PRESENTASI KASUS

ENDOMETRIOSIS
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh: Lisa Nilamsari / 200803 00!"

Dia#u$an Ke%a&a: Dr' &r' ('M'A' Ashari) S%'O*+K,

SM- O.STETRI *INEKOLO*I RSUD PANEM.A(AN SENOPATI .ANTUL 20 2

ENDOMETRIOSIS
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh: Lisa Nilamsari 200803 00!"

Telah &ise/u#ui 0leh: D0$/er Pen1u#i

Dr' &r' ('M' An2 Ashari) S%O* +K,

.A. I PENDA(ULUAN A' LATAR .ELAKAN* ndometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih ber!ungsi terdapat di luar ka"um uteri# $aringan ini terdiri atas kelenjar%kelenjar dan stroma# Bila jaringan endometium terdapat di dalam miometrium dissbut adenomiosis# ndometriosis paling sering ditemukan pada &anita yang melahirkan di atas usia '( tahun disertai dengan gejala menoragia dan dismenorea yang progresi!# Sebagian besar susunan endometriosis terdapat dipel"is yaitu o"arium) peritoneum) ligamentum utero sakral) ka"um douglasi dan septum rekto "aginal# *okasi yang paling sering adalah para organ dalam pel"is dan peritoneum# ndometriosis dipengaruhi oleh hormon estrogen dan ndometriosis sering ditemukan pada &anita usia progesteron yang se+ara periodik mengalami perdarahan dan jaringan sekitarnya mengalami in!lamasi dan pelekatan# terapi hormonal# Menurut $a+ob ,-((./) angka kejadian endometriosis di 0ndonesia belum dapat diperkirakan karena belum ada studi epidemiologik# 1api) dari data yang ada di rumah sakit) angkanya berkisar antara 2')3 % 34)56 pada kelompok in!ertilitas# Bila presentase tersebut dikaitkan dengan jumlah penduduk sekarang) maka di 0ndonesia diperkirakan ada sekitar 2' juta penderita endometriosis pada &anita usia produkti!# Pada &anita yang dilakukan laparoskopi diagnostik) ditemukan endometriosis sebanyak (%5'67 pada kelompok &anita dengan in!ertilitas yang belum diketahui penyebabnya ditemukan endometriosis sebanyak .(%8(67 sedangkan pada kelompok &anita dengan in!ertilitas primer ditemukan endometriosis sebanyak -56# produkti!) namun terdapat juga pada remaja dan &anita pas+a menopause yang mendapat

.' ETIOPATOLO*I 1eori tentang terjadinya endometriosis adalah sebagai berikut: ' Te0ri re/r01ra&e mens/ruasi 1eori pertama yaitu teori retrograde menstruasi) juga dikenal sebagai teori implantasi jaringan endometrium yang "iable ,hidup/ dari Sampson# 1eori ini didasari atas ' asumsi: a# 1erdapat darah haid berbalik mele&ati tuba !alopii 9asil penelitian dengan laporoskopi ditemukan darah haid dalam +airan peritoneum pada .5%4(6 &anita dengan tuba !alopii paten saat menstruasi# b# Sel%sel endometrium yang mengalami re!luks tersebut hidup dalam rongga peritoneum +# Sel%sel endometrium yang mengalami re!luks tersebut dapat menempel ke peritoneum dengan melakukan in"asi) implantasi dan proli!erasi# 2' Te0ri me/a%lasia s0el0mi$ 1eori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke%-( oleh Meyer# 1eori ini menyatakan bah&a endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam sel%sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom ,terletak dalam peritoneum dan pleura/# Perubahan metaplasia ini dirangsang sebelumnya oleh beberapa !aktor seperti in!eksi) hormonal dan rangsangan induksi lainnya# 1eori ini dapat menerangkan endometriosis yang ditemukan pada laki%laki) sebelum pubertas dan gadis remaja) pada &anita yang tidak pernah menstruasi) serta yang terdapat di tempat yang tidak biasanya seperti di pel"ik) rongga toraks) saluran ken+ing dan saluran pen+ernaan) kanalis inguinalis) umbilikus) dimana !aktor lain juga berperan seperti transpor "askular dan lim!atik dari sel endometrium# 3' Te0ri /rans%lan/asi lan1sun1 1ransplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang hati%hati seperti saat seksio sesaria) operasi bedah lain) atau perbaikan episiotomi) dapat mengakibatkan timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan pada perineum bekas perbaikan episiotomi tersebut#

