SISTEM RUJUKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BADAN
PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL
Aneke S. M. Hermanus (1!1"1# L$%r& Y. A. Messak' (1!1"(# Yuse)$n Ta*+an (1!1"1,# Mar%'en D. J N&*)a (1!1"1-# N*.e)a /er*na Tanua0 (1!1""1# Re$n$)2$s H. U Hane (1!1","# Le3$s R$4'ar2 N55e*)$ma (1!1",!# 6$3$2 H$2a&a' Jen2era (1!1"77# PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER 8AKULTAS KEDOKTERAN UNI/ERSITAS NUSA 9ENDANA KUPANG "1, DA8TAR ISI Halaman DA8TAR ISI................................................................................................. i DA8TAR TABEL......................................................................................... ii DA8TAR GAMBAR.................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN............................................................................. 1 BAB II PEMBAHASAN.............................................................................. 4 2.1 Sistem Rujukan......................................................................................... 4 2.2 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)......................................................... 5 2.3 Badan Penelen!!a"a Jaminan Sosial...................................................... # BAB III PENUTUP...................................................................................... 1$ DA8TAR PUSTAKA.................................................................................... 1% DA8TAR TABEL Ha)aman Ta0e) "., Asurans$ S*s$a) 2an K*mers$a)................................................... 13 DA8TAR GAMBAR Ha)aman Gam0ar ".1 Res%ruk%ur$sas$ Pe)a&anan Kese'a%an.................................. 5 B&B ' P(N)&H*+*&N Hak tin!kat hidu, an! memadai untuk kesehatan dan kesejahte"aan di"ina dan kelua"!ana me"u,akan hak asasi manusia dan diakui oleh se!ena, -an!sa.-an!sa di dunia/ te"masuk 'ndonesia. Pen!akuan itu te"0antum dalam )ekla"asi Pe"se"ikatan Ban!sa.Ban!sa tahun 1#4% tentan! Hak &1asi 2anusia. Pasal 25 &at (1) )ekla"asi menatakan/ setia, o"an! -e"hak atas de"ajat hidu, an! memadai untuk kesehatan dan kesejahte"aan di"ina dan kelua"!ana te"masuk hak atas ,an!an/ ,akaian/ ,e"umahan dan ,e"a3atan kesehatan se"ta ,elaanan sosial an! di,e"lukan dan -e"hak atas jaminan ,ada saat men!an!!u"/ mende"ita sakit/ 0a0at/ menjadi janda4duda/ men0a,ai usia lanjut atau keadaan lainna an! men!aki-atkan keku"an!an na5kah/ an! -e"ada di lua" kekuasaanna. (1) Be"dasa"kan )ekla"asi te"se-ut/ ,as0a Pe"an! )unia '' -e-e"a,a ne!a"a men!am-il inisiati5 untuk men!em-an!kan jaminan sosial/ anta"a lain jaminan kesehatan -a!i semua ,enduduk (Universal Health Coverage). )alam sidan! ke 5% tahun 2665 di Jene3a/ World Health Assembly (7H&) men!!a"is -a3ahi ,e"luna ,en!em-an!an sistem ,em-iaaan kesehatan an! menjamin te"sediana akses masa"akat te"hada, ,elaanan kesehatan dan mem-e"ikan ,e"lindun!an ke,ada me"eka te"hada, "isiko keuan!an. 7H& ke5% men!elua"kan "esolusi an! menatakan/ ,em-iaaan kesehatan an! -e"kelanjutan melalui Universal Health Coverage diselen!!a"akan melalui mekanisme asu"ansi kesehatan sosial. 7H& ju!a mena"ankan ke,ada 7H8 a!a" mendo"on! ne!a"a. ne!a"a an!!ota untuk men!e9aluasi dam,ak ,e"u-ahan sistem ,em-iaaan kesehatan te"hada, ,elaanan kesehatan ketika me"eka -e"!e"ak menuju Universal Health Coverage. (1)
