Miastenia Gravis

BAB 1
PENDAHULUAN
Miastenia gravis adalah salah satu karakteristik penyakit autoimun pada manusia. Selama
beberapa dekade terakhir telah dilakukan penelitian tentang gejala miastenia pada kelinci
yang diimunisasi dengan acetylcholine receptor (AchR). Sedangkan pada manusia yang
menderita miastenia gravis, ditemukan adanya defisiensi dari acetylcholine receptor (AchR)
pada neuromuscular junction. ada tahun !"##, karakteristik autoimun pada miastenia gravis
dan peran patogenik dari antibodi AchR telah berhasil ditemukan melalui beberapa penelitian.
$al ini meliputi demonstrasi tentang sirkulasi antibodi AchR pada hampir "%& penderita
miastenia gravis, transfer pasif 'g( pada beberapa bentuk penyakit dari manusia ke tikus,
lokalisasi imun kompleks ('g( dan komplemen) pada membran post sinaptik, dan efek
menguntungkan dari plasmaparesis
!
.
)emudian terdapat perkembangan dalam pengertian tentang struktur dan fungsi dari AchR
serta interaksinya dengan antibodi AchR. $ubungan antara konsentrasi,spesifisitas, dan fungsi
dari antibodi terhadap manifestasi klinik pada miastenia gravis telah dianalisis dengan sangat
hati*hati, dan mekanisme dimana antibodi AchR mempengaruhi transmisi neuromuskular telah
diinvestigasi lebih jauh
!
.
)elainan miastenik yang terjadi secara genetik atau kongenital, dapat terjadi karena berbagai
faktor. $al ini menyebabkan sindrom miastenik kongenital banyak diteliti dan diinvestigasi.
Akhirnya, kelainan pada transmisi neuromuskular yang berbeda dari miastenia gravis yaitu
The Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome ternyata juga merupakan kelainan yang berbasis
autoimun. ada sindrom ini, +ona partikel aktif dari membran presinaptik merupakan target
dari autoantibodi yang patogen baik secara langsung maupun tidak langsung
!
.
,alaupun terdapat banyak penelitian tentang terapi miastenia gravis yang berbeda*beda,
tetapi tidak dapat diragukan bah-a terapi imunomodulasi dan imunosupresif dapat
memberikan prognosis yang baik pada penyakit ini. 'ronisnya, beberapa dari terapi ini justru
diperkenalkan saat pengetahuan dan pengertian tentang imunopatogenesis masih sangat
kurang
.
.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI MIASTENIA GRAVIS
Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu kelemahan
abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara terus*menerus dan
disertai dengan kelelahan saat beraktivitas
/,0
.
1ila penderita beristirahat, maka tidak lama kemudian kekuatan otot akan pulih kembali.
enyakit ini timbul karena adanya gangguan dari synaptic transmission atau pada
neuromuscular junction
/
.
2.2 EPIDEMIOLOGI
Miastenia gravis merupakan penyakit yang jarang ditemui, dan dapat terjadi pada berbagai
usia. 1iasanya penyakit ini lebih sering tampak pada usia .%*2% tahun. ,anita lebih sering
menderita penyakit ini dibandingkan pria. Rasio perbandingan -anita dan pria yang menderita
miastenia gravis adalah 3 4 0. ada -anita, penyakit ini tampak pada usia yang lebih muda,
yaitu sekitar .5 tahun, sedangkan pada pria, penyakit ini sering terjadi pada usia 0. tahun
/,0
.
2.3 ANATOMI, FISIOLOGIS, DAN BIOKIMIA NEUROMUSCULAR JUNCTION
2.4 Anatomi Neuromuscular Junction
Sebelum memahami tentang miastenia gravis, pengetahuan tentang anatomi dan fungsi
normal dari neuromuscular junction sangatlah penting. 6iap*tiap serat saraf secara normal
bercabang beberapa kali dan merangsang tiga hingga beberapa ratus serat otot rangka.
7jung*ujung saraf membuat suatu sambungan yang disebut neuromuscular junction atau
sambungan neuromuskular
0,2
.
1agian terminal dari saraf motorik melebar pada bagian akhirnya yang disebut terminal bulb,
yang terbentang diantara celah*celah yang terdapat di sepanjang serat saraf. Membran
presinaptik (membran saraf), membran post sinaptik (membran otot), dan celah sinaps
merupakan bagian*bagian pembentuk neuromuscular junction
0
.
(ambar !. Anatomi suatu Neuromuscular Junction
4
2.3.2 Fisioo!i "an Bio#imia Neuromuscular Junction
8elah sinaps merupakan jarak antara membran presinaptik dan membran post sinaptik.
9ebarnya berkisar antara .%*/% nanometer dan terisi oleh suatu lamina basalis, yang
merupakan lapisan tipis dengan serat retikular seperti busa yang dapat dilalui oleh cairan
ekstraselular secara difusi
2
.
6erminal presinaptik mengandung vesikel yang didalamnya berisi asetilkolin (A8h). Asetilkolin
disintesis dalam sitoplasma bagian terminal namun dengan cepat diabsorpsi ke dalam
sejumlah vesikel sinaps yang kecil, yang dalam keadaan normal terdapat di bagian terminal
suatu lempeng akhir motorik (motor end plate)
0,2
.
1ila suatu impuls saraf tiba di neuromuscular junction, kira*kira !.2 kantong asetilkolin
dilepaskan dari terminal masuk ke dalam celah sinaps. 1ila potensial aksi menyebar ke
seluruh terminal, maka akan terjadi difusi dari ion*ion kalsium ke bagian dalam terminal. 'on*
ion kalsium ini kemudian diduga mempunyai pengaruh tarikan terhadap vesikel asetilkolin.
