LO.

1 Memahami dan menjelaskan demam

LI.1.1 Definisi demam
International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology mendefinisikan
demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak seharusnya)
merupakan bagian dari respons pertahanan organisme multiselular (host) terhadap invasi
mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh host. El-Rahdi dan kawan-
kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis. Secara patofisiologis
demam adalah peningkatan thermoregulatory set point dari pusat hipotalamus yang diperantarai
oleh interleukin 1 (IL-1). Sedangkan secara klinis demam adalah peningkatan suhu tubuh 1
o
C atau
lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan. Sebagai respons terhadap
perubahan set point ini, terjadi proses aktif untuk mencapai set point yang baru. Hal ini dicapai
secara fisiologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas.
1,2

Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu circardian (variasi diurnal). Suhu terendah
dicapai pada pagi hari pukul 04.00 06.00 dan tertinggi pada awal malam hari pukul 16.00 18.00.
Kurva demam biasanya juga mengikuti pola diurnal ini.
1,2
Suhu tubuh juga dipengaruhi oleh faktor
individu dan lingkungan, meliputi usia, jenis kelamin, aktivitas fisik dan suhu udara ambien. Oleh
karena itu jelas bahwa tidak ada nilai tunggal untuk suhu tubuh normal. Hasil pengukuran suhu
tubuh bervariasi tergantung pada tempat pengukuran (Tabel 1).
3,4

Tabel 1. Suhu normal pada tempat yang berbeda
Tempat
pengukuran
Jenis termometer
Rentang; rerata
suhu normal (
o
C)
Demam
(
o
C)
Aksila Air raksa, elektronik 34,7 37,3; 36,4 37,4
Sublingual Air raksa, elektronik 35,5 37,5; 36,6 37,6
Rektal Air raksa, elektronik 36,6 37,9; 37 38
Telinga Emisi infra merah 35,7 37,5; 36,6 37,6

Suhu rektal normal 0,27
o
0,38
o
C (0,5
o
0,7
o
F) lebih tinggi dari suhu oral. Suhu aksila kurang lebih
0,55
o
C (1
o
F) lebih rendah dari suhu oral.
5
Untuk kepentingan klinis praktis, pasien dianggap demam
bila suhu rektal mencapai 38
o
C, suhu oral 37,6
o
C, suhu aksila 37,4
o
C, atau suhu membran tympani
mencapai 37,6
o
C.
1
Hiperpireksia merupakan istilah pada demam yang digunakan bila suhu tubuh
melampaui 41,1
o
C (106
o
F).
5

Sumber : xa.yimg.com/kq/groups/15854266/766761054/name/Monograf


LI.1.2 Etiologi Demam
Demam dapat disebabkan oleh infeksi ataupun non-infeksi. Demam akibat infeksi disebabkan oleh :
parasit, bakteri, virus, dan jamur. Sedangkan demam yang tidak disebabkan oleh infeksi yaitu :
terjadinya neoplasma, nekrosis jaringan, kelainan kolagin vascular, emboli paru/thrombosis vena
dalam, dan obat serta metabolism.
LI.1.3 Klasifikasi demam
Pola demam
Interpretasi pola demam sulit karena berbagai alasan, di antaranya anak telah mendapat antipiretik
sehingga mengubah pola, atau pengukuran suhu secara serial dilakukan di tempat yang berbeda.
Akan tetapi bila pola demam dapat dikenali, walaupun tidak patognomonis untuk infeksi tertentu,
informasi ini dapat menjadi petunjuk diagnosis yang berguna (Tabel 2.).
1

Tabel 1. Pola demam yang ditemukan pada penyakit pediatrik

Pola demam Penyakit
Kontinyu Demam tifoid, malaria falciparum malignan
Remitten Sebagian besar penyakit virus dan bakteri
Intermiten Malaria, limfoma, endokarditis
Hektik atau septik Penyakit Kawasaki, infeksi pyogenik
Quotidian Malaria karena P.vivax
Double quotidian Kala azar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid arthritis,
beberapa drug fever (contoh karbamazepin)
Relapsing atau periodik Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis
Demam rekuren Familial Mediterranean fever

Penilaian pola demam meliputi tipe awitan (perlahan-lahan atau tiba-tiba), variasi derajat suhu
selama periode 24 jam dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons terapi. Gambaran
pola demam klasik meliputi:
1,2,6-8

Demam kontinyu (Gambar 1.) atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang
menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4
o
C selama periode 24 jam. Fluktuasi diurnal suhu normal
biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan.


