Skenario F blok 19 tahun 2013.

Seorang laki laki berumur 22 tahun datang ke klinik dengan keluhan mata kanannya juling ke dalam. Keluhan ini muncul sejak mengalami kecelakaan lalu lintas 6 bulan yang lalu. Pada kecelakaan tersebut kepalanya terbentur dan penderita sempat kehilangan kesadaran lebih dari 30 menit. Bersamaan dengan itu penderita mengeluh mata kanan sulit digerakkan ke arah temporal kanan dan penglihatan ganda semain bertambah bila melihat ke temporal kanan. Pemeriksaan oftalmologi : AVOD : 6/12 dengan koreksi lensa S-0,75 AVOS : 6/12 dengan koreksi lensa S-0,75 Hishberg ; ET 15 ACT (alternating cover test) ; shifiting (+) OS mata dominan Duction dan version ; 6/6 6/6

OD

OS

Terdapat hambatan gerakan abduksi ke temporal pada mata kanan. WFDT (worth four do test) : uncrossed diplopia semakin bertambah bila melihat ke sisi mata nondominan FDT (forced duction test) : tidak terdapat tahanan pada gerakan engan bantuan pinset.

Klarifikasi istilah : 1. Juling : depiasi mata yang tidak di kompensasi oleh pengidapnya , sumbu visual anatara

kedua mata tidak sejajar. 2. Diblopia 3. AVOD 4. AVOS 5. Hischberg 6. ACT 7. Duction : persepsi adanya 2 bayangan dari 1 obyek : acies visus okuli dextra , tajam pengelihatan mata sebelum di koreksi : : uji untuk menentukan juling dengan melihat reflex sinyal pada kornea : tes untuk memerksa adanya heterotropia atau juling pada satu mata : rotasi mata oleh otot ekstra okuler kesekeliling aksis horizontal vertical dan

anterior posterior 8. Version : perputaran mata pada arah yang sama

9. Uncrossed diplopia : 10. WFDT : uji untuk melihat pengelihatan binocular , ada nya fusi, korespondensi , retina

abnormal, supresi pada satu mata atau juling 11. FDT : uji untuk melihat pergerakan bola mata karena kelainan neurologi atau karena

restriksi akibat trauma.

Identifikasi masalah : 1. Seorang laki laki berumur 22 tahun datang ke klinik dengan keluhan mata kanannya juling ke dalam. 2. Keluhan ini muncul sejak mengalami kecelakaan lalu lintas 6 bulan yang lalu. Pada kecelakaan tersebut kepalanya terbentur dan penderita sempat kehilangan kesadaran lebih dari 30 menit.

3. penderita mengeluh mata kanan sulit digerakkan kea rah temporal kanan dan penglihatan ganda semakin bertambah bila melihat ke temporal kanan. 4. pemeriksaan oftalmologi

Analisis masalah : Masalah 1 : Seorang laki laki berumur 22 tahun datang ke klinik dengan keluhan mata

kanannya juling ke dalam 1. a. anatomi bola mata dan fisiologi pengelihatan A b. anatomi dan fisiologi gerak bola mata. B

Pergerakan kedua bola mata dimungkinkan oleh adanya 6 pasang otot bola mata luar. Pergerakan bola mata ke segala arah ini bertujuan untuk memperluas kapangan pandangan, mendapatkan penglihatan foveal dan penglihatan binokular untuk jauh dan dekat. Otot-otot bola mata ini menggerakkan bola mata pada 3 buah sumbu pergerakan, yaitu sumbu anteroposterior, sumbu vertikal dan sumbu nasotemporal (horizontal).

Fungsi masing- masing otot dan persarafannya:

OTOT Rektus (N. VI) Rektus (N. III) Rektus Superior (N. III) Rektus Inferior (N. III) Oblik (N. IV) Oblik (N. III) Inferior Superior Medial Lateral

PRIMER Abduksi

SEKUNDER -

Adduksi

Elevasi

Adduksi, Intorsi

Depresi

Adduksi, Ekstorsi

Depresi, Abduksi Elevasi, Abduksi

Intorsi

Ekstorsi

ARAH GERAKAN MATA Adduksi ke arah Nasal Abduksi ke arah Temporal Supraadduksi (elevasi) ke atas Infraadduksi (depresi) ke bawah Intorsi (insikloduksi) terputar ke nasal Ekstorsi (ensikloduksi) terputar ke temporal

2. apa saja klasifikasi juling (strabismus) C 3. apa saja etiologi juling ke dalam D 4. bagaimana mekanisme esotropia. E Masalah 2 : Keluhan ini muncul sejak mengalami kecelakaan lalu lintas 6 bulan yang lalu. Pada kecelakaan tersebut kepalanya terbentur dan penderita sempat kehilangan kesadaran lebih dari 30 menit. 1. Apa hubungan terbentur nya kepala dengan kehilangan kesadaran ? A Cedera Kepala Sedang ( CKS) GCS 9 12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.