1eberapa vesikel akan bersatu ke membran saraf dan mengeluarkan asetilkolinnya ke dalam
celah sinaps. Asetilkolin yang dilepaskan berdifusi sepanjang sinaps dan berikatan dengan
reseptor asetilkolin (A8hRs) pada membran post sinaptik
0,2
.
Secara biokimia-i keseluruhan proses pada neuromuscular junction dianggap berlangsung
dalam 3 tahap, yaitu4
3
!. Sintesis asetil kolin terjadi dalam sitosol terminal saraf dengan menggunakan en+im kolin
asetiltransferase yang mengkatalisasi reaksi berikut ini4
Asetil*)oA : )olin ; Asetilkolin : )oA
.. Asetilkolin kemudian disatukan ke dalam partikel kecil terikat*membran yang disebut
vesikel sinap dan disimpan di dalam vesikel ini.
/. elepasan asetilkolin dari vesikel ke dalam celah sinaps merupakan tahap berikutnya.
eristi-a ini terjadi melalui eksositosis yang melibatkan fusi vesikel dengan membran
presinaptik. <alam keadaan istirahat, kuanta tunggal (sekitar !%.%%% molekul transmitter
yang mungkin sesuai dengan isi satu vesikel sinaps) akan dilepaskan secara spontan sehingga
menghasilkan potensial endplate miniature yang kecil. )alau sebuah akhir saraf mengalami
depolarisasi akibat transmisi sebuah impuls saraf, proses ini akan membuka saluran 8a
.:
yang
sensitive terhadap voltase listrik sehingga memungkinkan aliran masuk 8a
.:
dari ruang sinaps
ke terminal saraf. 'on 8a
.:
ini memerankan peranan yang esensial dalam eksositosis yang
melepaskan asitilkolin (isi kurang lebih !.2 vesikel) ke dalam rongga sinaps.
0. Asetilkolin yang dilepaskan akan berdifusi dengan cepat melintasi celah sinaps ke dalam
reseptor di dalam lipatan taut (junctional fold), merupakan bagian yang menonjol dari motor
end plate yang mengandung reseptor asetilkolin (A8hR) dengan kerapatan yang tinggi dan
sangat rapat dengan terminal saraf. )alau . molekul asetilkolin terikat pada sebuah reseptor,
maka reseptor ini akan mengalami perubahan bentuk dengan membuka saluran dalam
reseptor yang memungkinkan aliran kation melintasi membran. Masuknya ion =a
:
akan
menimbulkan depolarisasi membran otot sehingga terbentuk potensial end plate. )eadaan ini
selanjutnya akan menimbulkan depolarisasi membran otot di dekatnya dan terjadi potensial
aksi yang ditransmisikan disepanjang serabut saraf sehingga timbul kontraksi otot.
2. )alau saluran tersebut menutup, asetilkolin akan terurai dan dihidrolisis oleh en+im
asetilkolinesterase yang mengkatalisasi reaksi berikut4
Asetilkolin : $.> ; Asetat : )olin
?n+im yang penting ini terdapat dengan jumlah yang besar dalam lamina basalis rongga
sinaps
3. )olin didaur ulang ke dalam terminal saraf melalui mekanisme transport aktif di mana
protein tersebut dapat digunakan kembali bagi sintesis asetilkolin.
Setiap reseptor asetilkolin merupakan kompleks protein besar dengan saluran yang akan
segera terbuka setelah melekatnya asetilkolin. )ompleks ini terdiri dari 2 protein subunit,
yatiu . protein alfa, dan masing*masing satu protein beta, delta, dan gamma. Melekatnya
asetilkolin memungkinkan natrium dapat bergerak secara mudah mele-ati saluran tersebut,
sehingga akan terjadi depolarisasi parsial dari membran post sinaptik. eristi-a ini akan
menyebabkan suatu perubahan potensial setempat pada membran serat otot yang disebut
excitatory postsynaptic potential (potensial lempeng akhir). Apabila pembukaan gerbang
natrium telah mencukupi, maka akan terjadi suatu potensial aksi pada membran otot yang
selanjutnya menyebabkan kontraksi otot
0,2
.
1eberapa sifat dari reseptor asetilkolin di neuromuscular junction adalah sebagai berikut4
3
Merupakan reseptor nikotinik (nikotin adalah agonis terhadap reseptor)
Merupakan glikoprotein bermembran dengan berat molekul sekitar .#2 k<a.
Mengandung lima subunit, terdiri dari @.ABC
$anya subunit @ yang mengikat asetilkolin dengan afinitas tinggi.
<ua molekul asetilkolin harus berikatan untuk membuka saluran ion, yang
memungkinkan aliran baik =a
:
maupun )
:
.
1isa ular @*bungarotoksin berikatan dengan erat pada subunit * @ dan dapat
digunakan untuk melabel reseptor atau sebagai suatu ligand berafinitas untuk
memurnikannya.
Autoantibody terhadap reseptor termasuk penyebab miastenia grafis.
(ambar .. Disiologi Neuromuscular Junction
5
2.4 PATOFISIOLOGI
Mekanisme imunogenik memegang peranan yang sangat penting pada patofisiologi miastenia
gravis. >bservasi klinik yang mendukung hal ini mencakup timbulnya kelainan autoimun yang
terkait dengan pasien yang menderita miastenia gravis, misalnya autoimun tiroiditis, sistemik
lupus eritematosus, arthritis rheumatoid, dan lain*lain
0
.
