentu. Diperlukan bukti
yang lebih baik mengenai keberhasilan terapi intervensi perilaku, pelatihan
pengendalian diri (neurofeedback), pelatihan fungsi kognitif, dan pembatasan diet
dari penilaian acak sebelum intervensi-intervensi ini dapat menjadi terapi suportif
untuk gejala utama ADHD.

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) adalah suatu gangguan
umum yang, meskipun paling sering didiagnosis pada anak usia sekolah, akan
mempengaruhi individu sepanjang hidupnya. ADHD ditandai dengan gejala-
gejala-gejala yang persisten seperti kurangnya perhatian, aktivitas berlebih,
dan/atau perilaku impulsif yang tidak sesuai usia. Dalam jangka panjang, ADHD
dikaitkan dengan resiko kegagalan pendidikan, masalah interpersonal, gangguan
mental, dan kenakalan remaja, menyebabkan beban pada keluarga dan sistem
pelayanan kesehatan, pelayanan sosial, serta peradilan pidana. Pendekatan
multimodal direkomendasikan sebagai penatalaksanaan ADHD, yang biasanya
dimulai sejak usia sekolah. Intervensi farmakologi telah terbukti keberhasilannya
dan telah digunakan secara luas pada penanganan ADHD, namun memiliki
keterbatasan pada beberapa hal: normalisasi jarang terjadi; masih perlu
pengembangan untuk efektifitas jangka panjang; efek samping terhadap pola
tidur, nafsu makan, dan pertumbuhan yang meskipun jarang menjadi efek
samping serius, tetapi sering terjadi; dan beberapa orang tua dan klinisi
menyatakan keberatan terhadap penggunaan medikamentosa. Berbagai intervensi
nonfarmakologi untuk mengobati ADHD telah tersedia, dengan bukti
keberhasilan yang didukung dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis. Namun,
dalam laporan-laporan ini, khususnya dalam kaitannya dalam mengurangi gejala
utama ADHD, diperumit dengan inklusi percobaan-percobaan tak acak, sampel
non-ADHD, atau pengukuran hasil terapi non-ADHD. Selain itu, perkiraan
keberhasilan terapi seringkali didasarkan pada penilaian yang dibuat oleh individu
yang cenderung menyadari alokasi studi, yang dapat meningkatkan efek efikasi.
Tujuan penelitian ini adalah mengatasi keterbatasan ini dalam enam meta-
analisis dari uji acak terkendali (randomized controlled trials) yang menilai efek
dari pengaturan diet dan perawatan psikologis terhadap gejala ADHD pada
penderita berusia 3-18 tahun yang didiagnosis dengan ADHD atau memenuhi
kriteria gejala ADHD. Artikel ini merupakan meta analisis pertama yang
mencakup pengaturan diet dan perawatan psikologis dalam penatalaksanaan
ADHD. Tujuan penulis adalah untuk melakukan survei lapangan dalam kaitannya
dengan penyusunan pedoman berdasarkan bukti klinis (evidence-based
guidelines) mengenai penanganan non farmakologis ADHD. Untuk menyusun
evidence-based guidelines, penulis memerlukan data mengenai keberhasilan
penatalaksanaan dengan kriteria inklusi yang setara dan ketat. Beberapa tinjauan
sebelumnya telah mengadopsi pendekatan yang berbeda dalam penelitiannya
terhadap variabel yang berbeda, menunjukkan perbedaan dalam budaya
penelitian. Meskipun mengakui pentingnya hasil lain (misalnya, gejala oposisi)
sebagai target pengobatan untuk anak-anak dengan ADHD, langkah-langkah
seperti itu tidak dapat dilakukan dalam penelitian ini karena terbatasnya jumlah
penelitian di seluruh domain termasuk hasil ini.
Analisis ini mencakup tiga variabel diet pembatasan diet (pengecualian
untuk individu yang hipersensitif terhadap makanan tertentu), peniadaan bahan
pewarna makanan, dan pemberian suplemen asam lemak bebas dan tiga variabel
perawatan psikologis pelatihan fungsi kognitif disesuaikan dengan tumbuh
kembang yang secara hipotesis dapat memperkuat kelemahan proses
neuropsikologi pada penderita ADHD (misalnya: memori kerja), pelatihan
pengendalian diri atau neurofeedback menggunakan visualisasi aktivitas otak
untuk mengajari anak-anak dalam meningkatkan perhatian dan kontrol impuls,
dan intervensi perilaku langsung (pada anak) maupun tak langsung (pada orang
dewasa) menggunakan prinsip-prinsip pembelajaran dengan target perilaku terkait
ADHD.Untuk dapat melakukan penilaian acak (blinding assesment) sekaligus
dapat membandingkan dengan tinjauan sebelumnya yang juga mencakup
penilaian tak acak, penulis melakukan dua analisis. Yang pertama digunakan skor
dari penilai (lebih sering bersifat tidak acak) yang paling mendekati pengaturan
terapeutik. Penilaian ini biasanya merupakan pengukuran hasil primer sebuah
penelitian dan oleh karena merupakan penilaian yang paling sesuai untuk analisis.
Penilaian ini sering disebut sebagai penilaian proksimal. Analisis kedua terbatas
pada uji coba yang kemungkinan dilakukan dengan penilaian acak (misalnya,
dalam uji placebo terkendali) atau penilaian yang dibuat oleh seorang dewasa
yang tidak menyadari alokasi pengobatan. Analisis yang kedua ini dianggap
sangat penting jika orang yang bertanggung jawab untuk penilaian
proksimalterlibat dalam pelaksanaan terapi terutamaketika terdapat keterlibatan
investasi utama dengan sumber dana pribadi mereka sendiri (misalnya, suatu hal
yang wajar bagi orangtua yang telah menginvestasikan banyak waktu dan usaha
dalam pelatihan orangtua untuk menekankan efek yang menguntungkan) atau
memiliki keyakinan yang kuat mengenai keberhasilan hasil pengobatan tertentu
(misalnya, orang tua yang percaya pada pentingnya diet dalam ADHD dapat
sangat mungkin mengajukan diri menjadi sukarelawan untuk penelitian mengenai
terapi diet dan untuk memberikan penilaian positif terhadap efek dari intervensi
tersebut).

