1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Genitalia Wanita 1.1.

Makroskopik Organ Genitalia Eksterna

Vulva Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labiamayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina. Mons pubis / mons veneris Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis. Labia mayora Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandungpleksus vena. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria. Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (pada commisura posterior).

Labia minora Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf Clitoris Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina. Homolog embriologik dengan penis pada pria. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif. Vestibulum Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital. Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanankiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis. Introitus / orificium vagina Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa-sisa selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para. Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna.

Vagina Rongga muskulo membranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid.Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan).Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix uteri. Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dindingvagina, sangat sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal. Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda,m.constrictor urethra). Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina. Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur Organ Genitalia Interna Uterus Merupakan jaringan otot yang kuat, terletak di pelvis diantara kandung kemih dan rektum

b. Dinding depan, belakang dan atas tertutup peritoneum, sedangkan bagian bawahnya berhubungan dengan kandung kemih Bagian uterus seperti bola lampu atau buah pir yang pipih Ukuran uterus tergantung dari usia wanita dan paritas Ukuran anak-anak 2-3 cm, nullipara 6-8 cm, multipara 8-9 cm

Uterus (Genitalia Interna)

Uterus terdiri dari 2 bagian : Serviks Uteri Bagian bawah istmus uteri Berdasarkan perlekatan dengan vagina, terbagi menjadi 2 : Portio Supravaginal

Korpus Uteri Korpus uteri terdiri dari beberapa bagian : Istmus uteri : tempat dimana kanalis endoserviks membuka ke kavum uteri Kornu : tempat bermuara kedua tuba falopii yaitu dibagian superior dan lateral Fundus : bagian atas uterus yang berbentuk konveks diantara kedua kornu

Tuba Falopii/ Salping Merupakan organ tubulo muskuler, dengan panjang sekitar 12 cm

dan diameternya antara 3 sampai 8 mm.

Tuba fallopi terbagi menjadi 4 bagian : 1. Pars Interstitialis, terletak diantara otot rahim, mulai dari ostium internum tubae 2. Pars Istmika tubae, bagian tuba yang berada diluar uterus dan merupakan bagian yang paling sempit 3. Pars ampularis tubae, bagian yang paling luas dan membentuk huruf "S" 4. Pars infudibulo tubae, bagian akhir tubae yang memiliki umbai yang disebut fimbriae tubae Ovarium

ovarium terdapat 2 buah yaitu kiri dan kanan. Ovarium terdiri dari 2 bagian : Kortaks Ovarii Mengandung folikel primodial Berbagai fase pertumbuhan folikel menuju folikel de graaf Terdapat korpus luteum dan albican Modula ovarii Terdapat pembuluh darah limfe

Terdapat serat syaraf

1.2.Mikroskopik 1. OVARIUM Ovarium dibungkus Epitel Germinatif berupa Selapis Kuboid yg menyatu dg mesotel. Di bwh epitel tsb tdpt jaringan ikat padat yaitu Tunika albuginea

2. TUBA FALOPII Dinding tuba uterina tdd 3 lapis : T. Mukosa T. Muskularis (2) T. Serosa

A. TUNIKA MUKOSA Epitel selapis torak, tdd 2 jenis sel yaitu bersilia dan tdk bersilia Bersilia : Membantu pergerakan cairan Bersama kontraksi otot luar mengangkut oosit/embrio ke uterus Mempermudah pergerakan spermatozoa ke arah ovum Tidak bersilia : Sel rendah mensekresi mukus, tersebar diantara sel bersilia Membantu transport ovum Menghalangi bakteri bergerak ke arah rongga peritoneum

B. TUNIKA MUSKULARIS Merupakan Otot Polos Yg Tersusun Sirkular Dan Longitudinal Kontraksinya Menghasilkan Gelombang Peristaltik Membantu Ovum Ke Uterus

C. TUNIKA SEROSA Pemb. darah dan limf byk tdpt pd lamina propria dan tunika serosa Saraf mbtk pleksus pd tunika serosa dan mensarafi tunika muskular dan tunika mukosa

3. UTERUS A. PERIMETRIUM : tdd selapis sel mesotel dg jar ikat tipis yg membungkus uterus B. MIOMETRIUM : Berupa dinding otot polos padat dg tebal 12-15 cm. Merpkn bag uterus plg tebal (3 lapis): a. Lapis otot dalam, tbtk dr serat memanjang yaitu stratum subvaskular b. Lapis otot tengah, serat melingkar dg pemblh drh yaitu stratum vaskular c. Lapis otot luar memanjang, tipis dibwh peritoneum yaitu stratum supravaskular. C. ENDOMETRIUM a. Mukosa tdd epitel selapis torak, memp. Kelenjar tubuler simplek yg menjulur dr permukaan ke lamina propria b. Lapisannya dibagi 2 bagian : i. Stratum fungsional 1. Lap. Yg mengalami penebalan dan kemudian dilepaskan (buang) pada saat menstruasi dan diganti lagi selama siklus mens 2. Menurut beberapa AHLI ZONA KOMPAKTA (Superficialis) ZONA SPONGIOSA (Profunda) a) Stratum basale Bag. Yg tersisa selama menstruasi, mengandung bag.Basal kel. Endometrium yg menyediakan epitel dan lamina propria baru untuk regenerasi endometrium Jadi sebagai sumber stem cell untuk membentuk lapisan baru

4.

KELENJAR MAMMAE Kel mammae merup kel kulit khusus krn modifikasi kel keringat. Btk tubuloalveolar yg mengandung 15-25 lobus. Tiap lobus dipisah oleh jar penyb padat dg jar adiposa Tdpt saluran keluar yaitu duktus laktiferus. Merupakan sifat kelamin sekunder Pembesaran kelenjar tjd krn penambahan volume duktus laktiferus krn Proliferasi sel di papila mammae Epitel papila blps gepeng dg lap tanduk,btk silindro konis Penimbunan jar adiposa Kel mammae dws duktus membentuk sinus laktiferus/ampulae Sekret dihasilkan dari sel epitel kelenjar dan ditimbun dalam lumen. Sel sekretoris mjd kuboid Hisapan bayi merangsang reseptor taktil shg hormon oksitosin keluar. Oksitosin meny kontraksi sel mioepitel kelenjar.