"' Te0ri 1ene/i$ &an imun Semua teori diatas tidak dapat menja&ab kenapa tidak semua &anita yang mengalami haid menderita endometriosis) kenapa pada &anita tertentu penyakitnya berat) &anita lain tidak) dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari lesi# Penelitian tentang genetik dan !ungsi imun &anita dengan endometriosis dan lingkungannya dapat menja&ab pertanyaan diatas# ndometrosis 3%. kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu dan anak dibandingkan populasi umum) karena endometriosis mempunyai suatu dasar genetik# Matriks metaloproteinase ,MMP/ merupakan en:im yang menghan+urkan matriks ekstraseluler dan membantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan endometrium baru yang dirangsang oleh estrogen# 1ampilan MMP meningkat pada a&al siklus haid dan biasanya ditekan oleh progesteron selama !ase sekresi# 1ampilan abnormal dari MMP dikaitkan dengan penyakit%penyakit in"asi! dan destrukti!# Pada &anita yang menderita endometriosis) MMP yang disekresi oleh endometrium luar biasa resisten terhadap penekanan progesteron# 1ampilan MMP yang menetap didalam sel%sel endometrium yang terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi in"asi! terhadap endometrium yang berbalik arah sehingga menyebabkan in"asi dari permukaan peritoneum dan selanjutnya terjadi proli!erasi sel# Pada penderita endometriosis terdapat gangguan respon imun yang menyebabkan pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak e!ekti!# Makro!ag merupakan bahan kun+i untuk respon imun alami) bagian sistem imun yang tidak antigen%spesi!ik dan tidak men+akup memori imunologik# Makro!ag mempertahankan tuan rumah melalui pengenalan) !agositosis) dan penghan+uran mikroorganisme yang jahat dan juga bertindak sebagai pemakan) membantu untuk membersihkan sel apoptosis dan sel%sel debris# Makro!ag mensekresi berbagai ma+am sitokin) !aktor pertumbuhan) en:im dan prostaglandin dan membantu !ungsi%!ungsi !aktor diatas disamping merangsang pertumbuhan dan proli!erasi tipe sel yang lain# Makro!ag terdapat dalam +airan peritoneum normal dan jumlah serta akti!itasnya meningkat pada &anita dengan endometriosis# Pada penderita endometriosis) makro!ag yang terdapat di peritoneum dan monosit yang beredar terakti"asi sehingga penyakitnya berkembang melalui sekresi !aktor pertumbuhan dan sitokin yang

merangsang proli!erasi dari endometrium ektopik dan menghambat !ungsi pemakannya# ;atural killer juga merupakan komponen lain yang penting dalam proses terjadinya endometriosis) akti!itas sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat pada &anita dengan stadium endometriosis yang lanjut# 3' -a$/0r En&0$rin Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen ,estrogen%dependent disorder/# Penyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen telah diimplikasikan dalam patogenesa endometriosis# <romatase) suatu en:im yang merubah androgen) androstenedion dan testosteron menjadi estron dan estradiol# <romatase ini ditemukan dalam banyak sel manusia seperti sel granulosa o"arium) sinsisiotro!oblas di plasenta) sel lemak dan !ibroblas kulit#

