REFERAT PEMFIGOID BULOSA

Disusun Oleh: Agus Tina Diana Sari, S. Ked Elfera Puri Nur Ilma, S. Ked Revina Andayani, S.Ked Ekki Dita Anggariksa, S.Ked Millian Azhar, S.Ked Oktavya One Krisnawati, S.Ked (J500090086) (J500090051) (J500090013) (J500090104) (J500080046) (J500060067)

Pembimbing : dr. Rully Setia Agus D, Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUD Dr. HARJONO KABUPATEN PONOROGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

REFERAT PEMFIGOID BULOSA Disusun Oleh: Agus Tina Diana Sari, S. Ked Elfera Puri Nur Ilma, S. Ked Revina Andayani, S.Ked Ekki Dita Anggariksa, S.Ked Millian Azhar, S.Ked Oktavya One Krisnawati, S.Ked (J500090086) (J500090051) (J500090013) (J500090104) (J500080046) (J500060067)

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta ......................................... Pembimbing dr. Rully Setia Agus D, Sp.KK ( ..........................................)

Dipresentasikan dihadapan dr. Rully Setia Agus D, Sp.KK ( ..........................................)

Disahkan Ka. Program Pendidikan Profesi FK UMS Dr. Dona Dewi Nirlawati ( ............................................)

DAFTAR ISI

Halaman HALAMAN JUDUL................................................................................ LEMBAR PENGESAHAN..................................................................... DAFTAR ISI............................................................................................. BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG.................................................................... B. TUJUAN PENULISAN................................................................. BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI....................................................................................... B. EPIDEMIOLOGI........................................................................... C. ETIOLOGI..................................................................................... D. PATOFISIOLOGI.......................................................................... E. GEJALA KLINIS........................................................................... F. PEMERIKSAAN PENUNJANG................................................... G. DIAGNOSIS BANDING............................................................... H. PENATALAKSANAAN............................................................... I. PROGNOSIS.................................................................................. BAB III KESIMPULAN KESIMPULAN.............................................................................. DAFTAR PUSTAKA............................................................................... 15 16 6 6 6 8 9 10 11 12 13 4 5 1 2 3

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Pemfigoid bulosa adalah penyakit umum autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula sub epidermal pada kulit. Penyakit ini biasanya diderita pada orang tua dengan erupsi bulosa disertai rasa gatal menyeluruh dan lebih jarang melibatkan mukosa, tetapi memiliki angka morbiditas yang tinggi. Namun presentasinya dapat polimorfik dan dapat terjadi kesalahan diagnosis, terutama pada tahap awal penyakit dimana bula biasanya tidak ada. 5 Pemfigoid bulosa ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 (komponen komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone, IgG sirkulasi dan antibody IgG yang terkait pada basement membrane zone.5 Kondisi ini disebabkan oleh antibody dan inflamasi abnormal terakumulasi di lapisan tertentu pada kulit atau selaput lendir. Lapisan jaringan ini disebut membrane basal. Antibody (immunoglobulin) mengikat protein di membrane basal disebut antigen hemidesmosonal pemfigoid bulosa dan ini menangkap sel-sel peradangan (kemotaksis).11 Pemfigoid bulosa merupakan penyakit kulit vesiko bulosa autoimun, umumnya terjadi pada usia 60-75 tahun dan ditandai oleh terbentuknya bula subepidermal. Gambaran klinis lesi berupa bula berdinding tegang yang terdapat diatas permukaan kulit yang normal ataupun kulit yang eritem. Tempat predileksi timbulnya bula sering pada abdomen bagian bawah, ekstremitas, lengan atas, aksila dan lipatan paha. Nikolsky sign pada pemfigoid bulosa negative, dimana tanda ini merupakan salah satu tanda klinis yang jelas, dan bersifat untuk membedakan penyakit kulit autoimun serta bermanfaat untuk menentukan prognosisnya.5 Penegakan diagnosis pemfigoid bulosa selain berdasarkan gambaran klinik, immunofluoresensi, juga memerlukan pemeriksaan histopatologi. Spesimen yang 4

ideal untuk pemeriksaan histopatologi sebaiknya berupa vesikel awal yang intak dengan kulit sekitarnya. Vesikel yang rupture atau lama menunjukkan perubahan sekunder berupa regenerasi epitel, inflamasi sekunder atau infeksi sekunder. Perubahan ini dapat menyamarkan diagnosis histopatologi primer. Pemfigoid bulosa secara spesifik ditandai oleh adanya bula subepidermal yang disertai sebukan sel radang, terutama eosinofil.14

