TETANUS

PENGERTIAN Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani. yang bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksismal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka. ETIOLOGI Clostridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang, berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya tetanus ini terutama oleh clostridiumTetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah. PATOFISIOLOGI Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berpoliferasi dapat disebabkan berbagai keadaan antara lain : 1. Luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng pisau, cangkul dan lainlain. 2. Luka karena kecelakaan kerja, (kena parang) kecelakaan lalu-lintas 3. Luka-luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga, tonsil Cara kerja toksin Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu silindrik ke SSP. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat. Toksin bersifat seperti antigen, sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah dinetralkan oleh antitoksin spesifik. FAKTOR PREDISPOSISI Umur tua atau anak-anak Luka yang dalam dan kotor Belum terimunisasi TANDA DAN GEJALA: Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2 - 21 hari Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak) Kesukaran membuka mulut (trismus) Kaku-kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang Saat kejang tonik tampak risus sardonikus GAMBARAN UMUM YANG KHAS PADA TETANUS 1. Badan kaku dengan epistotonus 2. Tungkai dalam ekstensi

3. Lengan kaku dan tangan mengepal 4. Biasanya kesadaran tetap baik 5. Serangan timbul paroksismal dan dapat dicetuskan oleh karena : Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan. Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi : aspiksia, sianosis, retensi urin, fraktur vertrebralis (pada anak-anak), demam ringan (stadium akhir), pada saat kejang suhu dapat naik 2 - 4 derajat celsius dari normal, diaphoresis, takikardi, sulit menelan. PROGNOSIS Sangat buruk bila : ada OMP (otitis Media Purulen), Luka pada kulit kepala PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa didasarkan pada : Riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot rahang. Laboratorium : Leukositosis ringan, peninggian tekanan cairan otak, deteksi kuman sulit. PENATALAKSANAAN 1. Tetanus merupakan keadaan darurat, pengobatan dan perawatan harus segera diberikan : 2. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000 - 6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar luka (tidak boleh diberikan melalui IV) 3. Debridemant luka, biarkan luka terbuka 4. Penanggulangan kekejangan : isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemberian obat penenang. 5. Pemberian Penisilin G cair 10 - 20 juta iu (dosis terbagi) dapat diganti tetraciklin/Klindamisin untuk membunuh kolistrida vegetatif 6. Problema pernapasan : Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu 7. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit 8. Diit TKTP melalui oral/sonde/parenteral

DIAGNOSA PERAWATAN DIAGNOSA 1. Bersihan jalan napas tidak efektif sehubungan dengan penumpukan sputum pada trakhea, dan spasme otot-otot pernapasan

2. Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan jalan napas terganggu akibat spasme otot-otot pernapasan

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari sehubungan dengan kondisi lemah dan sering kejang

4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan sehubungan dengan kekakuan otot-otot pengunyah 5. Gangguan Hubungan interpersonal sehubungan dengan kesulitan bicara

6. Potensial terjadinya gangguan keseimbangan cairan sehubungan dengan kesulitan menelan

7. Gangguan integritas kulit

8. Kurangnya pengetahuan pasien akan penyakitnya: proses pencetus, penanggulangan sehubungan dengan kurangnya informasi

9. Gangguan rasa nyaman: kurang istirahat sehubungan dengan seringnya kejang-kejang INTERVENSI Atur posisi tubuh pasien Bantu mengeluarkan lendir (suction bila perlu) Pemberian cairan yang adekuat Beri oksigen bila perlu Monitor irama pernapasan dan respiratori rate Observasi adanya tanda-tanda sianosis Monitor suhu tubuh Kaji tingkat kesadaran Atur posisi : luruskan jalan nafas Pemberian oksigen kalau perlu Kolaborasi : monitor Astrup Bantu semua kebutuhan pasien Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman Cegah terjadinya komplikasi akibat tirah baring yang lama Pasang selang NGT (bilaperlu) Berikan makanan sesuai anjuran ahli gizi

 Ciptakan hubungan yang harmonis Ajarkan cara menjawab bila ditawarkan sesuatu

Pemberian cairan yang adekuat (NGT/parenteral) Kaji turgor kulit:kelembaban suhu tubuh Monitor intake dan output Bersihkan luka biarkan terbuka Kolaborasi: antibiotika dan roboransia

Kaji tingkat pengetahuan pasien Berikan pendidikan kesehatan sesuaikan tingkat pengetahuan Evaluasi hasil pendidikan yang telah diberikan