Sejak tahun !"3%, telah didemonstrasikan bagaimana autoantibodi pada serum penderita
miastenia gravis secara langsung mela-an konstituen pada otot. $al inilah yang memegang
peranan penting pada melemahnya otot penderita dengan miatenia gravis. 6idak diragukan
lagi, bah-a antibody pada reseptor nikotinik asetilkolin merupakan penyebab utama
kelemahan otot pasien dengan miastenia gravis. Autoantibodi terhadap asetilkolin reseptor
(anti*A8hRs), telah dideteksi pada serum "%& pasien yang menderita acquired myasthenia
ra!is generalisata
.
.
Mekanisme pasti tentang hilangnya toleransi imunologik terhadap reseptor asetilkolin pada
penderita miastenia gravis belum sepenuhnya dapat dimengerti. Miastenia gravis dapat
dikatakan sebagai Epenyakit terkait sel 1F, dimana antibodi yang merupakan produk dari sel 1
justru mela-an reseptor asetilkolin. eranan sel 6 pada patogenesis miastenia gravis mulai
semakin menonjol. 6imus merupakan organ sentral terhadap imunitas yang terkait dengan sel
6. Abnormalitas pada timus seperti hiperplasia timus atau thymoma, biasanya muncul lebih
a-al pada pasien dengan gejala miastenik
0
.
ada pasien miastenia gravis, antibodi 'g( dikomposisikan dalam berbagai subklas yang
berbeda, dimana satu antibodi secara langsung mela-an area imunogenik utama pada subunit
alfa. Subunit alfa juga merupakan bindin site dari asetilkolin. 'katan antibodi reseptor
asetilkolin pada reseptor asetilkolin akan mengakibatkan terhalangnya transmisi
neuromuskular melalui beberapa cara, antara lain 4 ikatan silang reseptor asetilkolin terhadap
antibodi anti*reseptor asetilkolin dan mengurangi jumlah reseptor asetilkolin pada
neuromuscular junction dengan cara menghancurkan sambungan ikatan pada membran post
sinaptik, sehingga mengurangi area permukaan yang dapat digunakan untuk insersi reseptor*
reseptor asetilkolin yang baru disintesis
0
.
2.$ GE%ALA KLINIS
Miastenia gravis dikarakteristikkan melalui adanya kelemahan yang berfluktuasi pada otot
rangka dan kelemahan ini akan meningkat apabila sedang beraktivitas. enderita akan merasa
ototnya sangat lemah pada siang hari dan kelemahan ini akan berkurang apabila penderita
beristirahat
0
. (ejala klinis miastenia gravis antara lain 4
)elemahan pada otot ekstraokular atau ptosis
tosis yang merupakan salah satu gejala kelumpuhan nervus okulomotorius, seing menjadi
keluhan utama penderita miastenia gravis. ,alupun pada miastenia gravis otot levator
palpebra jelas lumpuh, namun ada kalanya otot*otot okular masih bergerak normal. 6etapi
pada tahap lanjut kelumpuhan otot okular kedua belah sisi akan melengkapi ptosis miastenia
gravis
#
. )elemahan otot bulbar juga sering terjadi, diikuti dengan kelemahan pada fleksi dan
ekstensi kepala
0
.
(ambar /. enderita Miastenia (ravis yang mengalami kelemahan
otot esktraokular (ptosis).
)elemahan otot penderita semakin lama akan semakin memburuk. )elemahan
tersebut akan menyebar mulai dari otot ocular, otot -ajah, otot leher, hingga ke otot
ekstremitas
0
.
Se-aktu*-aktu dapat pula timbul kelemahan dari otot masseter sehingga mulut penderita
sukar untuk ditutup. Selain itu dapat pula timbul kelemahan dari otot faring, lidah, pallatum
molle, dan laring sehingga timbullah kesukaran menelan dan berbicara. aresis dari pallatum
molle akan menimbulkan suara sengau. Selain itu bila penderita minum air, mungkin air itu
dapat keluar dari hidungnya.
2.& KLASIFIKASI MIASTENIA GRAVIS
Menurut Myasthenia "ra!is #oundation o$ %merica (M(DA), miastenia gravis dapat
diklasifikasikan sebagai berikut
#
4
a. )las '
Adanya kelemahan otot*otot okular, kelemahan pada saat menutup mata, dan kekuatan otot*
otot lain normal.
b. )las ''
6erdapat kelemahan otot okular yang semakin parah, serta adanya kelemahan ringan pada
otot*otot lain selain otot okular.
c. )las ''a
Mempengaruhi otot*otot aksial, anggota tubuh, atau keduanya. Guga terdapat kelemahan otot*
otot orofaringeal yang ringan.
d. )las ''b
Mempengaruhi otot*otot orofaringeal, otot pernapasan atau keduanya. )elemahan pada otot*
otot anggota tubuh dan otot*otot aksial lebih ringan dibandingkan klas ''a.
e. )las '''
6erdapat kelemahan yang berat pada otot*otot okular. Sedangkan otot*otot lain selain otot*
otot ocular mengalami kelemahan tingkat sedang.
f. )las '''a
Mempengaruhi otot*otot anggota tubuh, otot*otot aksial, atau keduanya secara predominan.
6erdapat kelemahan otot orofaringeal yang ringan.
g. )las '''b
Mempengaruhi otot orofaringeal, otot*otot pernapasan, atau keduanya secara predominan.
