Makalah PBL Blok 26: Asuransi Kesehatan

Nadirah Binti Hassan (102010385)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana. Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510. Telp: 021 569 42061, Fax: 021 563 1731. Email: naddyhassan@gmail.com

PENDAHULUAN
Asuransi kesehatan merupakan hak semua orang, baik kaya atau miskin atau pun di level jabatan apa saja. Saat ini asuransi kesehatan sudah menjadi kebutuhan dasar oleh karena perkembangan teknologi kedokteran, pemeriksaan yang semakin modern dan kehadiran pelbagai jenis obat-obatan. Untuk tetap menjaga kualitas pelayanan kesehatan yang diperoleh masyarakat dan untuk mengontrol biaya pelayanan kesehatan pada hari ini, maka diperlukan suatu sistem pengelolaan yang efektif dan efisien. Jika ditinjau perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia, ternyata kesadaran

penduduk untuk membeli atau mempunyai asuransi kesehatan masih rendah. Selain itu, fasilitas kesehatan yang memegang peran penting untuk mendukung terlaksananya asuransi kesehatan juga tidak berkembang secara baik. Dari sisi regulasi, Pemerintah Indonesia relatif lambat memperkenalkan konsep asuransi kepada masyarakat melalui kemudahan perijinan dan kepastian hukum dalam berbisnis asuransi atau mengembangkan asuransi kesehatan sosial bagi masyarakat.

ISI Definisi
Menurut Undang-Undang Republik Indonesia No.2 Tahun 1992, asuransi adalah:1 Perjanjian antara dua pihak atau lebih, dimana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan, atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggungjawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti; atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas hidup atau meninggalnya seseorang yang dipertanggungkan. Kata asuransi sendiri berasal dari bahasa Inggris insurance, dengan akar kata insure yang berarti memastikan. Dalam konteks asuransi kesehatan, pengertian asuransi adalah memastikan seseorang yang menderita sakit akan mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya tanpa harus mempertimbangkan keadaan ekonominya.1 Ada pihak yang menjamin atau menanggung biaya pengobatan atau perawatannya. Pihak yang menjamin ini dalam bahasa Inggris disebut insurer atau dalam UU Asuransi disebut asuradur. Asuransi merupakan jawaban atas sifat ketidak-pastian (uncertainty) dari kejadian sakit dan kebutuhan pelayanan kesehatan. Untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan kesehatan dapat dibiayai secara memadai, maka seseorang atau kelompok kecil orang melakukan transfer risiko kepada pihak lain yang disebut insurer/asuradur, ataupun badan penyelenggara jaminan. Dari ilustrasi diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa asuransi adalah suatu mekanisme gotong royong yang dikelola secara formal dengan hak dan kewajiban yang disepakati secara jelas. Melalui mekanisme pembayaran yuran per tahun per penduduk, maka setiap penduduk yang memerlukan perawatan di rumah sakit akan dibiayai dari dana yang terkumpul.1

Unsur Asuransi Kesehatan

Unsur-unsur yang terdapat dalam asuransi kesehatan adalah peserta, badan asuransi, dan pemberi pelayanan kesehatan. Hubungan antara unsur-unsur ini digambarkan seperti di bawah:

Jenis Asuransi Kesehatan di Indonesia

a. Asuransi Kesehatan Sosial Program Asuransi Kesehatan Sosial merupakan penugasan Pemerintah kepada PT Askes (Persero) melalui Peraturan Pemerintah No. 69 tahun 1991. Peserta program Askes Sosial adalah:2 1. Pegawai Negeri Sipil dan Calon Pegawai Negeri Sipil (tidak termasuk PNS dan Calon PNS di Kementrian pertahanan, TNI/Polri), Calon PNS, Pejabat Negara, Penerima Pensiun (Pensiunan PNS, Pensiunan PNS di lingkungan Kementrian Pertahanan, TNI/Polri, Pensiunan Pejabat Negara), Veteran ( Tuvet dan Non Tuvet) dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarga*) yang di tangggung. 2. Pegawai Tidak Tetap (Dokter/Dokter Gigi/Bidan) 3. Pegawai dan Penerima pensiun PT. Kereta Api Indonesia (Persero) beserta anggota keluarga*

*Anggota Keluarga adalah : 1. Isteri / suami yang sah dari peserta yang mendapat tunjangan istri/suami (Daftar isteri / suami yang sah yang tercantum dalam daftar gaji / slip gaji, dan termasuk dalam daftar penerima pensiun/carik Dapem). 2. Anak (anak kandung / anak tiri / anak angkat) yang sah dari peserta yang mendapat tunjangan anak, yang tercantum dalam daftar gaji/slip gaji, termasuk dalam daftar penerima pensiun/carik Dapem, belum berumur 21 tahun atau telah berumur 21 tahun sampai 25 tahun bagi anak yang masih melanjutkan pendidikan formal, dan tidak atau belum pernah kawin, tidak mempunyai penghasilan sendiri serta masih menjadi tanggungan peserta. Jumlah anak yang ditanggung maksimal 2 (dua) anak sesuai dengan urutan tanggal lahir, termasuk didalamnya anak angkat maksimal satu orang.