Beri pengertian tentang proses penyakit dan keadaan yang timbul Beri suasana yang tenang atau sedikit rangsang Kolaborasi: Diazepam dan valium

KEPUSTAKAAN: 1. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam , Jakarta Universitas Indonesia Press, 1990 2. Theodore.R, Ilmu Bedah, Jakarta, EGC, 1993 3. Maryln E.Doengoes, Nursing Care Plan, Edisi III, Philadelpia, 1993

No DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI 1. Potensial Injuri / trauma sehubungan dengan : Kekakuan otot - otot rahang,mulut,wajah,ekstremitas. kemungkinan terjatuh pada saat serangan. Kelemahan umum. Afasia, vertigo Kecelakaan tidak terjadi : pasien tidak terjatuh pada saat serangan. Lidah tidak tergigit. tidak terjadi aspirasi (sekret). 1. Minitor tanda-tanda kekakuan tubuh, mulut, wajah serta luka dari perdarahan. 2. Berikan pengaman, bantal, penghalang tempat tidur. 3. Mempertahanlan posisi bed rest pada saat serangan. 4. Lindungi lidah dengan tong spatel pada saat serangan. 5. Minimalkan faktor pencetus : ketenangan, reseptor 6. Siapkan alat emergensi /resusitasi dan berikan life support.

Monitor ketat reaksi anafilaktik pada saat pemberian ATS Tanda-tanda awal kekakuan untuk cepat dilakukan intervensi guna memcegah komplikasi. Mencegah proteksi pada saat serangan Menghindari resiko terjatuh Menghindari lidah tergigit. Lingkungan tenang mengurangi timbulnya serangan. Untuk emergensi bila terjadi syok.

Pemberian ATS dapat menimbulkan reaksi anafilaktik. Tanggal 1 Mei 1996 Observasi tanda-tanda kekakuan : trismus (+), Kaku kuduk (+), Extremitas (+) , kesadaran baik. Memasang pengaman samping tempat tidur. Mempertahankan posisi tidur , miring kiri/kanan. Menyiapkan tong spatel. Memberikan lingkungan bersih ,suasan tenang, lantai , alat tenun semua bersih. Memberikan obat dan mengobservasi kemungkinan terjadi anafilaktik syok. ATS : 20.000 IU PP : 2 x 1,5 juta IU Deazepam 5 mg 3 x 1 S: Pasien mengeluh sulit bicara,extremitas terasa kaku, leher terasa kaku, sulit buka mulut. O: serangan tidak terjadi, kekakuan otot di seluruh tubuh, kesadaran baik. A: TD : 130/90, Nadi : 84x/mt, Respirasi : 20 x/mt, suhu : 36 derajat C,Konsul fisiotherapi untuk latihan gerak. P: Implementasi si diteruskan. 2.

Potensial Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan : Perubahan kemampuan penyerapan zat makanan.

 kekakuan otot untuk mengunyah dan menelan. Hipermetabolik.

ASUHAN KEPERAWATAN
Blog ini memberikan sedikit kemudahan bagi teman-teman yang sangat membutuhkan informasi mengenai Askep (Asuhan Keperawatan) dan bahan-bahan kulian Keperawatan.

Kamis, 13 November 2008

Askep Tetanus
BAB I PENDAHULUAN Tetanus disebut juga dengan "Seven day Disease ". Dan pada tahun 1890, diketemukan toksin seperti strichnine, kemudian dikenal dengan tetanospasmin, yang diisolasi dari tanah anaerob yang mengandung bakteri. lmunisasi dengan mengaktivasi derivat tersebut menghasilkan pencegahan dari tetanus. ( Nicalaier 1884, Behring dan Kitasato 1890 ). Spora Clostridium tetani biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh karena terpotong , tertusuk ataupun luka bakar serta pada infeksi tali pusat (Tetanus Neonatorum ). Tetanus neonatorum sangat mudah sekali menyerang pada balita terutama pada bayi baru lahir karena ketidakbersihan pemotongan tali pusar saat proses persalinan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat. Tetanus ini biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastik yang disebabkan tetanospasmin. Tetanospamin merupakan neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetani.

