LAPORAN KASUS BESAR

Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

Pembimbing: Dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL Dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun oleh Nama: Ivan Dwi Pramudita Sunardi NIM: 11-2012-206

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RS MARDI RAHAYU KUDUS PERIODE 24 JUNI 2013 27 Juli 2013

LAPORAN KASUS BESAR Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama No. CM : Tn. S : 34 tahun : Laki-laki : Karyawan : Desa Tanjung Rejo RT 2/ RW 5, Kecamatan Cekulo, Kudus : Islam : 271695

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Autoanamnesis dilakukan hari Jumat , 12 Juli 2013 pukul 17.30 WIB di ruang poliklinik THT

Keluhan utama

: Hidung kanan berbau busuk

Riwayat penyakit sekarang : OS datang dengan keluhan hidung kanan yang berbau busuk 4 hari ini. Keluhan ini disertai dengan pilek dengan ingus yang kental dan berwarna hijau. Ingus ini terasa turun sampai ke tenggorokan dan OS juga mengeluh batuk berdahak yang sulit dikeluarkan dahaknya. OS mengeluh pipi kanan dan bawah mata kanan terasa kemeng waktu melakukan aktivitas pada siang hari dan berkurang pada saat tidur. Selama pilek, OS mengeluh hidung kanannya tersumbat dan ada gangguan pada penciuman. OS menyangkal adanya demam dan sakit kepala. OS juga menyangkal hidung sering gatal, bersin-bersin, maupun hidung yang tersumbat secara bergantian pada kanan dan kiri pada pagi atau malam hari. Sejak 4 bulan lalu, OS beberapa kali mengalami gejala serupa namun lebih ringan sehingga OS tidak terlalu menganggapnya dan hanya minum obat pilek biasa. OS mengaku sejak 1 tahun ini, gigi gerahamnya yang kedua pada bagian rahang kanan berubah warna menjadi kecoklatan serta belum membaik. Tidak ada riwayat kemasukan
2

benda asing pada hidung, tidak ada keluhan mimisan, tidak ada telinga gemerebeg, tidak ada penglihatan double. OS menyangkal adanya nyeri tenggorokan dan suara serak.

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat sakit gigi geraham kedua kanan atas diakui Riwayat ISPA disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat Hipertensi disangkal :

Riwayat penyakit keluarga Riwayat ISPA disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal

Riwayat sosial ekonomi : OS bekerja sebagai seorang karyawan Biaya pengobatan ditanggung sendiri Kesan ekonomi: cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF Status presens Keadaan umum Kesadaran Status Gizi Vital sign Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi Frek. Napas Suhu Status Lokalis : 84 x/menit :20 x/menit :36,3C : baik : compos mentis : Cukup

Kepala dan Leher Kepala Wajah Leher : normocephal : simetris : KGB tidak tampak membesar

Telinga o Pemeriksaan rutin umum telinga Bagian Auricula Dextra Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-) Preauricula Sinistra Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)

Tragus pain (-), fistula (-), Tragus pain (-), fistula (-). abses (-) Abses (-)

Retroauricula

Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) hiperemis (-)

Mastoid

Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) hiperemis (-)

CAE

Discharge (-), serumen (-), Discharge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-) corpus alienum (-)

Membran timpani -Perforasi -Cone of light -Warna -Bentuk (-) (+) arah jam 5 Putih abu-abu Normal (-) (+), arah jam 7 Putih abu-abu Normal

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan

Hidung o Pemeriksaan rutin umum hidung Dextra Bentuk Sekret Normal Mukopurulen Sinistra Normal Mukoserous,

terakumulasi meatus media

pada foetor ex nasi (-) di

sekitar ostium sinus maxillaris, foetor ex nasi (+) Mukosa cavum nasi Hiperemis meatus (+) media di Hiperemis (-) di edema (-)

sekitar ostium sinus maxillaris edema (+) Konka media Hiperemis hipertrofi (-) Konka inferior Hiperemis hipertrofi (-) Meatus media Hiperemis (+) (-) Hiperemis hipertrofi (-) (-) Hiperemis hipertrofi (-) di Hiperemis (-) (-) (-)

sekitar ostium sinus sekret (-) maxillaris Sekret (+) Oedem (+) Meatus inferior Hiperemis (-) sekret (-) Septum Massa Deviasi (-) (-) Hiperemis (-) sekret (-) Deviasi (-) (-) mukopurulen Oedem (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung Tes pengembunan = dextra 3/6 sinistra 6/6 Kesan = obstruksi nasi dextra parsial Palatal phenomen (+) = tampak fenomena gelap terang (+) Kesan = tidak terdapat massa yang signifikan yang menghambat pergerakan palatum molle. o Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal
5