6erdapat kelemahan otot*otot anggota tubuh, otot*otot aksial, atau keduanya dalam derajat
ringan.
h. )las 'H
>tot*otot lain selain otot*otot okular mengalami kelemahan dalam derajat yang berat,
sedangkan otot*otot okular mengalami kelemahan dalam berbagai derajat.
i. )las 'Ha
Secara predominan mempengaruhi otot*otot anggota tubuh dan atau otot*otot aksial. >tot
orofaringeal mengalami kelemahan dalam derajat ringan.
j. )las 'Hb
Mempengaruhi otot orofaringeal, otot*otot pernapasan atau keduanya secara predominan.
Selain itu juga terdapat kelemahan pada otot*otot anggota tubuh, otot*otot aksial, atau
keduanya dengan derajat ringan. enderita menggunakan $eedin tube tanpa dilakukan
intubasi.
k. )las H
enderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik.
1iasanya gejala*gejala miastenia gravis sepeti ptosis dan strabismus tidak akan tampak pada
-aktu pagi hari. <i -aktu sore hari atau dalam cuaca panas, gejala*gejala itu akan tampak
lebih jelas. ada pemeriksaan, tonus otot tampaknya agak menurun
/
.
Miastenia gravis juga dapat dikelompokkan secara lebih sederhana seperti diba-ah ini
/
4
a. Miastenia gravis dengan ptosis atau diplopia ringan.
b. Miastenia gravis dengan ptosis, diplopi, dan kelemahan otot*otot untuk untuk mengunyah,
menelan, dan berbicara. >tot*otot anggota tubuhpun dapat ikut menjadi lemah. ernapasan
tidak terganggu.
c. Miastenia (ravis yang berlangsung secara cepat dengan kelemahan otot*otot okulobulbar.
ernapasan tidak terganggu. enderita dapat meninggal dunia.
2.' DIAGNOSIS MIASTENIA GRAVIS
2.'.1 P(n(!a#an Dia!nosis Miast(nia G)a*is
emeriksaan fisik yang cermat harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis suatu miastenia
gravis. )elemahan otot dapat muncul dalam berbagai derajat yang berbeda, biasanya
menghinggapi bagian proksimal dari tubuh serta simetris di kedua anggota gerak kanan dan
kiri. Refleks tendon biasanya masih ada dalam batas normal
0
.
Miastenia gravis biasanya selalu disertai dengan adanya kelemahan pada otot -ajah.
)elemahan otot -ajah bilateral akan menyebabkan timbulnya a mas&-li&e $ace dengan adanya
ptosis dan senyum yang hori+ontal
0
.
)elemahan otot bulbar juga sering terjadi pada penderita dengan miastenia gravis. ada
pemeriksaan fisik, terdapat kelemahan otot*otot palatum, yang menyebabkan suara penderita
seperti berada di hidung (nasal t'an to the !oice) serta regurgitasi makanan terutama yang
bersifat cair ke hidung penderita. Selain itu, penderita miastenia gravis akan mengalami
kesulitan dalam mengunyah serta menelan makanan, sehingga dapat terjadi aspirasi cairan
yang menyebabbkan penderita batuk dan tersedak saat minum. )elemahan otot*otot rahang
pada miastenia gravis menyebakan penderita sulit untuk menutup mulutnya, sehingga dagu
penderita harus terus ditopang dengan tangan. >tot*otot leher juga mengalami kelemahan,
sehingga terjadi gangguan pada saat fleksi serta ekstensi dari leher
0
.
>tot*otot anggota tubuh tertentu mengalami kelemahan lebih sering dibandingkan otot*otot
anggota tubuh yang lain, dimana otot*otot anggota tubuh atas lebih sering mengalami
kelemahan dibandingkan otot*otot anggota tubuh ba-ah. (eltoid serta fungsi ekstensi dari
otot*otot pergelangan tangan serta jari*jari tangan sering kali mengalami kelemahan. >tot
trisep lebih sering terpengaruh dibandingkan otot bisep. ada ekstremitas ba-ah, sering kali
terjadi kelemahan saat melakukan fleksi panggul, serta melakukan dorsofleksi jari*jari kaki
dibandingkan dengan melakukan plantarfleksi jari*jari kaki
0
.
)elemahan otot*otot pernapasan dapat dapat menyebabkan gagal napas akut, dimana hal ini
merupakan suatu keadaan ga-at darurat dan tindakan intubasi cepat sangat diperlukan.
)elemahan otot*otot interkostal serta diafragma dapat menyebabkan retensi karbondioksida
sehingga akan berakibat terjadinya hipoventilasi. )elemahan otot*otot faring dapat
menyebabkan kolapsnya saluran napas atas, penga-asan yang ketat terhadap fungsi respirasi
pada pasien miastenia gravis fase akut sangat diperlukan
0
.
1iasanya kelemahan otot*otot ekstraokular terjadi secara asimetris. )elemahan sering kali
mempengaruhi lebih dari satu otot ekstraokular, dan tidak hanya terbatas pada otot yang
diinervasi oleh satu nervus cranialis. $al ini merupakan tanda yang sangat penting untuk
mendiagnosis suatu miastenia gravis. )elemahan pada muskulus rektus lateralis dan medialis
akan menyebabkan terjadinya suatu pseudointernuclear ophthalmopleia, yang ditandai
dengan terbatasnya kemampuan adduksi salah satu mata yang disertai nistagmus pada mata
yang melakukan abduksi
0
.