Biosinteis estrogen &anita pada usia reproduksi Kista endometriosis dan susukan endometriosis diluar o"arium menampilkan kadar aromatase yang tinggi sehingga dihasilkan estrogen yang tinggi pula# Dengan kata lain) &anita dengan endometriosis mempunyai kelainan genetik dan membantu perkembangan produksi estrogen endometrium lokal# Disamping itu) estrogen juga dapat merangsang akti!itas siklooksigenase tipe%- lokal ,=O>%-/ yang membuat prostaglandin ,PG/ -) suatu perangsang poten terhadap aromatase dalam sel stroma yang berasal dari endometriosis) sehingga produksi estrogen berlangsung terus se+ara lokal#

4' KLASI-IKASI Klasi!ikasi tingkat endometriosis didasarkan pada Re ised !meri"an #ertility So"iety $!#S% yang diperbaharui# Pembagian ini berdasarkan permukaan) ukuran) dan kedalaman implantasi o"arium dan peritoneum# ;amun) kelemahan pembagian ini adalah derajat beratnya klasi!ikasi endometriosis tidak selalu merujuk beratnya derajat nyeri yang ditimbulkan ataupun e!ek in!ertilitasnya#

1abel 2# Klasi!ikasi tingkat endometriosis berdasarkan Re ised !meri"an So"iety &lassi'i"ation o' (ndometriosis

1abel 2# $ika ujung !imbria tuba ?allopii tertutup sempurna) penilaian densitas menjadi 23# Dalam hal ini) permukaan uterus disebut peritoneum#

!meri"an So"iety 'or Reprodu"ti e Medi"ine Re ised &lassi'i"ation o' (ndometriosis "aluasi lengkap penilaian endometriosis dilakukan searah jarum jam atau berla&anan arah jarum jam# Saat melakukan pemeriksaan panggul) perhatikan penomoran) ukuran) lokasi implantasi endometriosis) plak) endometrioma) dan atau perlekatan#

Misalnya) terdapat 5 implantasi super!isial peritoneum berukuran ()5 +m ,total -)5 +m/ maka penilaiannya adalah -# D' *E5ALA KLINIS 2# Dismenorea ;yeri haid yang disebabkan oleh reaksi peradangan akibat sekresi sitokin dalam rongga peritoneum) akibat perdarahan lo+al pada sarang endometriosis dan oleh adanya in!iltrasi endometriosis ke dalam syara! rongga panggul# -# ;yeri Pel"ik <kibat perlengketan) lama%lama dapat mengakibatkan nyeri pel"ik yang kronis# Dua pertiga perempuan dengan endometriosis mengalami rasa nyeri intermenstrual# '# Dispareuni Paling sering timbul terutama bila endometriosis sudah tumbuh di sekitar Ka"um Douglas dan ligamentum sakrouterina dan terjadi perlengketan sehingga uterus dalam posisi retro!leksi# @# Diske:ia Keluhan sakit buang air besar bila endometriosis sudah tumbuh dalam dinding rekto sigmoid dan terjadi hematoke:ia pada saat siklus haid# 5# Sub!ertilitas Perlengketan pada ruang pel"is yang diakibatkan endometriosis dapat mengganggu pelepasan oosit dari o"arium atau menghambat perjalanan o"um untuk bertemu dengan sperma# ndometriosis meningkatkan "olume +airan peritoneal) peningkatan konsentrasi makro!ag yang terakti"asi) prostaglandin) interleukin%2) tumor nekrosis !a+tor dan protease# <ntibodi 0g<) 0gG) dan lim!osit dapat meningkat di endometrium perempuan yang terkena endometriosis# <bnormalitas ini dapat mengubah resepti"itas endometrium dan implantasi embrio# Pada penderita endometriosis dapat juga terjadi gangguan hormonal dan o"ulasi) termasuk sindroma )uteini*ed Unruptured #olli"le ,*U?/) de!ek !ase luteal) pertumbuhan !olikel abnormal) dan lonjakan *9 dini#