5. VAGINA

2. Memahami dan Menjelaskan Leukorea (Keputihan) 2.1.Definisi Keputihan adalah keluarnya sekret dari vagina. Sekret tersebut dapat bervariasi dalam

konsistensi, warna dan bau. Keadaan ini dapat bersifat fisiologis atau patologis. Keputihan fisiologis biasanya terjadi pada masa subur, juga sebelum dan sesudah menstruasi. Kadang saat itu ada lendir yang berlebihan, itu normal. Dan biasanya tidak gatal dan tidak berbau. Keputihan patologis adalah keputihan yang terjadi karena infeksi pada vagina, adanya benda asing dalam vagina atau karena keganasan. Infeksi bisa sebagai akibat dari bakteri, jamur atau protozoa. 2.2.Klasifikasi dan Etiologi Keputihan terbagi menjadi dua, yaitu keputihan yang patologis dan keputihan yang fisiologis. Keputihan yang fisiologis dapat timbul saat terjadi perubahan siklus hormonal, seperti sebelum pubertas, stress psikologis, sebelum dan setelah datang bulan, kehamilan, saat menggunakan kontrasepsi hormonal, atau saat menopause. Ciri-ciri dari cairan lendir keputihan yang fisiologis adalah berwarna bening encer, tidak berbau, tidak gatal dan tidak menimbulkan keluhan.
11

Keputihan yang patologis merupakan keputihan yang tidak normal yang terjadi karena infeksi pada vagina, adanya benda asing pada vagina atau adanya keganasan. Infeksi bisa diakibatkan karena virus, bakteri, jamur dan parasit. Dapat pula di sebabkan oleh karena iritasi saat berhubungan seks, penggunaan tampon dan alat kontrasepsi. Keputihan ini berupa cairan berwarna kekuningan hingga kehijauan, jumlahnya banyak bahkan sampai keluar dari selana dalam, kenatal, lengket, berbau sangat tidak sedap, menimbulkan gatal yang sangat hebat dan panas, dan dapat menimbulkan luka didaerah mulut vagina. Keputihan yang patologis seperti ini yang harus diwaspadai, karena dapat menjadi salah satu indikasi gejala adanya kanker serviks, maka dari itu harus dicari penyebab dan obatnya secara adekuat sejak dini.

Infeksi Mikroorganisme
Infeksi bakteri Gonorea Gonorea disebabkan oleh invasi di bakteri diplokokus gram-negative, Neisseria gonorrhoeae. Cairan yang keluar dari vagina pada infeksi berwarna kekuningan yang sebetulnya merupakan nanah yang terdiri dari sel darah putih yang mengandung Neisseria gonorrhoeae berbentuk pasangan dua-dua pada sitoplasma sel. Bakteri ini melekat dan menghancurkan membaran epitel yang melapisi selaput lendir, terutama epitel yang melapisi kanalis endoserfiks dan uretra. Infeksi ekstragenetalial di faring, anus, rectum, dapat di jumpai pada wanita dan pria. Untuk dapat menular harus ada kontak langsung mukosa ke mukosa. Namun tidak semua yang terpajan gonorea terjadi penyakit. Resiko penularan dari pria ke wanita lebih tinggi kerena luasnya selaput lendir yang terpajan dan cairan eksudat yang terdiam lama di vagina. Setelah terinokulasi, infeksi dapat tersebar ke prostat, vas deferent, vesikula seminalis, epididymis dan testis pada laki-laki dan ke uretra, kelenjar skene, kelenjar bartolin, endometrium, tuba fallopi, merupakan penyebab penyakit radang panggul (PID) yang merupakan penyebab utama infertilitas pada perempuan. Infeksi gonokokus dapat menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan bakterimia gonokokus. Bakterimia lebih sering terjadi pada perempuan.Perempuan juga beresiko tinggi
12

mengalami penyebaran infeksi saat haid, penularan perinatal kepada bayi saat lahir melalui os serviks yang terinfeksi, dapat mneyebabkan konjungtifitis dan akhirnya dan kebutaan pada bayi apabila tidak di ketahui dan di obati. Setelah infeksi oleh Neisseria gonorrhoeae, tidak timbul imunitas alami, sehingga infeksi dapat terjadi lebih dari satu kali. Angka infeksi tertinggi pada usia muda dengan teringgi wanita umur 15-19 tahun dan laki-laki berusia 20-24 tahun dan pada laki-laki yang berhubungan seks dengan sesama jenis.

Sifilis Adalah infeksi yang sangat menular yang di sebabkan oleh bakteri berbentuk spiral, Treponema pallidum. Kecuali penularan neonates, sifilis hampir selalu di tularkan melalui kontak seksual dengan pasangan yang terinfeksi. Namun, spiroketa T.pallidum dapat menembus sawar plasenta dan menginfeksi neonates. Spiroketa memperoleh akses melalui kontak langsung antara lesi basah terinfeksi dengan setiap kerusakan, walaupun mikroskopik di kulit atau mukosa penjamu. Sifilis dapat di sembuhkan pada tahap-tahap awal infeksi. Tetapi apabila di biarkan penyakit ini dapat menjadi infeksi yang sistemik dan kronik. Infeksi penyakit sifillis dapat di bagi menjadi , sifillis primer, sekunder (sifilis laten, dini dan lanjut) dan tersier. Pada perkembangan penyakit dapat terlihat kutil-kutil kecil di vulva dan vagina yang disebut kondiloma lata. Bakteri kadang dapat terlihat pada pemeriksaan pap smear, tetapi biasanya bakteri ini diketahui pada pemeriksaan sediaan apus dengan pewarnaan Gram.