Proyeksi nyeri sinus paranasal Dextra Infraorbita Nyeri Tekan (+) Nyeri Ketuk (+) Glabela Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Supraorbita Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Sinistra Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-)

Tes diafanoskopi Dextra Infraorbita Glabela Supraorbita Kesuraman (+) Kesuraman (-) Kesuraman (-) Sinistra Kesuraman (-) Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Tenggorok o Pemeriksaan rutin umum tenggorok Orofaring ~ Oral ~ Mukosa bukal ~ Ginggiva ~ Gigi geligi : dapat membuka mulut dengan baik : merah muda : merah muda : karies di gigi M2 superior dextra (+) gangrene radix di M2 superior dextra (+) ~ Lidah 2/3 anterior ~ Arkus faring ~ Palatum durum ~ Palatum mole : merah muda : simetris, merah muda : merah muda : merah muda

Tonsil Dextra Ukuran Kripta Permukaan Warna Detritus Fixative Peritonsil Pilar anterior T1 Tidak melebar Rata Merah muda (-) (-) Abses (-) Merah muda Sinistra T1 Tidak melebar Rata Merah muda (-) (-) Abses (-) Merah muda

Dinding posterior orofaring: Post nasal drip (+), sekret mukopurulen (+), granulasi (-), hiperemis (+) disekitar sekret mukopurulen. o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG X foto SPN: Waters dan Caldwell Endoscopy THT (sinuscopy maksillaris) CT scan sinus paranasal (bila perlu) Kultur sensitivitas tes (bila perlu)

E. RESUME Pemeriksaan subyektif o Keluhan utama o RPS : Foeter ex nasi dextra : Episode akut: Sejak 4 hari ini OS mengeluh foeter ex nasi dextra (+), rhinorea purulen (+), post nasal drip (+), obstruksi nasi (+), cough (+), canina pain (+), Hiposmia (+)

Residif: +/- 4 bulan gejala serupa tapi lebih ringan (+), 1 tahun karies dentis di M2 dekstra et sinistra dan gangren radix di M2 superior dextra (+)

o RPD o RPK

Eliminasi DD: sneezing residif (-), rhinorea residif (-), obstruksi nasi residif (-) Eliminasi komplikasi: odinofagia(-), disfoni(-), diplopia (-). : Riwayat sakit gigi geraham kedua kanan atas (+), ISPA (-), alergi (-), asma (-), HT (-), DM (-) : ISPA (-), alergi (-), asma (-), HT (-), DM (-) : Ekonomi Cukup

o RSOSEK

Pemeriksaan obyektif o Pemeriksaan rutin umum hidung Terdapat sekret mukopurulen di meatus media yang terakumulasi di sekitar ostium sinus maxillaris dextra, mukosa meatus media hiperemis dan oedem di sekitar ostium sinus maxillaris dextra o Pemeriksaan rutin khusus hidung Tes pengembunan: dextra 3/6 sinistra 6/6 Palatal phenomen : +

o Pemeriksaan rutin khusus hidung Proyeksi nyeri sinus paranasal : nyeri ketuk dan nyeri tekan di infraorbita dextra Diafanoskopi: kesuraman pada canina dextra o Pemeriksaan rutin umum tenggorok Dinding posterior orofaring : terdapat post nasal drip dengan sekret yang mukopurulen dengan hiperemis disekitar sekret mukopurulen.

F. DIAGNOSIS BANDING Sinusitis maxillaris kronis dextra Pansinusitis kronis Rhinitis atrofican

G. DIAGNOSIS SEMENTARA
8

Sinusitis maxillaris kronis dextra

H. DIAGNOSIS PASTI Belum dapat dipastikan

I. PROGNOSIS Dubia ad bonam

J. PENATALAKSANAAN a. Irigasi sinus maxillaris b. Medika mentosa i. Antibiotik adekuat ii. Simptomatik: anti inflamasi, dekongestan, mukolitik c. Operasi ( jika terjadi kerusakan mukoperiosteum yang irreversible pada sinus

maxillaris dextra, ditandai dengan irigasi sinus yang tidak berhasil) i. FESS ii. CWL d. Konsul ke dokter gigi pro ekstraksi gigi geraham kedua kanan atas bila sinusitis

maxillaris kronis dextra sudah mereda.

K. KOMPLIKASI a. Perkontinuatum Retro orbita: i. Selulitis ii. Abses orbita b. Hematogen Intra Kranial: i. Meningitis ii. Encephalitis iii. Abses otak

c. Descenden:
9

i. Faringitis ii. Laringitis iii. Bronkitis d. Hematogen Sistemik i. Sepsis

10