B. TUJUAN PENULISAN Penulisan referat ini bertujuan untuk: 1. Memahami definisi, etiologi, pathogenesis, manifestasi klinis, diagnosis banding, penatalaksanaan dan prognosis penyakit Pemfigoid bulosa. 2. 3. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran. Memenuhi salah satu persyaratan kelulusan kepanitraan klinik di Bidang Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta RSUD dr. Hardjono Ponorogo.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI Pemfigoid bulosa ialah penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 (komponen komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone.5

B. EPIDEMIOLOGI Sebagian besar pasien dengan pemfigoid bulosa berumur 60-75 tahun. Meskipun demikian, Pemfigus Bulosa jarang terjadi pada anak-anak. Tidak ada predileksi etnis, ras atau jenis kelamin yang memiliki kecenderungan terkena penyakit pemfigoid bulosa.4

C. ETIOLOGI Pemfigoid bulosa adalah contoh dari penyakit yang dimediasi imun yang dikaitakn dengan respon humoral dan selular yang ditandai oleh dua self-antigen: antigen PB 180 (PB180, PBAG2 atau tipe kolagen XVII) dan antigen PB 230 (PB230 atau PBAG1).4,5 Etiologi pemfigoid bulosa adalah autoimunitas, tetapi penyebab yang memproduksi autoantibodi pada pemfigoid bulosa masih belum diketahui. Sistem imun tubuh kita menghasilkan antibodi untuk melawan bakteri, virus atau zat asing yang berpotensi membahayakan. Dalam pemfigoid bulosa, sistem kekebalan menghasilkan antibodi terhadap membrane basal kulit, lapisan tipis dari serat menghubungkan lapisan luar kulit (dermis) dan lapisan berikutnya dari kulit (epidermis). Antibodi ini memicu aktivitas inflamasi yang menyebabkan kerusakan pada struktur kulit dan rasa gatal pada kulit.6

Tidak ada penyebab khusus yang memicu timbulnya pemfigoid bulosa, namun beberapa faktor dikaitkan dengan terjadinya pemfigoid bulosa. Sebagian kecil kasus mungkin dipicu obat seperti furosemide, sulphasalazine, penicillamine dan captopril. Belum diketahui pasti apakah obat yang berpengaruh pada kasus pemfigoid bulosa. Sinar ultraviolet juga dinyatakan sebagai faktor yang memicu pemfigoid bulosa ataupun memicu terjadinya eksaserbasi pemfigoid bulosa. Beberapa faktor fisik termasuk suhu panas, luka, trauma lokal dan radioterapi diharapkan dapat menginduksi pemfigoid bulosa pada kulit normal.6 ANATOMI

Gambar 1. Anatomi kulit Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu lapisan epidermis, lapisan dermis dan lapisan subkutis. Lapisan epidermis: stratum korneum, stratum lusidum, stratum granular, stratum basale.5 Anatomi yang terlibat pada penyakit pemfigoid bulosa adalah stratum basale. Stratum basale terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun vesikel pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar. Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu sel berbentuk kolumner dan sel pembentuk melanin. Pada sel basal dalam membrane basalis, terdapat hemidesmosom. Fungsi hemidesmosom adalah melekatkan sel-sel basal dengan membrane basalis.5,12

D. PATOFISIOLOGI

Gambar 2: mekanisme pembentukan bula di pemfigoid bulosa. Gambar diatas menggambarkan beberapa struktur protein membrane basal epidermis yang berfungsi sebagai autoantigen utama dalam penyakit kulit autoimun subepidermal bulosa. Autoantigens utama pada pasien pemfigoid bulosa adalah antigen PB230 dan antigen PB180. Autoantibodi pemfigoid bulosa terakumulasi dalam jaringan dan mengikat antigen pada membrane basal.4 Pemfigoid bulosa adalah salah satu penyakit autoimun dengan respon imun seluler dan humoral yang bersatu menyerang pada membrane basal. Antigen pemfigoid bulosa merupakan protein yang terdapat pada hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian B.M.Z. (basal membrane zone) epitel gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom ialah melekatkan sel-sel basal dengan membrane basalis, strukturnya berbeda dengan desmosom. Terbentuknya bula akibat komplemen yang teraktivasi melalui jalur klasik dan alternatif kemudian akan dikeluarkan enzim yang merusak jaringan sehingga terjadi pemisahan epidermis dan dermis.5 Pasien dengan pemfigoid bulosa mengalami respon sel T autoreaktif untuk PB180 dan PB230, dan ini mungkin penting untuk merangsang sel B untuk menghasilkan autoantibodi pathogen. Setelah pengikatan autoantibodi terhadap antigen target, pembentukan bula subepidermal terjadi melalui rentetan peristiwa yang melibatkan aktivasi komplemen, perekrutan sel inflamasi (terutama neutrofil 8

dan eosinofil), dan pembebasan berbagai metalloproteinase matriks-9 dan neutrofil elastase.