Metode
Protokol tinjauan ini telah didaftarkan dalam PROSPERO (nomor registrasi
CRD42011001393; http://www.crd.york.ac.uk/prospero/).
Kriteria Inklusi
Peneliti memasukkan uji kontrol terkendali (randomized controlled trials)
(termasuk penelitian dengan desain counterbalanced crossover) yang
dipublikasikan dalam jurnal dalam rentang waktu yang tak ditentukan (sejak awal
database dibentuk). Peneliti membatasi pencarian pada penelitian yang
dipublikasikan untuk memastikan tingkat metodologi dan ketelitian yang adekuat
dan menghindari masalah yang tak terelakkan dengan menghindari akses ke
penelitian-penelitian yang belum dipublikasikan yang memiliki resiko bias
penelitian.
Strategi Pencarian
Pada penelitian ini digunakan strategi pencarian umum dalam semua
domain penatalaksanaan, menggunakan rentang yang luas dari database
elektronik: Science Citation Index Expanded; Conference Proceedings Citation
Index-Science; Conference Proceedings Citation Index-Social Sciences and
Humanities; Index Chemicus; Current ChemicalReactions; Current Contents
Connect; Derwent Innovations Index;Biological Abstracts; BIOSIS Previews;
CAB Abstracts andGlobal Health (both from CABI); Food Science and
TechnologyAbstracts; Inspec; MEDLINE; Zoological Record; Ovid MEDLINE;
PsycINFO; EMBASE Classic+EMBASE; Web of Science; ERIC; dan CINAHL.
Artikel yang ditulis dalam bahasa inggris, jerman, spanyol, belanda, dan mandarin
dimasukkan dalam pencarian. Istilah untuk subyek (misalnya, varian ADHD,
gangguan hiperkinetik, attention deficit) dan istilah dalam desain penelitian
digunakan sebagai kata kunci penelitian pada semua domain. Istilah desain
penelitian yang digunakan adalah uji acak terkendali (randomized controlled
trials), uji kelompok acak terkendali (cluster randomized controlled trials); uji
klinis; uji klinis terkendali; prosedur atau penelitian crossover; prosedur double
blind; metode single blind; penelitian single blind; alokasi acak; randomisasi; dan
penugasan acak. Istilah terpisah juga digunakan untuk variabel dalam penelitian
ini: 1) pembatasan diet; diet pembatasan jenis makanan, diet eliminasi, diet
oligoantigenik, diet restriksi, intoleransi makanan, alergi makanan,
hipersensitivitas makanan; 2) Peniadaan bahan pewarna makanan buatan; pewarna
makanan; diet Feingold, diet Kaiser Permanente, diet K-P, indigotin, allura red,
quinoline yellow, dan ponceau 4R; 3) Pemberian suplemen asam lemak bebas:
asam lemak esensial, asal lemak polyunsaturated rantai panjang, omega-3,
omega-6, asam docosahexaenoic, asam eicosapentaneoic, dan asam arakidonat; 4)
pelatihan fungsi kognitif: pelatihan fungsi kognitif, pelatihan fungsi perhatian,
pelatihan memori kerja, remidiasi fungsi kognitif, pelatihan fungsi eksekutif, dan
pengendalian fungsi kognitif; 5) pelatihan pengendalian diri (neurofeedback):
neurofeedback, EEG biofeedback, neuroterapi, dan potensi korteks lambat; dan 6)
Intervensi perilaku: manajemen kontingensi, teknik manajemen, teknik
kontingensi, intervensi psikososial, penatalaksanaan psikososial, terapi
psikososial, pelatihan fungsi sosial, intervensi fungsi sosial, penatalaksanaan
fungsi sosial, intervensi penyelesaian masalah, penatalaksanaan penyelesaian
masalah, terapi penyelesaian masalah, modifikasi perilaku, pelatihan perilaku dan
fungsi kognitif, terapi perilaku dan fungsi kognitif, pelatihan orangtua, konseling
orangtua, dukungan orangtua, berbasis sekolah, berbasis kelas, intervensi sekolah,
intervesi kelas, pelatihan guru, pelatihan setelah sekolah atau remidiasi, tutoring,
pelatihan komputer, modifikasi tugas, modifikasi kurikulum, manajemen kelas,
intervensi pendidikan, intervensi multimodal, penatalaksanaan multimodal, terapi
multimodal, dan terapi instruksi verbal mandiri. Istilah yang digunakan peneliti
dalam pencarian intervensi perilaku memberikan hasil yang bervariasi mengenai
jenis intervensi dengan tujuan yang paling cermat. Namun pada akhirnya, semua
penelitian yang memenuhi kriteria penulis mencakup beberapa elemen pelatihan
berbasis perilaku dalam pelatihan fungsi sosial atau teknik operan. Untuk syntax
dan formulasi bahasa spesifik yang digunakan pada database, lihat protokol
penelitian yang telah dipublikasikan. Pencarian database dilengkapi dengan
manual pencarian tinjauan terpublikasi. Dua rekan penulis (S. Cortese dan M.
Ferrin) secara terpisah meninjau kembali hasil pencarian, yang pada akhirnya
difinalisasi pada tanggal 3 April 2012.
Pengukuran Hasil
Pengukuran hasil dilakukan dengan melihat perubahan tingkat keparahan
gejala ADHD sebelum dan sesudah pemberian terapi, diukur setelah terapi yang
pertama kali. Hasil penilaian didapat dari skala gejala spesifik ADHD yang
tersedia (misalnya, penilaian ADHDConners Parent and Teacher Rating Scales
dalam DSM-IV). Penulis juga memasukkan penilaian yang dilakukan dengan
kuisioner terkait dimensi ADHD (misalnya, Rutter parents and teachers scale),
serta pengamatan langsung.
Seleksi Penelitian
Pada artikel ini dipilih penelitian blindly double-coded untuk kelayakan.
Penelitian-penelitian tersebut telah disaring di awal berdasarkan judul dan abstrak,
dan penilaian akhir terhadap penelitian tersebut didasarkan pada teks lengkap.
Ketidaksamaan yang tidak dapat diselesaikan oleh pencari diselesaikan oleh dua
