2.1.1 Penyembuhan Tulang 2.1.4.1 Tahap-tahap penyembuhan tulang Penyembuhan tulang dimulai dalam lima tahap menurut A.

Graham pada Tahun 2005, yaitu: 2.1.4.1.1 Kerusakan jaringan dan pembentukan hematoma Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma di sekitar dan di dalam fraktur. Tulang pada permukaan fraktur, yang tidak mendapatkan persediaan darah, akan mati sepanjang satu atau dua milliliter.

2.1.4.1.2 Radang dan proliferasi sel Dalam 8 (delapan) jam setelah fraktur terdapat reaksi radang akut disertai proliferasi sel di bawah periosteum dan di dalam saluran medulla yang tertembus. Ujung fragmen dikelilingi oleh jaringan sel, yang menghungungkan tempat fraktur. Hematoma yang membeku perlahan-lahan diabsorbsi dan kapiler baru yang halus berkembang ke dalam daerah itu.

2.1.4.1.3 Pembentukan kalus Sel yang berkembangbiak memiliki potensi krondogenik dan osteogenik bila diberikan dalam keadaan yang tepat, sel akan membentuk tulang dan dalam beberapa keadaan juga akan membentuk kartilago. Populasi sel sekarang juga mencangkup osteoklas yang mulai membersihkan tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan pulau-pulau tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kalus atau bebat pada permukaan periosteal dan endosteal. Sementara tulang fibrosa yang imatur menjadi lebih padat, gerakan pada tempat fraktur semakin berkurang dan pada empat minggu setelah cidera fraktur menyatu.

2.1.4.1.4 Konsolidasi Bila aktifitas osteoklastik dan osteoblastik berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi tulang lamellar. System ini memungkinkan osteoklas menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan dekat di belakangnya osteoblas mengisi celah-celah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk membawa beban yang normal.

2.1.4.1.5 Remodeling

Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang padat. Selama beberapa bulan, atau bahkan beberapa tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorpsi dan pembentukan anak, tulang akan memperoleh bentuk yang mirip bentuk normalnya.

Non union Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan. Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibros yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting. Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan, proses union tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama. Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis). 2. NON - UNION Secara klinis & radiologis tidak ada penyambungan fraktur. Pada ujung fragmen terlihat sklerosis, tidak ada trabekula yang menyeberangi garis fraktur. Penyebab non-union ini antara lain karena; vascularisasi yang tidak adekuat, fiksasi yang tidak adekuat, adanya gap antar segmen fraktur, interposisi (adanya jar.lunak atau otot diantara fragmen fraktur), infeksi, malnutrisi berat, usia tua & penyakit metabolik. Ada 3 macam, yaitu; sama sekali tidak terbentuk kalus1. Atropic (avascular) terbentuk jar. Fibrous (hipervasculer)2. Hipertropic 3. Non-union: Biasanya karena imobilisasi tidak sempurna. Juga bila ada interposisi jaringan di antara fragmen-fragmen tulang. Radiologis terlihat adanya sklerosis pada ujung-ujung fragmenseitar fraktur dan garis patah menetap. Pembentukan kalus dapat terjadi di sekitar fraktur, tetapi garis patah menetap. 2.5.3 Non Union Definisi Non union merupakan keadaan dimana fraktur gagal berkonsolidasi dan memproduksi sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunions terjadi ketika tulang kurang kuat untuk menyokong dan menyuplai darah. Faktor yang dapat meningkatkan terjadinya nonunion termasuk : Menggunakan tembakau atau nikotin dalam bentuk bebas. Mengunyah tembakau dan mengonsumsi permen karet nikotin, secara signifikan menghambat penyembuhan tulang dan

meningkatkan kemungkinan terjadinya nonunion. Usia tua Anemia berat Diabetes Obat obatan seperti obat anti inflamatory seperti: aspirin, ibuprofen, dan prednison. Para physican harus selalu memberitahukan risiko dan keuntungan dari pemakaian obat selama penyembuhan fraktur. Infeksi