)i 'ndonesia/ 5alsa5ah dan dasa" ne!a"a Pan0asila te"utama sila ke.5 ju!a men!akui hak asasi 3a"!a atas kesehatan. Hak ini ju!a te"maktu- dalam **) 45 ,asal 2%H dan ,asal 34/ dan diatu" dalam ** No. 2341##2 an! kemudian di!anti den!an ** 3:4266# tentan! Kesehatan. )alam ** 3:4266# dite!askan -ah3a setia, o"an! mem,unai hak an! sama d%alam mem,e"oleh akses atas sum-e" daa di -idan! kesehatan dan mem,e"oleh ,elaanan kesehatan an! aman/ -e"mutu/ dan te"jan!kau. Se-alikna/ setia, o"an! ju!a mem,unai ke3aji-an tu"ut se"ta dalam ,"o!"am jaminan kesehatan sosial. (1) *ntuk me3ujudkan komitmen !lo-al dan konstitusi di atas/ ,eme"intah -e"tan!!un! ja3a- atas ,elaksanaan jaminan kesehatan masa"akat melalui Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) -a!i kesehatan ,e"o"an!an. *saha ke a"ah itu sesun!!uhna telah di"intis ,eme"intah den!an menelen!!a"akan -e-e"a,a -entuk jaminan sosial di -idan! kesehatan/ dianta"ana adalah melalui P; &skes (Pe"se"o) dan P; Jamsostek (Pe"se"o) an! melaani anta"a lain ,e!a3ai ne!e"i si,il/ ,ene"ima ,ensiun/ 9ete"an/ dan ,e!a3ai s3asta. *ntuk masa"akat miskin dan tidak mam,u ,eme"intah mem-e"ikan jaminan melalui skema Jaminan Kesehatan 2asa"akat (Jamkesmas) dan Jaminan Kesehatan )ae"ah (Jamkesda). Namun demikian/ skema.skema te"se-ut masih te"5"a!mentasi/ te"-a!i. -a!i. Biaa kesehatan dan mutu ,elaanan menjadi sulit te"kendali. (1) *ntuk men!atasi hal itu/ ,ada 2664/ dikelua"kan *ndan!.*ndan! No.46 tentan! Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). ** 4642664 ini men!amanatkan -ah3a jaminan sosial 3aji- -a!i selu"uh ,enduduk te"masuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) melalui suatu Badan Penelen!!a"a Jaminan Sosial (BPJS). (1) *ndan!.*ndan! No. 24 ;ahun 2611 ju!a meneta,kan/ Jaminan Sosial Nasional akan diselen!!a"akan oleh BPJS/ an! te"di"i atas BPJS Kesehatan dan BPJS Ketena!ake"jaan. Khusus untuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) akan diselen!!a"akan oleh BPJS Kesehatan an! im,lementasina dimulai 1 Janua"i 2614. Se0a"a o,e"asional/ ,elaksanaan JKN dituan!kan dalam Pe"atu"an Peme"intah dan Pe"atu"an P"esiden/ anta"a lain< Pe"atu"an Peme"intah No.161 ;ahun 2612 tentan! Pene"ima Bantuan 'u"an (PB')= Pe"atu"an P"esiden No. 12 ;ahun 2613 tentan! Jaminan Kesehatan= dan Peta Jalan JKN (Roadmap Jaminan Kesehatan Nasional). (1)
2endukun! ,elaksanaan te"se-ut/ Kemente"ian Kesehatan mem-e"ikan ,"io"itas ke,ada jaminan kesehatan dalam "e5o"masi kesehatan. Kemente"ian Kesehatan ten!ah men!u,aakan suatu "e!ulasi -e"u,a Pe"atu"an 2ente"i/ an! akan menjadi ,aun! hukum untuk men!atu" anta"a lain ,elaanan kesehatan/ ,elaanan kesehatan tin!kat ,e"tama/ dan ,elaanan kesehatan "ujukan tin!kat lanjutan. Pe"atu"an 2ente"i ju!a akan men!atu" jenis dan ,la5on ha"!a alat -antu kesehatan dan ,elaanan o-at dan -ahan medis ha-is ,akai untuk Pese"ta Jaminan Kesehatan Nasional. (1) *ndan!.undan! SJSN dan BPJS men!amanatkan ke,ada kita semua komunitas kesehatan untuk da,at menediakan ,elaanan kesehatan an! -e"mutu/ me"ata dan te"jan!kau -a!i selu"uh masa"akat. Selain itu/ ,eme"intah ju!a ha"us da,at menjamin te"sediana ,elaanan kesehatan sam,ai ke dae"ah te",en0il dan ,enduduk miskin. )i sisi lain/ saat ini jan!kauan ,elaanan kesehatan -elum me"ata/ te"utama di );PK dan miskin. Sistem "ujukan ,asien di"asakan menjan!kau ,elaanan kesehatan. &ki-atna/ te"jadi ,enum,ukan ,asien an! lua" -iasa di "umah sakit -esa" te"tentu/ 8leh ka"ena itu/ ha"us dikem-an!kan sistem "ujukan an! le-ih -aik/ aitu den!an men!em-an!kan sistem "ujukan "e!ional/ an! te"st"uktu" dan -e"jenjan!. (2) B&B '' P(2B&H&S&N ".1 SISTEM RUJUKAN De:$n$s$ Sistem Rujukan adalah suatu sistem ,enelen!!a"aan ,elaanan kesehatan an! melaksanakan ,elim,ahan tan!!un! ja3a-/ tim-al -alik te"hada, suatu kasus ,enakit atau masalah kesehatan