Gambar 1. Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)

Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan
fluktuasi melebihi 0,5
o
C per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering
ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu (Gambar 2.). Variasi
diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi.


Gambar 2. Demam remiten

Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan
puncaknya pada siang hari (Gambar 3.). Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang
ditemukan di praktek klinis.


Gambar 3. Demam intermiten

Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan
perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar.
Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi
setiap hari.
Demam quotidian ganda (Gambar 4.)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)


Gambar 4. Demam quotidian

Undulant fever menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama
beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal.
Demam lama (prolonged fever) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi
yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas.
Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu
penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ
multipel.
Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback
fever pattern, atau saddleback fever). Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini.
Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick
fever, spirillary rat-bite fever (Spirillum minus), dan African hemorrhagic fever (Marburg, Ebola,
dan demam Lassa).
Relapsing fever dan demam periodik:
o Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau
irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau
beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana
digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari
ke-4) (Gambar 5.)dan brucellosis.



Gambar 5. Pola demam malaria

o Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang
disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6.)dan ditularkan oleh kutu (louse-
borne RF) atau tick (tick-borne RF).


Gambar 6. Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)

Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tiba-tiba
berlangsung selama 3 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang
hampir sama. Suhu maksimal dapat mencapai 40,6
o
C pada tick-borne fever dan 39,5
o
C
pada louse-borne. Gejala penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan
perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode demam dapat disertai Jarish-Herxheimer
reaction (JHR) selama beberapa jam (6 8 jam), yang umumnya mengikuti pengobatan
antibiotik. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan endotoxin saat organisme dihancurkan
oleh antibiotik. JHR sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Reaksi
ini lebih jarang terlihat pada kasus leptospirosis, Lyme disease, dan brucellosis. Gejala
bervariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktik full-blown.
o Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan
Streptobacillus moniliformis. Riwayat gigitan tikus 1 10 minggu sebelum awitan gejala
merupakan petunjuk diagnosis.
o Demam Pel-Ebstein (Gambar 7.), digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada 1887, pada
awalnya dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Hanya sedikit pasien dengan
penyakit Hodgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif untuk LH. Pola terdiri dari
episode rekuren dari demam yang berlangsung 3 10 hari, diikuti oleh periode afebril
dalam durasi yang serupa. Penyebab jenis demam ini mungkin berhubungan dengan
destruksi jaringan atau berhubungan dengan anemia hemolitik.

Gambar 7. Pola demam penyakit Hodgkin (pola Pel-Ebstein).
Klasifikasi demam
Klasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis masalah.
2
Untuk kepentingan
diagnostik, demam dapat dibedakan atas akut, subakut, atau kronis, dan dengan atau tanpa
localizing signs.
7
Tabel 3. dan Tabel 4. memperlihatkan tiga kelompok utama demam yang
ditemukan di praktek pediatrik beserta definisi istilah yang digunakan.
1

Tabel 2. Tiga kelompok utama demam yang dijumpai pada praktek pediatrik
Klasifikasi Penyebab tersering
Lama demam pada
umumnya
Demam dengan localizing signs Infeksi saluran nafas atas <1 minggu
Demam tanpa localizing signs Infeksi virus, infeksi saluran kemih <1minggu
Fever of unknown origin Infeksi, juvenile idiopathic arthritis >1 minggu