2. Apa hubungan terbentur nya kepala dengan mata juling kedalam ? B Terbenturnya kepala pada kasus ini mungkin menyebabkan terjadinya gangguan pada saraf abdusen yang mempersarafi otot rektus lateral mata kanan. Seperti kita ketahui bahwa otot rektus lateral kanan ketika berkontraksi akan menghasikan abduksi atau

menggulirnya bola mat ke arah temporal kanan atau dengan kata lain tidak bisa bergerak ke lateral (luar). Itulah mengapa pada kasus ini pasien mengalami juling ke dalam.

mesensephalon

Serebelum

Pons

Medula oblongata

Medula spinalis

3. Apa dampak terbentur nya kepala terhadap fungsi pengelihatan? C 4. Apa dampak kehilangan kesadaran selama 30 menit terhadap fungsi pengelihatan? D

Masalah 3 : penderita mengeluh mata kanan sulit digerakkan kea rah temporal kanan dan penglihatan ganda semakin bertambah bila melihat ke temporal kanan. 1. Apa etiologi dan mekanisme diplopia. E 2. Mengapa diplopia semakin parah saat melihat ke temporal ke kanan. A Masalah 4 : pemeriksaan oftalmologi 1. Interpretasi dan mekanisme abnormal: a. AVOD B

AVOD : 6/12 artinya suatu benda yang bisa terlihat pada orang normal pada jarak 12 meter, hanya bisa terlihat oleh mata pasien pada jarak 6 meter. Ini terjadi sebelum adanya koreksi.

Sebelum dikoreksi pasien hanya bisa baca sampai baris ini

Setelah dikoreksi, normal

Pada pasien, dengan koreksi lensa S-0,75 visus berubah menjadi 6/6 (normal). Artinya dengan menggunakan kaca mata dengan kekuatan dioptri -0,75 mata pasien akan memiliki visus sama seperti orang normal yakni 6/6.

b. AVOS C c. Hischberg D d. ACT E e. Duction & version A f. WFDT B

A: Pengelihatan binokular normal B: Esotropia dengan bayangan yang tidak menyilang C: Eksotropia dengan bayangan menyilang D: Supresi satu mata ( Mata kiri dominan) (http://www.youtube.com/watch?v=KTOXEkTf5g0 ) (http://zap.okuladocs.com/docs/69/index-23709.html ) g. FDT C 2. Cara pemeriksaan : a. AVOD D b. AVOS E c. Hischberg A d. ACT B ACT (Alternating Cover Test) atau Uju Tutup Mata Berganti Cara Pemeriksaan: Bila satu mata ditutup dan kemudian mata yang lain maka bila kedua mata berfiksasi normal maka mata yang dibuka tidak bergerak. Bila terjadi pergerakan pada mata yang beru dibuka berarti terdapat foria atau tropia. (Ilmu Penyakit Mata Ed.3, Prof.dr.H.Sidarta Ilyas, Sp.M) e. Duction & version C f. WFDT D g. FDT E

Pertanyaan tambahan : 1. Cara pemeriksaan diagnosis dan pemeriksaan penunjang tambahan A 2. DD dan WD B Rincian Gangguan otot Etiologi Esotropia Konkomitan Otot rektus lateral Esotropia Inkonkomitan Otot rektus lateral

Non-Paralisis (otot okular Paralisis N.VI lebih bawaan) panjang secara

Epidemiologi

Bawaan, usia muda

Trauma, Intrakranial

Proses

Desak

(pendarahan,tumor), dewasa

usia

Manifestasi klinis

Mata

juling

kedalam, Mata juling kedalam, ada diplopia, lebih

namun tidak ada diplopia gambaran

karena umumnya terjadi parah jika digerakkan ke supresi sentral arah temporal

WD: esotropia e.c parese N.VI + miopia simpleks dextra et sinistra 3. Etiologi C 4. Epidemiologi D 5. Faktor resiko E 6. Patofisiologi A 7. Manifestasi klinis B -Mata tidak sejajar, tampak juling, artinya bila satu mata terfokus pada satu obyek, mata yang lain tertuju pada obyek lain. -Gambaran diplopia (penglihatan ganda) , yang menghilang jika satu mata ditutup -Persepsi kedalaman berkurang - Bila melirik, bergiliran bola matanya tidak sampai ke ujung, itu bisa terjadi karena terjadinya hambatan pada pergerakan bola mata sehingga mata tidak bisa bergerak kesegala arah dengan leluasa. -Memiringkan satu mata disaat matahari terik/memalingkan leher untuk menggunakan kedua matanya secara bersama-sama.