se0a"a 9e"tikal atau ho"isontal/ dalam a"ti da"i unit an! kemam,uanna ku"an! ke unit an! le-ih mam,u. (3) Jen$s;Jen$s Sistem "ujukan di 'ndonesia di-edakan atas 2 jenis aitu "ujukan medis dan "ujukan kesehatan. Rujukan medis adalah u,aa "ujukan kesehatan an! da,at -e"si5at 9e"tikal/ ho"i1ontal atau tim-al -alik an! te"utama -e"kaitan den!an u,aa ,enem-uhan dan "eha-ilitasi se"ta u,aa an! -e"tujuan mendukun!na. Rujukan kesehatan adalah "ujukan u,aa kesehatan an! -e"si5at 9e"tikal dan ho"isontal an! te"utama -e"kaitan den!an u,aa ,enin!katan dan ,en0e!ahan se"ta u,aa an! mendukun!na. (4) Ke!iatan "ujukan meli,uti ,en!i"iman < (3) a) "ujukan ,asien ke 5asilitas ,elaanan kesehatan an! le-ih len!ka,= -) "ujukan -e"u,a s,esimen atau ,enunjan! dia!nostik lainna= 0) "ujukan -ahan ,eme"iksaan la-o"ato"ium= dan4atau d) "ujukan ,en!etahuan dan ket"am,ilan. A)ur Ru<ukan &lu" "ujukan ,asien -e"laku se0a"a umum/ ke0uali -a!i "ujukan kasus ke!a3atda"u"atan/ -en0ana atau "ujukan khusus. &da -e-e"a,a as,ek an! ha"us di,e"hatikan dalam alu" "ujukan aitu< (4) a. Klasi5ikasi >asilitas Pelaanan Kesehatan Rumah sakit umum dan khusus kelas & se-a!ai "ujukan -a!i "umah sakit umum ka-u,aten4kota den!an klasi5ikasi B/ ? atau ) atau 5asilitas ,elaanan kesehatan lain/ te"masuk "umah sakit ;N' 4 Pol"i dan s3asta di P"o9insi )ae"ah 'stime3a @o!aka"ta. Rumah sakit umum kelas B menjadi tujuan "ujukan da"i "umah sakit umum kelas ?. Rumah sakit umum kelas ? menjadi tujuan "ujukan da"i "umah sakit umum kelas ) te"dekat an! -elum mem,unai s,esialisasi an! dituju. Rumah sakit umum kelas ) menjadi tujuan "ujukan da"i ,uskesmas. )alam hal kete"-atasan 5asilitas/ ,e"alatan dan atau ketena!aan an! si5atna sementa"a atau meneta, "umah sakit an! dituju maka "ujukan tidak ha"us men!ikuti "ujukan -e"jenjan!.(misal -isa RS kelas ) atau RS kelas ) ke &). -. +okasi 4 7ilaah Ka-u,aten4Kota Be"dasa"kan hasil ,emetaan 3ilaah dan tujuan "ujukan masin!.masin! Ka-u,aten4Kota -isa -e"dasa"kan lokasi !eo!"a5is/ 5asilitas ,elaanan kesehatan an! le-ih mam,u dan te"dekat. 0. Koo"dinasi unsu".unsu" ,elaksana ;eknis *nsu".unsu" ,elaksana teknis "ujukan lain se-a!ai sa"ana tujuan "ujukan an! da,at dikoo"dinasikan di tin!kat )ae"ah 'stime3a @o!aka"ta/ anta"a lain< Balai +a-o"ato"ium Kesehatan. "." Re5$*na)$sas$ s$s%em ru<ukan %ers%ruk%ur 2an 0er<en<an5 Re!ionalisasi sistem "ujukan adalah ,en!atu"an sistem "ujukan den!an ,eneta,an -atas 3ilaah administ"asi dae"ah -e"dasa"kan kemam,uan ,elaanan medis/ ,enunjan! dan 5asilitas ,elaanan kesehatan an! te"stuktu" sesuai den!an kemam,uan/ ke0uali dalam kondisi eme"!ensi. (2) ;ujuan Penelen!!a"aan sistem "ujukan te"st"uktu" dan -e"jenjan! < a. 2en!em-an!kan "e!ionalisasi sistem "ujukan -e"jenjan! di ,"o9insi dan ka-u,aten4kota -. 2enin!katkan jan!kauan ,elaanan kesehatan "ujukan RS 0. 2enin!katkan ,eme"ataan ,elaanan kesehatan "ujukan sam,ai ke dae"ah te",en0il dan dae"ah miskin d. 2em,e"tahankan dan menin!katkan mutu ,elaanan kesehatan "ujukan RS 2an5aat Penelen!!a"aan Sistem Rujukan te"st"uktu" dan -e"jenjan! < (2) a. Pasien tidak -e"kum,ul dan menum,uk di RS -esa" te"tentu -. Pen!em-an!an selu"uh RS di P"o9insi dan ka-u,aten4kota da,at di"en0anakan se0a"a sistematis/ e5isien dan e5ekti5 0. Pelaanan "ujukan da,at le-ih dekat kedae"ah te",en0il/ miskin dan dae"ah ,e"-atasan ka"ena ,usat "ujukan le-ih dekat d. Re!ionalisasi "ujukan da,at diman5aatkan untuk ,endidikan tena!a kesehatan te"utama ,ada RS Pusat Rujukan Re!ional &lu" sistem "ujukan "e!ional < (2) a. Pelaanan kesehatan "ujukan mene"a,kan ,elaanan -e"jenjan! an! dimulai da"i Puskesmas/ kemudian kelas )/ kelas ?