Clamidia trachomatis Clamidia trachomatis adalah infeksi bakteri menular seksual yang paling banyak di jumpai di amerika. Bakteri ini terdpat dalam 2 bentuk (dimorfik). Dalam bentuk infeksiosa C. trachomatis merupakan sferoid berukuran kecil, tidak aktif secara metabolis dan mengandung DNA dan RNA sehingga disebut badan elementer (EB). Sferoid-sferoid ini memperoleh akses ke sel penjamu melalui endositosis dan setelah berada di dalam berubah menjadi organisme yang secara metabolis aktif dan bersaing dengan sel pejamu

13

memperebutkan nutrient. Organisme ini memicu timbulnya siklus replikasi dan setelah kembali memadat menjadi EB untuk menginfeksi sel-sel di sekitarnya. C.trachomatis memiliki afinitas terhadap epitel uretra, servix dan konjungtiva mata. Pada laki-laki, urethritis, epididymis dan prostatitis adalah infeksi bakteri yang tersering.Pada perempuan yang tersering adalah servisitis, diikuti oleh urethritis, bartolinitis dan akhirnya penyakit radang panggul (PID). C.trachomatisdapat menginfeksi faring, dan rectum orang yang melakukan hubungan seksual oral atau anal-reseptif. Bayi dapat terinfeksi sewaktu dilahirkan dan mengalami konjungtivitis dan pneumonia. Terinfeksi bakteri ini tidak menimbulkan imunitas terhadap infeksi di kemudian hari. Kaum muda yang berusia antara 15-19 tahun merupakan 40% kasus klamidia yang di laporkan. Resiko tertinggi tertularnya bekteri ini adalah wanita karena konsentrasi ejakulat yang terinfeksi tertahan di vagina sehingga pemajanan memanjang. Bakteri ini dapat ditemukan pada cairan vagina dan terlihat melalui mikroskop setelah diwarnai pewarnaan Giemsa; sulit ditemukan pada pemeriksaan pap smear akibat siklus hidupnya yang tak mudah dilacak.

Gardnerella vaginalis Menyebabkan peradangan vagina yang tidak spesifik dan kadang dianggap sebagai bagian dari mikroorganisme normal dalam vagina karena sering ditemukan. Bakteri ini biasanya mengisi penuh sel epitel vagina dengan membentuk bentukan khas dan siebut dengan clue cell. Gardnerella menghasilkan asam amino yang diubah menjadi senyawa amin yang menimbulkan bau amis seperti ikan. Cairan vagina tampak warna keabu-abuan.

Infeksi virus Virus Herpes Simpleks (HSV) Adalah penyakit virus menular dengan afinitas pada kulit, selaput lendir dan system syaraf.Macamnya ada HSV-1 dan HSV-2. HSV-1 menyerang daerah orofaring, menyebabkan lesi di wajah, mulut dan bibir.Walaupun virus ini dapat juga menyebabkan

14

harpes genitalis primer. HSV-2

pterdapat di daerah genital. HSV tidak dapat di

sembuhkan.Pada orang yang imunokompeten.Infeksi biasanya ringan dan swasirna. HSV disebarkan melalui kontak langsung antara virus dengan mukosa atau setiap kerusakan di kulit.Virus herpes tidak dapat hidup di luar lingkungan yang lembab. HSV mempunyai kemampuan untuk menginvasi beragam sel melalui fusi langsung dengan membrane sel. Untuk dpat masuk ke dalam sel, tidak memerlukan proses endositosis. HSV-1 dan HSV-2 menanyebabkan infeksi kronik yang di tandai dengan masa-masa infeksi aktif dan latensi. Pada infeksi primer aktif, virus menginvasi sel penjamu dan cepat berkembang biak menghancurkan sel penjamu dan melepaskan lebih banyak virion untuk menginfeksi sel-sel di sekitarnya. Dan virus menyebar melalui saluran limfe ke kelenjar limfe regional dan menyebabkan limfadenopati.Tubuh melakukan imunitas seluler dan humoral yang menahan infeksi tetapi tidak dapat mencegah kekambuhan infeksi aktif. Setelah infeksi awal, timbul masa laten. Selama masa ini, virus masuk ke dalam sel-sel sensorik yang mensyarafi daerah yang terinfeksi dan bermigrasi di sepanjang akson untuk bersembunyi di dalam ganglion radiksdorsalis tempat virus berdiam tanpa menimbulkan sitotosisitas atau gejala pada manusia pejamunya. Virion dapat menular baik, dalam fase aktif maupun masa laten. HSV lebih sering di jumpai pada wanita, mungkin karena luas permukaan mukosa saluran genitalia perempuan yang lebih luas dan terjandinya kerusakan mikro di mukosa selama hubungan kelamin.Dibandingkan dengan populasi umum, orang yang terinfeksi HIV lebih rentan terhadap infeksi HSV dan menularkan penyakit ini. Karena infeksi HSV tidak mengancam jiwa dan sering ringan atau asimtomatik, sehingga banyak orang yang tidak menyadari akan besarnya penyakit ini. Pada awal infeksi tampak kelainan kulit sepert melepuh terkena air panas yang kemudian pecah dan menimbulkan luka seperti borok, dan pasien merasa sakit.