rekan penulis (E. Sonuga-Barke atau J. Sergeant) secara independen dari
kelompok kerja spesifik. Proses ini secara mandiri divalidasi oleh penulis lain (E.
Simonoff). Kualitas penelitian dinilai oleh dua penilai independen
(ketidaksepahaman diselesaikan oleh E. Simonoff) dengan definisi standar
mengenai randomisasi, blinding, dan data yang hilang yang disediakan oleh Jadad
et al.
Ekstraksi Data
Sampel dan desain informasi dari penelitian yang dilibatkan dalam artikel
ini dimasukkan ke program RevMan, versi 5.0 (http://ims.cochrane.org/revman)
sehingga menghasilkan pencatatatan sistematis dari penelitian-penelitian tersebut.
Data-data tersebut diekstraksi oleh satu orang dari tiap kelompok kerja dan secara
mandiri diperiksa kembali oleh orang lain. Lihat protokol yang telah dipublikasi
untuk melihat daftar data yang diekstraksi.
Analisis Statistik
Ukuran pengaruh individu (Standardized Mean Difference) didasarkan pada
formula yang telah direkomendasikan: rata-rata perubahan sebelum dan sesudah
perawatan dikurangi rata-rata perubahan kelompok kontrol dibagi dengan standar
deviasi sebelum perawatan dengan penyesuaian bias. Uji crossover dianggap
sebagai uji coba kelompok paralel karena data yang ada tidak memungkinkan
untuk dilakukannya analisis perubahan tiap individu (misalnya, tidak ada korelasi
nilai antar tiap kondisi).Pendekatan ini bersifat konservatif, setara dengan
pengaturan antara kondisi korelasi nol. Dalam kasus ini, standar deviasi pretes
(nilai dasar) digunakan sebagai denominator perhitungan perbedaan rerata standar
(standarized mean difference). Bila perlu, standar deviasi yang hilang
diperhitungkan secara terpisah untuk tiap-tiap hasil pengukuran. Standar deviasi
pretes untuk tiap-tiap hasil pengukuran dikumpulkan, dan penilaian pada kuartil
ketiga diadopsi untuk penelitian yang kehilangan nilai standar deviasi. Perbedaan
rerata standar untuk penelitian pada tiap domain digabungkan menggunakan
metode inverse-variance, dimana kebalikan dari varian tersebut digunakan untuk
memperkirakan perbedaan rerata standar dari tiap penelitian sebelum digabungkan
unruk memberikan perkiraan keseluruhan. Mengingat heterogenitas penilaian
ADHD, karakteristik sampel, dan pelaksanaan perawatan dalam domain yang
tercantum dalam penelitian yang disertakan dalam tulisan ini, penulis memilih
model acak, seperti yang direkomendasikan oleh Field dan Gillett. Statistik
I
2
dihitung, sebagai perkiraan heterogenitas antar penelitian dalam perbedaan
reratastandar, meskipun mengingat jumlah penelitian yangtercakup, kekuatan
untuk mendeteksi heterogenitas dalam analisis ini relatif rendah.
Analisis penilaian proksimaldilakukan pada laporan penilaian yang paling
dekat dengan pengaturan terapeutik sebagai ukuran hasil (yaitu penilaian
orangtua, kecuali pada intervensi berbasis guru dimana dilakukan penilaian
terhadap guru atau pengamatan langsung). Jika penilaian gejala ADHD (kurang
atensi, hiperaktif, dan perilaku impulsif) tidak dilaporkan, maka pengukuranlain
digunakan (misalnya, penilaian salah satu dimensi ADHD). Penilaian dimensi
yang tak terkait dengan ADHD tidak dimasukkan ke dalam analisis. Analisis
Probably blinded assesment(penilaian acak) termasuk di dalamnya percobaan
plasebo dan non plasebo terkontrol dengan penilaian ADHD dibuat oleh seorang
individu yang tidak mengetahui alokasi terapi untuk menghindari bias. Dalam uji
coba dimana lebih dari satu pengukuran tersebut tersedia, pengukuran terbaik
dipilih. Dalam desain penelitian yang diterapkan pada lingkungan rumah,
didapatkan data baik dari pengamatan langsung oleh peneliti independen atau
penilaian dari guru, karena penilaian dari orangtua tidak dapat dianggap sebagai
penilaian acak. Jika intervensi diterapkan di sekolah, penilaian dari guru tidak
dianggap penilaian acak. Ketika tersedia dua pilihan pengukuran, penulis
menganggap pengamatan langsung sebagai ukuran penilaian yang terbaik. Dalam
uji coba plasebo terkontrol, dimana semua pengukuranmemiliki derajat acak,
penilaian dari orangtua (diimplementasikan di lingkungan sekolah) dan penilaian
dari guru (diimplementasikan di lingkungan rumah) dianggap sebagai penilaian
acak. Untuk intervensi berbasis lingkungan rumah, pengamatan langsung atau
penilaian dari guru (dalam urutan preferensi) dianggap penilaian yang lebih baik.
Dari semua penelitian yang tercakup dalam artikel ini, 93% penelitian tentang diet
dan 54% penelitian mengenai perawatan psikologis menggunakan penilaian acak.
Analisis sensitivitas meneliti dampak latar belakang penggunaan obat ADHD
dalam sampel percobaan, dengan tiga penelitian yang kurang dari 30% pesertanya
menerima medikamentosa (tidak ada/rendah obat). Random-effect meta-
regression digunakan untuk menguji apakah penelitian berkualitas rendah
(berdasarkan total skor Jadad) memiliki efek ukuran yang lebih besar. Mengingat
jumlah studi metodologis yang relatif kecil, bidang ini belum cukup matang untuk
meneliti bias publikasi dengan plot funnel suatu interpretasi yang masih samar-
samar karena masih berdasarkansejumlah kecil studi. Selain itu, membedakan
antara efek dari studi heterogenitas dan bias publikasi dengan data yang jarang
masih merupakan suatu hal yang problematik.