7ntuk penegakan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan pemeriksaan sebagai berikut
/
4
!. enderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. 9ama kelamaan akan
terdengar bah-a suaranya bertambah lemah dan menjadi kurang terang. enderita menjadi
anartris dan afonis.
.. enderita ditugaskan untuk mengedipkan matanya secara terus*menerus. 9ama kelamaan
akan timbul ptosis. Setelah suara penderita menjadi parau atau tampak ada ptosis, maka
penderita disuruh beristirahat.. )emudian tampak bah-a suaranya akan kembali baik dan
ptosis juga tidak tampak lagi.
7ntuk memastikan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan beberapa tes antara lain
/
4
!. 7ji 6ensilon (edrophonium chloride)
7ntuk uji tensilon, disuntikkan . mg tensilon secara intravena, bila tidak terdapat reaksi maka
disuntikkan lagi sebanyak 5 mg tensilon secara intravena. Segera sesudah tensilon
disuntikkan hendaknya diperhatikan otot*otot yang lemah seperti misalnya kelopak mata yang
memperlihatkan ptosis. 1ila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis, maka
ptosis itu akan segera lenyap. ada uiji ini kelopak mata yang lemah harus diperhatikan
dengan sangat seksama, karena efektivitas tensilon sangat singkat.
.. 7ji rostigmin (neostimin)
ada tes ini disuntikkan / cc atau !,2 mg prostigmin merhylsulfat secara intramuskular (bila
perlu, diberikan pula atropin I atau J mg). 1ila kelemahan itu benar disebabkan oleh
miastenia gravis maka gejala*gejala seperti misalnya ptosis, strabismus atau kelemahan lain
tidak lama kemudian akan lenyap.
/. 7ji )inin
<iberikan / tablet kinina masing*masing .%% mg. / jam kemudian diberikan / tablet lagi
(masing*masing .%% mg per tablet). 1ila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia
gravis, maka gejala seperti ptosis, strabismus, dan lain*lain akan bertambah berat. 7ntuk uji
ini, sebaiknya disiapkan juga injeksi prostigmin, agar gejala*gejala miastenik tidak bertambah
berat.
2.'.2 P(m()i#saan P(n+n,an! +nt+# Dia!nosis Pasti
..#...! emeriksaan 9aboratorium
Anti*asetilkolin reseptor antibodi
$asil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis,
dimana terdapat hasil yang postitif pada #0& pasien. 5%& dari penderita miastenia gravis
generalisata dan 2%& dari penderita dengan miastenia okular murni menunjukkan hasil tes
anti*asetilkolin reseptor antibodi yang positif. ada pasien thymoma tanpa miastenia gravis
sering kali terjadi $alse positi!e anti-%*h+ antibody
0
.
Rata*rata titer antibody pada pemeriksaan anti*asetilkolin reseptor antibody, yang dilakukan
oleh 6idall, di sampaikan pada tabel berikut
0
4
6abel !. revalensi dan 6iter Anti*A8hR Ab pada asien Miastenia (ravis
Osserman Class Mean antibody
Titer
Perent Positive
R %.#" .0
' ..!# 22
''A 0".5 5%
''1 2#." !%%
''' #5.2 !%%
'H .%2./ 5"
)lasifikasi 4 R K remission, ' K ocular only, ''A K mild enerali-ed, ''1 K moderate
enerali-ed, ''' K acute se!ere, 'H K chronic se!ere
4
ada tabel ini menunjukkan bah-a titer antibodi lebih tinggi pada penderita miastenia gravis
dalam kondisi yang parah, -alaupun titer tersebut tidak dapat digunakan untuk
memprediksikan derajat penyakit miastenia gravis.
%ntistriated muscle .anti-SM) antibody
Merupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. 6es ini menunjukkan
hasil positif pada sekitar 50& pasien yang menderita thymoma dalam usia kurang dari 0%
tahun. ada pasien tanpa thymoma dengan usia lebih dari 0% tahun, anti*SM Ab dapat
menunjukkan hasil positif.
%nti-muscle-speci$ic &inase .MuS/) antibodies.
$ampir 2%& penderita miastenia gravis yang menunjukkan hasil anti*A8hR Ab negatif
(miastenia gravis seronegarif), menunjukkan hasil yang positif untuk anti*MuS) Ab.
%ntistriational antibodies
<alam serum beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan adanya antibody yang
berikatan dalam pola cross-striational pada otot rangka dan otot jantung penderita. Antibodi
ini bereaksi dengan epitop pada reseptor protein titin dan ryanodine (RyR). Antibody ini selalu
dikaitkan dengan pasien thymoma dengan miastenia gravis pada usia muda. 6erdeteksinya
titinLRyR antibody merupakan suatu kecurigaaan yang kuat akan adanya thymoma pada
pasien muda dengan miastenia gravis.
..#.... 'maging
0
*hest x-ray (foto roentgen thorak)
<apat dilakukan dalam posisi anteroposterior dan lateral. ada roentgen thorak, thymoma
dapat diidentifikasi sebagai suatu massa pada bagian anterior mediastinum.
$asil roentgen yang negatif belum tentu dapat menyingkirkan adanya thymoma
ukuran kecil, sehingga terkadang perlu dilakukan chest *t-scan untuk mengidentifikasi
thymoma pada semua kasus miastenia gravis, terutama pada penderita dengan usia
tua.
MR' pada otak dan orbita sebaiknya tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin. MR'
dapat digunakan apabila diagnosis miastenia gravis tidak dapat ditegakkan dengan
pemeriksaan penunjang lainnya dan untuk mencari penyebab defisit pada saraf otak.