(http://www.persify.com/id/perspectives/medical-conditions-diseases/strabismus-_951000103971 ) (http://bodong20.blogspot.com/2013/04/strabismus-mata.html )

8. Tatalaksana trauma C 9. Pencegahan D 10. Komplikasi E 11. Prognosis A 12. KDU B

Miopia 3A (Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan- pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat))

Hipotesis : seorang laki laki 22 tahun mengalami esotropia e.c riwayat trauma kepala. Learning issue : 1. Strabismus A 2. Pemeriksan oftalmologi B Inspeksi Inspeksi Palpebra Silia Apparatus Lakrimalis Konjungtiva Kornea Bilik mata depan Iris Pupil Lensa Gerakan Bola mata OD Edema ? Normal? Lakrimasi ? Hiperemis ? Jernih? Kesan ? Coklat, kripte ? Bulat, sentral, RC ? Jernih? Sulit dievaluasi? Nistagmus? OS Edema ? Normal? Lakrimasi ? Hiperemis ? Jernih ? Kesan? Coklat, Kripte ? Bulat, sentral, RC ? Keruh? Sulit di evaluasi? Nistagmus ?

b.

Palpasi Pemeriksaan Tensi okuler Nyeri tekan Massa tumor Glandula pre-aurikuler OD ....mmHg ? ? Pembesaran? OS ....mmHg ? ? Pembesaran?

c.

Visus

VOS : following target ? VOD : following target ? Pemeriksaan visus atau tajam penglihatan diukur menggunakan optotip snellen. Seseorang yang masih memiliki visus yang normal bisa melihat pada jarak 6 meter tanpa alat bantuan. Berarti kondisi visus pasien tersebut adalah 6/6 (orang normal bisa melihat optotip snellen pada jarak 6 meter, pasien juga bisa melihat optotip snellen pada jarak 6 meter) atau emetrop.

Seseorang yang mengalami penurunan tajam penglihatan bisa dicurigai karena kelainan refraksi seperti miopi (rabun jauh), hipermetropi (rabun dekat) atau kelainan pada organ mata (kelainan media refraksi) seperti katarak dsb.

Untuk mengetahui apakah penderita mengalami kelainan pada refraksinya atau media refraksinya bisa dilakukan tes pinhole.

Cara memeriksa visus seseorang adalah sebagi berikut : 1. Tempelkan kartu optotip snellen di dinding. Dudukan penderita dalam jarak 6 meter dari optotip snellen. 2. Periksa mata kanan penderita, penderita menutup mata kiri dengan telapak tangan (palmar) tanpa tekanan dilanjutkan dengan mata kiri. Lakukan pemeriksaan dari baris atas sampai baris akhir. Catat urutan baris akhir yang bisa di baca penderita. 3. Jika huruf paling atas tidak bisa dibaca penderita maka lakukan tes jari tangan (finger tes). Cara melakukan finger tes : -Acungkan satu atau lebih jari tangan kanan/kiri kamu didepan penderita dari jarak 3 meter, 2 meter atau 1 meter. Setelah itu penderita disuruh menebak berapa jumlah jari yang diacungkan. Apabila pada jarak 3 meter penderita bisa menebak/melihat jari yang diacungkan maka visusnya 3/60 (orang normal bisa melihat acungan jari pada jarak 60 meter, sedangkan pasien hanya bisa melihat pada jarak 3 meter). Apabila pasien tidak

bisa menebak/melihat acungan jari pada jarak 1 meter lakukan tes goyangan tangan (waving hand tes).

Cara melakukan waving hand tes : -Goyangkan kedua tangan kamu didepan penderita dari jarak 3 meter, 2 meter atau 1 meter. Setelah itu penderita ditanya apakah dapat melihat goyangan tangan didepannya atau terlihat buram . Apabila pada jarak 3 meter penderita bisa

menebak/melihat goyangan tangan didepannya maka visusnya 3/300 (orang normal bisa melihat goyangan tangan pada jarak 300 meter, sedangkan pasien hanya bisa melihat pada jarak 3 meter). Apabila pasien tidak bisa menebak/melihat goyangan tangan pada jarak 1 meter lakukan tes penyinaran dengan lampu senter (dark-light tes).

Cara melakukan dark-light tes : -Sorotkan cahaya lampu senter didepan penderita dari jarak 1 meter. Setelah itu penderita ditanya apakah dapat melihat cahaya lampu senter didepannya . Apabila penderita bisa melihat cahaya lampu senter didepannya maka visusnya 1/~ (tidak terbatas), jika tidak maka visusnya 0.

4. Lakukan pemeriksaan tersebut pada kedua mata (kanan-kiri). 5. Setelah visus mata kanan-kiri penderita diketahui tidak mencapai 6/6 maka pemeriksaan selanjutnya melakukan tes pinhole.