/ selanjutna RS kelas B dan akhi"na ke RS kelas & -. Pelaanan kesehatan "ujukan da,at -e"u,a "ujukan "a3at jalan dan "a3at ina, an! di-e"ikan -e"dasa"kan indikasi medis da"i dokte" dise"tai su"at "ujukan/ dilakukan atas ,e"tim-an!an te"tentu atau kese,akatan anta"a "umah sakit den!an ,asien atau kelua"!a ,asien 0. RS kelas ?4) da,at melakukan "ujukan ke RS kelas B atau RS kelas & anta" atau lintas ka-u,aten4kota an! telah diteta,kan Aam-a" 2.1 Rest"uktu"isasi Pelaanan Kesehatan "., Jam$nan Kese'a%an Nas$*na) (JKN# De:$n$s$ Se-elum mem-ahas ,en!e"tian asu"ansi kesehatan sosial/ -e-e"a,a ,en!e"tian an! ,atut diketahui te"kait den!an asu"ansi te"se-ut/ asu"ansi sosial me"u,akan mekanisme ,en!um,ulan iu"an an! -e"si5at 3aji- da"i ,ese"ta/ !una mem-e"ikan ,e"lindun!an ke,ada ,ese"ta atas "isiko sosial ekonomi an! menim,a me"eka dan atau an!!ota kelua"!ana (** SJSN No.46 tahun 2664). Sedan!kan Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tata 0a"a ,enelen!!a"aan ,"o!"am Jaminan Sosial oleh Badan Penelen!!a"a Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan BPJS Ketena!ake"jaan. Sedan!kan jaminan Sosial adalah -entuk ,e"lindun!an sosial untuk menjamin selu"uh "akat a!a" da,at memenuhi ke-utuhan dasa" hidu,na an! laak. (5) )en!an demikian/ Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) an! dikem-an!kan di 'ndonesia me"u,akan -a!ian da"i Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan Sosial Nasional ini diselen!!a"akan melalui mekanisme &su"ansi Kesehatan Sosial an! -e"si5at 3aji- (mandato") -e"dasa"kan *ndan!.*ndan! No.46 ;ahun 2664 tentan! Sistem Jaminan Sosial Nasional. ;ujuanna adalah a!a" semua ,enduduk 'ndonesia te"lindun!i dalam sistem asu"ansi/ sehin!!a me"eka da,at memenuhi ke-utuhan dasa" kesehatan masa"akat an! laak. (4) Pr$ns$+;+r$ns$+ s$s%em Jam$nan Kese'a%an Nas$*na) P"insi, ke!oton!"oon!an Aoton!"oon! sesun!!uhna sudah menjadi salah satu ,"insi, dalam hidu, -e"masa"akat dan ju!a me"u,akan salah satu aka" dalam ke-udaaan kita. )alam SJSN/ ,"insi, !oton! "oon! -e"a"ti ,ese"ta an! mam,u mem-antu ,ese"ta an! ku"an! mam,u/ ,ese"ta an! sehat mem-antu an! sakit atau an! -e"isiko tin!!i/ dan ,ese"ta an! sehat mem-antu an! sakit. Hal ini te"3ujud ka"ena ke,ese"taan SJSN -e"si5at 3aji- untuk selu"uh ,enduduk/ tan,a ,andan! -ulu. )en!an demikian/ melalui ,"insi, !oton! "oon! jaminan sosial da,at menum-uhkan keadilan sosial -a!i selu"uh "akat 'ndonesia. (1) P"insi, Ni"la-a Pen!elolaan dana amanat oleh Badan Penelen!!a"a Jaminan Sosial (BPJS) adalah ni"la-a -ukan untuk men0a"i la-a (for profit oriented). Se-alikna/ tujuan utama adalah untuk memenuhi se-esa".-esa"na ke,entin!an ,ese"ta. )ana an! dikum,ulkan da"i masa"akat adalah dana amanat/ sehin!!a hasil ,en!em-an!anna/ akan di man5aatkan se-esa". -esa"na untuk ke,entin!an ,ese"ta. (1) P"insi, kete"-ukaan/ kehati.hatian/ akunta-ilitas/ e5isiensi/ dan e5ekti9itas. P"insi, . ,"insi, manajemen ini mendasa"i selu"uh ke!iatan ,en!elolaan dana an! -e"asal da"i iu"an ,ese"ta dan hasil ,en!em-an!anna. P"insi, ,o"ta-ilitas P"insi, ,o"ta-ilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk mem-e"ikan jaminan an! -e"kelanjutan ke,ada ,ese"ta sekali,un me"eka -e",indah ,eke"jaan atau tem,at tin!!al dalam 3ilaah Ne!a"a Kesatuan Re,u-lik 'ndonesia. (1) P"insi, ke,ese"taan -e"si5at 3aji- Ke,ese"taan 3aji- dimaksudkan a!a" selu"uh "akat menjadi ,ese"ta sehin!!a da,at te"lindun!i. 2eski,un ke,ese"taan -e"si5at 3aji- -a!i selu"uh "akat/ ,ene"a,anna teta, disesuaikan den!an kemam,uan ekonomi "akat dan ,eme"intah se"ta kelaakan ,enelen!!a"aan ,"o!"am. ;aha,an ,e"tama dimulai da"i ,eke"ja di sekto" 5o"mal/ -e"samaan den!an itu sekto" in5o"mal da,at menjadi ,ese"ta se0a"a mandi"i/ sehin!!a ,ada akhi"na Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) da,at men0aku, selu"uh "akat (1) P"insi, dana amanat )ana an! te"kum,ul da"i iu"an ,ese"ta me"u,akan dana titi,an ke,ada -adan.