Tetanus adalah penyakit toksemia akut yang disebabkan oleh eksotoksin yang dapat larut (tetanospasmin) dari Clostridium tetani. B. Etiologi Penyebabnya adalah Clostridium tetani yang hidup anaerob, berbentuk spora selama di luar tubuh manusia, tersebar luas di tanah dan mengeluarkan racun bila dalam kondisi baik (yaitu lysin terhadap sel darah merah, substansi yang merusak leukosit dan tetanospasmin, suatu toksin yang neorotropik yang menyebabkan ketegangan dan spasme otot). Gambar: miskroskopik Clostridim Tetani

Tetanus disebabkan oleh bakteri gram positif; Cloastridium tetani Bakteri ini berspora, dijumpai pada tinja binatang terutama kuda, juga bisa pada manusia dan juga pada tanah yang terkontaminasi dengan tinja binatang tersebut. Spora ini bisa tahan beberapa bulan bahkan beberapa tahun, jika ia menginfeksi luka seseorang atau bersamaan dengan benda daging atau bakteri lain, ia akan memasuki tubuh penderita tersebut, lalu mengeluarkan toksin yang bernama tetanospasmin. C. Patofisiologi Bila penyakit ini terjadi setelah luka tusuk yang dalam misalnya luka yang disebabkan oleh kuku, pecahan kaca, kaleng atau pecahan peluru, karena luka itu menimbulkan keadaan anaerob yang ideal. Selain itu juga oleh karena luka kecelakaan dan luka bakar yang menyebabkan keadaan anaerob yang ideal pula. Akan tetapi luka-luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga atau tonsil dan tractus digestivus, serta gigitan insek dapat pula merupakan tempat masuk (porte dentre) Clostridium tetani. Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak R. S. T. M., otitis media perforata merupakan tempat masuk Clostridium tetani bila anamnestik tidak ada luka. Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme,bekerja pada beberapa level dari susunan syaraf pusat, dengan cara : a. Toxin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat pelepasan acethyl-choline dari terminal nerve di otot.

b. Kharekteristik spasme dari Tetanus ( seperti strichmine ) terjadi karena toksin mengganggu fungsi dari refleks synaptik di spinal cord. c. Kejang pada Tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral ganglioside. d. Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik Nervous System (ANS ) dengan gejala : berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisiti takikhardia, aritmia jantung, peninggian cathecholamine dalam urine. Kerja dari tetanospamin analog dengan strychninee, dimana ia mengintervensi fungsi dari arcus refleks yaitu dengan cara menekan neuron spinal dan menginhibisi terhadap batang otak. Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron Yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus. Oleh karena otot masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin Tetanus tersebut. Stimuli terhadap afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat, tetapi juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot yang khas . Ada dua hipotesis tentang cara bekerjanya toksin, yaitu: 1. Toxin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui axis silindrik dibawa ke cornu anterior susunan saraf pusat. 2. Toxin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat. Toxin tersebut bersifat seperti antigen, sangat mudah diikat oleh jaringan saraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoxin spesifik. Namun toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh antitoxin. Hal ini penting artinya untuk pencegahan dan pengobatan penyakit ini. Toksin tetanospamin menyebar dari saraf perifer secara ascending bermigrasi secara sentripetal atau secara retrogard mcncapai CNS. Penjalaran terjadi didalam axis silinder dari sarung parineural. Teori terbaru berpendapat bahwa toksin juga menyebar secara luas melalui darah (hematogen) dan jaringan/sistem lymphatic

Masa Tunas Biasanya 5-14 hari, tetapi kadang-kadang sampai beberapa minggu pada infeksi ringan atau kalau terjadi modifikasi penyakit oleh anti serum.

Skema Pathofisiologi

D. Manifestasi Klinik

Penyakit ini biasanya mendadak dengan ketegangan otot yang semakin bertambah terutama pada rahang dan leher. Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata dengan: 1. Trimus (kesukaran membuka mulut), karena spasme M. masticatoria. 2. Kuduk kaku sampai opistotonus (Mm. erektus abdomen). 3. Ketegangan pada otot dinding perut (DD. Acute abdomen) 4. Kejang tonik terutama bila dirangsang karena toxin di cornu anterior. 5. Risus sardonicus karena spasme otot muka: alis tertarik keatas, sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi. 6. Kesukaran menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri kepala, nyeri anggota badan sering merupakan gejala dini. 7. Spasmenya ialah khas: badan kaku dengan opistotonus; extremitas inferior dalam extensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. Anak tetap sadar. Spasme mula-mula intermiten diselingi periode relaxasi. Kemudian tidak jelas lagi dan serangan tersebut disertai rasa nyeri. Kadang-kadang terjadi perdarahan intramuskulus karena kontraksi yang kuat. 8. Asphyxia dan cianosis terjadi akibat serangan pada otot pernafasan dan larynx. Retensi urin dapat terjadi karena spasme otot urethral. Fractura collumna vertebralis dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang sanagt kuat. 9. Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir. 10. Biasanya terdapat leukisitosis ringan dan kadang-kadang peninggian cairan otak. Masa inkubasi 5-14 hari, tetapi bisa lebih pendek (1 hari atau lebih lama 3 atau beberapa minggu ). Gambar: kejang pada anak penderita tetanus

