PORTOFOLIO-3 TETANUS

No. ID dan Nama Peserta : dr. Malik Dinata, S.Ked

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kota Madiun (Sogaten)
Topik : Bedah
Tanggal Kasus : 14 Juli 2013
Nama Pasien : Tn S. No. RM : 051239
Tanggal Presentasi : - SPV: dr. Agung, SpB
Tempat presentasi : RSUD Kota Madiun (Sogaten)
Obyektif Presentasi : -
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Pasien menjalani operasi pengangkatan lipoma dari payudara kirinya
Tujuan : Mengetahui managemen pasien lipoma pada RS tipe C
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Presentasi &
Diskusi
Diskusi E-mail Pos

Data Pasien Nama : Tn S.
Alamat : Manguharjo, Madiun
No. Registrasi :
051239
Nama Klinik : RSUD Kota Madiun
(Sogaten)
Telp. Terdaftar sejak :
10 Januari 2012
KELUHAN UTAMA : kaku seluruh badan
Data Utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Penderita MRS via UGD karena kaku seluruh badan disertai sukar membuka mulut d yang
terjadi secara perlahan-lahan.. Sekitar 7 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh sulit
membuka mulut, (hanya bisa masuk 1 jari tangan), selain itu disertai kaku pada leher dan perut
serta punggung keras seperti papan. Penderita mengeluh demam tanpa nyeri kepala. Keluarga
penderita melaporkan bahwa penderita mengalami kejang kaku bila mendengar suara gaduh,
terutama yang mengejutkan. Penderita juga mengaku bagian tubuh yang kaku terasa pegal.
Penderita sebelumnya tidak pernah digigit oleh anjing, kucing atau kera. Riwayat luka (+)
seminggu sebelum masuk rumah sakit. Sela antara jari kelingking dan jari manis kaki kiri
penderita tertusuk kayu sedalam 1,5 cm.

2. Riwayat Pengobatan : Penderita kemudian mengobati luka tusuknya dengan memberinya
betadine dan luka tidak ditutup
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Penderita belum pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat
kejang sebelumnya disangkal.
4. Anamnesis tambahan : Pasien tidak dalam pengobatan epilepsi.
Pemeriksaan Fisik

STATUS PRAESENS

Status Internus
Kesadaran : GCS = 13 (E4M6V5)
Gizi : cukup
Suhu Badan : 38,5 C Jantung : HR: 104 x/m,Murmur (-),ghallop(-)
Nadi : 104 x/m Paru-paru: vesikuler(+) n, ronkhi(-),
wheezing (-)
Pernapasan : 36 x/m Hepar : tak teraba
Tekanan Darah : 160/100 mmHg Lien : tak teraba
Berat Badan : tidak diukur Anggota Gerak : lihat st. neurologis
Tinggi Badan : tidak diukur Genitalia : t.a.k.

Status Lokalis
Muka : rhesus sardonikus (+)
Mulut : trismus (+)
Abdomen : perut tegang seperti papan (+)

Status Psikiatrikus
Sikap : kooperatif Ekspresi : rhesus sardonicus (+)
Perhatian : ada Kontak Psikik : ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : brakhiocephalus Deformitas : -
Ukuran : normal Fraktur : -
Simetris : simetris Nyeri fraktur : -
Hematom : - Pembuluh darah : t.a.k
Tumor : - Pulsasi : -


LEHER
Sikap : kaku Deformitas : -
Torticolis : (-) Tumor : -
Kaku leher : (+) Pembuluh darah : -


SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman tak ada kelainan tak ada kelainan
Anosmia - -
Hyposmia - -
Parosmia - -
N.Opticus Kanan Kiri
Visus 6/6 6/6
Campus visi V.O.D V.O.S