-adan ,enelen!!a"a untuk dikelola se-aik.-aikna dalam "an!ka men!o,timalkan dana te"se-ut untuk kesejahte"aan ,ese"ta. (1) P"insi, hasil ,en!elolaan )ana Jaminan Sosial )i,e"!unakan selu"uhna untuk ,en!em-an!an ,"o!"am dan untuk se-esa".-esa" ke,entin!an ,ese"ta. (1) Pera%uran +e)aksanaan Ke+eser%aan Pese"ta adalah setia, o"an!/ te"masuk o"an! asin! an! -eke"ja ,alin! sin!kat : (enam) -ulan di 'ndonesia/ an! telah mem-aa" iu"an. Pese"ta te"se-ut meli,uti< Pene"ima Bantuan 'u"an (PB') JKN dan -ukan PB' JKN den!an "in0ian se-a!ai -e"ikut< (1) a. Pese"ta PB' Jaminan Kesehatan meli,uti o"an! an! te"!olon! 5aki" miskin dan o"an! tidak mam,u. -. Pese"ta -ukan PB' adalah Pese"ta an! tidak te"!olon! 5aki" miskin dan o"an! tidak mam,u an! te"di"i atas< 1) Peke"ja Pene"ima *,ah dan an!!ota kelua"!ana/ aitu< a. Pe!a3ai Ne!e"i Si,il= -. &n!!ota ;N'= 0. &n!!ota Pol"i= d. Peja-at Ne!a"a= e. Pe!a3ai Peme"intah Non Pe!a3ai Ne!e"i= 5. Pe!a3ai S3asta= dan !. Peke"ja an! tidak te"masuk hu"u5 a sam,ai den!an hu"u5 5 an! mene"ima u,ah. 2) Peke"ja Bukan Pene"ima *,ah dan an!!ota kelua"!ana/ aitu< a. Peke"ja di lua" hu-un!an ke"ja atau Peke"ja mandi"i dan -. Peke"ja an! tidak te"masuk hu"u5 a an! -ukan ,ene"ima *,ah. 0. Peke"ja se-a!aimana dimaksud hu"u5 a dan hu"u5 -/ te"masuk 3a"!a ne!a"a asin! an! -eke"ja di 'ndonesia ,alin! sin!kat : (enam) -ulan. 3) Bukan Peke"ja dan an!!ota kelua"!ana te"di"i atas< a. 'n9esto"= -. Pem-e"i Ke"ja= 0. Pene"ima Pensiun= d. Bete"an= e. Pe"intis Keme"dekaan= dan 5. Bukan Peke"ja an! tidak te"masuk hu"u5 a sam,ai den!an hu"u5 e an! mam,u mem-aa" 'u"an. 4) Pene"ima ,ensiun te"di"i atas< a. Pe!a3ai Ne!e"i Si,il an! -e"henti den!an hak ,ensiun= -. &n!!ota ;N' dan &n!!ota Pol"i an! -e"henti den!an hak ,ensiun= 0. Peja-at Ne!a"a an! -e"henti den!an hak ,ensiun= d. Pene"ima Pensiun selain hu"u5 a/ hu"u5 -/ dan hu"u5 0= dan e. Janda/ duda/ atau anak atim ,iatu da"i ,ene"ima ,ensiun se-a!aimana dimaksud ,ada hu"u5 a sam,ai den!an hu"u5 d an! menda,at hak ,ensiun. 5) &n!!ota kelua"!a -a!i ,eke"ja ,ene"ima u,ah meli,uti< a. 'st"i atau suami an! sah da"i Pese"ta= dan -. &nak kandun!/ anak ti"i dan4atau anak an!kat an! sah da"i Pese"ta/ den!an k"ite"ia< tidak atau -elum ,e"nah menikah atau tidak mem,unai ,en!hasilan sendi"i= dan -elum -e"usia 21 (dua ,uluh satu) tahun atau -elum -e"usia 25 (dua,uluh lima) tahun an! masih melanjutkan ,endidikan 5o"mal. Sedan!kan Pese"ta -ukan PB' JKN da,at ju!a men!ikutse"takan an!!ota kelua"!a an! lain. :) 7N' di +ua" Ne!e"i Jaminan kesehatan -a!i ,eke"ja 7N' an! -eke"ja di lua" ne!e"i diatu" den!an ketentuan ,e"atu"an ,e"undan!.undan!an te"sendi"i. 'u"an Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uan! an! di-aa"kan se0a"a te"atu" oleh Pese"ta/ Pem-e"i Ke"ja dan4atau Peme"intah untuk ,"o!"am Jaminan Kesehatan. Iuran 'u"an Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uan! an! di-aa"kan se0a"a te"atu" oleh Pese"ta/ Pem-e"i Ke"ja/ dan4atau Peme"intah untuk ,"o!"am Jaminan Kesehatan (,asal 1:/ Pe","es No. 1242613 tentan! Jaminan Kesehatan). (1) Pem-aa" 'u"an (1) -a!i Pese"ta PB'/ iu"an di-aa" oleh Peme"intah. -a!i Pese"ta Peke"ja Pene"ima *,ah/ 'u"anna di-aa" oleh Pem-e"i Ke"ja dan Peke"ja. -a!i Pese"ta Peke"ja Bukan Pene"ima *,ah dan Pese"ta Bukan Peke"ja iu"an di-aa" oleh Pese"ta an! -e"san!kutan. Besa"na 'u"an Jaminan Kesehatan Nasional diteta,kan melalui Pe"atu"an P"esiden dan ditinjau ulan! se0a"a -e"kala sesuai den!an ,e"kem-an!an sosial/ ekonomi/ dan ke-utuhan dasa" hidu, an! laak. Pem-aa"an 'u"an (2)