Ada tiga bentuk Tetanus yang dikenal secara klinis, yakni 1. Localited Tetanus ( Tetanus Lokal ) 2. Cephalic Tetanus 3. Generalized Tetanus (Tetanus umum) Selain itu ada lagi pembagian berupa neonatal Tetanus Kharekteristik dari Tetanus 1. Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap selama 5 -7 hari. 2. Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekwensinya 3. Setelah 2 minggu kejang mulai hilang. 4. Biasanya didahului dengan ketegangaan otot terutama pada rahang dari leher. 5. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut ( trismus, lockjaw ) karena spasme Otot masetter. 6. Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( opistotonus , nuchal rigidity ) 7. Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik keatas, sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat .

8. Gambaran Umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus, tungkai 9. Eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik. 10. Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis ( pada anak ). Macam Tetanus berdasarkan tanda dan gejalanya: 1. Tetanus lokal (lokalited Tetanus) Pada lokal Tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten, pada daerah tempat dimana luka terjadi (agonis, antagonis, dan fixator). Hal inilah merupakan tanda dari Tetanus lokal. Kontraksi otot tersebut biasanya ringan, bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa progressif dan biasanya menghilang secara bertahap. Lokal Tetanus ini bisa berlanjut menjadi generalized Tetanus, tetapi dalam bentuk yang ringan dan jarang menimbulkan kematian. Bisajuga lokal Tetanus ini dijumpai sebagai prodromal dari klasik Tetanus atau dijumpai secara terpisah. Hal ini terutama dijumpai sesudah pemberian profilaksis antitoksin. Gambar: Risus sardonicus (ciri khas penderita tetanus)

2. Cephalic Tetanus Cephalic Tetanus adalah bentuk yang jarang dari Tetanus. Masa inkubasi berkisar 1 2 hari, yang berasal dari otitis media kronik (seperti dilaporkan di India ), luka pada daerah muka dan kepala, termasuk adanya benda asing dalam rongga hidung. 3. Generalized Tetanus Bentuk ini yang paling banyak dikenal. Sering menyebabkan komplikasi yang tidak dikenal beberapa Tetanus lokal oleh karena gejala timbul secara diam-diam. Trismus merupakan gejala utama yang sering dijumpai ( 50 %), yang disebabkan oleh kekakuan otot-otot masseter, bersamaan dengan kekakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku kuduk dan kesulitan menelan. Gejala lain berupa Risus Sardonicus (Sardonic grin) yakni spasme otot-otot muka, opistotonus (kekakuan otot punggung), kejang dinding perut. Spasme dari laring dan otot-otot pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran nafas, sianose asfiksia. Bisa terjadi disuria dan retensi urine,kompressi frak tur dan pendarahan didalam otot. Kenaikan temperatur biasanya hanya sedikit, tetapi begitupun bisa mencapai 40 C. Bila dijumpai hipertermi ataupun hipotermi, tekanan darah tidak stabil dan dijumpai takhikardia, penderita biasanya meninggal. Diagnosa ditegakkan hanya berdasarkan gejala klinis. 4. Neonatal Tetanus Biasanya disebabkan infeksi C. tetani, yang masuk melalui tali pusat sewaktu proses pertolongan persalinan. Spora yang masuk disebabkan oleh proses pertolongan persalinan yang tidak steril, baik oleh penggunaan alat yang telahterkontaminasi spora C.tetani, maupun penggunaan obat-obatan untuk tali pusat yang telah terkontaminasi. Kebiasaan menggunakan alat pertolongan persalinan dan obat tradisional yang tidak steril,merupakan faktor yang utama dalam terjadinya neonatal Tetanus. Menurut penelitian E.Hamid.dkk, Bagian Ilmu Kesehatan Anak RS Dr.Pringadi Medan, pada tahun 1981. ada 42 kasus dan tahun 1982 ada 40 kasus Tetanus Biasanya ditolong melalui tenaga persalianan tradisional ( TBA =Traditional Birth Attedence ) 56 kasus ( 68,29 % ), tenaga bidan 20 kasus ( 24,39 % ) ,dan selebihnya melalui dokter 6 kasus ( 7, 32 %) ). Berikut ini tabel. Yang memperlihatkan instrument Untuk memotong tali pusat.