Hak Peserta Askes Sosial 1. Memperoleh Kartu Peserta. 2. Memperoleh penjelasan/informasi tentang hak, kewajiban serta tata cara 3. pelayanan kesehatan 4. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan 5. PT Askes (Persero), sesuai dengan hak dan ketentuan yang berlaku. 6. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke Kantor PT Askes (Persero).2 Kewajiban Peserta Askes Sosial 1. Mengurus Kartu Peserta dan melaporkan perubahan data peserta. 2. Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang 3. tidak berhak. 4. Melaporkan dan mengembalikan Kartu Peserta yang telah meninggal dunia ke 5. Kantor PT Askes (Persero). 6. Mengetahui dan mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan. 7. Membayar iuran sesuai dengan ketentuan pemerintah yang berlaku.2

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) PT ASKES (Persero) Pemberi Pelayanan Kesehatan Dasar , yaitu : 1. Puskesmas 2. Dokter Keluarga / Dokter Gigi Keluarga 3. Poliklinik Milik Institusi 4. Klinik 24 Jam Pemberi Pelayanan Kesehatan Lanjutan, yaitu: 1. Rumah Sakit Umum Pemerintah, 2. RS Khusus Pemerintah (Jantung, Paru, Orthopedi, Jiwa, Kusta, Mata, Infeksi, 3. Kanker dll) 4. Rumah Sakit TNI/POLRI 5. Rumah Sakit Swasta 6. Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI 7. Apotek / Instalasi Farmasi RS 8. Optikal 9. Balai Pengobatan Khusus (Paru, Mata, Indera, dll). 10. Laboratorium Kesehatan 11. Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan PT Askes

Jenis Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Peserta Askes Sosial Pelayanan Kesehatan Dasar : 1. Konsultasi, penyuluhan, pemeriksaan medis dan pengobatan. 2. Pemeriksaan dan pengobatan gigi. 3. Tindakan medis kecil/sederhana. 4. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana 5. Pengobatan efek samping kontrasepsi 6. Pemberian obat pelayanan dasar dan bahan kesehatan habis pakai. 7. Pemeriksaan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua hidup. 8. Pelayanan imunisasi dasar. 9. Pelayanan rawat inap di puskesmas perawatan/puskesmas dengan tempat tidur.

 Pelayanan Kesehatan Lanjutan : 1. Rawat Jalan Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : Laboratorium, Rontgen/ Radiodiagnostik, Elektromedik dan pemeriksaan alat kesehatan canggih sesuai ketentuan PT Askes. Tindakan medis poliklinik dan rehabilitasi medis Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan ketentuan lain yang ditetapkan oleh PT Askes. 2. Rawat Inap Rawat Inap di ruang perawatan sesuai hak Peserta. Pemeriksaan, pengobatan oleh dokter spesialis. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : Laboratorium, Rontgen/ Radiodiagnostik, Elektromedik dan pemeriksaan alat kesehatan canggih sesuai ketentuan PT Askes. Tindakan medis operatif. Perawatan intensif (ICU, ICCU,HCU, NICU, PICU). Pelayanan rehabilitasi medis. Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan ketentuan lain yang ditetapkan oleh PT Askes. Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua hidup. Pelayanan Transfusi Darah dan Cuci Darah. Cangkok (transplantasi) Organ. Pelayanan Canggih sesuai ketentuan PT Askes (Persero) Alat Kesehatan diberikan untuk Peserta dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Kacamata ( 1 kali /2 tahun) 2. Gigi Tiruan (1 kali /2 tahun) 3. Alat Bantu Dengar (1 kali /2 tahun) 4. Kaki / tangan tiruan 5. Implant (alat kesehatan yang ditanam dalam tubuh) antara lain: IOL (lensa tanam di mata), Pen & Screw (alat penyambung tulang), dan Mesh (alat yang dipasang setelah operasi hernia).2