Setia, Pese"ta 3aji- mem-aa" iu"an an! -esa"na diteta,kan -e"dasa"kan ,e"sentase da"i u,ah (untuk ,eke"ja ,ene"ima u,ah) atau suatu jumlah nominal te"tentu (-ukan ,ene"ima u,ah dan PB'). Setia, Pem-e"i Ke"ja 3aji- memun!ut iu"an da"i ,eke"jana/ menam-ahkan iu"an ,ese"ta an! menjadi tan!!un! ja3a-na/ dan mem-aa"kan iu"an te"se-ut setia, -ulan ke,ada BPJS Kesehatan se0a"a -e"kala (,alin! lam-at tan!!al 16 setia, -ulan). &,a-ila tan!!al 16 (se,uluh) jatuh ,ada ha"i li-u"/ maka iu"an di-aa"kan ,ada ha"i ke"ja -e"ikutna. Kete"lam-atan ,em-aa"an iu"an JKN dikenakan denda administ"ati5 se-esa" 2C (dua ,e"sen) ,e"-ulan da"i total iu"an an! te"tun!!ak dan di-aa" oleh Pem-e"i Ke"ja. Pese"ta Peke"ja Bukan Pene"ima *,ah dan Pese"ta -ukan Peke"ja 3aji- mem-aa" iu"an JKN ,ada setia, -ulan an! di-aa"kan ,alin! lam-at tan!!al 16 (se,uluh) setia, -ulan ke,ada BPJS Kesehatan. Pem-aa"an iu"an JKN da,at dilakukan dia3al. BPJS Kesehatan men!hitun! kele-ihan atau keku"an!an iu"an JKN sesuai den!an Aaji atau *,ah Pese"ta. )alam hal te"jadi kele-ihan atau keku"an!an ,em-aa"an iu"an/ BPJS Kesehatan mem-e"itahukan se0a"a te"tulis ke,ada Pem-e"i Ke"ja dan4atau Pese"ta ,alin! lam-at 14 (em,at -elas) ha"i ke"ja sejak dite"imana iu"an. Kele-ihan atau keku"an!an ,em-aa"an iu"an di,e"hitun!kan den!an ,em-aa"an 'u"an -ulan -e"ikutna. Pake% man:aa% 2an5aat Jaminan Kesehatan Nasional te"di"i atas 2 (dua) jenis/ aitu man5aat medis -e"u,a ,elaanan kesehatan dan man5aat non medis meli,uti akomodasi dan am-ulans.&m-ulans hana di-e"ikan untuk ,asien "ujukan da"i >asilitas Kesehatan den!an kondisi te"tentu an! diteta,kan oleh BPJS Kesehatan. 2an5aat Jaminan Kesehatan Nasional men0aku, ,elaanan ,"omoti5/ ,"e9enti5/ ku"ati5/ dan "eha-ilitati5 te"masuk ,elaanan o-at dan -ahan medis ha-is ,akai sesuai den!an ke-utuhan medis. (1) Pelaanan kesehatan an! dijamin (1)
a. Pelaanan kesehatan tin!kat ,e"tama/ aitu ,elaanan kesehatan non s,esialistik men0aku,< 1# &dminist"asi ,elaanan "# Pelaanan ,"omoti5 dan ,"e9enti5 ,# Peme"iksaan/ ,en!o-atan/ dan konsultasi medis 7# ;indakan medis non s,esialistik/ -aik o,e"ati5 mau,un non o,e"ati5 =# Pelaanan o-at dan -ahan medis ha-is ,akai 1# ;"ans5usi da"ah sesuai den!an ke-utuhan medis (# Peme"iksaan ,enunjan! dia!nostik la-o"ato"ium tin!kat ,"atama dan !# Ra3at ina, tin!kat ,e"tama sesuai den!an indikasi. -. Pelaanan kesehatan "ujukan tin!kat lanjutan/ aitu ,elaanan kesehatan men0aku,< 1) Ra3at jalan an! meli,uti< a. &dminist"asi ,elaanan -. Peme"iksaan/ ,en!o-atan dan konsultasi s,esialistik oleh dokte" s,esialis dan su-s,esialis 0. ;indakan medis s,esialistik sesuai den!an indikasi medis d. Pelaanan o-at dan -ahan medis ha-is ,akai e. Pelaanan alat kesehatan im,lant 5. Pelaanan ,enunjan! dia!nostik lanjutan sesuai den!an indikasi medis !. Reha-ilitasi medis h. Pelaanan da"ah i. Pelaanan kedokte"an 5o"ensik j. Pelaanan jena1ah di 5asilitas kesehatan. 2) Ra3at ina, an! meli,uti< a. Pe"a3atan ina, non intensi5 -. Pe"a3atan ina, di "uan! intensi5. 