..#.../ endekatan ?lektrodiagnostik
endekatan elektrodiagnostik dapat memperlihatkan defek pada transmisi neuromuscular
melalui . teknik
0
4
+epetiti!e Ner!e Stimulation (R=S)
ada penderita miastenia gravis terdapat penurunan jumlah reseptor asetilkolin, sehingga
pada R=S tidak terdapat adanya suatu potensial aksi.
Sinle-$iber Electromyoraphy (SD?M()
Menggunakan jarum sinle-$iber, yang memiliki permukaan kecil untuk merekam serat otot
penderita. SD?M( dapat mendeteksi suatu jitter (variabilitas pada interval interpotensial
diantara . atau lebih serat otot tunggal pada motor unit yang sama) dan suatu $iber density
(jumlah potensial aksi dari serat otot tunggal yang dapat direkam oleh jarum perekam).
SD?M( mendeteksi adanya defek transmisi pada neuromuscular $iber berupa peningkatan
jitter dan $iber density yang normal.
2.'.3 Dia!nosis Ban"in!
1eberapa diagnosis banding untuk menegakkan diagnosis miastenia gravis, antara lain
/,0
4
Adanya ptosis atau strabismus dapat juga disebabkan oleh lesi nervus ''' pada
beberapa penyakit elain miastenia gravis, antara lain 4
o Meningitis basalis (tuberkulosa atau luetika)
o 'nfiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaring
o Aneurisma di sirkulus arteriosus ,illisii
o aralisis pasca difteri
o seudoptosis pada trachoma
Apabila terdapat suatu diplopia yang transient maka kemungkinan adanya suatu
sklerosis multipleks.
Sindrom ?aton*9ambert (Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome)
enyakit ini dikarakteristikkan dengan adanya kelemahan dan kelelahan pada otot anggota
tubuh bagian proksimal dan disertai dengan keMemahan relatif pada otot*otot ekstraokular dan
bulbar. ada 9?MS, terjadi peningkatan tenaga pada detik*detik a-al suatu kontraksi volunter,
terjadi hiporefleksia, mulut kering, dan sering kali dihubungkan dengan suatu karsinoma
terutama oat cell carcinoma pada paru.
?M( pada 9?MS sangat berbeda dengan ?M( pada miastenia gravis. <efek pada transmisi
neuromuscular terjadi pada frekuensi renah (.$+) tetapi akan terjadi ahmbatan stimulasi pada
frekuensi yang tinggi (0% $+). )elainan pada miastenia gravis terjadi pada membran
postsinaptik sedangkan kelainan pada 9?MS terjadi pada membran pre sinaptik, dimana
pelepasan asetilkolin tidak berjalan dengan normal, sehingga jumlah asetilkolin yang akhirnya
sampai ke membran postdinaptik tidak mencukupi untuk menimbulkan depolarisasi.
2.- PENATALAKSANAAN
,alaupun belum ada penelitian tentang strategi pengobatan yang pasti, tetapi miastenia
gravis merupakan kelainan neurologik yang paling dapat diobati. Antikolinesterase
(asetilkolinesterase inhibitor) dan terapi imunomudulasi merupakan penatalaksanaan utama
pada miastenia gravis. Antikolinesterase biasanya digunakan pada miastenia gravis yang
ringan. Sedangkan pada psien dengn miastenia gravis generalisata, perlu dilakukan terapi
imunomudulasi yang rutin
0
.
6erapi imunosupresif dan imunomodulasi yang dikombainasikan dengan pemberian antibiotik
dan penunjang ventilasi, mapu menghambat terjadinya mortalitas dan menurunkan
morbiditas pada penderita miastenia gravis. engobatan ini dapat digolongkan menjadi terapi
yang dapat memulihkan kekuatan otot secara cepat dan terpai yang memiliki onset lebih
lambat tetapi memiliki efek yang lebih lama sehingga dapat mencegah terjadinya
kekambuhan
.
.
2.-.1 T()a.i %an!#a P(n"(# +nt+# Int()*(nsi K(a"aan A#+t
..5.!.! 0lasma Exchane (?)
.
Gumlah pasien yang mendapat tindakan berupa hospitalisasi dan intubasi dalam -aktu yang
lama serta trakeostomi, dapat diminimalisasikan karena efek dramatis dari ?. <asar terapi
dengan ? adalah pemindahan anti*asetilkolin secara efektif. Respon dari terapi ini adalah
menurunnya titer antibodi.
? paling efektif digunakan pada situasi dimana terapi jangka pendek yang menguntungkan
menjadi prioritas. 6erapi ini digunakan pada pasien yang akan memasuki atau sedang
mengalami masa krisis. ? dapat memaksimalkan tenaga pasien yang akan menjalani
thymektomi atau pasien yang kesulitan menjalani periode postoperative.
1elum ada regimen standar untuk terapi ini, tetapi banyak pusat kesehatan yang mengganti
sekitar satu volume plasma tiap kali terapi untuk 2 atau 3 kali terapi setiap hari. Albumin
(2&) dengan larutan salin yang disuplementasikan dengan kalsium dan natrium dapat
digunakan untuk replacement. ?fek ? akan muncul pada .0 jam pertama dan dapat bertahan
hingga lebih dari !% minggu.