Pelayanan Yang Tidak Dijamin oleh PT ASKES Pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti tata cara pelayanan yang ditetapkan PT Askes (Persero)/Pelayanan kesehatan tanpa indikasi medis. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan pelayanan kesehatan PT Askes (Persero), kecuali dalam keadaan gawat darurat (emergency) dan kasus persalinan. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri. Obat-obatan diluar ketentuan PT Askes (Persero). Bedah plastik kosmetik, termasuk obat-obatan. Semua jenis pelayanan imunisasi diluar imunisasi dasar bagi bayi dan balita (DPT, Polio, BCG, Campak) dan bagi ibu hamil (TT) yang dilakukan di Puskesmas Seluruh rangkaian pemeriksaan dalam usaha ingin mempunyai anak, termasuk alat dan obat-obatnya. Sirkumsisi tanpa indikasi medis. Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan, tindakan persalinan, masa nifas pada anak ketiga dan seterusnya. Usaha meratakan gigi (Orthodontic), membersihkan karang gigi (scalling) dan pelayanan kesehatan gigi untuk kosmetik. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat, alkohol dan atau zat adiktif lainnya. Gangguan kesehatan/penyakit akibat usaha bunuh diri atau dengan sengaja menyakiti diri sendiri. Kursi roda, tongkat penyangga, korset dan elastic bandage. Kosmetik, toilettries, makanan bayi, obat gosok, vitamin, susu. Lain-lain: 1. Biaya perjalanan/transportasi 2. Biaya sewa ambulans 3. Biaya pengurusan jenazah 4. Biaya fotocopy 5. Biaya telekomunikasi 6. Biaya kartu berobat 7. Biaya administrasi

b. Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) JAMKESMAS adalah program bantuan sosial yang diselenggara oleh Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan, yang berada langsung di bawah Menteri Kesehatan. Program ini merupakan salah satu pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Pada hakikatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal.3 Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum: Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. Tujuan Khusus: 1. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit 2. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin 3. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel Sasaran Penyelenggaraan JAMKESMAS Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76,4 juta jiwa, tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya.3 Sumber Dana Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing.3

Alokasi Dana Program Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut.3 1. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Puskesmas dan jaringannya, b. Rumah Sakit, c. Rumah Sakit Khusus d. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM), e. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM), f. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM), g. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4), h. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). 2. Dana manajemen operasional: a. Administrasi kepesertaan, b. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program, c. Advokasi, Sosialisasi, d. Rekruitmen dan Pelatihan, e. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota, Propinsi dan Pusat, f. Kajian dan survey, g. Pembayaran honor, investasi dan operasional, dan h. Perencanaan dan pengembangan program.

c. Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA) JAMKESDA adalah program jaminan bantuan pembayaran biaya pelayanan kesehatan yang diberikan Pemerintah Daerah kepada masyarakat yang berdomisili didaerah tersebut.1 Sasaran Program Jamkesda adalah seluruh masyarakat yang tinggal didaerah tersebut yang belum memiliki jaminan kesehatan berupa Jamkesmas, Askes dan asuransi lainnya. Tujuan Program Tujuan Umum Penyelenggaraan Jamkesda: Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat.

 Tujuan Khusus 1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit serta Puskesmas dan jaringannya termasuk pertolongan persalinan 2. Terselenggaranya pengendalian rujukan kasus 3. Terkendalinya biaya dan mutu dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan 4. Terselenggaranya manajemen pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel Sasaran Program Seluruh penduduk yang tinggal didaerah yang menyelenggarakan Jamkesda tersebut, tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya (Askes sosial/komersial, Jamsostek dan asuransi swasta). d. Asuransi Komersial Menurut UU No.2/1992, setiap perusahaan asuransi jiwa dan kerugian secara otomatis dimungkinkan menjual jasa asuransi kesehatan, yang dalam konteks ini dikenal sebagai asuransi kesehatan komersial (Private Voluntary Health Insurance).1 Asuransi komersial merupakan jenis asuransi yang diikuti dengan membayar premi secara sukarela, dalam arti asuransi jenis ini tidak mewajibkan pesertanya untuk membayar premi. Peserta juga dapat memilih kapan mereka mau mengikuti jenis asuransi ini, dan juga mereka dapat memilih jenis program yang ditawarkan oleh asuransi komersial. Asuransi komersial merupakan suatu lembaga ataupun perusahaan yang bertujuan untuk menghasilkan keuntungan.