Virus Papiloma Manusia (HPV) Adalah suatu pathogen DNA yang menyebabkan timbulnya berbagai tumor jinak, (kutil), dan beberapa lesi pramaligna dan maligna. Ditandai dengan kutil-kutil yang kadang sangat

15

banyak dan dapat bersatu membentuk jengger ayam yang berukuran besar. Cairan di vagina sering berbau tanpa rasa gatal. Virus ini mampu berikatan dengan beragam sel dan subtype-subtipe tertentu, memperlihatkan preferensi untuk tempat-tempat anatomis tertentu. Infeksi HPV dapat menyebabkan kanker serviks, penis dan anus. HPV tipe-6 dan 11 merupakan penyebab utama kutil genital dan tidak berkaitan dengan keganasan. HPV sangat menular yang sering terjadi di amerika. Penularan HPV genital hanya semata-mata melalui hubungan kelamin, walaupun autoinokulasi dan penularan melalui fomite juga dapat terjadi. Infeksi dapat di tularkan kepada neonates saat persalinan. Factor resiko terbesar untuk timbulnya HPV adalah jumlah pasangan seks, merokok, pemakaian kontrasepsi oral (KO) dan kehamilan dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HPV. Sebagian besar infeksi HPV akan sembuh dan tidak terdeteksi setelah 2 tahun. Imunitas yang terbentuk bersifat spesifik-tipe, sehingga individu masih rentan terhadap infeksi oleh HPV tipe lain.

Infeksi Jamur Candida albicans C.albicans merupakan spesies penyebab infeksi candida pada genitalia lebih dari 80% yaitu vaginitis dan vulvovaginitis. Secara ketat, kandidiasis tidak dianggap di tularkan secara seksual. Infeksi simtomatik timbul apabila terjadi perubahan pada resistensi pejamu atau flora bakteri local. Faktor predisposisi pada wanita adalah kehamilan, haid, diabetes mellitus, pada pemakaian kontrasepsi dan terapi antibiotic. Baju dalan yang ketat, konstriktif dan sintetik, sehingga menimbulkan lingkungan yang hangat dan lembab untuk kolonisasi dapat menyebabkan infeksi rekurent. Pada sebagian perempuan, reaksi hipersensitifitas terhadap produk-produk, misalnya pencuci vagina, semprotan deodorant dan kertas toilet dapat berperan menimbulkan kolonisasi. Perempuan umumnya mengalami infeksi akibat salah satu factor diatas sedangkan pada laki-laki umunya terjangkit infeksi melalui kontak seksual dengan perempuan yang

16

mengidap kandidiasis vulvovagina. Keadaan yang saling menularkan antara pasangan suami istri ini desebut femoma ping pong.

Infeksi parasit Trikomoniasis Vaginalis Adalah organisme oral berflagel.Trikomonad mengikat dan akhirnya mematikan sel-sel pejamu, memicu respon imun humoral dan selular yang tidak bersifat protektif terhadap infeksi berikutnya.Agar dapat bertahan hidup trikomonad harus berkontak langsung dengan eritrosit, dan dalam hal ini dapat menjelaskan mengapa perempuan lebih rentan terhadap infeksi dari pada laki-laki. T.vaginalis paling subur pada pH antara 4,9-7,5. Keadaan yang meningkatkan pH vagina, misalnya haid, kehamilan, pemakaina kontrasepsi oral, dan tindakan sering mencuci vagina merupakan predisposisi timbulnya trikomoniasis. Bayi perempuan yang lahir dari ibu yang terinfeksi dapat menularkan infeksinya.Bayi perempuan rentan karena pengaruh hormone ibu pada epitel vagina bayi. Infeksi T.vaginalis di tularkan hampir secara eksklusif melalui hubungan kelamin. Walaupun trikomonad di ketahui dapat hidup sampai 45 menit pada fomite, namun cara penularan melalui fomite ini sangat jarang terjadi. Walaupun jarang dapat ditularkan melalui perlengkapan mandi seperti hsnduk dan bibir kloset. Flour albus tidak selalu gatal, tetapi vagina tampak kemerahan dan nyeri ditekan, dan perih berkemih. Cairan vagina biasanya banyak, berbuih, menyerupai air sabun dan berbau.

Adanya Benda Asing Terdapatnya benda asing seperti kondom yang digunakan saat bersenggama, penggunaan tampon saat menstruasi, penggunaan cincin pesarium oleh wanita atau benda asing lain yang masuk dan tertinggal didalam vagina dapat merangsang hipersekresi cairan vagina. Jika rangsangan ini menimbulkan inflamasi maka menimbuklan keputihan dan dapat mempermudah infeksi bakteri dan menimbulkan masalah keputihan berbau. Keganasan/Neoplasia.
17

Kanker merupakan penyebab keputihan hal ini karena meningkatanya proliferasi selsel genital yang cepat dan mudah rusak. Sehingga timbul nekrosis sel yang menyebabkan ikut pecahnya pembulu darah. Pada kasus seperti ini maka akan keluar cairan bercampur darah yang berbau busuk. Menopouse Pada wanita yang telah mengalami menopouse terjadi penurunan aktivitas hormonal seperti estrogen yang berdampak pada penurunan aktivitas organ genital. Seperti vagina menjadi lebih keras, menipisnya epitel dan kurangnya degenerasi sel epitel. Hal ini dapat mempermudah terjadinya infeksi yang pada akhirnya dapat menimbulkan keputihan

Penggunaan obat-obatan Penggunaan obat-obat imunosupresan seperti kortikosteroid dan penggunaan antiseptik genital secara berlebihan dapat menurunkan kemampuan imunitas organ genital dan juga menyebabkan kematian flora normal organ genital. Hal ini menyebabkan mudahnya terjadi infeksi daerah vagina yang dapat menimbulkan keputihan. Bakteri Neisseria gonorrhoeae Gram Gram Negative Morfologi bulat, lonjong, dengan sisi saling berhadapan seperti biji kopi diplokokus non motil, berdiameter mendekati 0,8 m tidak berflagel tidak berspora tidak berkapsul

2.3.Patofisiologi Pada keadaan normal, cairan/sekret yang keluar dari vagina wanita dewasa sebelum

menopause terdiri dari sel epitel vagina (terutama yang paling luar/superfisial yang terkelupas dan dilepaskan ke dalam rongga vagina), beberapa sel darah putih (leukosit), cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai organisme
18

terutama Lactobasilus Doderlein (batang gram positif, flora vagina terbanyak); beberapa jenis bakteri lain kokus seperti Streptokokus dan Stapilokokus, dan Eschericia coli. Peranan basil doderlein dianggap menekan pertumbuhan mikroorganisme patologis karena basil Doderlein mempunyai kemampuan mengubah glikogen dari epitel vagina yang terlepas menjadi asam laktat, sehingga vagina tetap dalam keadaan asam dengan pH 3,0-4,5 pada wanita dalam masa reproduksi. Suasana asam inilah yang mencegah tumbuhnya mirkoorganisme patologis.