E' DIA*NOSIS 2# Ultrasonogra!i ,USG/ USG hanya dapat digunakan untuk mendiagnosis endometriosis ,kista endometriosis/ A2 +m) tidak dapat digunakan untuk melihat bintik%bintik endometriosis ataupun perlengketan# -# Pemeriksaan serum =< 2-5 Serum =< 2-5 adalah pertanda tumor yang sering digunakan pada kanker o"arium# Pada endometriosis juga terjadi peningkatan kadar =< 2-5# ;amun) pemeriksaan ini mempunyai nilai sensiti"itas yang rendah# =< 2-5 juga dapat digunakan sebagai monitor prognosti+ pas+aoperati! endometriosis# Bila nilainya tinggi berarti prognosti+ kekambuhannya tinggi# '# Bedah *aparoskopi *aparoskopi merupakan alat diagnosti+ baku emas untuk mendiagnosis endometriosis# *esi akti! yang baru ber&arna merah terang) sedangkan lesi akti! yang sudah lama ber&arna merah kehitaman# *esi nonakti! terlihat ber&arna putih dengan jaringan parut# Biasanya isinya ber&arna +oklat yang disebut dengan kista +oklat# @# Pemeriksaan Patologi <natomi Pemeriksaan pasti dari lesi endometriosis adalah didapatkan adanya kelenjar dan stroma endometrium# -' PENAN*ANAN ndometriosis bisa diterapi dengan medikamentosa dan atau pembedahan# Pengobatan endometriosis juga bertujuan untuk menghilangkan nyeri dan atau memperbaiki !ertilitas# 2# ndometriosis dan sub!ertilitas <dhesi peritubal dan perio"arian dapat menginter!erensi dengan transportasi o"um se+ara mekanik dan berperan dalam menyebabkan sub!ertilitas# ndometriosis peritoneal telah terbukti berperan dalam menyebabkan sub!ertilitas# Dengan +ara berinte!erensi dengan motilitas tuba) !ollikulogenesis) dan !ungsi korpus luteum# <romatase diper+aya dapat meningkatkan kadar prostaglandin ekspresi =O>%-# melalui peningkatan ndometriosis juga dapat menyebabkan sub!ertilitas melalui

peningkatan jumlah sperma yang terikat ke epitel ampula sehingga mempengaruhi interaksi sperm%endosalpingeal# Pemberian medikamentosa pada endometriosis minimal atau sedang tidak terbukti meningkatkan angka kehamilan# dioperasi# Pilihan lainnya untuk mendapatkan kehamilan adalah inseminasi intrauterine) supero"ulasi) dan !ertilisasi in"itro# Pada suatu penelitian +ase%+ontrol) rata%rata kehamilan dengan injeksi sperma intrasitoplasmik tidak dipengaruhi oleh kehadiran endometriosis# *ebih jauh) analisis lainnya menunjukkan peningkatan kejadian kehamilan akibat !ertilisasi in "itro dengan preterapi endometriosis tingkat ' dan @ dengan agonis gonadotropin%releasing hormone ,GnR9/# -# 1erapi 0nter"al Beberapa peneliti per+aya bah&a endometriosis dapat ditekan dengan pemberian pro!ilaksis berupa kontrasepsi oral kombinasi berkesinambungan) analog GnR9) medroksiprogesteron) atau dana:ol sebagai upaya untuk meregresi penyakit yang asimtomastik dan mengatasi !ertilitas subsekuen# <blasi melalui pembedahan untuk endometriosis simptomatik juga dapat meningkatkan kesuburan dalam ' tahun setelah !ollo&%up# 1idak ada hubungan antara endometriosis dengan abortus rekuren dan tidak ada penelitian yang menunjukkan bah&a terapi medikamentosa atau pembedahan dapat mengurangi angka kejadian abortus# 1erapi medis: pil kontrasepsi oral kombinasi) dana:ol) agen progestational)dan analog GnR9# Semua obat ini memiliki e!ek yang sama dalam mengurangi nyeri dan durasinya# Pil kontrasepsional kombinasi berperan dalam supresi o"arium dan memperpanjang e!ek progestin# Semua agen progesteron berperan dalam desidualisasi dan atro!i endometrium# Medroksiprogeteron asetat berperan dalam mengurangi nyeri# Megestrol asetat juga memiliki e!ek yang sama# 1he le"onorgestrel intrauterine system ,*;G%0US/ berguna dalam mengurangi nyeri akibat endometriosis# <nalog GnR9 berguna untuk menurunkan gejala nyeri) namun tidak bere!ek dalam meningkatkan angka !ertilitas# 1erapi dengan GnR9 menurunkan gejala nyeri pada 85%2((6 &anita dengan endometriosis# Dana:om berperan untuk menghambat ndometriosis sedang sampai berat harus