Gambar Perbedaan Mal Union dengan Non Union Sumber: www.emedicine.medscape.com

Fraktur tulang juga membutuhkan nutrisi untuk penyembuhan. Protein, kalsium, vitamin C dan vitamin D diperlukan untuk penyembuhan patah tulang. Menjaga diet adalah cara terbaik untuk memasukkan nutrisi secara adekuat. Suplemen makanan harian tidak efektif. Pengecualian terhadap pasien dengan gangguan malnutrisi berat dengan kerusakan organ. Dokter harus mendiskusikan petunjuk diet dan membuat rekomendasi untuk penggunaan suplemen ketika diperlukan. Seringkali Nonunion terjadi pada kerusakan tulang yang memiliki suplai darah yang terbatas. Nonunion juga terjadi pada trauma berat pada tulang, walaupun memiliki suplai darah yang adekuat. Beberapa tulang, seperti tulang kaki, memiliki stabilitas yang inherent dan suplai darah yang baik. Tulang tersebut dapat disembuhkan dengan penatalaksanaan minimal. Beberapa tulang seperti femoral, kepala, dan leher, dan scapula memiliki suplai darah yang terbatas. Suplai darah bisa menjadi terhenti bila tulang tulang ini patah. Beberapa tulang seperti tulang tibialis suplai darah yang sedang. Tetapi kulit dan otot yang melekat pada tulang tersebut dapat rusak oleh trauma berat. Lesi dapat merusak suplai darah internal di kavitas tulang belakang. Ini juga dapat menghambat suplai darah eksternal dari kulit dan otot pada tulang. Beberapa tulang yang rusak lainnya sembuh ketika tulang tersebut mendapat penalataksanaan yang baik pembedahan atau non pembedahan.

Gejala Pasien dengan union biasanya merasakan nyeri disepanjang patahan tulang. Nyeri ini mungkin berlangsung selama beberapa bulan atau bahkan tahun. Ini mungkin berlangsung terus menerus

pada patah tulang lengan atau tungkai.

Diagnosa Untuk mendiagnosa nonunion, dokter menggunakan studi imaging. Tergantung dari tulang mana yang akan dilihat, termasuk X-Ray (Radiography), CT (Computed Tomography), and MRI (Magnetic Resonance Imaging). Studi imaging memperlihatkan tulang yang patah dan proses dari penyembuhan. Radiologis terlihat adanya sklerosis pada ujung-ujung fragmenseitar fraktur dan garis patah menetap. Pembentukan kalus dapat terjadi di sekitar fraktur, tetapi garis patah menetap. Nonunion didiagnosa bila dokter memnemukan 1 atau lebih dari petunjuk : Nyeri persisten dari sisi patahan tulang Adanya jarak dari penyambungan tulang Tidak ada kemajuan dari penyembuhan tulang dari imaging dibandingkan dari beberapa bulan sebelumnya Tidak adekuatnya penyembuhan dalam periode waktu tertentu dari waktu penyembuhan normal yang semestinya. Pemeriksaan darah juga digunakan untuk mencari penyebab dari unions. Ini bisa menunjukkan infeksi atau kondisi klinis lainnya yang mungkin memperlambat penyembuhan tulang, seperti anemia atau diabetes.

7. Sindroma kompartemen: komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Selain itu karena tekanan dari luar seperti gips dan embebatan yang terlalu kuat. 2.5.7 Sindroma Kompartemen Sindroma kompartemen adalah suatu sindrom yang terjadi karena beberapa hal, bisa disebabkan oleh fraktur, di mana terjadi peningkatan tekanan intrakompartemen sehingga terjadi iskemia jaringan.

Gambar Sindroma Kompartemen Sumber: www.emedicine.medscape.com

Peningkatan tekanan ini disebabkan oleh terisinya cairan ke dalam kompartemen (fascia), dan tidak diikuti oleh pertambahan luas/volume kompartemen itu sendiri. Cairan tersebut dapat berupa darah atau edema yang disebabkan oleh fraktur. Dengan meningkatnya tekanan intrakompartemen

(interstitial) yang melampaui tekanan perfusi kapiler (pembuluh darah), akan menyebabkan aliran darah yang seyogyanya mensuplai oksigen dan nutrisi ke jaringan menjadi tidak adekuat (kolaps). Hal ini akan memicu terjadinya iskemia jaringan, yang menyebabkan edema sehingga tekanan intrakompartemen tersebut akan semakin meningkat. Bila hal ini tidak diatasi, maka iskemia yang terjadi akan menimbulkan kematian jaringan dan nekrosis, yang pada akhirnya dapat mengancam nyawa. Secara umum terdapat beberapa tanda (sign) untuk sindroma kompartemen, yang disingkat menjadi 5P: 1. Pain (nyeri), yang sering ditemukan dan terjadi di awal sindrom 2. Parestesia, yaitu gangguan pada saraf sensorik 3. Paralisis, yaitu gangguan motorik yang ditemukan setelah beberapa waktu 4. Pallor, yaitu pucat pada kulit akibat berkurangnya suplai darah 5. Pulselessness, yaitu kehilangan denyut arteri