Gambar 1. Gabungan Bagan Sistematis PRISMA untuk Enam Variabel Terapi
a

a
PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (www.prisma-
statement.org)
b
Data dari satu pertiga penelitian dimasukkan baik dalam analisa neurofeedback maupun pelatihan
fungsi kognitif

Hasil
Gambar 1 adalah diagram yang menggambarkan pemilihan penelitian.
Secara keseluruhan, proporsi intervensi perilaku yang lebih tinggi gagal
memenuhi kriteria entri untuk penelitian ini dibandingkanvariabel perawatan
ADHD lainnya, hal ini mungkin disebabkan karena keterbatasan desainpenelitian.
Tabel 1 memberikan informasi mengenai penelitian yang dipertahankan, termasuk
skor jadad secara keseluruhan. Gambar 2 dan 3 menunjukkan garis besar hasil
penelitian ini dan statistik terkait.

Tabel 1. Rangkuman Kriteria Penelitian dalam Meta Analisis Randomized
Controlled Trials Pengaturan Diet dan Perawatan Psikologis



a. Lihat data tambahan online untuk informasi yang lebih detail mengenai intervensi dan
pengukuran. ACTRS=Abbreviated Conners Teachers Rating Scale; CBCL=Child Behavior
Checklist; CPRS=Conners Parent Rating Scale; CTRS=Conners Teachers Rating Scale;
ECBI=Eyberg Child Behavior Inventory; EMG=electromyographic; IFBT=individualized
frequency band training; n.a.=not available; PACS=Parental Account of Child Symptoms; P-
ARS=Parent ADHD Rating Scale; P-CAPS=ParentChild Attention Problem Rating Scale; T-
CAPS=TeacherChild Attention Problem Rating Scale; P-CASQ=ParentConners
Abbreviated Symptom Questionnaire; T-CASQ=TeacherConners Abbreviated Symptom
Questionnaire; P-FBB-HKS=German Parent ADHD Rating Scale; T-FBB-HKS=German
Teacher ADHD Rating Scale; P-RBPC=ParentRevised Behavior Problem Checklist; P-
SNAP=Parent SNAP ADHD rating scale; P-WWAS=Parent Werry-Weiss Activity Scale.
b. Pelaporan kualitas desain penelitian berdasarkan Skor Jadad; 5 = excellent, 4 = good, 3 = fair,
2 = poor, 1 = very poor.
c. Percobaan 1 dalam Goyette
d. Percobaan 2 dalam Goyette
e. Gabungan antara perhitungan gejala dalam DSM-IV oleh orangtua dan guru
f. Angka yang dialokasikan pada tiap sisi tidak spesifik, sebanyak 167 anak dirandomisasi, dan
data yang tersedia sebanyak 104.