kemokin dan protease, seperti

4

Terdapat 2 jenis antigen pemfigoid bulosa ialah yang dengan berat molekul 230 kD disebut PBAg1 (Pemfigus Bulosa antigen 1) atau PB230 dan 180 kD dinamakan PBAg2 atau PB180. PB230 lebih banyak ditemukan daripada PB 180.5 Terbentuknya bula akibat komplemen yang beraktivitas melalui jalur klasik dan alternatif, yang kemudian akan mengeluarkan enzim yang merusak jaringan sehingga terjadi pemisahan epidermis dan dermis.5 Langkah awal dalam pembentukan bula adalah pengikatan antibodi terhadap antigen pemfigoid bulosa. Fiksasi IgG pada membrane basal mengaktifkan jalur klasik komplemen. Aktifasi komplen menyebabkan kemotaksis leukosit serta degranulasi sel mast. Produk-produk sel mast mengakibatkan pemisahan epidermis kulit. Sebagai contoh, eosinofil, sel inflamasi dominan di membrane basal pada lesi pemfigos bulosa, menghasilakan gelatin yang memotong kolagen ekstraseluler dari PBAG2, yang mungkin berkontribusi terhadap pembentukan bula.6

E. GEJALA KLINIS Pemfigoid bulosa adalah penyakit autoimun yang jarang terjadi, yang memberikan gambaran bula pada kulit. Biasanya keadaan umum baik. Pemfigoid bulosa dapat didahului oleh makula eritematus atau urtikaria yang dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan. Pada tahap berikutnya, perkembangan vesikel dan bula adalah ciri khasnya, biasanya disertai dengan gejala pruritus ringan atau berat. Bula ini bisa muncul pada kulit normal atau eritematosa, bula ada yang berukuran besar, tegang, dengan bentuk bulat atau oval, yang jika pecah akan meninggalkan erosi yang mempunyai tendensi untuk mengadakan reepitelialisasi, menyembuh tanpa sikatriks dan meninggalkan bekas dengan hiperpigmentasi. Lesi di mukosa didapatkan pada 10-25% dari pasien. Bula berisi cairan jernih, kadang

sampai hemoragik, dapat juga dijumpai cairan purulen yang terakumulasi di bagian bawah bula.8 Tempat predileksi timbulnya bula sering pada abdomen bagian bawah, ekstremitas, lengan atas, aksila, dan lipat paha. Nikolsky sign pada PB negatif, di mana tanda ini merupakan salah satu tanda klinis yang jelas dan bermanfaat untuk membedakan penyakit kulit autoimun serta bermanfaat untuk menentukan prognosisnya. Nikolsky sign negatif karena tidak ada proses akantolisis.1 F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Darah Tepi Pada 50 % penderita didapatkan peningkatan serum Ig E dan eosinofil darah tepi.
1

2. Pemeriksaan Histopatologi Spesimen yang ideal untuk pemeriksaan histopatologi sebaiknya berupa vesikel awal yang intak dengan kulit sekitarnya. Vesikel yang ruptur atau lama menunjukkan perubahan sekunder berupa regenerasi epitel, inflamasi sekunder atau infeksi sekunder. Perubahan ini dapat menyamarkan diagnosis histopatologi primer. Pemfigoid bulosa secara spesifik ditandai oleh adanya bula subepidermal yang disertai sebukan sel radang, terutama eosinofil.5 3. DIF (Direct Immuno Fluoresescence) Didapatkan deposisi IgG linier dan atau C3 di BMZ (Basal Membrane Zone).8 4. IB (Immuno Blotting) dengan teknik ELISA Didapatkan autoantibodi anti BP 180 dan atau autoantibodi anti BP 230 . Pemfigoid bulosa adalah penyakit kulit autoimun ditandai dengan adanya autoantibodi yang mengenali protein khusus dari epidermis dan persimpangan dermoepidermal. Ditandai dengan adanya sirkulasi IgG autoantibodi yang diarahkan terhadap BP180 dan BP230 protein hemidesmosomal. Baru-baru ini, komersial BP180-NC16A enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dan BP230 ELISA