Kartu Jakarta Sehat (KJS)

KJS merupakan suatu program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang diberikan oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta melalui Unit Penyelenggara Jaminan Kesehatan Daerah (UP Jamkesda) Dinas Kesehatan Provinsi tersebut kepada masyarakat dalam bentuk bantuan pengobatan. Berikut merupakan tujuan, sasaran, manfaat, dan persyaratan KJS:4 Tujuan Program Memberikan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi penduduk Provinsi DKI Jakarta terutama bagi keluarga miskin dan kurang mampu dengan sistem rujukan berjenjang.
10

Sasaran Program Semua penduduk DKI Jakarta yang mempunyai KTP / Kartu Keluarga DKI Jakarta yang belum memiliki jaminan kesehatan, diluar program Askes, atau asuransi kesehatan lainnya. Manfaat KJS 1. Rawat Jalan diseluruh Puskesmas Kecamatan / Kelurahan di Provinsi DKI Jakarta. 2. Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) di Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat II, (RSUD, RS vertikal dan RS Swasta yang bekerjasama dengan UP. Jamkesda) wajib dengan rujukan dari Puskesmas. 3. Rawat Inap (RI) di Puskesmas dan Rumah Sakit yang bekerjasama dengan UP. Jamkesda. Persyaratan Saat Berobat di Puskesmas 1. Kartu Jakarta Sehat atau Kartu Gakin/Kartu Jamkesda. 2. Bagi yang belum memiliki KJS, dapat menunjukkan KTP dan Kartu Keluarga Provinsi DKI Jakarta. Persyaratan Berobat Gratis di Rumah Sakit 1. Wajib membawa surat rujukan dari Puskesmas. 2. Kartu Jakarta Sehat / Kartu Jamkesda / Kartu Gakin. 3. Bagi yang tidak memiliki Kartu Jakarta Sehat cukup menunjukkan KTP dan Kartu Keluarga Provinsi DKI Jakarta.

Kebijakan Kesehatan
Banyak definisi yang dibuat oleh para ahli untuk menjelaskan arti kebijakan. Thomas Dye menyebutkan kebijakan sebagai pilihan pemerintah untuk melakukan atau tidak melakukan sesuatu.1 Friedrich mengatakan bahwa yang paling pokok bagi suatu kebijakan adalah adanya tujuan (goal), sasaran (objective) atau kehendak (purpose).1 Kebijakan kesehatan merupakan konsep dan garis besar rencana suatu pemerintah untuk mengatur atau mengawasi pelaksanaan pembangunan kesehatan dalam rangka mencapai derajat kesehatan yang optimal pada seluruh rakyatnya.
11

Asuransi Sebagai Sistem Pembiayaan Kesehatan

Memperhatikan peranan asuransi sebagai sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia, antara hal-hal yang harus diperhatikan adalah seperti berikut:1,5 1. Tingkat pendapatan per kapita rakyat Indonesia, yang mencapai 1.000 dolar pada tahun 2000, membuka kesempatan lebih luas untuk pengembangan program asuransi kesehatan di Indonesia. 2. Bank Dunia memberikan rekomendasi untuk memilih model asuransi sosial yang memberikan cakupan pelayanan yang luas sebagaimana ditempuh banyak negara lain yang sedang berkembang misalnya Philipina dan negara-negara Amerika Latin. 3. Pemerintah perlu ikut mendorong terselenggaranya pelayanan kesehatan yang efisien, dengan harga yang wajar serta mutu pelayanan yang baik. Perlu diregulasi pada Health Provider sehingga tumbuh kompetisi umtuk meningkatkan kualitas pelayanan. Sebaliknya, perlu dikeluarkan regulasi untuk mendorong terselenggaranya sistem pembiayaan dan pelayanan kesehatan yang efisien. 4. Dengan terbitnya perundangan, adalah perlu upaya sinkronisasi dan klarifikasi untuk mendukung strategi yang diambil dalam mengembangkan asuransi kesehatan di Indonesia. Pelajaran dari berbagai negara menunjukkan bahwa setiap program jasa asuransi kesehatan, selain memberi perlindungan ekonomi pada saat individu sakit juga selalu mendorong kenaikan biaya pelayanan kesehatan. Antara faktor penyebabnya adalah inflasi harga pelayanan kesehatan, introduksi teknologi baru, dan pemakaian pelayanan (utilization rate) yang tinggi dari peserta program asuransi kesehatan.5

DAFTAR PUSTAKA
1) Sulastomo. Pembiayaan jasa kesehatan oleh pemerintah dan masyarakat. Cetakan ketiga. Dalam: Manajemen kesehatan. Jakarta: PT Gramedia; 2007.h.82-98.

2) PT Askes (Persero). Program askes. 2012. Diakses pada 1 Juli 2013. URL:
http://www.ptaskes.com/ 3) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pembiayaan dan jaminan kesehatan. 2013. Diakses pada 1 Juli 2013. URL: http://www.depkes.go.id/en/
12

4) Portal Resmi Provinsi DKI Jakarta. Peserta kartu Jakarta sehat. November 2012. Diakses pada 2 Juli 2013. URL: http://www.jakarta.go.id/web/news/2012/11/pesertakartu-jakarta-sehat 5) Rokx C et al. Indonesias health financing system. In: Health financing in Indonesia. Washington: The World Bank; 2009.p.27-40.

13