Gambar: kejang pada bayi baru lahir penderita tetanus

Tabel I : BAHAN UNTUK MEMOTONG TALI PUSAT Instrumen Gunting Bambu Pisau cukur Tidak diketahui TBA 13 22 15 6 Bidan/perawat 20 Relatif 1 2 2 1 Total 34 24 17 7 % 41,46 29,27 20,37 8,54

Sedangkan berikut ini pada tabel 2. Memperlihatkan material yang dipergunakan untuk tali pusat. TABEL 2. : MATERIAL UNTUK TALI PUSAT Material - Alkohol - Rempah-rempah - Tepung kanji Bismuth Subgallte TBA 8 24 5 3 Bidan/perawat 20 Relatif 1 2 Total 29 26 5 3 % 35,57 31,70 6,10 3,66

(Dermatol) - Tidak menggunakan apa-apa

2 1 1

1 2

3 1 1 14

3,66 1,22 1,22 17,07

- Bedak salicyl 12 - Sulfur - Tidak diketahui TOTAL 56 20 6 82 100

Jadi dari tabel diatas ( Tabel 2 ) terlihat dari 29 kasus ( 35,37 % ) biasanya mereka mempergunakan alkohol /spiritus untuk perlindungan terhadap tali pusat, sedangkan26 kasus ( 31,70 %) mereka mempergunakan material yang berbeda berupa herbal origin. E. Test Diagnostik Biasanya tidak sukar. Anamnestik terdapatnya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang sangat membantu. Diagnosis diferensiasi Tetani didiagnosis dengan pemeriksaan darah (Ca dan P). kejang pada meningitis dapat dibedakan dengan kelainan cairan cerebrospinalis. Pada rabies terdapat anamnesis gigitan anjing; spasme larynk dan pharynk yang terus menerus dengan pleiocytosis, tetapi tanpa trismus. Trismus dapat pula terjadi pada angina yang berat, abses retropharyngeal, abses gigi yang keras, pembesaran kelenjar limfe pada leher. Untuk membedakan diagnosis banding dari Tetanus, tidak akan sular sekali dijumpati dari pemeriksaan fisik, laboratorium test (dimana cairan serebrospinal normal dan pemeriksaan darah rutin normal atau sedikit meninggi, sedangkan SGOT, CPK dan SERUM aldolase sedikit meninggi karena kekakuan otot-otot tubuh), serta riwayat imunisasi, kekakuan otot-otot tubuh), risus sardinicus dan kesadaran yang tetap normal. Berikut ini Tabel 3 yang memperlihatkan differential diagnosis Tetanus : (16)

Tabel 3. : DIAGNOSIS BANDING TETANUS Penyakit INFECTION Meningoencephalitis Polio Rabies Lesi oropharyngeal Peritonitis KELAINAN METABOLIK Tetany Keracunan Stryehnine Reaksi Phenothiazine PENYAKIT CNS Status Epilepticus Hemorrhage antu tumor KELAINAN PSYCHIATRIC Histeria KELAINAN MUSKULOSKELETAL Trauma F. Prognosis Prognosis Tetanus diklasifikasikan dari tingkat keganasannya, dimana : Hanya lokal Trismus inkonstan, relaksasi komplet diantara spasm Sensorium depresi Trismus tidak ada, sensorium depresi Hanya carpopedal dan laryngeal spasme, hypocalcemia Relaksasi komplet diantara spasms Dystonia, respone dengan diphenhydramine Gambaran differential Demam, trismus tidak ada, sensorium depressi, abnormal CSF Trismus tidak ada, paralise tipe flaccid, abnormal CSF Gigitan binatang, trismus tidak ada, hanya oropharyngeal spasm Hanya lokal, rigiditas seluruh tubuh atau spasme tidak ada Trismus atau spasme seluruh tubuh tidak ada