0. Pelaanan kesehatan lain diteta,kan oleh 2ente"i. Pelaanan kesehatan an! tidak dijamin (1) 1) Pelaanan kesehatan an! dilakukan tan,a melalui ,"osedu" se-a!aimana diatu" dalam ,e"atu"an an! -e"laku. 2) Pelaanan kesehatan an! dilakukan di 5asilitas kesehatan an! tidak -eke"jasama den!an BPJS Kesehatan/ ke0uali untuk kasus !a3at da"u"at. 3) Pelaanan kesehatan an! telah dijamin oleh ,"o!"am jaminan ke0elakaan ke"ja te"hada, ,enakit atau 0ede"a aki-at ke0elakaan ke"ja atau hu-un!an ke"ja. 4) Pelaanan kesehatan an! dilakukan di lua" ne!e"i. 5) Pelaanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan4atau estetik. :) Pelaanan untuk men!atasi in5e"tilitas (2em,e"oleh Ketu"unan). $) Pelaanan me"atakan !i!i (o"todonsi). %) Aan!!uan kesehatan4,enakit aki-at kete"!antun!an o-at dan4atau alkohol. #) Aan!!uan kesehatan aki-at sen!aja menakiti di"i sendi"i/ atau aki-at melakukan ho-i an! mem-ahaakan di"i sendi"i. 16) Pen!o-atan kom,lemente"/ alte"nati5 dan t"adisional/ te"masuk aku,untu"/ shin she/ 0hi"o,"a0ti0/ an! -elum dinatakan e5ekti5 -e"dasa"kan ,enilaian teknolo!i kesehatan (Health Technology Assessment/H;&). 11) Pen!o-atan dan tindakan medis an! dikate!o"ikanse-a!ai ,e"0o-aan (eks,e"imen). 12) &lat kont"ase,si/ kosmetik/ makanan -ai/ dan susu. 13) Pe"-ekalan kesehatan "umah tan!!a. 14) Pelaanan kesehatan an! sudah dijamin dalam ,"o!"am ke0elakaan lalu lintas sesuai den!an ketentuan ,e"atu"an ,e"undan!.undan!an. 15) Pelaanan kesehatan aki-at -en0ana/ kejadian lua" -iasa43a-ah. 1:) Biaa ,elaanan lainna an! tidak ada hu-un!an den!an man5aat jaminan kesehatan an! di-e"ikan. Pe)a&anan &da 2 (dua) jenis ,elaanan an! akan di,e"oleh oleh Pese"ta JKN/ aitu -e"u,a ,elaanan kesehatan (man5aat medis) se"ta akomodasi dan am-ulans (man5aat non medis). &m-ulans hana di-e"ikan untuk ,asien "ujukan da"i >asilitas Kesehatan den!an kondisi te"tentu an! diteta,kan oleh BPJS Kesehatan. Pese"ta an! meme"lukan ,elaanan kesehatan ,e"tama.tama ha"us mem,e"oleh ,elaanan kesehatan ,ada >asilitas Kesehatan tin!kat ,e"tama. Bila Pese"ta meme"lukan ,elaanan kesehatan tin!kat lanjutan/ maka hal itu ha"us dilakukan melalui "ujukan oleh >asilitas Kesehatan tin!kat ,e"tama/ ke0uali dalam keadaan ke!a3atda"u"atan medis. (1) Kom,ensasi Pelaanan Bila di suatu dae"ah -elum te"sedia >asilitas Kesehatan an! memenuhi sa"at !una memenuhi ke-utuhan medis sejumlah Pese"ta/ BPJS Kesehatan 3aji- mem-e"ikan kom,ensasi/ an! da,at -e"u,a< ,en!!antian uan! tunai/ ,en!i"iman tena!a kesehatan atau ,enediaan >asilitas Kesehatan te"tentu. Pen!!antian uan! tunai hana di!unakan untuk -iaa ,elaanan kesehatan dan t"ans,o"tasi. (1) ".7 Ba2an Pen&e)en55ara Jam$nan S*s$a) (BPJS# De:$n$s$ Sistem jaminan sosial nasional me"u,akan ,"o!"am ne!a"a an! -e"tujuan mem-e"ikan ke,astian ,e"lindun!an dan kesejahte"aan sosial -a!i selu"uh "akat. ;e"da,at -e-e"a,a jenis Jaminan Sosial/ anta"a lain Jaminan kesehatan/ Jaminan ke0elakaan ke"ja/ Jaminan ha"i tua/ Jaminan ,ensiun/ dan Jaminan kematian. Badan Penelen!!a"a Jaminan Sosial Nasional (BPJS) adalah -adan hukum an! di-entuk untuk menelen!!a"akan ,"o!"am jaminan sosial. (5) )i-entuk 2 (dua) BPJS/ aitu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketena!ake"jaan. BPJS Kesehatan menelen!!a"akan ,"o!"am jaminan kesehatan dan BPJS Ketena!ake"jaan menelen!!a"akan ,"o!"am jaminan ke0elakaan ke"ja/ jaminan ha"i tua/ jaminan ,ensiun/ dan jaminan kematian. Badan Penelen!!a"a Jaminan Sosial Kesehatan an! selanjutna disin!kat BPJS Kesehatan adalah -adan hukum an! di-entuk untuk menelen!!a"akan ,"o!"am Jaminan Kesehatan. (5) S$s%em BPJS Kesehatan adalah jaminan -e"u,a ,e"lindun!an kesehatan a!a" ,ese"ta mem,e"oleh man5aat ,emeliha"aan kesehatan dan ,e"lindun!an dalam memenuhi ke-utuhan dasa" kesehatan an! di-e"ikan ke,ada setia, o"an! an! telah mem-aa" iu"an atau iu"anna di-aa" oleh ,eme"intah. (5) Ke,ese"taan -e"si5at D3aji-E < untuk men0e!ah te"jadina adverse selection atau ke,ese"taan an! -e"dasa"kan adana 5akto" "isiko. )en!an ke,ese"taan 3aji- tidak la!i dilakukan ,e"hitun!an "isiko ,e"o"an!an. Pelaksanaan jaminan kesehatan nasional oleh BPJS -e"dasa"kan ,ada ,"insi,. ,"insi, sistem jaminan sosial nasional. (5) Ken2a)a Dan Keun%un5an S$s%em Kele-ihan sistem asu"ansi sosial di -andin! kan den!an asu"ansi kome"sial anta"a lain< Asurans$ S*s$a) Asurans$ K*mers$a) 1. Ke,ese"taan -e"si5at 3aji- (untuk semua ,enduduk 1. Ke,ese"taan -e"si5at suka"ela Non P"o5it 2 . P"o5it 2an5aat kom,"ehensi5 32an5aat sesuai den!an ,"emi an! di-aa"kan. ;a-el 2.4 &su"ansi Sosial dan &su"ansi Kome"sial Keku"an!an ,elaksanaan JKN oleh BPJS aitu meski,un man5aat an! dijamin dalam JKN -e"si5at kom,"ehensi5/ masih ada man5aat.man5aat an! ti5aka dijamin oleh BPJS. Selain itu/ kendala an! da,at te"jadi adalah ku"an!na in5"ast"uktu" di dae"ah/ ,e"alatan dan ,e"len!ka,an an! masih -elum ada dan te"dist"i-usi di dae"ah/ ku"an!na sum-e" daa manusia an! sia, untuk melakukan ,elaanan/ uni9e"sal akses an! masih menjadi ham-atan te"-esa"/ ,en!etahuan masa"akat men!enai BPJS/ koo"dinasi ,eme"intah ,usat dan ,eme"intah dae"ah dan -e"-a!ai ma0am isu an! masih ha"us ditan!ani oleh ,eme"intah/ akademisi/ ,eneliti/ ,eme"hati kesehatan/ kelom,ok ,"o5esi dan lem-a!a inde,enden lain. (1) B&B ''' P(N*;*P Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) an! dikem-an!kan di 'ndonesia me"u,akan -a!ian da"i Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan Sosial Nasional an! diselen!!a"akan melalui mekanisme &su"ansi Kesehatan Sosial an! -e"si5at 3aji- (mandato") -e"dasa"kan *ndan!.*ndan! No.46 ;ahun 2664 tentan! Sistem Jaminan Sosial Nasional den!an tujuan a!a" semua ,enduduk 'ndonesia te"lindun!i dalam sistem asu"ansi/ sehin!!a me"eka da,at memenuhi ke-utuhan dasa" kesehatan masa"akat an! laak. Penelen!!a"aan jaminan kesehatan nasional akan mulai diteta,kan 1 janua"i 2614 dan akan diselen!!a"akan oleh BPJS. Selu"uh stakeholde" te"kait ha"us mem,e"sia,kan di"i se-aik.-aikna/ te"masuk ,em-entukan "e!ionalisasi sistem "ujukan. )iha"a,kan selu"uh ,"o9insi sudah da,at menusun dan melaksanakan sistem "e!ionalisasi se-elum janua"i 2614 )a5ta" Pustaka 1. Buku Pe!an!an Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional/ Kemente"ian Kesehatan Re,u-lik 'ndonesia 2. Sistem Rujukan ;e"st"uktu" dan Be"jenjan! dalam Ran!ka 2enon!son! Jaminan Kesehatan Nasional (Re!ionalisasi Sistem Rujukan)/ Kemente"ian Kesehatan Re,u-lik 'ndonesia 3. A*B(RN*R )&(R&H 'S;'2(7& @8A@&K&R;&. P(R&;*R&N A*B(RN*R )&(R&H 'S;'2(7& @8A@&K&R;& N828R 5# ;&H*N 2612 ;(N;&NA P()82&N P(+&KS&N&&N S'S;(2 R*J*K&N P(+&@&N&N K(S(H&;&N. 2612. 4. A*B(RN*R )&(R&H 'S;'2(7& @8A@&K&R;&. P(NJ(+&S&N &;&S R&N?&NA&N P(R&;*R&N A*B(RN*R )&(R&H 'S;'2(7& @8A@&K&R;& N828R 5# ;&H*N 2612 ;(N;&NA P()82&N P(+&KS&N&&N S'S;(2 R*J*K&N P(+&@&N&N K(S(H&;&N. 2612. 5. *N)&NA.*N)&NA R(P*B+'K 'N)8N(S'& N828R 24 ;&H*N 2611 ;(N;&NA B&)&N P(N@(+(NAA&R& J&2'N&N S8S'&+ F'nte"netG. 2611. ,. 2. &9aila-le 5"om< htt,<44333.jkn.kemkes.!o.id4atta0hment4unduhan4** No 24 ;ahun 2611 tentan! BPJS.,d5. :. P(R&;*R&N PR(S')(N R(P*B+'K 'N)8N(S'& N828R 12 ;&H*N 2613 ;(N;&NA J&2'N&N K(S(H&;&N. 2613. $. *m-u 2a"isi. Pe"sia,an P; &SK(S dalam t"ans5o"masi menuju BPJS 1 %. Pe"atu"an P"esiden Re,u-lik 'ndonesia Nomo" 12 ;ahun 2613 tentan! Jaminan Kesehatan #. Penelen!!a"aan Jaminan Kesehatan Nasional dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional/ Pelun0u"an Peta Jalan Jminan Kesehatan Nasional 2612 H 261#/ Jaka"ta 2# No9em-e" 2612. Kemente"ian Kesehatan.