Cara melakukan pinhole tes :

gambar (pinhole tes)

-Pasang lempeng pinhole pada mata pasien, lakukan pada mata kanan dulu habis itu kiri. Amati apakah visus membaik atau tidak. Kalau membaik dicurigai (suspect) kelainan refraksi, sebaliknya kalau tidak membaik berarti dicurigai (suspect) kelainan media refraksi.

Cara menyimpulkan hasil pemeriksaan visus.

gambar (optoptip snellen)

-Visus normal orang adalah 20/20 (dalam feet) atau 6/6 (dalam meter). -Jika penderita hanya bisa melihat 3 huruf dari 6 huruf (50%) maka dianggap pada baris tersebut belum lolos atau visus nya 6/12 meter (sebagai contoh tidak lulus dari baris 6 maka dianggap visusnya bisa melihat pada baris 5). Semisal lebih dari 3 huruf (lebih dari 50%) maka visusnya dianggap lolos atau visusnya 6/9 meter (sebagai contoh lulus dari baris 6 maka dianggap visusnya bisa melihat pada baris 6).

-Bisa dikatakan juga semisal penderita hanya bisa melihat 3 huruf dari 6 huruf atau 50% (baris 6) maka visus ditulis 6/12 meter plus 3 atau visus 6/9 meter false 3.

d.

Tonometri

tidak dilakukan pemeriksaan 1. Pemeriksa menjelaskan teknik pemeriksaan dan penggunaan anestesi topikal

sehingga tidak akan terasa sakit. 2. Pasien berbaring dan difiksasi pada target di atas misalnya lampu atau tanda di

langit-langit atau dapat pula meminta pasien untuk mengangkat tangannya lalu ibu jari dijadikan sebagai titik fiksasi. 3. 4. Teteskan anestesi topikal misalnya propakain 0,5%. Kalibrasi tonometer pada plat yang sudah tersedia lalu bersihkan tonometer tip

dengan kapas alkohol dan keringkan di udara. 5. Pemeriksa membuka mata pasien tanpa menekan bola mata lalu tonometer

diletakkan di atas kornea. Tonometer harus sejajar dengan apeks kornea. Selain itu pemeriksa harus hati-hati tidak menekan bola mata dengan tonometer. 6. Nilai TIO yang terukur jika skala terbaca antara 0,25 unit. Jika fluktuasi skala

lebih besar maka nilai pengukuran yang diambil adalah nilai tengah skala. Jika skala yang terbaca kurang dari 3 maka digunakan beban yang lebih berat. 7. 8. Pengukuran diulang 3 kali dengan perbedaan kurang dari 0,5 unit. Rata-rata skala yang terbaca dikonversi ke dalam milimeter Hg menggunakan

diagram konversi yang telah tersedia.

e.

Campus visual

Tidak dilakukan pemeriksaan f. Color sense

Tidak dilakukan pemeriksaan g. Light sense

Tidak dilakukan pemeriksaan

h.

Penyinaran oblik Pemeriksaan Konjungtiva Kornea Bilik mata depan Iris Pupil Lensa OD Hiperemis (-) Jernih Kesan normal Coklat, kripte (+) Bulat, sentral, RC (+) Keruh OS Hiperemis (-) Jernih Kesan normal Coklat, kripte (+) Bulat, sentral, RC (+) Keruh

i.

Diafanoskopi

Tidak dilakukan pemeriksaan

j.

Funduskopi

FOD : refleks fundus ? FOS k. : refleks fundus ? Slit Lamp

tidak dilakukan pemeriksaan l. Hirschberg Test

Penderita melihat lurus kedepan. Lalu letakkan sebuah senter pada jarak 1/3m didepan, setinggi kedua mata penderita. Perhatikan refleks cahaya dari senter pada permukaan kornea penderita.

m.

ACT Bila satu mata ditutup dan kemudian mata yang lain maka bila kedua mata berfiksasi normal maka mata yang dibuka tidak bergerak. Bila terjadi pergerakan pada mata yang beru dibuka berarti terdapat foria atau tropia.

(http://dewa-dony.blogspot.com/2008/10/mata-juling-strabismus.html ) (http://tipsdokterumum.blogspot.com/2012/06/contoh-kasus-mata.html ) (http://sholehshare.blogspot.com/2012/06/pemeriksaan-visus-tajam-penglihatan-dan.html )

3. Anatomi mata dan otot otot bola mata C 4. Fisiologi pengelihatan D 5. Diplopia E

PEMBAGIAN KELOMPOK : A ( WIRA, HANIFAH, EWIS) B ( RISKI MIRANDA, ARIF, MORES) C ( GANDA, LUTHFY, SUCI ) D ( BHAGASKARA, HAJRIN, DIMAS) E (BEUTY, VIHE )

MOHON DIKETIK DENGAN RAPI, TIMES NEW ROMAN , 12, JUSTIFY, SPASI 1,5, DAN JANGAN LUPA CANTUMKAN SUMBER NYA.