10

dikembangkan untuk mendeteksi autoantibodi anti-BP180 dan anti-BP230 pada manusia BP.13 5. Teknik Biochip Didapatkan autoantibodi anti BP 180 dan atau autoantibodi anti BP 230. Ada studi menjelaskan immunofluorescence assay baru untuk penentuan paralel antiBP180 dan anti-BP230 berdasarkan rekombinan antigen substrat. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendeteksi BP180 dan BP230 autoantibodi oleh teknologi biochip menggunakan kedua rekombinan protein dan sel-BP180 NC16A dirancang khusus mengungkapkan fragmen antigen BP230-gc. 18 pasien dengan pemfigoid bulosa dilibatkan dalam penelitian tersebut. Autoantibodi untuk BP180 dideteksi dengan teknik biochip di 83,33% pasien dengan pemfigoid bulosa klinis, serologi, dan immunohistological dikonfirmasi saat autoantibodi terhadap BP230-GC terdeteksi di 39% dari pasien. Deteksi anti-BP180-NC16A dan anti-BP230-GC oleh immunoassay berbasis biochip baru adalah alternatif yang cocok untuk

imunofluoresensi tidak langsung dan ELISA. Metode ini memiliki keuntungan dengan mudah membedakan kekhususan autoantibody yang berbeda. Metode biochip lebih cepat, lebih murah, dan mudah digunakan jika dibandingkan dengan pendekatan ELISA. Untuk alasan ini, metode baru dapat digunakan sebagai tes skrining awal untuk mengidentifikasi pasien dengan pemfigoid bulosa, dan jika hasil diragukan kemudian bisa dikonfirmasi dengan ELISA. Metode biochip akan memudahkan diagnosis serologi penyakit pemfigoid bulosa.2,14

G. DIAGNOSIS BANDING Penyakit ini dibedakan dengan pemfigus vulgaris dan dermatitis

herpetiformis. Pada pemfigus vulgaris keadaan umumnya buruk, dinding bula kendur,generalisata, letak bula intradermal, dan terdapat IgG di stratum spinosum. 5 Pada dermatitis herpetiformis sangat gatal, ruam yang utama adalah vesikel yang berkelompok, terdapat IgA yang tersusun granular.5

11

H. PENATALAKSANAAN 1. Kortikosteroid Sistemik10 Tujuan dari terapi adalah untuk mengurangi dan menghilangkan gejala dan tanda dari pemfigoid bulosa (mengurangi bulla, tanda dari urtikaria, dan gatal). Pada pasien pemfigoid bulosa usia lanjut, sering ditemukan efek samping obat. Efek obat immunosupresi yang terlalu tinggi akan lebih berbahaya dibandingkan dengan gejala dari pemfigoid bullosa sendiri. Pengobatan dilakukan untuk mengurangi efek inflamasi dengan menggunakan kortikosteroid, antibiotik, dan obat anti inflamasi. Dapat juga dengan menggunakan immunosupresi lain untuk mengurangi efek antibodi yang merugikan (azathioprine, methotexate, cyclophospamide, cyclosphorine). Kortikosteroid yang paling sering digunakan adalah prednison dan prednisolon. Untuk dosis awal dengan tanda yang sudah meluas ke seluruh tubuh dapat digunakan dosis 1 mg/kgBB sampai bulla berkurang, lalu dikurangi secara bertahap . Walaupun secara study korelatif tidak ditemukan hubungan antara dosis dengan berat badan. Dosis awal yang diberikan berkisar antara 40-80 mg/hari. Ratarata 60 mg/hari. Pendapat terbaru menyarankan untuk dosis awal yg lebih rendah berkisar antara 20-40 mg/hari. 2. Kortikosteroid Topical

Kortikosteroid topical dapat digunakan krim clobetasol propionate 0,05 % . Kortikosteroid topical digunakan untuk pasien dengan gejala ringan dan sedang. Efek samping dari topical kortikosteroid adalah infeksi kutaneus dan atrofi kulit. Kortikosteroid topical juga digunakan untuk pendamping dari terapi sistemik.10 3. Antibiotik dan nicotinamide

Tetracycline dan nicotinamide merupakan antibiotik untuk dewasa, dan dapat dikombinasikan dengan topical kortikosteroid. Belum ditemukan dosis pasti untuk penggunaan antibiotik pada kasus ini. Dosis untuk tetracycline adalah 500-2000 mg/hari, doxycycline 200-300 mg/hari dan minocycline 100-200 mg/hari. Tetracycline harus dihindarkan pada pasien gagal ginjal, doxycyclin dan minocyline 12

untuk

pasien

gangguan

fungsi

hati.