siklus !olli+le%stimulating hormone ,?S9/ dan luteini:ing hormone ,*9/ dan men+egah steroidegenesis di korpus luteum# '# 1erapi Bedah 1erapi Bedah bisa diklasi!ikasikan menjadi terapi bedah konser"ati! jika !ungsi reproduksi berusaha dipertahankan) semikonser"ati! jika kemampuan reproduksi dikurangi tetapi !ungsi o"arium masih ada) dan radikal jika uterus dan o"arium diangkat se+ara keseluruhan# Usia) keinginan untuk memperoleh anak lagi) perubahan kualitas hidup) adalah hal%hal yang menajdi pertimbangan ketika memutuskan suatu jenis tindakan operasi# Bagi pasien yang in!ertil) atau pasien yang tidak berespon dengan terapi konser"ati!) terapi bedah merupakan pilihan# Pembedahan terbagi atas terapi bedah de!initi!) konser"ati! dan semi konser"ati!# a# 1erapi bedah de!initi! meliputi histerektomi total dengan sal!ingo%oo!erektomi bilateral# Setelah pembedahan de!initi"e dilakukan) pasien diberikan terapi sulih hormone ,+ormone Repla"ement ,heraphy/# b# 1erapi bedah konser"ati! bertujuan untuk mengembalikan posisi anatomi panggul) mengangkat semua lesi endometriosis yang terlihat dan melepaskan perlengketan perituba dan perio"arian yang menjadi sebab timbulnya gejala nyeri dan mengganggu transportasi o"um# Pendekatan laparoskopi adalah metode pilihan untuk mengobati endometriosis se+ara konser"ati!# <blasi bisa dilakukan dengan dengan laser atau elektrodiatermi# Se+ara keseluruhan) angka rekurensi adalah 246# Pembedahan ablasi laparoskopi dengan diatermi bipolar atau laser e!ekti! dalam menghilangkan gejala nyeri pada 8.6 kasus# Kista endometriosis dapat diterapi dengan drainase atau kistektomi# Kistektomi laparoskopi mengobati keluhan nyeri lebih baik daripada tindakan drainase# 1erapi medis dengan agonis GnR9 mengurangi ukuran kista tetapi tidak berhubungan dengan hilangnya gejala nyeri# #lushing tuba dengan media larut minyak dapat meningkatkan angka kehamilan pada kasus in!ertilitas yang berhubungan dengan endometriosis# Untuk dismenorhea yang hebat dapat dilakukan neurektomi presakral# Bundel sara! yang dilakukan transeksi adalah pada "ertebra sakral 000) dan bagian distalnya diligasi# )aparos"opi" Uterine -er e !blation ,*U;</ berguna untuk mengurangi gejala

dispareunia dan nyeri punggung ba&ah# Untuk pasien dengan endometriosis sedang) pengobatan hormonal adju"ant postoperati"e e!ekti! untuk mengurangi nyeri tetapi tidak ada bere!ek pada !ertilitas# <nalog GnR9) dana:ol) dan medroksiprogesteron berguna untuk hal ini# @# Pembedahan Semi Konser"ati! 0ndikasi pembedahan jenis ini adalah &anita yang telah melahirkan anak dengan lengkap) dan terlalu muda untuk menjalani pembedahan radikal) dan merasa terganggu oleh gejala%gejala endometriosis# Pembedahan yang dimaksud adalah histerektomi dan sitoreduksi dari jaringan endometriosis pel"is# Kista endometriosis bisa diangkat karena sepersepuluh dari jaringan o"arium yang ber!ungsi diperlukan untuk memproduksi hormon# Pasien yang dilakukan histerektomi dengan tetap mempertahankan o"arium memiliki risiko enam kali lipat lebih besar untuk mengalami rekurensi dibandingkan dengan &anita yang dilakukan histerektomi dan oo!orektomi#