1. Ringan; bila tidak adanya kejang umum ( generalized spsm ) 2. Sedang; bila sekali muncul kejang umum 3. Berat ; bila kejang umum yang berat sering terjadi. Masa inkubasi neonatal Tetanus berkisar antara 3 -14 hari, tetapi bisa lebih pendek atau pun lebih panjang. Berat ringannya penyakit juga tergantung pada lamanya masa inkubasi, makin pendek masa inkubasi biasanya prognosa makin jelek. Prognosa Tetanus neonatal jelek bila: 1. Umur bayi kurang dari 7 hari 2. Masa inkubasi 7 hari atau kurang 3. Periode timbulnya gejala kurang dari 18 ,jam 4. Dijumpai muscular spasm. Case Fatality Rate ( CFR) Tetanus berkisar 44-55%, sedangkan Tetanus Neonatorum >60%. Dipengaruhi oleh beberapa faktor dan akan buruk pada masa tunas yang pendek (kurang dari 7 hari), usia yang sangat muda (neonatus) dan usia lanjut, bila disertai frekuensi kejang yang tinggi, pengobatan yang tidak dini, period onset yang pendek (jarang antara trismus dan timbulnya kejang), dan adanya komplikasi, terutama spasme otot pernafasan dan obstruksi saluran pernafasan. G. Penatalaksanaan A. UMUM Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin, mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pemafasan sampai pulih. Dan tujuan tersebut dapat diperinci sbb : 1. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa: membersihkan

 luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik),membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H202 ,dalam hal ini penata laksanaan, terhadap luka tersebut dilakukan 1 -2 jam setelah ATS dan pemberian Antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS. 2. Diet cukup kalori dan protein, bentuk Makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. Hila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral. 3. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita 4. Oksigen, pernafasan buatan dan trachcostomi bila perlu. 5. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit. B. OBAT-OBATAN 1. Antibiotika Diberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan Tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/12 jam secafa IM diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam dosis terbagi ( 4 dosis ). Bila tersedia Peniciline intravena, dapat digunakan dengan dosis 200.000 unit /kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari. Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan untuk toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika broad spektrum dapat dilakukan 2. Antitoksin Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin ( TIG) dengan dosis 30006000 U, satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh diberikan secara intravena karena

TIG mengandung "anti complementary aggregates of globulin ", yang mana ini dapat mencetuskan reaksi allergi yang serius. Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan Tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan, dengan dosis 40.000 U, dengan cara pemberiannya adalah : 20.000 U dari antitoksin dimasukkan kedalam 200 cc cairan NaC1 fisiologis dan diberikan secara intravena, pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan secara IM pada daerah pada sebelah luar 3. Tetanus Toksoid Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap Tetanus selesai. Berikut ini, tabel 4. Memperlihatkan petunjuk pencegahan terhadap Tetanus pada keadaan luka Tabel 4. : PETUNJUK PENCEGAHAN TERHADAP TETANUS PADA KEADAAN LUKA. RIWAYAT IMUNISASI (dosis)

Luka bersih, Kecil Tet. Toksoid (TT) Antitoksin

Luka Lainnya Tet.Toksoid (TT) Antitoksin

Tidak diketahui 01 2 3 atau lebih Keterangan:

ya ya ya tidak**

tidak tidak tidak tidak

ya ya ya tidak**

ya ya tidak* tidak

* : Kecuali luka > 24 jam ** : Kecuali bila imunisasi terakhir > 5 tahun (8, 16)