?fek samping utama dari terapi ? adalah terjadinya pergeseran cairan selama pertukaran
berlangsung. 6erjadi retensi kalsium, magnesium, dan natrium yang dpat menimbulkan
terjadinya hipotensi. 6rombositopenia dan perubahan pada berbagai faktor pembekuan darah
dapat terjadi pada terapi ? berulang. 6etapi hal itu bukan merupakan suatu keadaan yang
dapat dihubungkan dengan terjadinya perdarahan, dan pemberian $resh-$ro-en plasma tidak
diperlukan.
..5.!.. 1ntra!enous 1mmunolobulin ('H'()
.
roduk tertentu dimana ""& merupakan 'g( adalah complement-acti!atin areates yang
relatif aman untuk diberikan secara intravena. Mekanisme kerja dari 'H'( belum diketahui
secara pasti, tetapi 'H'( diperkirakan mampu memodulasi respon imun. Reduksi dari titer
antibody tidak dapat dibuktikan secara klinis, karena pada sebagian besar pasien tidak
terdapat penurunan dari titer antibodi. ?fek dari terapi dengan 'H'( dapat muncul sekitar /*0
hari setelah memulai terapi.
'H'( diindikasikan pada pasien yang juga menggunakan terapi ?, karena kedua terapi ini
memiliki onset yang cepat dengan durasi yang hanya beberapa minggu. 6etapi berdasarkan
pengalaman dan beberapa data, tidak terdapat respon yang sama antara terapi ? dengan
'H'(, sehingga banyak pusat kesehatan yang tidak menggunakan 'H'( sebagai terapi a-al
untuk pasien dalam kondisi krisis.
<osis standar 'H'( adalah 0%% mgLkgbbLhari pada 2 hari pertama, dilanjutkan !
gramLkgbbLhari selama . hari. 'H'( dilaporkan memiliki keuntungan klinis berupa penurunan
level anti*asetilkolin reseptor yang dimulai sejak !% hingga !2 hari sejak dilakukan
pemasangan infus.
?fek samping dari terapi dengan menggunakan 'H'( adalah nyeri kepala yang hebat, serta
rasa mual selama pemasangan infus, sehingga tetesan infus menjadi lebih lambat. #luli&e
symdrome seperti demam, menggigil, mual, muntah, sakit kepala, dan malaise dapat terjadi
pada .0 jam pertama.
..5.!./ 1ntra!enous Methylprednisolone ('HMp)
.
'HMp diberikan dengan dosis . gram dalam -aktu !. jam. 1ila tidak ada respon, maka
pemberian dapat diulangi 2 hari kemudian. Gika respon masih juga tidak ada, maka pemberian
dapat diulangi 2 hari kemudian. Sekitar !% dari !2 pasien menunjukkan respon terhadap 'HMp
pada terapi kedua, sedangkan . pasien lainnya menunjukkan respon pada terapi ketiga. ?fek
maksimal tercapai dalam -aktu sekitar ! minggu setelah terapi. enggunaan 'HMp pada
keadaan krisisakan dipertimbangkan apabila terpai lain gagal atau tidak dapat digunakan.
2.-.2 P(n!o/atan Fa)ma#oo!i %an!#a Pan,an!
..5...! )ortikosteroid
.
)ortikosteroid adalah terapi yang paling lama digunakan dan paling murah untuk pengobatan
miastenia gravis. Respon terhadap pengobatan kortikosteroid mulai tampak dalam -aktu .*/
minggu setelah inisiasi terapi. <urasi kerja kortikosteroid dapat berlangsung hingga !5 bulan,
dengan rata*rata selama / bulan.
)ortikosteroid memiliki efek yang kompleks terhadap sistem imun dan efek terapi yang pasti
terhadap miastenia gravis masih belum diketahui. )oortikosteroid diperkirakan memiliki efek
pada aktivasi sel 6 helper dan pada fase proliferasi dari sel 1. Sel t serta antien-presentin
cell yang teraktivasi diperkirakan memiliki peran yang menguntungkan dalam memposisikan
kortikosteroid di tempat kelainan imun pada miastenia gravis. asien yang berespon terhadap
kortikosteroid akan mengalami penurunan dari titer antibodinya.
)ortikosteroid diindikasikan pada penderita dengan gejala klinis yang sangat menggangu,
yang tidak dapat di kontrol dengan antikolinesterase. <osis maksimal penggunaan
kortikosteroid adalah 3% mgLhari kemudian dilakukan tapering pada pemberiannya. ada
penggunaan dengan dosis diatas /% mg setiap harinya, aka timbul efek samping berupa
osteoporosis, diabetes, dan komplikasi obesitas serta hipertensi.
..5.... A+athioprine
.
A+athioprine biasanya digunakan pada pasien miastenia gravis yang secara relatif terkontrol
tetapi menggunakan kortikosteroid dengan dosis tinggi. A+athioprine dapat dikonversi menjadi
merkaptopurin, suatu analog dari purin yang memiliki efek terhadap penghambatan sintesis
nukleotida pada <=A dan R=A.
A+athioprine diberikan secara oral dengan dosis pemeliharaan .*/ mgLkgbbLhari. asien
diberikan dosis a-al sebesar .2*2% mgLhari hingga dosis optimafl tercapai. A+athioprine
merupakan obat yang secara relatif dapat ditoleransi dengan baik oleh tubuh dan secara
umum memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan obat imunosupresif
lainnya.
Respon A+athioprine sangant lambat, dengan respon maksimal didapatkan dalam !.*/3 bulan.
)ekambuhan dilaporkan terjadi pada sekitar 2%& kasus, kecuali penggunaannya juga
dikombinasikan dengan obat imunomodulasi yang lain.