<lgoritma Penatalaksanaan ndometriosis

*' DIA*NOSIS .ANDIN* <denomiosis uteri) radang pel"ik) dengan tumor adneksa dapat menimbulkan kesukaran dalam diagnosis# Pada kelainan di luar endometriosis jarang terdapat perubahan%perubahan berupa benjolan ke+il di ka"um Douglasi dan ligamentum sakrouterina# Kombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan endometriosis dapat pula ditemukan# dari karsinoma# (' PRO*NOSIS ndometriosis dapat mengalami rekurensi ke+uali telah dilakukan dengan histerektomi dan oo!orektomi bilateral# <ngka kejadian rekurensi endometriosis setelah dilakukan terapi pembedahan adalah -(6 dalam &aktu 5 tahun# <blasi komplit dari endometriosis e!ekti! dalam menurunkan gejala nyeri sebanyak 4(6 kasus# Beberapa ahli mengatakan eksisi lesi adalah metode yang baik untuk menurunkan angka kejadian rekurensi dari gejala%gejala endometriosis# Pada kasus in!ertilitas) keberhasilan tindakan bedah berhubungan dengan tingkat berat ringannya penyakit# Pasien dengan endometriosis sedang memiliki peluang untuk hamil sebanyak 3(6) sedangkan pada kasus%kasus endometriosis yang berat keberhasilannya hanya '56# ndometriosis o"arii dapat menimbulkan kesukaran diagnosis dengan kista o"arium# Sedangkan endometriosis yang berasal dari rektosigmoid perlu dibedakan

.A. II PRESENTASI KASUS A' IDENTITAS PASIEN ;o RM ;ama Umur <lamat <gama Pekerjaan Paritas : @. '( .8 : ;y# P : @@ tahun : 1egalKenongo) 1irtonirmolo) Kasihan : 0slam : 0bu rumah tangga : P2<(

1anggal masuk RS: -5 September -(2Ruang pera&atan : <lamanda 00 .' ANAMNESA ' Keluhan U/ama 2' Keluhan Tam6ahan : Pasien merasa ada benjolan di perut sejak lama :%

3' Ri7a2a/ Pen2a$i/ Se$aran1 : Seorang pasien P'<( usia @@ tahun masuk melalui UGD RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan memiliki kista o"ari) namun tidak merasakan adanya keluhan yang bermakna# B<K lan+ar) B<B ,%/ terakhir kemarin) penurunan berat badan tidak dirasakan se+ara pasti# Pasien merasa ada benjolan di perut yang sudah lama dia rasakan dan dari hasil pemeriksaan USG ditemukan kista o"ari sebesar 3)5 +m# "' Ri7a2a/ *ine$0l01i % % % % Ri&ayat obstetri 0 B) --(() -- thn) normal Ri&ayat pernikahan: Menikah 2C dengan suami sekarang Ri&ayat menstruasi: 1eratur) tidak nyeri saat menstruasi) siklus -8 hari) lama haid sekitar . hari Ri&ayat <kseptor KB: ,D/

% % % % % % % % % % % %

Ri&ayat pemeriksaan USG: ,D/ Ri&ayat operasi: ,%/ Ri&ayat alergi: disangkal Ri&ayat gangguan menstruasi: disangkal Ri&ayat perdarahan selama kehamilan: disangkal Ri&ayat keputihan: ,D/ Ri&ayat penyakit paru%paru) tekanan darah tinggi ,9ipertensi/) DM: disangkal Ri&ayat penyakit paru%paru: disangkal Ri&ayat penyakit jantung: disangkal Ri&ayat hipertensi: disangkal Ri&ayat DM: disangkal Ri&ayat asma: disangkal