Gambar 2. Garis Besar Standardized Mean Difference (SMD), Ukuran Efek, dan
Homogenitas Statistik untuk Meta Analisis Keenam Domain menggunakan
Penilaian Proksimal
A. Pembatasan Diet

B. Peniadaan Bahan Pewarna Makanan Buatan

C.Pemberian Suplemen Asam Lemak Bebas


D. Pelatihan Fungsi Kognitif

E. Neurofeedback

F. Intervensi Perilaku

a. kelompok usia muda dalam Egger et al.
b. kelompok usia dewasa dalam Egger et al.
c. Percobaan 1 dalam Goyette et al
d. Percobaan 2 dalm Goyette et al

Gambar 3. Garis Besar Standardized Mean Difference (SMD), Ukuran Efek, dan
Homogenitas Statistik untuk Meta Analisis Keenam Domain menggunakan
Penilaian Acak
A. Pembatasan Diet

B. Peniadaan Bahan Pewarna Makanan Buatan

C. Pemberian Suplemen Asam Lemak Bebas


D. Pelatihan Fungsi Kognitif

E. Neurofeedback

F. Intervensi Perilaku

a. kelompok usia muda dalam Egger et al.
b. kelompok usia dewasa dalam Egger et al.
c. Percobaan 1 dalam Goyette et al
d. Percobaan 2 dalm Goyette et al

Pengaturan Diet
Pembatasan Diet
Tujuh studi yang meneliti pengaturan diet memenuhi kriteria inklusi;
termasuk penelitian mengenai makanan yang bersifat antigenik,pembatasan
makanan tertentu yang bersifat provokasi, pembatasan diet umum, dan diet
oligoantigenic.Ketujuh studi mendapatkan skor 3 (fair) atau lebihberdasarkan skor
Jadad. Lima penelitian menggunakan penilaian acak. Satu studi menyediakan
hasil yang untuk kelompok orang dewasa dan usia muda. Efek yang cukup besar
dan signifikan secara statistik pada penilaian proksimal (Gambar 2A) tereduksi
secara substansial dalam analisis penilaian acak (Gambar 3A; penurunan
standardized mean difference= 0,98). Dalam kedua analisis, perbedaan rerata
standar antar studi heterogenitas menunjukkan signifikansi statistik. Analisis
sensitivitas tidak mungkin dilakukan, karena hanya ada dua penelitian
tanpa/rendah obat
Peniadaan Bahan Pewarna Makanan Buatan
Delapan penelitian menyediakan data yang cukup untuk meta-analisis
dengan penilaian proksimal dan penilaian acak. Empat percobaan
mengeksklusikan bahan pewarna makanan bersertifikasi, dua penelitian
mengimplementasikan jenis diet Feingold, satu penelitian mengeksklusikan bahan
pewarna makanan tartrazine, dan satu penelitian mengeksklusikan bahan pewarna
makanan tak terinci. Enam percobaan (75%) dengan skor jadad 3 atau lebih.
Kedua pendekatan analisis menunjukkan efek positif yang signifikan (Gambar 2B
dan 3B). Pembatasan analisis tanpa/rendah obat mengurangi standardized mean
difference(0,32) ke tingkat non-signifikan (95% CI=-0,13, 0.77).
Pemberian Suplemen Asam Lemak Bebas
Sebelas penelitian pemberian suplemen asam lemak bebas percobaan
suplementasi memenuhi kriteria inklusi. Lima penelitian terkait pemberian
suplemen omega-3, dua penelitian mengenai pemberian suplemen omega-6, dan
sisanya merupakan penelitian mengenai pemberian suplemen baik omega-3 dan
omega-6. Semua penelitian tersebut menggunakan penilaian acak dan mendapat
skor Jadad 3 atau lebih. Efek pengobatan signifikan untuk kedua analisis (Gambar
2C dan 3C). Pada penilaian acak tetap signifikan, ketika analisis dibatasi pada
sembilan percobaan tanpa/rendah obat (standardized mean difference=0.17, 95%
CI=0,01, 0,34).