Gambar Estrogen dan Biologi Vagina

Bila terjadi suatu ketidakseimbangan suasana flora vagina yang disebabkan oleh beberapa faktor maka terjadi penurunan fungsi basil Doderlein dengan berkurangnya jumlah glikogen karena fungsi proteksi basil Doderlein berkurang maka terjadi aktivitas dari mikroorganisme patologis yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina. Progresifitas mikroorganisme patologis secara klinis akan memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. Sistem imun tubuh akan bekerja membantu fungsi dari basil Doderlein sehingga terjadi pengeluaran lekosit PMN maka terjadilah fluor albus. Infeksi bakteri Gonorea Sifilis Clamidia trachomatis Gardnerella vaginalis
19

Infeksi virus Virus Herpes Simpleks (HSV) Virus Papiloma Manusia (HPV)

Infeksi Jamur Candida albicans

Infeksi parasit Trikomoniasis Vaginalis

Benda asing Menimbulkan rangsangan pengeluaran cairan vagina yang jika berlebihan menimbulkan luka akan sangat mungkin terjadi infeksi penyerta dari flora normal dalam vagina.

Neoplasia/Keganasan Terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk akibat pembusukansel abnormal, seringkali disertai darah yang tidak segar.

Menopause Estrogen turun vagina menjadi kering dan lapisan sel tipis, kadar glikogen berkurang, dan basil doderlein berkurang memudahkan infeksi karena lapisan sel epitel tipis, mudah menimbulkan luka flour albus

Erosi Daerah merah sekitar ostium uteri internum yakni epitel kolumner endoserviks terkelupas, mudah terjadi infeksi penyerta dari flora normal di vagina sehingga timbul fluor albus.

Stress Stressor dapat merangsang sekresi adenokorteks yang berakibat meningkatkan

glukokortikoid dan aktivitas saraf simpatis, diikuti pelepasan katekolamin. Hipotalamus bereaksi mengontrol sekresi Adrenocorticopin (ACTH) yang berhubungan dengan sekresi hormon peptida termasuk vasopresin, oksitosin, dan Corticotropin Releasing Factor (CRF). Hormon peptida ini berperan mengatur fungsi imun. Dalam keadaan stres, sekresi Growth Hormone (GH) juga meningkat, stress yang lama dapat menekan fungsi gonad. Reseptor spesifik yang terdapat pada neuroendokrin dapat mempengaruhi aktifitas sel.

20

Sel makrofag yang telah aktif akan melepaskan suatu mediator yaitu interleukin 1 (IL-1). Mediator ini sangat bermanfaat bagi limfosit lain sehingga dapat membunuh sel-sel asing.

Hubungan stresor, sistem saraf, dan sistem imun

Penelitian dari Dasgupta (2003) melaporkan bahwa ada impuls langsung dari stressor yang mengenai hipokampus yang diteruskan ke resptor estrogen di vagina melalu Nerve Pathway khusus sehingga terjadi supresi estrogen yang berakibat pergeseran pH vagina.

21

2.4.Manifestasi Klinis

A. Keputihan Fisiologis - cairan vagina jernih - tidak berwarna - tidak gatal - sekret bisa sedikit atau cukup banyak

B. Patologis 1. Bakteri Gejala klinis antara lain: duh tubuh vagina putih homogen, melekat pada dinding vagina dan vestibulum; pH cairan vagina > 4,5; terciumnya bau amis seperti ikan pada duh tubuh vagina yang diolesi dengan larutan KOH 10 %. 1.1 Chlamydia trachomatis - sekret serviks mukopulen dan ektopi - edema - rapuhnya serviks
22

1.2 Gardnerella vaginalis - banyak sekali discharge berwarna abu-abu - berbau amis - rasa gatal atau terbakar biasanya minimal

1.3 Neisseria gonorheae - infeksi daerah serviks (pada dewasa) - vaginitis (pada masa pubertas)

2. Jamur Candida Albicans - seperti keju lembut, tidak berbau - pengumpulan eksudat seperti dadih berwarna keputihan dan sebagian agak melekat pada serviks dan mukosa vagina -eritema dan edema vulva dan vagina Gejala klinisnya antara lain: gatal pada vulva dan vagina; vulva lecet; duh tubuh vagina dan dapat sampai dispareuni. Sedangkan gejala lain yang mungkin timbul antara lain: eritema; dapat timbul fisura; edema; duh tubuh vagina putih seperti susu mungkin bergumpal, tidak berbau dan terdapat lesi satelit

3. Protozoa Trichomonas vaginalis - lendir tipis - warna hijau kuning - kadang berbusa dan berbau busuk Gejala klinis antara lain: 10-50 % asimtomatik; duh tubuh vagina berbau, dapat disertai gatal pada vagina; kadang-kadang terdapat rasa tidak enak di perut bagian bawah. Sedangkan gejala lain antara lain: duh tubuh vagina dengan konsistensi bermacam-macam dari sedikit banyak dan ecer bentuk kuning kehijauan berbusa dapat terjadi pada 1030 % wanita; vuivitis dan vaginitis; gambaran serviks strobery dapat ditemukan pada 2 % pasien; pada 5
23