3' Ri7a2a/ Pen2a$i/ Dahulu

!' Ri7a2a/ Pen2a$i/ Keluar1a

4' PEMERIKSAAN -ISIK ' S/a/us *eneralis % % Keadaan umum: =M) sadar) tidak anemis Eital sign: 1D F 2-(G8( ; F .-CGmenit R F -(CGmenit S F '3)-0= % % % % % % % Kepala : Meso+hepal) rambut hitam) panjang) tidak mudah di+abut# Mata: =onjungti"a anemis ,%G%/) sklera ikterik ,%G%/) oedem palpebra ,%G%/# 9idung: dbn 1elinga: dbn Mulut: dbn *eher: $EP tidak meningkat) tidak ada pembesaran kelenjar 1horaks $antung: 0 F 0+tus +ordis tidak tampak Pa F 0+tus +ordis kuat angkat

Pe F redup ,D/ < F S2 A S- murni) tidak ada bising Pulmo: 0 F simetris tidak ada ketinggalan gerak) retraksi dada tidak ada Pa F "o+al !remitus ka F ki Pe F sonor seluruh lapang paru < F suara dasar "esikuler DGD) suara tambahan ,%/ kstermitas: nadi teraba kuat) simetris) oedem %G%) "arises %G%) turgor kulit normal) +apillary re!ill H-II 2' S/a/us *2ne$0l01i % % % % 0nspeksi: perut tidak membun+it) tidak tampak luka bekas operasi) tak tampak stria gra"idarum Palpasi: abdomen supel) nyeri tekan ,%/) massa tumor ,D/) !undus uteri tak teraba) nyeri tekan epigastrika ,%/ Perkusi: timpani Periksa dalam: tidak dilakukan

D' PEMERIKSAAN PENUN5AN* % *aboratorium Darah *engkap , -( September -(2-/ 9b <* <1 9mt PP1 : 2-)2 gr6 : 22). ribuGu* : '@5 ribuGu* : '.)-6 : 25)2 detik =ontrol PP1: 2')8 detik =ontrol <P11: '-). detik 9bs<g: ; G<10E % *aboratorium Kimia Darah ;atrium Kalium : 2@2)@ mmolG* : ')'2 mmolG*

Gol# Darah: O <P11 : '@)- detik

=hlorida E' DIA*NOSIS Kistoma O"ari

: 2(4)5 mmolG*

-' PENATALAKSANAAN % % Ren+ana operasi tanggal -5 September -(2Konsul anestesi dr# 1rubus) Sp#<n#

*' -OLLO8 UP -5 September -(21elah dilakukan histerektomi supra+er"i+al dan oo!orokistektomi partial# *aporan Operasi: % % % Dilakukan dalam stadium narkose Dilakukan in+isi pada linea mediana) in+isi diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum parietale Saat peritoneum parietale dibuka) dilakukan identi!ikasi dan eksplorasi# 1ampak o"arium kanan berubah menjadi masa kistik ber&arna ke+oklatan) lengket dengan dinding posterior pel"is dilakukan adhesiotomikista pe+ah) bubur +oklatP< % % Ditegakkan DC Kista +oklat deCtra dan sinistra dengan perlengketan Diputuskan eksplorasi pada o"arium sebelah kanan) berubah menjadi masa kistik ukuran 3)5C3)5+m ber&arna ke+oklatan) lengket di dinding posterior pel"isadhesiolisis ditegakkan dC kista +oklat deCtradiputuskan dilakukan aspirasi bubur +oklat P<pasang drain Uterus: ukuran J bentuk dalam batas normal) tuba kanan J kiri dalam batas normal Dilakukan reperitonealisasi parietal) dinding abdomen dijahit lapis demi lapis sampai subkutis) kulit dijahit intrakutan# KU ibu sebelum)selama)sesudah operasi baik Operasi selesai