Manifestasi Klinis Gejala klinis yang terjadi pada syndrome kompartemen dikenal dengan 5 P yaitu: 1. Pain (nyeri) : nyeri yang hebat saat peregangan pasif pada otot-otot yang terkena, ketika ada trauma langsung. Nyeri merupakan gejala dini yang paling penting. Terutama jika munculnya nyeri tidak sebanding dengan keadaan klinik (pada anak-anak tampak semakin gelisah atau memerlukan analgesia lebih banyak dari biasanya). Otot yang tegang pada kompartemen merupakan gejala yang spesifik dan sering. 2. 3. 4. Pallor (pucat), diakibatkan oleh menurunnya perfusi ke daereah tersebut. Pulselesness (berkurang atau hilangnya denyut nadi ) Parestesia (rasa kesemutan)

5. Paralysis : Merupakan tanda lambat akibat menurunnya sensasi saraf yang berlanjut dengan hilangnya fungsi bagian yang terkena kompartemen sindrom. Sedangkan pada kompartemen syndrome akan timbul beberapa gejala khas, antara lain: 1. Nyeri yang timbul saat aktivitas, terutama saat olehraga. Biasanya setelah berlari atau beraktivitas selama 20 menit. 2. Nyeri bersifat sementara dan akan sembuh setelah beristirahat 15-30 menit. 3. Terjadi kelemahan atau atrofi otot.

Proses Penyembuhan Tulang Tulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur merangsang tubuh untuk menyembuhkan tulang yang patah dengan jalan membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang. Tulang baru dibentuk oleh aktivitas sel-sel tulang. Ada lima stadium penyembuhan tulang, yaitu: 1) Stadium Satu-Pembentukan Hematoma Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah fraktur. Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast. Stadium ini berlangsung 24 48 jam dan perdarahan berhenti sama sekali. 2) Stadium Dua-Proliferasi Seluler Pada stadium ini terjadi proliferasi dan differensiasi sel menjadi fibro kartilago yang berasal dari periosteum,`endosteum, dan bone marrow yang telah mengalami trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis. Dalam beberapa hari terbentuklah tulang baru yang menggabungkan kedua fragmen tulang yang patah. Fase ini berlangsung selama 8 jam setelah fraktur sampai selesai, tergantung frakturnya. 3) Stadium Tiga-Pembentukan Kallus Selsel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai berfungsi dengan mengabsorbsi sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal dan periosteal. Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang ) menjadi lebih padat sehingga gerakan pada tempat fraktur berkurang pada 4 minggu setelah fraktur menyatu. 4) Stadium Empat-Konsolidasi Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi lamellar. Sistem ini sekarang cukup kaku dan memungkinkan osteoclast menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan tepat dibelakangnya osteoclast mengisi celah-celah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk membawa beban yang normal. 5) Stadium Lima-Remodelling Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa bulan atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorbsi dan pembentukan tulang yang

terus-menerus. Lamellae yang lebih tebal diletidakkan pada tempat yang tekanannya lebih tinggi, dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk, dan akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya. TAHAP PENYEMBUHAN TULANG 1. Tahap pembentukan hematum Dalam 24 jam pertama mulai terbentuk bekuan darah dan fibri yang masuk kearea fraktur , suplai darah meningkat, terbentuklah hematum yang berkembang menjadi jaringan granulasi samapi hari kelima 2. Tahap proliferasi Dalam waktu 5 hari hematum akan mengalami organisasi. Terbentuk benang-benang fibrin dalam gumpalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, invasi fibroblast dan osteoblast yang akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matrik kolagen pada patahan tulang sehingga terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan 3. Tahap pembentukan kallus Pertumbuhan jaringan berlanjut sampai celah terhubungkan. Memerlukan waktu 3-4 minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus 4. Osifikasi Pembentukan kallus mulai mengalami penulangan endokondrial. Mineral terus di timbun hingga tulang benar-benar bersatu (3-4 bulan) 5. Konsolidasi (6-8 bulan) dan remodeling (6-12 bulan) Tahap akhir dari perbaikan patah tulang dan kallus mengalami pembentukan tulang sesuai aslinya.