15 % tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan

4. Virus 4.1 HPV (human papiloma virus) - lesi papilomatosa yang meninggi - mudah dilihat pada vulva - lesi jauh lebih merah pada: diabetes, hamil, kontrasepsi oral, imunosupresi 4.2 herpes simplex virus - leukore disertai dengan demam, malaise, anorexia - nyeri pada genitalia - disuria - perdarahan pervaginaan

3. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding 3.1.Diagnosis Langkah Diagnosis a. Anamnesis Sejak kapan mengalami keputihan Bagaimana konsistensi, warna, bau, jumlah dari keputihannya Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat penggunaan obat antibiotik atau kortikosteroid Riwayat penggunaan bahan-bahan kimia dalam membersihkan alat genialia Higienis alat genitalia b. Pemeriksaan Fisis Inspeksi : kekentalan, bau dan warna leukore Warna kuning kehijauan berbusa : parasit ( trichomonas) Warna kuning, kental : GO Warna putih : jamur Warna merah muda : bakteri non spesifik
24

Palpasi : pada kelenjar bartolini

c. Pemeriksaan Ginekologi Inspekulo Pemeriksaan bimanual

d. Laboratorium Pemeriksaan PH vagina pH normal vagina : 3,8 4,5 1.Pulasan dengan pewarnaan gram 2.Pemeriksaan dengan larutan garam fisiologis dan KOH 10% 3.Kultur

25

Test PAP smear

Tes ini merupakan penapisan untuk mendeteksi infeksi HPV (human papiloma virus) dan prakanker serviks. Ketepatan sitologinya kurang lebih 90% pada dysplasia keras (karsinoma in situ) dan 76% pada dysplasia ringan/sedang. Pap Smear merupakan tes skrining untuk mendeteksi dini perubahan atau

abnormalitas dalam serviks sebelum sel-sel tersebut menjadi kanker. Kanker leher rahim merupakan jenis kanker yang sering terjadi pada wanita, juga merupakan penyebab kematian nomor satu dari jenis kanker yang menyerang wanita. Penyebabnya yaitu adanya perubahan gen mikroba seperti; virus HPV (human papilloma virus), radiasi atau pencemaran bahan kimia. Kanker leher rahim stadium dini yang cepat ditangani dapat sembuh 100%.

Alat yang dibutuhkan:

Formulir konsultasi sitologi Spatula Ayre yang dimodifikasi atau cytobrush Kaca benda atau gelas objek yang pada satu sisinya telah diberikan label Speculum cocor bebek kering Tabung berisi larutan fiksasi sediaan di kaca benda yaitu alkohol 95%

26

Cara pengambilan sediaan

Tuliskanlah data klinis pasien yang jelas pada lembar pemintaan konsultasi Pasang speculum cocor bebek agar dapat melihat kedalam vagina sehingga tampak terlihat serviks

Spatula dengan ujung pendek diusap 360 derajat pada permukaan serviks Geserkan spatula pada kaca benda yang telah diberikan label dengan pinsil gelas pada sisi kirinya sepanjang setengah panjang gelas dan geserkan sekali saja agar tidak terjadi kerusakan sel.

Spatula Ayre yang telah dimodifikasi dengan ujung yang panjang agar bisa mencapai sambungan skuamokolumner atau kapas lidi diusap 360 derajat pada permukaan endoserviks, kemudian digeserkan pada setengah bagian sisanya.

Masukan dalam larutan fiksasi alhokol 95%, lalu dikeringkan.

Interpretasi dan Rekomendasi dari Jawaban Sitologi

Negatif. Tidak ditemukan sel ganas. Ulangi pemeriksaan sitologi dalam 1 tahun lagi Inkonklusif. Sediaan tidak memuaskan. Bisa disebabkan fiksasi tidak baik, tidak ditemukan sel endoserviks, gambaran sel radang yang menutupi. Ulang pemeriksaan setelah diberikn pengobatan radang

Dysplasia. Terdapat sel-sel diskariotik pada pemeriksaan mikroskopik. Derajat ringan, sedang sampai karsinoma in situ. Diperlukan konfirmasi denagn kolposkopi dan biopsy. Lakukan penanganan lebih lanjut dan harus diamati minimal 6 bulan berikutnya.

Positif. Terdapat sel-sel ganas pada pengamatan mikroskopik. Harus dilakukan biopsy untuk memastika diagnosis. Penanganan harus dilakukan di rumah sakit rujukan dengan orang ahli onkologi.

HPV. Pada infeksi virus ini dapat ditemukan sediaan negatif atau dysplasia. Dilakukan pemantauan ketat dengan konfirmasi kolposkopi dan ulangi pap smear.

Alasan Harus melakukan Pap smear :

27

Menikah pada usia muda (dibawah 20 tahun) Pernah melakukan senggama sebelum usia 20 tahun Pernah melahirkan lebih dari 3 kali Pemakaian alat kontrasepsi lebih dari 5 tahun, terutama IUD atau kontrsepsi hormonal Mengalami perdarahan setiap hubungan seksual Mengalami keputihan atau gatal pada vagina Sudah menopause dan mengeluarkan darah pervagina Berganti-ganti pasangan dalam senggama

Persiapan PAP'smear : 1. Menghindari persetubuhan, penggunaan tampon, pil vagina, ataupun mandi berendam dalam bath tub, selama 24 jam sebelum pemeriksaan, untuk menghindari kontaminasi ke dalam vagina yang dapat mengacaukan hasil pemeriksaan. 2 Tidak sedang menstruasi , karena darah dan sel dari dalam rahim dapat mengganggu keakuratan hasil pap smear. 3.2.Diagnosis Banding