Intervensi Psikologis
Pelatihan Fungsi Kognitif
Enam penelitian (tiga diantaranya terfokus pada fungsi perhatian dan tiga
lainnya terfokus pada pelatihan memori)menyediakan data yang cukup untuk
melakukan analisis penilaian proksimal; Hampir seluruhnya, kecuali satu
penelitian, telah melalui penilaian acak. Tiga penelitian mendapat skor Jadad 3
atau lebih. Sementara efek pengobatan yang signifikan diidentifikasi
menggunakan penilaian proksimal (Gambar 2D), efek signifikan ini menghilang
ketika dilakukan penilaian acak (Gambar 3D, penurunan standardized mean
difference= 0.40), dan efek ini tidak berubah ketika analisis dibatasi pada tiga
penelitian tanpa/rendah obat (standardized mean difference= 0.26, 95% CI = -
0.08, 0.60)]
Neurofeedback
Dari delapan percobaan dengan data yang tersedia untuk penilaian
proksimal, empat penelitian dilaporkan dengan penilaian acak dan tiga penelitian
mendapat skor Jadad 3 atau lebih. Lima penelitian mempelajari pelatihantheta-
beta, satu penelitian menggunakan pelatihan potensi kortikal lambat,satu
penelitian meneliti kombinasi intervensi tersebut, dan satu penelitian meneliti
individualized frequency band training. Efek pengobatan yang signifikan terlihat
pada sebagian besar penilaian proksimal (Gambar 2E). Pada penilaian acak, hasil
tersebut secara substansial berkurang dan jatuh ke nilai yang tidak signifikan
secara statistik (Gambar 3E, standardized mean difference = 0.30). Analisis
sensitivitas untuk menguji efek obat tidak mungkin karena jumlah penelitian
tanpa obat yang kecil.
Intervensi perilaku
Delapan penelitian mengevaluasi penelitianperilaku orangtua, empat
penelitian terfokus pada kombinasi pelatihan anak dan orangtua, dan dua
penelitian mencakup komponen guru dan komponen anak-orangtua. Satu
penelitian terfokus pada pelatihan khusus anak. Dari 15 penelitian dengan data
penilaian proksimal yang cukup, tujuh penelitian telah melalui penelitian acak,
dan enam penelitian mendapat Skor Jadad 3 atau lebih. Keseluruhan perbedaan
rerata standar signifikan dalam analisis penilaian proksimal (Gambar 2F), tetapi
berkurang menjadi hampir mendekati nol untuk penilaian acak (Gambar 3F,
standardized mean difference= 0.38). Heterogenitas signifikan di kedua analisis.
Pembatasan analisis penilaian acak terhadap lima uji coba tanpa/rendah
obatmenghapus heterogenitas (x
2
=4.61; I
2
=13%, p=0.26) dan meningkatkan efek
(standardized mean difference=0.15, 95% CI=-0.11, 0.42), yang tetap masih
kurang signifikan.
Pengaruh kualitas penelitian.
Meta-regresi tidak mendukung pernyataan bahwa ukuran efek yang besar
lebih mungkin terjadi pada uji coba dengan penilaian Jadad rendah, meskipun
kekuatan statistik untuk mengidentifikasi efek seperti itu relatif rendah.