Kanan Kiri
- Anopsia - -
- Hemianopsia - -

Fundus Oculi
- Papil edema Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Papil atrofi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Perdarahan retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens
Kanan Kiri
Diplopia - -
Celah mata Tak ada kelainan Tak ada kelainan
Ptosis - -
Sikap bola mata
- Strabismus - -
- Exophtalmus - -
- Enophtalmus - -
- Deviation conjugae - -
Gerakan bola mata ke segala arah ke segala arah
Pupil
- Bentuknya bulat bulat
- Besanya 3 mm 3 mm
- Isokori/anisokor isokor isokor
- Midriasis/miosis - -
- Refleks cahaya
- Langsung + +
- Konsensuil + +
- Akomodasi + +
- Argyl Robertson - -

N.Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit - -
- Trismus + +
- Refleks kornea tak ada kelainan tak ada kelainan
Sensorik
- Dahi tak ada kelainan tak ada kelainan
- Pipi tak ada kelainan tak ada kelainan
- Dagu tak ada kelainan tak ada kelainan

N.Facialis Kanan Kiri
Motorik
Mengerutkan dahi simetris simetris
Menutup mata lagophtalmus (-) lagophtalmus (-)
Menunjukkan gigi simetris simetris
Lipatan nasolabialis normal normal
Bentuk Muka
- Istirahat simetris simetris
- Berbicara/bersiul simetris simetris
Sensorik
2/3 depan lidah Belum bisa dilakukan
Otonom
- Salivasi Tak ada kelainan. Tak ada kelainan
- Lakrimasi Tak ada kelainan Tak ada kelainan
- Chvosteks sign Tak ada kelainan Tak ada kelainan

N. Statoacusticus
N. Cochlearis Kanan Kiri
Suara bisikan Tak ada kelainan Tak ada kelainan
Detik arloji Tak ada kelainan Tak ada kelainan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Vestibularis
Nistagmus - -
Vertigo - -

N. Glossopharingeus dan N. Vagus
Kanan Kiri
Arcus pharingeus belum bisa dinilai belum bisa dinilai
Uvula belum bisa dinilai belum bisa dinilai
Gangguan menelan - -
Suara serak/sengau - -
Denyut jantung tak ada kelainan tak ada kelainan
Refleks
- Muntah tak ada kelainan tak ada kelainan.
- Batuk tak ada kelainan tak ada kelainan
- Okulokardiak tak ada kelainan tak ada kelainan
- Sinus karotikus tak ada kelainan tak ada kelainan
Sensorik
- 1/3 belakang lidah tidak bisa dilakukan


N. Accessorius Kanan Kiri
Mengangkat bahu tak ada kelainan tak ada kelainan
Memutar kepala tak ada kelainan tak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan Kiri
Mengulur lidah belum dapat dilakukan
Fasikulasi - -
Atrofi papil - -
Disartria - -


MOTORIK

LENGAN Kanan Kiri
Gerakan cukup cukup
Kekuatan 5 5
Tonus normal normal
Refleks fisiologis
- Biceps normal normal
- Triceps normal normal
- Radius normal normal
- Ulna normal normal

Refleks patologis
- Hoffman Ttromner - -
- Leri - -
- Meyer - -


Trofik normal normal
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan Sulit Digerakkan Sulit Digerakkan
Kekuatan Sulit Digerakkan Sulit Digerakkan
Tonus meningkat meningkat
Klonus
- Paha - -
- Kaki - -
Refleks fisiologis
- K P R meningkat meningkat
- A P R meningkat meningkat
Refleks patologis
- Babinsky - -
- Chaddock - -
- Oppenheim - -
- Gordon - -
- Schaeffer - -
- Rossolimo - -
- Mendel Bechterew - -


Refleks kulit perut
- Atas + +
- Tengah + +
- Bawah + +
Refleks cremaster
Trofik normal normal

SENSORIK

Tak ada kelainan

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : tak ada kelainan
Defekasi : tak ada kelainan
Ereksi : tak ada kelainan


KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : -
Lordosis : -
Gibbus : -
Deformitas : -
Tumor : -
Meningocele : -
Hematoma : -
Nyeri ketok : -


GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri
Kaku kuduk + +
Kerniq + +
Lasseque + +
Brudzinsky
- Neck - -
- Cheek - -
- Symphisis - -
- Leg I - -
- Leg II - -