Ca Cervix infeksi Chlamydia atropik vaginitis gonorrhea

28

4. Memahami dan Menjelaskan Tata Laksana pada Leukorea Penatalaksanan keputihan tergantung dari penyebab infeksi seperti jamur, bakteri atau parasit. Umumnya diberikan obat-obatan untuk mengatasi keluhan dan menghentikan proses infeksi sesuai dengan penyebabnya. Obat-obatan yang digunakan dalam mengatasi keputihan biasanya berasal dari golongan flukonazol untuk mengatasi infeksi candida dan golongan metronidazol untuk mengatasi infeksi bakteri dan parasit. Sediaan obat dapat berupa sediaan oral (tablet, kapsul), topikal seperti krem yang dioleskan dan uvula yang dimasukkan langsung ke dalam liang vagina. Untuk keputihan yang ditularkan melalui hubungan seksual, terapi juga diberikan kepada pasangan seksual dan dianjurkan untuk tidak berhubungan seksual selama masih dalam pengobatan. Selain itu, dianjurkan untuk selalu menjaga kebersihan daerah intim sebagai tindakan pencegahan sekaligus mencegah berulangnya keputihan yaitu dengan : 1. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin, istirahat cukup, hindari rokok dan alkohol serta hindari stres berkepanjangan.
29

2. Setia kepada pasangan. Hindari promiskuitas atau gunakan kondom untuk mencegah penularan penyakit menular seksual. 3. Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering dan tidak lembab misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yang menyerap keringat, hindari pemakaian celana terlalu ketat. Biasakan untuk mengganti pembalut, pantyliner pada waktunya untuk mencegah bakteri berkembang biak. 4. Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah depan ke belakang. 5. Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat mematikan flora normal vagina. Jika perlu, lakukan konsultasi medis dahulu sebelum menggunakan cairan pembersih vagina. 6. Hindari penggunaan bedak talkum, tissue atau sabun dengan pewangi pada daerah vagina karena dapat menyebabkan iritasi. 7. Hindari pemakaian barang-barang yang memudahkan penularan seperti meminjam perlengkapan mandi dsb. Sedapat mungkin tidak duduk di atas kloset di WC umum atau biasakan mengelap dudukan kloset sebelum

menggunakannya. Tujuan pengobatan: Menghilangkan gejala Memberantas penyebabrnya Mencegah terjadinya infeksi ulang Pasangan diikutkan dalam pengobatan

Fisiologis : tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk menghilangkan kecemasannya. Patologi : Tergantung penyebabnya Berikut ini adalah pengobatan dari penyebab paling sering : 1. Candida albicans
30

Topikal Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari Mikonazol nitrat 2% 1 x ssehari selama 7 14 hari

Sistemik Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari Nimorazol 2 gram dosis tunggal Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal

Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan 2. Chlamidia trachomatis Metronidazole 600 mg/hari 4-7 hari (Illustrated of textbook gynecology) Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari bila Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14 hari Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari 3. Gardnerella vaginalis Metronidazole 2 x 500 mg Metronidazole 2 gram dosis tunggal Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan

4. Neisseria gonorhoeae Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau Amoksisiklin 3 gr im Ampisiillin 3,5 gram im atau

Ditambah :
31

Doksisiklin 2 x 100mg oral selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari

Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari Tiamfenikol 3,5 gram oral Kanamisin 2 gram im Ofloksasin 400 mg/oral

Untuk Neisseria gonorhoeae penghasil Penisilinase Seftriaxon 250 mg im atau Spektinomisin 2 mg im atau Ciprofloksasin 500 mg oral

Ditambah Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari

5. Virus herpeks simpleks Belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas 6. Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder.

Penyebab lain Vulvovaginitis psikosomatik dengan pendekatan psikologi. Desquamative

inflammatory vaginitis diberikan antibiotik, kortikosteroid dan estrogen. Komplikasi Infertilitas/masalah kesuburan; pelvic inflamatori disease; vulvovaginitis, uretritis; pada wanita hamil dapat menyebabkan bayi prematur, gangguan perkembangan dan berat badan lahir rendah (BBLR) terutama akibat bacterial vaginosis dan infeksi Trichomonas; serta dapat memfasilitasi terjadinya HIV.
32

4.1.Prognosis Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif. Vaginosis bakterial mengalami kesembuhan rata rata 70 80% dengan regimen pengobatan. Kandidiasis mengalami kesembuhan rata rata 80 - 95 %. Trikomoniasis mengalami kesembuhan rata rata 95 %.

4.2.Pencegahan Bersihkan selalu organ intim anda. Bersihakan dengan menggunakan pembersih yang tidak menyebabkan gangguan kestabilan pH pada daerah alat kelamin anda. Gunakan produk pembersih terbuat dari bahan susu. Produk yang terbuat dari bahan dasar susu dapat menjaga pH seimbang juga meningkatkan flora dan bakteri yang tidak bersahabat dapat ditekan. Penggunaan sabun antiseptik kurang baik bagi alat kelamin dalam jangka panjang, karena bersifat agat keras. Jangan menggunakan bedak atau bubuk yang bertujuan membuat alat kelamin harum atau kering. Bedak sangat kecil dan halus, hal ini mudah terselip dan tidak dapat terbersihkan, sehingga mengundang datangnya jamur pada alat kelamin. Keringkanlah selalu alat kelamin anda setelah mandi, cebok atau mencui alat kelamin sebelum anda berpakaian Pakailah selalu pakaian dalam yang kering. Usahakan selalu untuk membawa cadangan guna berjaga-jaga jika celana dalam anda perlu diganti Gunakan celana luar yang memiliki pori-pori cukup, jangan terlalu seirng menggunakan celana luar yang ketat, hal ini dapat menyebabkan sirkluasi di daerah kewanitaan terganggu. Gunakan celana dalam dari bahan katun, karena bahan katun mampu menyerap keringat.
33

Saat periode menstruasi, seringlah anda mengganti pembalut Panty liner digunakan saat dirasa perlu saja, janga digunakan terlalu lama. Jika anda stress, ambil waktu libur atau cuti anda, rileks kan pikiran anda sejenak. Karena stress juga dapat memacu keputihan Kurangi untuk kegiatan yang membuat anda sangat letih, kepanasan dan banyak mengeluarkan keringat, atau jika sudah melakukan aktivitas tersebut, segera mandi dan bersihkan tubuh anda khususnya daerah kemaluan.