Diskusi
Pengaturan diet memiliki sedikit efek menguntungkan pada gejala ADHD.
Bukti yang mendukung intervensi psikologis sangat dipengaruhi oleh apakah
analisis itu melalui penilaian proksimal atau penilaian acak. Perbedaan rerata
standar intervensi non farmakologis secara substansial lebih kecil dari perbedaan
rerata standar yang dilaporkan untuk medikamentosa ADHD (sekitar 0,9 untuk
stimulan dalam meta analisisplacebo controlled randomized trials). Hasil ini
kurang mendukung intervensi nonfarmakologi untuk ADHD dibandingkan hasil
meta analisis yang sebelumnya telah dilakukan. Berbeda dengan analisis ini,
analisis sebelumnya jarang dibatasi pada subyek kasus ADHD atau terfokushanya
pada hasil penatalaksanaan ADHD; analisis sebelumnya juga tidak membahas
masalah sistematisasi penilaian acak dengan memasukkan kriteria pembatasan
penelitian (khusus penilaian acak).
Berdasarkan penilaian proksimal, ketiga intervensi psikologis menunjukkan
penurunan gejala ADHDyang signifikan secara statistik, menggunakan penilaian
yang diberikan oleh orangtua yang mengetahui alokasi terapi. Temuan ini serupa
denganmeta analisis sebelumnya, meskipun efek yang dilaporkan di penelitian ini
lebih kecil dari penelitian sebelumnya yang dilaporkan oleh Arns et al mengenai
neurofeedback dan oleh Fabiano dkk. dan Lee et al. mengenai intervensi perilaku.
Hal ini mungkin disebabkan karena kriteria entri yang digunakan pada penelitian
ini lebih ketat. Yang paling menonjol adalah perbedaan rerata standar untuk
semua intervensi psikologis turun jauh ke tingkat yang tidak signifikan secara
statistik ketika analisis dibatasi hanya untuk uji coba dengan penilaian acak. Hal
ini paling menonjol untuk intervensi perilaku, dimana nilai turun menjadi hampir
nol. Beberapa atenuasi ini mungkin mencerminkan reliabilitas yang lebih rendah
dan akibatnya sensitivitas terhadap perubahan terkait terapi juga menurun dari
beberapa penilaian acak terkait terapi (misalnya, jika penilaian sebelum dan
sesudah perawatan dilakukan oleh guru yang berbeda). Namun, keraguan masih
membayangi penjelasan ini, karena fakta bahwa ukuran atenuasi yang tampak
antara penilaian proksimal berbasis orangtua dan penilaian acak berbasis guru
berbeda di seluruh domain terapi. Dalam beberapa domain, langkah-langkah
berbasis guru lebih sensitif terhadap perubahan. Oleh karena itu, efek ini mungkin
disebabkan karena fakta bahwa perkiraan efek berdasarkan penilaian proksimal,
yang sebagian besar didasarkan pada penilaian tak acak, dapat meningkat secara
signifikan karena penilai memiliki peran dalam mensukseskan terapi. Penelitian
mengenai intervensi perilaku dapat sangat rentan terhadap bias seperti ini, karena
individu yang menjadi sumber penilaian (misal, orang tua) sering terlibat
langsung dalam pelaksanaan terapi. Kemungkinan lain adalah bahwa penilaian
proksimal tak acak pada orangtua secara akurat menangkap efek pengobatan yang
paling mendekati pengaturan terapeutik, tetapi efek ini tidak dapat digeneralisasi
ketika dilakukan penilaian acak. Jika demikian, penulis mengharapkan empat
percobaan intervensi perilaku dengan penilaian acak yang dilakukan oleh
pengamat independen yang dalam pengaturan terapi berbasis rumah untuk
menunjukkan efek pengobatan yang signifikan. Hal ini belum dapat dilakukan
pada penelitian ini, meskipun tidak tertutup kemungkinan bahwa penilaian ini
sendiri tidak memiliki validitas ekologi, karena penilaian ini hanya didasarkan
pada sebagian kilasan dari perilaku anak.
Sejumlah catatanperlu diperhatikan dalam kaitannya dengan hasil negatif
intervensi perilaku. Pertama, ada heterogenitas yang signifikan dari efek terapi
baik pada penilaian proksimal maupun analisis penilaian acak. Analisis
sensitivitas menunjukkan bahwa masuknya dua percobaan dengan medikasi
tingkat tinggi untuk ADHD penting dalam hal ini. The Multimodal Treatment of
ADHD study secara khusus memiliki tingkat medikasi yang tinggi dalam
kelompok pengobatan biasa (lebih dari 70% dari pasien memakai obat untuk
ADHD). Dimasukkannya penelitian ini mungkin telah menyebabkan bias pada
hasil meta-analisis secara keseluruhan karena ukurannya yang besar dan temuan
negatif. Namun, mengeksklusikan penelitian ini dalam analisis sensitivitas
tanpa/rendah obat tidak mengubah pola keseluruhan perbedaan rerata standar
untuk intervensi perilaku. Untuk dapat menyingkirkan kemungkinan adanya
paparan obat pada penelitian mengenai intervensi perilaku, penelitian yang
mendatang harus dilakukan dengan menggunakan pasien yang tidak menerima
terapi medikamentosa meskipun metode ini sendiri dapat memperkenalkan bias
tertentu ke dalam analisis. Kedua, penelitian yang tercakup sangat berbeda pada
beberapa parameter pengobatan yang penting. Misalnya, perbedaan rerata standar
terbesar didapatkan pada penelitian dengan subyek anak usia pra sekolah suatu
penemuan yang konsisten dengan proposisi bahwa intervensi perilaku
kemungkinan paling efektif sebagai bagian strategi intervensi dini. Ketiga,
meskipun tidak efektif untuk gejala ADHD sendiri, intervensi perilaku dapat
mengakibatkan efek positif lainnya (misalnya, mengurangi perilaku oposisi).
Baik padaneurofeedbackmaupun pelatihan fungsi kognitif, efek yang jauh
lebih rendah pada penilaian acak dibandingkan pada penilaian proksimal,
meskipun telah dilakukan upaya untuk melakukan penilaian pada orangtua agar
tidak mengetahui alokasi pengobatan dengan menggunakan kondisi kontrol aktif.
Namun, perbedaan rerata standar untuk pendekatan baru ini masih lebih tinggi
dibandingkan intervensi perilaku tradisional. Kedua analisis mencakuppenelitian
yang menggunakan berbagai pendekatan berbeda untuk terapi ADHD. Percobaan
pelatihan fungsi kognitif ditujukan baik pada memori kerjamaupun attention
deficit, dan sasaran percobaan neurofeedbackadalah beberapa elektrofisiologi
yang terkait dengan ADHD. Kedua analisis tidak memiliki kekuatan yang cukup
untuk mengidentifikasi pendekatan mana yang lebih baik daripada yang lain.
Berdasarkan hasil tersebut, nilai pendekatan psikologis yang langsung
menargetkan proses neuropsikologi harus diteliti secara lebih lanjut.
Peniadaan bahan pewarna makanan buatan memiliki efek yang secara
statistik signifikan namun tidak terlalu besar terhadap gejala ADHD. Efek
pemberian suplemen asam lemak bebas juga signifikan tetapi kecil. Pembatasan
analisis untuk uji coba dengan penilaian acak tidak mengubah hasil-mungkin
karena penggunaan desain placebo-controlled, yang berarti bahwa sebagian besar
penilaian proksimal telah diacak. Pembatasan analisis untuk uji coba tanpa/rendah
obatmengurangi efek peniadaan pewarna bahan makanan buatan terhadap ADHD,
tetapi efek ini tidak berkurang pada pemberian suplemen asam lemak bebas.
Perbedaan rerata standar untuk suplementasi asam lemak bebas yang dilaporkan
di penelitian ini lebih kecil dari yang dilaporkan oleh Bloch dan Qawasmi, yang
melibatkan penelitian dengan populasi non-ADHD. Namun, efek ini serupa
dengan yang dilaporkan baru-baru ini dalam meta-analisis oleh Gillies et al.
Protokol dan penelitian dari Gillies et al. berbeda dengan penelitian ini dalam hal
kriteria inklusi, jumlah penelitian yang dicakup, dan model statistik yang
digunakan, terutama dalam kaitannya dengan model pemilihan acakvsmodel
fixed-effect. Perbedaan-perbedaan antara nilai yang dilaporkan dalam tinjauan
baru-baru ini menyoroti sensitivitas temuan meta-analisis untuk variasi yang
relatif kecil di protokol dan perlunya kehati-hatian ketika menafsirkan signifikansi
klinis efek pemberian suplemen asam bebas yang dilaporkan di penelitian ini.
Efek peniadaan bahan warna makanan buatan hampir sama besarnya dengan yang
dilaporkan oleh Nigg et al. Pembatasan menghasilkan efek yang kuat dalam
analisis penilaian proksimal, yang menurun secara drastis ke tingkat yang tidak
signifikan ketika dilakukan analisis penilaian acak. Perubahan ini terutama
disebabkan dengan mengesampingkan dua uji coba dengan efek yang sangat besar
dari analisis penilaian acak, pertama karena penelitian itu adalah uji label terbuka,
dan yang kedua karena penilaian acak yang dilaporkan oleh seorang dokter anak
sebagian didasarkan pada perilaku orangtua. Peserta pembatasan diet dan
peniadaan bahan pewarna makanan buatan sering menjadi responden yang
merugikan sebelum memasuki fase controlled-trial, sehingga efek ini mungkin
terbatas pada individu yang diduga sensitif terhadap makanan tertentu.
Meskipun menggunakan metode pencarian umum dan protokol pilihan,
kemampuan penulis untuk membandingkan pendekatan nonfarmakologi yang
berbeda secara langsung terhalang oleh variasi metodologis di seluruh domain, hal
ini terkait dengan tradisi penelitian yang berbeda di setiap daerah. Ada juga
perbedaan antar domain dalam hal penilaian kualitas penelitian yang dilaporkan.
Penelitian yang dimasukkan dalam artikel ini menggunakan berbagai kondisi
kontrol yang berbeda, dan hal ini bervariasi di sejauh mana mereka
memungkinkan untuk mengontrol faktor potensi bias, seperti pengaruh perhatian
spesifik oleh terapis. Sedangkan penggunaan kontrol plasebo yang ketat hanya
umum ditemukan pada domain diet, rancangan uji coba psikologis terbaik
termasuk keaktifan, perhatian, atau pembanding palsu. Penelitian-penelitian yang
tercakup dalam artikel ini juga berbeda jauh dalam intensitas dan durasi terapi.
Analisis faktor-faktor ini tidak mungkin dilakukan karena terbatasnya jumlah
percobaan di setiap domain terapi. Kriteria eksklusi penelitian termasuk individu
dengan tingkat subklinis ADHD dan fakta bahwa beberapa percobaan mencakup
analisis dari prediktor respon pengobatan yang tidak dapat menguji hipotesis
bahwa pasien dengan ADHD yang tidak terlalu parah lebih responsif terhadap
intervensi psikologis.