 % %

$umlah perdarahan K5((ml

DC: Post histerektomi supra+er"ikal dan oo!orokistektomi partial dengan aspirasi kista +oklat dekstra) hari ke%( 1C: <&asi KUJES Makan minum bertahap Mobilisasi bertahap =ek 9b post operasi Balan+e +airan Medikamentosa: o 0nj#=e!triaCone -C2gr o Drip Ketorola+ 'C'(mg o 0n!us R*:D5:;a=lF2:-:2

-3 September -(2- 1D 22(G.( mm9g) ; .-CGmenit) R -(CGmenit) t '3#5(= o Keluhan: ,%/ *uka jahitan baik DC: Post histerektomi supra+er"ikal dan oo!orokistektomi partial dengan aspirasi kista +oklat dekstra) hari ke%2 Drain: 2(( m* o 1C: 0nj#=e!triaCone -C2gr Drip Ketorola+ 'C'(mg 0n!us R*:D5:;a=lF2:-:2

.A. III PEM.A(ASAN Pasien ini pada a&alnya didiagnosis kista o"arium berdasarkan hasil USG namun setelah dilakukan tindakan pembedahan dan diambil sampel +airan kista untuk diperiksa se+ara patologi anatomis) diputusakan diagnosisnya menjadi kista +oklat bilateral dengan perlengketan# 9al ini memang diperlukan untuk mengetahui diagnosis pasti dari pasien ini# Kista +oklat merupakan salah satu jenis dari endometriosis# Disebut dengan kista +oklat karena berisi timbunan darah yang ber&arna +oklat kehitaman# Pada pasien ini dilakukan oo!orokistektomi partial dan adhesiolisis# <dapun pemilihan tindakan bedah pada pasien ini sudah tepat karena berdasarkan kepustakaan) kista endometriosis yang ukurannya lebih dari 3 +m atau yang sudah terjadi perlengketan lebih baik diobati dengan pembedahan) yang bertujuan untuk mengangkat kista endometriosis dan membebaskan perlengketan endometriosis# Pengangkatan adneksa dari endometriosis yang berat dilakukan bila adneksa sebelahnya normal# Pada &anita yang usianya kurang dari @( tahun) perlu dipertimbangkan untuk meninggalkan sebagian jaringan o"arium yang sehat# Pada pasien ini ditemukan kista pe+ah ber&arna merah ke+oklatan yang memberikesan kista +oklat# Selain itu juga tampak perlengketan antara tuba !allopi sinistra dan o"arium sinistra ,massa ber&arna putih keabu%abuan/ dengan ileum dan kolon# 9al ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bah&a gambaran kista endometriosis akan tampak kista%kista biru ke+il sampai kista besar ,kadang%kadang sebesar tinju/ berisi darah tua menyerupai +oklat ,kista +oklat/# Pada kista +oklat) darah tua keluar sedikit%sedikit karena luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan#

DA-TAR PUSTAKA <meri+an So+iety# ndometriosis a guide !or patient:

http:GG&&&#asrm#orgGPatientsGpatientbookletsGendometriosis#pd! =unningham#) et al# -((5# Obstetri Lilliams# d -2# <lih bahasa) 9artono <) et al# $akarta# http:GG&&&#n+bi#nlm#nih#go"GpubmedhealthGPM9(((242'G http:GG&&&#nlm#nih#go"GmedlineplusGendometriosis#html http:GG&&&#emedi+inehealth#+omGendometriosisGarti+leMem#htm http:GG&&&#emedi+inehealth#+omGendometriosisGpage3Mem#htmN+lassi!i+ationMo!Mendometrio sisMstages ;9S "iden+e) <nnual "iden+e Update on ndometriosis O pidemiology and G=#

etiology#http:GG&&&#library#nhs#ukG&omenshealthGEie&Resour+e#aspCP res0DF-58482Jtab0DF-4(J+at0DF22@.Pra&irodihardjo) S#) -(22# Ilmu Kandungan (disi Ketiga# Ba:iad) R# Prajitno Prabo&o# BP%SP# $akarta# ditor: Mo+hamad <n&ar) <li