5. Memahami dan Menjelaskan Leukorea dalam sudut pandang Islam Ath-Thoharoh menurut bahasa, adalah kebersihan atau bersih dari berbagai kotoran, baik yang bersifat hissiyah (nyata), seperti najis berupa air seni dan selainnya, maupun yang bersifat manawiyah, seperti air seni dan perbuatan maksiat. At-

Tathhir bermakna tanzhif (membersihkan), yaitu pembersihan pada tempat yang terkotori. {Lihat Allubab Syarh al-Kitab(I/10) dan ad-Dur al-Mukhthor (I/79)} Thoharoh, menurut syari, adalah menghilangkan hal-hal yang dapat menghalangi sholat berupa hadats atau najis dengan menggunakan (air atau selainnya), atau mengangkat hukum najis itu dengan tanah. {Lihat al-Mughni (I/12 [cetakan Hajar]) karya al-Imam Ibnu Qudamah al-Maqdisi rohimahulloh} Adapun hukum thoharoh, maka mensucikan dan menghilangkan najis adalah wajib, jika diketahui dan mampu melakukannya. Alloh Subnahanhu wa Taala berfirman:

Dan pakaianmu bersihkannlah. {Quran Surot al-Mudatstsir (74): ayat 4} Bersihkanlah rumah-Ku untuk orang thowaf, yang itikaf, yang ruku, dan yang sujud. {Quran Surot al-Baqoroh (2): ayat 125} Sementara mensucikan diri dari hadats hukumnya adalah wajib untuk dapat melaksanakan sholat. Dasarnya adalah sabda Nabi shollallohu alaihi wa sallam:
34

Sholat tidak diterima dengan tanpa bersuci. {Hadits shohih, diriwayatkan oleh Muslim (224)} Adapun urgensinya, sesungguhnya thoharoh itu adalah: 1. Syarat syahnya seorang hamba. Nabi shollallhu alaihi wa sallambersabda: Tidak diterima sholat orang yang berhadast hingga ia berwudhu.

{Haditsshohih (muttafaq alaih), diriwayatkan oleh al-Bukhori (135) dan Muslim (225)} Mengerjakan sholat dengan bersuci adalah bentuk pengagungan kepada Alloh Subhanahu wa Taala. Sementara hadats dan junub -walaupun bukan najis yang terlihat- adalah najis maknawi yang menyebabkan kotoranya sesuatu yang berhubungan dengannya.

Keberadaannya dapat menghilangkan pengagungan kepadan-Nya dan menafikan prinsip kebersihan. 2. Alloh Subhanahu wa Taala memuji orang-orang yang bersuci, sebagaimana firman-Nya: Sesungguhnya Alloh menyukai orang-orang yang taubat dan menyukai orang-orang yang mensucikan diri. {Quran Surot al-Baqoroh (2): ayat 222} Alloh Subhanahu wa Taala juga memuji para penghuni Masjid Quba, firman-Nya: Di dalamnya (Masjid Quba) ada orang yang ingin membersihkan diri. Dan Alloh menyukai orang-orang yang bersih. {Quran Surot at-Taubah (9): ayat 108} 3. Kelalaian membersihkan diri dari najis merupakan salah satu sebab turunnya siksa kubur. Diriwayatkan dari Ibnu Abbas rodhiyallohu anhuma, ia berkata, Rosululloh shollallohu alaihi wa sallam melewati dua kubur, lalu beliau bersabda: Sesungguhnya dua penghuni kubur ini sedang di-adzab, dan tidaklah mereka berdua diadzab karena suatu perkara yang besar (sulit untuk dikerjakan). Adapun orang ini, ia tidak
35

membersihkan diri dari air seninya {Hadits shohih, diriwayatkan oleh Abu Dawud (20), an-Nasai (31, 2069), dan Ibnu Majah (347)} JENIS-JENIS THOHAROH Ulama membagi thoharoh syariyah menjadi dua bagian: 1. Thoharoh haqiqiyah, yaitu thoharoh dari al-hubts, yakni najis. Najis ini terdapat pada tubuh, pakaian dan tempat. 2. Thoharoh hukmiyah, yaitu thoharoh dari hadats. Hadats ini khusus pada badan. Thoharoh jenis ini terbagi atas tiga macam: Thoharoh kubro, yaitu mandi. Thoharoh sughro, yaitu wudhu. Dan pengganti keduannya, apabila tidak mampu, yaitu tayammum. Alat Thaharah Thaharah bisa dengn dua hal: a. Air mutlak, yaitu air asli yang tidak tercampuri dengan sesuatu apa pun dari najis, seperti air sumur, air dari mata air, air lembah, air sungai, air salju, dan air laut, karena dalil-dalil berikut, Firman Allah SWT, " Dan kami turunkan dari langit air yang amat baik."(Al Furqan : 48) Sabda Rasulullah SAW, " Air itu suci kecuali telah berubah aromanya, atau rasanya, atau warnanya karena kotoran yang masuk padanya."( Diriwayatkan oleh Al Baihaqi. Hadits ini dhaif namun mempunyai sumber yang shahih dan seluruh umat Islam mengamalkannya.)

b. Tanah yang suci di atas bumi, atau pasir, atau batu, atau tanah berair. Rasulullah bersabda,

"Bumi dijadikan mesjid, dan suci bagiku." ( H.R Aahmad dan asal hadits ini dari shahih bukhari dan muslim)

36

DAFTAR PUSTAKA

Sofwan, Achmad. Sistem Reproduksi. 2012. FK YARSI: Jakarta Wiknjosastro, Hanifa prof. dr.,dll. 1999. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23212/4/Chapter%20II.pdf www.mui.or.id http://www.patient.co.uk/doctor/Vaginal-Discharge.htm

37