Minocycline

harus

dihentikan

jika

hiperpigmentasi terjadi. Dalam beberapa kasus minocycline dihubungkan dengan terjadinya pneumonia dan eusinophilia. Nicotinamide digunakan dalam dosis 5002500 mg/hari, dimulai dengan dosis awal 500 mg/hari dan perlahan dinaikkan 15002500 mg/hari. Dan jika formasi bulla sudah berkurang, maka dosis antibiotik perlahan diturunkan.10 4. Azathioprint

Setelah pemberian kortikosteroid, azathioprine dosis 2,5 mg/kgBB/hari adalah dosis yang paling sering digunakan. Namun disarankan penggunaan azothioprint digunakan pada lini kedua pengobatan setelah prednisolon tidak memberikan hasil yang adequat.10 5. Rekomendasi7

Kortikosteroid, prednison per-oral dosis 30-60 mg sehari. Kasus ini cukup sensitif dengan kortikosteroid, tidak perlu dosis tinggi. Dosis dapat diturunkan bila telah ada perbaikan , mula mula secara cepat kemudian secara perlahan-lahan : Pada dosis >40 mg diturunkan 2 tablet/minggu Pada dosis 30 mg diturunkan 1 tablet/minggu Pada dosis 20 mg diturunkan 0,5 tablet/minggu Pada dosis 10 mg diturunkan 0,25 tablet/minggu Pada dosis 5 mg/hari diperiksa kadar kortisol, bila >10 kadar kortikosteroid baru dihentikan.

I. PROGNOSIS Pemfigoid bulosa adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh proses autoimun ditandai oleh adanya deposit linier IgG dan atau C3 sepanjang basement membrane zone (BMZ). Penyakit ini bersifat kronik dengan eksaserbasi dan remisi spontan, yang biasanya mempengaruhi pasien usia tua ni biasanya merupakan penyakit kronis,dengan eksaserbasi dan remisi spontan. Usia tua dan kondisi umum yang buruk telah terbukti secara signifikan mempengaruhi prognosis. Dari studi terbaru, 13

adanya penggunaan kortikosteroid sistemik dan imunosupresif, serta adanya penyakit penyerta penggunaan juga mempengaruhi dari morbiditas serta mortalitas. Sejauh ini, kortikosteroid sistemik telah digunakan secara luas untuk

penatalaksanaan pemfigoid bulosa.3 Secara histori, telah dijelaskan bahwa prognosis pasien dengan pemfigoid bulosa jauh lebih baik dibandingkan dengan pasien yang terdiagnosis pemfigus vulgaris. Pada pasien pemfigoid bulosa yang tidak diobati tingkat mortalitasnya sekitar 25%, sedangkan pada pasien pemfigus vulgaris tanpa pengobatan sekitar 95%.9

14

BAB III KESIMPULAN Pemfigoid bulosa ialah penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 (komponen komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone. Gambaran klinis lesi berupa bula berdinding tegang yang terdapat diatas permukaan kulit yang normal ataupun kulit yang eritem. Tempat predileksi timbulnya bula sering pada abdomen bagian bawah, ekstremitas, lengan atas, aksila dan lipatan paha. Nikolsky sign pada pemfigoid bulosa negative, dimana tanda ini merupakan salah satu tanda klinis yang jelas, dan bersifat untuk membedakan penyakit kulit autoimun serta bermanfaat untuk menentukan prognosisnya.5 Tujuan dari terapi adalah untuk mengurangi dan menghilangkan gejala dan tanda dari pemfigoid bulosa (mengurangi bulla, tanda dari urtikaria, dan gatal). Pada pasien pemfigoid bulosa usia lanjut, sering ditemukan efek samping obat. Pengobatan dilakukan untuk mengurangi efek inflamasi dengan menggunakan kortikosteroid, antibiotik, dan obat anti inflamasi. Kortikosteroid, prednison per-oral dosis 30-60 mg sehari. Kasus ini cukup sensitif dengan kortikosteroid, tidak perlu dosis tinggi. Dosis dapat diturunkan bila telah ada perbaikan , mula mula secara cepat kemudian secara perlahan-lahan.10 Prognosis pasien dengan pemfigoid bulosa jauh lebih baik dibandingkan dengan pasien yang terdiagnosis pemfigus vulgaris. Pada pasien pemfigoid bulosa yang tidak diobati tingkat mortalitasnya sekitar 25%, sedangkan pada pasien pemfigus vulgaris tanpa pengobatan sekitar 95%.9