Kesimpulan
Pemberian suplemen asam lemak bebas dan peniadaan bahan pewarna
makanan buatan tampaknya memiliki efek menguntungkan terhadap gejala
ADHD, meskipun pengaruh variabel yang pertama kecil dan pengaruh variabel
yang kedua mungkin terbatas pada pasien ADHD dengan sensitivitas terhadap
makanan tertentu. Bukti mengenai nilai intervensi perilaku terbatas pada penilaian
acak yang dibuat oleh individu dengan kepentingan (memiliki peran terhadap
kesuksesan terapi). Sedangkan data penilaian proksimal di neurofeedback,
pelatihan fungsi kognitif, dan pembatasan diet berpotensi lebih positif, dibutuhkan
penilaian acak sebagai bukti efikasi sebelum diakui sebagai pengobatan ADHD.
Tantangan ke depan adalah untuk meningkatkan efektivitas intervensi
nonfarmakologi atas dasar pemahaman yang berkembang mengenai patofisiologi
ADHD dan untuk lebih mengintegrasikan intervensi ini dengan pendekatan
farmakologis. Randomized Controlled Trial dengan penilaian acak dan ukuran
hasil ekologiyang valid sangat dibutuhkan, terutama dalam domain perawatan
psikologis. Penelitian di masa depan harus terfokus pada rentang yang lebih luas
mengenai hasil fungsional terkait anak, orangtua, dan keluarga. Pelaksanaan
desain penilaian acak yang adekuat dan tidak dikompromikan dengan kualitas
terapi yang sedang dievaluasi perlu diperhatikan dalam penelitian di masa depan.