1. Apakah anda merokok? a. ya b.

tidak

2. Apakah anda pernah berhenti merokok ? a.ya b.tidak

3. Apakah anda selalu merokok bila sedang ada masalah? a.ya b.tidak

4. Apakah ibu anda tidak melarang jika anda merokok? a.ya b.tidak

5. Menurut anda apakah rokok dapat mengurangi umur perokok? a.ya b.tidak

6. Apakah setiap habis makan,anda selalu merokok? a.ya b.tidak

7. Sanggupkah anda menghabiskan 2 pak rokok dalam 1 hari? a.ya b.tidak

8. Apakah anda pernah merokok di lingkungan sekolah? a.ya b.tidak

9. Apakah anda mengetahui tata tertib dilarang merokok di lingkungan sekolah? a.ya b.tidak

10. Apakah anda suka merokok sambil minum kopi? a.ya b.tidak

11. Apakah anda mengetahui bahaya dari rokok itu? a.ya b.tidak

12. Apakah anda membeli rokok dengan uang saku anda? a.ya b.tidak

13. Apakah anda pernah meminjam uang pada teman anda untuk membeli rokok?

a.ya

b.tidak

14. Apakah setiap anda punya uang selalu anda buat untuk membeli rokok? a.ya b.tidak

15. Apakah anda pernah berhutang rokok pada seorang penjual? a.ya b.tidak

16. Apakah anda pernah punya pikiran untuk berhenti merokok? a.ya b.tidak

17. Apakah anda pernah menjual barang-barang anda untuk membeli rokok? a.ya b.tidak

18. Pernahkah anda membeli rokok eceran dan tidak membayar? a.ya b.tidak

19. Apakah anda pernah jatuh sakit karena mengkonsumsi rokok? a.ya b.tidak

20. Apakah penting rokok bagi hidup anda? a.ya b.tidak

21. Pernahkah anda menyesal saat anda kehabisan uang untuk dibellikan rokok ? a. ya b. tidak

22. Apakah dengan merokok anda merasa hidup anda tenang ? a. ya b. tidak

23. Apakah anda menghabiskan uang lebih dari Rp. 10.000,00 untuk membeli Rokok ? a. ya b. tidak

24. Apakah anda pernah di larang oleh orang tua anda untuk merokok ? a. ya b. tidak

25. Pernahkah anda ketahuan oleh orang tua anda saat merokok ? a. ya b. tidak

1. ANGKET 1. Apa jenis kelamin anda ? a. laki-laki b. wanita 2. Berapa usia anda ? a. 14 th b.16 th c.17 th d.lainnya, sebutkan.. 3. Apakah anda pernah merokok a. ya b.tidak 4. Sejak kapan anda mulai merokok ? a. SD b. SMP 5. Siapa sajakah anggota keluarga anda yang merokok ? a. Ayah b. Ibu c. Kakak / adik 6. Berapa banyak anda merokok dalam sehari ? a.3 b. 6 c.sebungkus 7. Faktor apa yang menyebabkan anda merokok ? a. Diajak teman b. Meniru orang tua atau keluarga c. Penasaran ingin mencoba d. Faktor lainnya, sebutkan : .. 8. Dimana biasanya anda merokok ? a. di rumah b. di sekolah c. di tempat nongkrong d. dimana saja 9. Apakah orang tua mengetahui bahwa anda merokok ? a. yab. tidak 10. Jika ya, apakah tindakan orang tua anda ? a. melarang keras b. hanya menegur c. membiarkan saja 11. Apakah pihak sekolah mengetahui bahwa anda merokok ? a. ya b. tidak 12. Jika ya, apakah tindakan pihak sekolah ? a. memberi hukuman b. menegur dengan surat peringatan c. membiarkan saja 13. Apakah ada keinginan untuk berhenti merokok ? a. yab. tidak 14. Apa keuntungan merokok bagi anda? 15. Menurut anda, apa dampak merokok terhadap perokok ? 16. Menurut anda, apa dampak merokok bagi lingkungan ? 17. Menurut anda, bagaimana solusi untuk mengurangi dampak merokok ? http://www.slideshare.net/ZilaRahim/angket-rokok