15

DAFTAR PUSTAKA 1. Barakbah, J., Pohan, S.S., Sukanto, H., Martodihardjo, S., Agusni, I., Lumintang, H., Suyoso, S., Hutomo, M.M., Zulkarnain, I., Murtiastutik, D., Ervianti, E., Sawitri, Listiawan, M.Y., Rosita, C., 2005. Pedoman Diagnostik dan Terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Surabaya : FK UNAIR 2. Beek, V.N., Rentzsch, K., Probst, C., Komorowski, L., Kasperkiewicz, M., Fechner, K., Bloecker, I.M., Zillikens, D., Stocker, W., Schmidt, E., 2012. Serological diagnosis of autoimmune bullous skin diseases: Prospective comparison of the BIOCHIP mosaic-based indirect immunofluorescence technique with the conventional multi-step single test strategy. Orphanet Journal of Rare Diseases. Vol.7. Available online at :

http://www.ojrd.com/content/7/1/49 (21 Mei 2013) 3. Bernard, P., Ziad, R. 2009. Risk Factors for Relapse in Patients With Bullous Pemphigoid in Clinical Remission. ARCH DERMATOL/VOL 145. Available from: URL: http://archderm.ama-assn.org/16 (22 Mei 2013) 4. Borradori L, Bernard P. 2008. Bullous Pemphigoid in Bolognia. JL Jorizzo, JL Rapini, RP. Dermatology, vol 1 2nd Edition by Mosby 5. Djuanda, A., 2010. Pemfigoid Bulosa. In: Hamzah, M., Aisah, S., editors. Buku Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kelima. Jakarta : Balai Penerbit FK UI pp.210-211 6. Fenella, W., Susan, M. 2005. Bullous Eruption in Champion S.M. Textbook of Dermatology 7. Jusuf, Barakbah., 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Surabaya: Rumah Sakit Umum Dokter Sutomo Surabaya 8. Pacheco, D., Lopes, L., Almeida, L.S., Marques M.S., Filipe, P., 2012. Halfhalf blisters in bullous pemphigoid successfully treated with adjuvant highdose intravenous immunoglobulin. Acta Dermatovenerologica APA.

16

Vol.21:59-61.

Available

online

at

http://www.zsd.si/ACTA/PUBLIC_HTML/acta-apa-12-3/4.pdf (21 Mei 2013) 9. Swerlick, AR., Korman, JN. 2004. Bullous Pemphigoid: What is The

Prognosis?.Journal of Investigative Dermatology. Available from: URL: http://www.nature.com/jid/journal/v122/n5/index.html#ed (21 Mei 2013) 10. Wajnarowska, F., Kirtschig, G., & Highet, A, S., 2002. Guidlines for

management of bullous pemphigoid. British Journal of Dermatology. 11. Willian, H., Bigby, M., Djepgen, T., Herxheimer, A., Naldi., L., Rzany, B., 2003. Evidence Based Dermatology . BMJ Book 12. Wolff, K., Johnson, R A., 2007. Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York: Mc Graw-Hill 13. Yang, B., Wang, C., Chen, S., Chen, X., Lu, X., Tian, H., Yu, M., Zhang, D., Shi, Z., Zhou, G., Zhang, F., 2012. Evaluation of the combination of BP180NC16a enzyme-linked immunosorbent assay and BP230 enzyme-linked immunosorbent assay in the diagnosis of bullous pemphigoid. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology. Vol.78:722-727. Available online at : http://www.ijdvl.com/article.asp?issn=0378-

6323;year=2012;volume=78;issue=6;spage=722;epage=727;aulast=Yang (21 Mei 2013) 14. Zarian, H., Saponeri, A., Michelotto, A., Zattra, E., Fortina, A.B., Alaibac, M., 2012. Biochip Technology for the Serological Diagnosis of Bullous Pemphigoid. International Scholarly Research Network. Vol. 2012: 237802237806. Available online at :

http://www.hindawi.com/isrn/dermatology/2012/237802/ (21 Mei 2013)

17