*** : Kecuali bila imunisasi terakhir >5 tahun (8,16) 4. Antikonvulsan Penyebab utama kematian pada Tetanus Neonatorum adalah kejang klonik yang hebat, muscular dan laryngeal spasm beserta komplikaisnya. Dengan penggunaan obat obatan sedasi/muscle relaxans, diharapkan kejang dapat diatasi. Tabel 5 : JENIS ANTIKONVULSAN Jenis Obat Diazepam Meprobamat Klorpromasin Fenobarbital Dosis 0,5 1,0 mg/kg Berat badan / 4 jam (IM) 300 400 mg/ 4 jam (IM) 25 75 mg/ 4 jam (IM) 50 100 mg/ 4 jam (IM) Di Bagian llmu Kesehatan Anak RS Dr. Pirngadi/ FK USU, obat anti konvulsan yang dipergunakan untuk Tetanus noenatal berupa diazepam, obat ini diberikan melalui bolus injeksi yang dapat diberikan setiap 2 4 jam. Pemberian berikutnya tergantung pada basil evaluasi setelah pemberian anti kejang. Bila dosis optimum telah tercapai dan kejang telah terkontrol, maka jadwal pemberian diazepam yang tetap dan tepat baru dapat disusun. Dosis diazepam pada saat dimulai pengobatan ( setelah kejang terkontrol ) adalah20 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 8 kali pemberian (pemberian dilakukan tiap 3 jam ). Kemudian dilakukan evaluasi terhadap kejang, bila kejang masih terus berlangsung dosis diazepam dapat dinaikkan secara bertahap sampai kejang dapat teratasi. Dosis maksimum adalah 40 mg/kgBB/hari( dosis maintenance ). Bila dosis optimum telah didapat, maka skedul pasti telah dapat dibuat, dan ini dipertahan selama 2-3 hari , dan bila dalam evaluasi berikutnya tidak dijumpai adanya kejang, maka dosis diazepam dapat diturunkan secara bertahap, yaitu 10-15 % dari dosis optimum tersebut. Penurunan dosis diazepam tidak boleh secara drastis, oleh karena bila terjadi kejang, sangat sukar untuk diatasi dan penaikkan dosis ke dosis semula Efek Samping Stupor, Koma Tidak Ada Hipotensi Depressi pernafasan

yang efektif belum tentu dapat mengontrol kejang yang terjadi.Bila dengan penurunan bertahap dijumpai kejang, dosis harus segera dinaikkan kembali ke dosis semula. Sedangkan bila tidak terjadi kejang dipertahankan selama 2- 3 hari dan dirurunkan lagi secara bertahap, hal ini dilakukan untuk selanjutnya . Bila dalam penggunaan diazepam, kejang masih terjadi, sedang dosis maksimal telah tercapai, maka penggabungan dengan anti kejang lainnya harus dilakukan Pengobatan menurut Adam .R.D. (1): Pada saat onset,

3000 - 6000 unit, Tetanus immune globulin satu kali saja. 1,2 juta unit Procaine penicilin sehari selama 10 hari, Intramuscular. Jika alergi beri tetracycline 2 gram sehari.

Perawatan luka, dibersihkan, sekitar luka beri ATS (infiltrasi) Semua penderita kejang tonik berulang, lakukan trachcostomi, ini harus dilakukan tuk mencegah cyanosis dan apnoe.

Paraldehyde baik diberikan melalui mulut. Jika cara diatas gagal, dapat diberi d-Lubocurarine IM dengan dosis 15 mg setiap jam sepanjang diperlukan, begitu juga pernafasan dipertahankan dengan respirator.

Sedangkan pengobatan menurut Gilroy:

Kasus ringan : Penderita tanpa cyanose : 90 - 180 begitu juga promazine 6 jam dan barbiturat secukupnyanya untuk mengurangi spasme.

Kasus berat : 1. Semua penderita dirawat di ICU (satu team ) 2. Dilakukan tracheostomi segera. Endotracheal tube minimal harus dibersihkan setiap satu jam dan setiap 3 hari ETT harus diganti dengan yang baru. 3. Curare diberi secukupnya mencegah spasme sampai 2 jam. Pernafasan dijaga dengan respirator oleh tenaga yang berpengalaman 4. Penderita rubah posisi/ miringkan setiap 2 jam. Mata dibersihkan tiap 2 jam mencegah conjuntivitis

5. Pasang NGT, diet tinggi, cairan cukup tinggi, jika perlu 6 1./hari 6. Urine pasang kateter, beri antibiotika. 7. Kontrol serum elektrolit, ureum dan AGDA 8. Rontgen foto thorax 9. Pemakaian curare yang terlalu lama, pada saatnya obat dapat dihentikan pemakaiannya. Jika KU membaik, NGT dihentikan. Tracheostomy dipertahankan beberapahari, kemudian dicabut/dibuka dan bekas luka dirawat dengan baik.

ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Data Subjektif 11. Pernah mengalami luka (luka dalam, perawatan luka jelek) 12. Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap selama 5 -7 hari. 13. Badan panas 14. Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk, ketegangaan otot terutama pada rahang dari leher 15. Eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik Data Objektif Risus Sardonicus (Sardonic grin) yakni spasme otot-otot muka, opistotonus (kekakuan otot punggung), kejang dinding perut Spasme dari laring dan otot-otot pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran nafas, sianose asfiksia

 Trismus dapat pula terjadi pada angina yang berat, abses retropharyngeal, abses gigi yang keras, pembesaran kelenjar limfe pada leher. laboratorium test Cairan serebrospinal normal Pemeriksaan darah rutin normal atau sedikit meninggi SGOT, CPK dan SERUM aldolase sedikit meninggi karena kekakuan otot-otot tubuh riwayat imunisasi, kekakuan otot-otot tubuh Kesadaran yang tetap normal. B. Nursing Diagnosis 1. Konvulsi berhubungan dengan aktivitas toxin pada sistem saraf. 2. Konvulsi berulang dapat dihubungkan dengan stimuli/rangsangan dari lingkungan 3. Gangguan jalan nafas dapat dihubungkan dengan spasme larynk 4. Pertukaran oksigen tidak adekuat dapat dihubungkan dengan spasme otot pernafasan 5. Hipertermi dapat dihubungkan dengan proses infeksi 6. Nutrisi kurang dari kebutuhan dapat dihubungkan dengan trismus; ketidakmampuan membuka mulut (spasme M. masticatoria) C. Nursing Intervention Pemberian obat anti konvulsan dapat membantu mengurangi kejang Dalam menangani kejang yang berulang terutama adalah memberikan suasana tenang bagi pasien guna menghindari stimuli dari luar yang dapat memicu terjadinya kejang Dalam menangani gangguan jalan nafas pada tetanus, tracheostomi adalah pilihan utama

 Pemenuhan kebutuhan oksigen dengan pemberian oksigen dengan nasal canule Walaupun suhu tidak terlalu tinggi, perlu untuk menjaga suhu tubuh dalam batas normal dengan memberikan kompres sesuai kebutuhan Pemberian nutrisi dilakukan dengan sonde, NGT, atau melalui intra venous fluid drip (IVFD). D. Perencanaan Pulang dan Perawatan di Rumah Proknosis bagi penderita tetanus neunatorum dapat dilihat dari frekuensi kejang yang dialami oleh penderita. Semakin sering kejang maka semakin buruk prognosisnya. Semakin jarang atau bahkan tidak mengalami kejang maka prognosis akan semakin baik dan kemungkinan untuk perawatan di rumah akan semakin mudah. Karena dalam tetanus yang perlu diwaspadai adalah kejang dan obstruksi jalan nafas. Bagi orang tua, pendidikan kesehatan yang perlu diberikan adalah untuk mewaspadai bila timbulnya kejang dan tanda-tanda obstriksi jalan nafas.

Bab III PENUTUP Kesimpulan Seorang penderita yang terkena Tetanustidak imun terhadap serangan ulangan artinya dia mempunyai kesempatan yang sama untuk mendapat Tetanus bila terjadi luka sama seperti orang lainnya yang tidak pernah di imunisasi. Tidak terbentuknya kekebalan pada penderita setelah ianya sembuh dikarenakan toksinyang masuk kedalam tubuh tidak sanggup untuk merangsang pembentukkan antitoksin ( karena tetanospamin sangat poten dan toksisitasnya bisa sangat cepat,walaupun dalam konsentrasi yang minimal, yang mana hal ini tidak dalam konsentrasi yang adekuat untuk merangsang pembentukan kekebalan). Ada beberapa kejadian dimana dijumpai natural imunitas. Hal ini diketahui sejak C. tetani dapat diisolasi dari tinja manusia. Mungkin organisme yang berada didalam lumen usus melepaskan imunogenic quantity dari toksin. Ini diketahui dari toksin dijumpai anti toksin pada serum

seseorang dalam riwayatnya belum pernah di imunisasi, dan dijumpai/adanya peninggian titer antibodi dalam serum yang karakteristik merupakan reaksi secondary imune response pada beberapa orangyang diberikan imunisasi dengan Tetanus toksoid untuk pertama kali. Dengan dijumpai natural imunitas ini, hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa insiden Tetanus tidak tinggi, seperti yang semestinya terjadi pada beberapa negara dimana pemberian imunisasi tidak lengkap/ tidak terlaksana dengan baik. Sampai pada saat ini pemberian imunisasi dengan Tetanus toksoid merupakan satu-satunya cara dalam pencegahan terjadinya Tetanus. Pencegahan dengan pemberian imunisasi telah dapat dimulai sejak anak berusia 2 bulan, dengan cara pemberian imunisasi aktif (DPT atau DT).