..5.../ 8yclosporine
.
8yclosporine berpengaruh pada produksi dan pelepasan interleukin*. dari sel 6*helper.
Supresi terhadap aktivasi sel 6*helper, menimbulkan efek pada produksi antibodi. <osis a-al
pemberian 8yclosporine sekitar 2 mgLkgbbLhari terbagi dalam dua atau tiga dosis. Respon
terhadap 8yclosporine lebih cepat dibandingkan a+athioprine. 8yclosporine dapat
menimbulkan efek samping berupa nefrotoksisitas dan hipertensi.
..5...0 8yclophosphamide (8M)
8M adalah suatu alkilating agent yang berefek pada proliferasi sel 1, dan secara tidak
langsung dapat menekan sintesis imunoglobulin. Secara teori 8M memiliki efek langsung
terhadap produksi antibodi dibandingkan obat lainnya.
2.-.3 T01m(2tom1 3S+)!i2a 4a)(5
.,0
Thymectomy telah digunakan untuk mengobati pasien dengan miastenia gravis sejak tahun
!"0% dan untuk pengobatan thymoma denga atau tanpa miastenia gravis sejak a-al tahun
!"%%. 6elah banyak dilakukan penelitian tentang hubungan antara kelenjar timus dengan
kejadian miastenia gravis. (erminal center hiperplasia timus dianggap sebagai penyebab yang
mungkin bertanggungja-ab terhadap kejadian miastenia gravis. enelitian terbaru
menyebutkan bah-a terdapat faktor lain sehingga timus kemungkinan berpengaruh terhadap
perkembangan dan inisiasi imunologi pada miastenia gravis.
6ujuan neurologi utama dari 6hymectomi ini adalah tercapainya perbaikan signifikan dari
kelemahan pasien, mengurangi dosis obat yang harus dikonsumsi pasien, serta idealnya
adalah kesembuhan yang permanen dari pasien
5
.
1anyak ahli saraf memiliki pengalaman meyakinkan bah-a thymektomi memiliki peranan
yang penting untuk terapi miastenia gravis, -alaupun kentungannya bervariasi, sulit untuk
dijelaskan dan masih tidak dapat dibuktikan oleh standar yang seksama. Secara umum,
kebanyakan pasien mulai mengalami perbaikan dalam -aktu satu tahun setelah thymektomi
dan tidak sedikit yang menunjukkan remisi yang permanen (tidak ada lagi kelemahan serta
obat*obatan). 1eberapa ahli percaya besarnya angka remisi setelah pembedahan adalah
antara .%*0%& tergantung dari jenis thymektomi yang dilakukan. Ahli lainnya percaya bah-a
remisi yang tergantung dari semakin banyaknya prosedur ekstensif adalah antara 0%*3%&
lima hingga sepuluh tahu setelah pembedahan
5
.
(ambar 0. )elenjar 6hymus
5
BAB !
"#NG$A%AN
Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu kelemahan
abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara terus*menerus dan
disertai dengan kelelahan saat beraktivitas
/,0
. . enyakit ini timbul karena adanya gangguan
dari synaptic transmission atau pada neuromuscular junction
/
.
Sebelum memahami tentang miastenia gravis, pengetahuan tentang anatomi dan fungsi
normal dari neuromuscular junction sangatlah penting. Membran presinaptik (membran saraf),
membran post sinaptik (membran otot), dan celah sinaps merupakan bagian*bagian
pembentuk neuromuscular junction
0
.
Mekanisme imunogenik memegang peranan yang sangat penting pada patofisiologi miastenia
gravis, dimana antibodi yang merupakan produk dari sel 1 justru mela-an reseptor
asetilkolin
0
.
enatalaksanaan miastenia gravis dapat dilakukan dengan obat*obatan, thymomectomy
ataupun dengan imunomodulasi dan imunosupresif terapi yang dapat memberikan prognosis
yang baik pada kesembuhan miastenia gravis
.,0
.
DAFTAR P6STAKA
!. ?ngel, A. (. M<. Myasthenia (ravis and Myasthenic Syndromes. Ann =eurol !34 age4
2!"*2/0. !"50.
.. 9e-is, R.A, Sel-a G.D, 9isak, R.. Myasthenia (ravis4 'mmunological Mechanisms and
'mmunotherapy. Ann =eurol. /#(S!)4S2!*S3.. !""2.
/. =goerah, '. (. =. (, <asar*dasar 'lmu enyakit Saraf. Airlanga 7niversity ress. age4
/%!*/%2. !""!.
4. $o-ard, G. D. Myasthenia (ravis, a Summary. Available at 4
http4LL---.ninds.nih.govLdisordersLmyastheniaNgravisLdetailNmyastheniaNgravis.htm
. Accessed 4 March .., .%%5.
1. =e-ton, ?. Myasthenia (ravis. Available at 4
http4LLen.-ikipedia.orgL-ikiLMyastheniaNgravis. accessed 4 March .., .%%5.
.. Murray, R.), (ranner, <.), Mayes, .A. 1iokimia $arper4 <asar 1iokimia 1eberapa
)elainan =europsikiatri. ?disi .0. ?(8. Gakarta. age4 5!3*5/2. !""".
3. Anonim, Myasthenia (ravis. Available at4
http4LL---.myasthenia.orgLdocsLM(DAN1rochureN>cular.pd. Accessed4 March ..,
.%%5.
0. Anonim, 6hymectomy, Available at 4
http4LL---.myasthenia.orgLamgNtreatments.cfm. Accessed 4 March .., .%%5.