GAIT DAN KESEIMBANGAN


Keseimbangan dan Koordinasi
Ataxia : - Romberg : -
Hemiplegic : - Dysmetri : -
Scissor : - - jari-jari : -
Propulsion : - - jari hidung : -
Histeric : - - tumit-tumit : -
Limping : - Rebound phenomen : -
Steppage : - Dysdiadochokinesis : -
Astasia-Abasia : - Trunk Ataxia : -
Limb Ataxia : -
GERAKAN ABNORMAL

Tremor : -
Chorea : -
Athetosis : -
Ballismus : -
Dystoni : -
Myocloni : -

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : -
Afasia sensorik : -
Apraksia : -
Agrafia : -
Alexia : -
Afasia nominal : -
LABORATORIUM (14 Juli 2013)

DARAH
Hb : 14,8 g/dl
Eritrosit : 4.890.000 g/dl
Leukosit : 16.500 /mm
3

Diff Count : 0/0/0/78/14/8
Trombosit : 235.000 /mm
3

Hematokrit : 41 %
BSS : 127 mg/ dl
Natrium : 142 mmol /L
Kalium : 3,2 mmol /L
Daftar Pustaka
1. Fauci A, Jameson J, Hauser S, Longo D, Kasper D, Loscalzo J. 2012. Harrisons Manual of
Medicine, 18th Edition (Paperback). NY: McGraw-Hill Professional pp 1280-93
2. Sabatine MS. 2007. Pocket Medicine: The Massachusetts General Hospital Handbook of
Internal Medicine, 3rd Edition. PAL Lippincott Williams & Wilkins.


SUBYEKTIF :

Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena sukar membuka mulut disertai kaku badan,
leher dan kejang-kejang seluruh tubuh yang terjadi secara perlahan-lahan. 7 hari sebelum masuk
rumah sakit penderita mengeluh sulit membuka mulut, (hanya bisa masuk 1 jari tangan), selain itu
disertai kaku pada leher dan perut serta punggung keras seperti papan. Penderita mengalami
penurunan kesadaran. Penderita tidak mengeluh demam atau sakit kepala. Penderita mengeluh
mengalami kejang di seluruh tubuh bila mendengar suara gaduh, terutama yang mengejutkan.
Penderita juga mengaku bagian tubuh yang kram terasa pegal. Penderita sebelumnya tidak
mengalami demam, muntah, dan sakit kepala hebat. Penderita sebelumnya tidak pernah digigit
oleh anjing, kucing atau kera. Riwayat luka (+) seminggu sebelum masuk rumah sakit. Luka
terdapat di sela antara jari kelingking dan jari manis kaki kiri penderita tertusuk kayu sedalam 1,5
cm, penderita kemudian mengobati luka tersebut dengan memberinya betadine dan luka tidak
ditutup. Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.
OBYEKTIF
Dari hasil pemeriksaan didapati rhesus sardonicus, trismus, kaku leher, perut tegang seperti papan,
serta kejang tonik yang diinduksi rangsang bunyi. Terdapat pula port d'entr infeksi berupa luka
tusuk pada regio intertriginosa pedis sinistra.
ASESSMENT
Tetanus
PLAN

Non Farmakologi:
Penderita ditempatkan di ruang isolasi
Diet cair
Debridement Luka
Farmakologi:
1. IVFD RL gtt xx/menit
2. ATS 100.000 IU i.v (Skin Test) (1 ampul = 20.000 IU)
- Hari I : 40.000 IU
- Hari II : 40.000 IU
- Hari III : 20.000 IU
3. Diazepam 100-200 mg/hari i.m/i.v
4. Metronidazol 500 mg/6 jam i.v atau 1 gr/12 jam i.v
5. Paracetamol 3 x 500 mg tab

KIE :
- KIE pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dideritanya
- KIE mengenai kontrol pasca debridement di poli bedah
- KIE bahwa tidak ada makanan yang perlu dihindari (ada mitos bahwa pasien dilarang
makan makanan tertentu pasca operasi, seperti ayam, ikan, atau telur)