Tabel 3. Definisi istilah yang digunakan
Istilah Definisi
Demam dengan localization Penyakit demam akut dengan fokus infeksi, yang dapat
didiagnosis setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik
Demam tanpa localization Penyakit demam akut tanpa penyebab demam yang jelas
setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik
Letargi Kontak mata tidak ada atau buruk, tidak ada interaksi dengan
pemeriksa atau orang tua, tidak tertarik dengan sekitarnya
Toxic appearance Gejala klinis yang ditandai dengan letargi, perfusi buruk,
cyanosis, hipo atau hiperventilasi
Infeksi bakteri serius Menandakan penyakit yang serius, yang dapat mengancam
jiwa. Contohnya adalah meningitis, sepsis, infeksi tulang dan
sendi, enteritis, infeksi saluran kemih, pneumonia
Bakteremia dan septikemia Bakteremia menunjukkan adanya bakteri dalam darah,
dibuktikan dengan biakan darah yang positif, septikemia
menunjukkan adanya invasi bakteri ke jaringan,
menyebabkan hipoperfusi jaringan dan disfungsi organ



Demam dengan localizing signs
Penyakit demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatrik berada pada kategori ini
(Tabel 4.). Demam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda secara spontan atau
karena pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik. Diagnosis dapat ditegakkan melalui
anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan sederhana seperti
pemeriksaan foto rontgen dada.
1

Tabel 4. Penyebab utama demam karena penyakit localized signs
Kelompok Penyakit
Infeksi saluran nafas atas ISPA virus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis herpetika
Pulmonal Bronkiolitis, pneumonia
Gastrointestinal Gastroenteritis, hepatitis, appendisitis
Sistem saraf pusat Meningitis, encephalitis
Eksantem Campak, cacar air
Kolagen Rheumathoid arthritis, penyakit Kawasaki
Neoplasma Leukemia, lymphoma
Tropis Kala azar, cickle cell anemia

Demam tanpa localizing signs
Sekitar 20% dari keseluruhan episode demam menunjukkan tidak ditemukannya localizing signs
pada saat terjadi. Penyebab tersering adalah infeksi virus, terutama terjadi selama beberapa
tahun pertama kehidupan. Infeksi seperti ini harus dipikirkan hanya setelah menyingkirkan
infeksi saluran kemih dan bakteremia. Tabel 6. menunjukan penyebab paling sering kelompok
ini.
1
Demam tanpa localizing signs umumnya memiliki awitan akut, berlangsung kurang dari 1
minggu, dan merupakan sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh dokter anak dalam
merawat anak berusia kurang dari 36 bulan.
6

Tabel 5. Penyebab umum demam tanpa localizing signs
Penyebab Contoh Petunjuk diagnosis
Infeksi Bakteremia/sepsis
Sebagian besar virus (HH-6)
Infeksi saluran kemih
Malaria
Tampak sakit, CRP tinggi, leukositosis
Tampak baik, CRP normal, leukosit normal
Dipstik urine
Di daerah malaria
PUO (persistent
pyrexia of
unknown origin)
atau FUO
Juvenile idiopathic arthritis Pre-articular, ruam, splenomegali,
antinuclear factor tinggi, CRP tinggi
Pasca vaksinasi Vaksinasi triple, campak Waktu demam terjadi berhubungan
dengan waktu vaksinasi
Drug fever Sebagian besar obat Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi

Persistent Pyrexia of Unknown Origin (PUO)

Istilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa localizing signs bertahan selama 1 minggu
dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya.
Persistent pyrexia of unknown origin, atau lebih dikenal sebagai fever of unknown origin (FUO)
didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal 3 minggu dan tidak ada
kepastian diagnosis setelah investigasi 1 minggu di rumah sakit.
1

LI.1.4 Patogenesis Demam
Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh sebagai akibat dari infeksi/peradangan. Sebagai
respon terhadap invansi mikroba,sel-sel darah putih tertentu mengeluarkan suatu zat kimia yang
dikenal sebagai pirogen endogen, yang memeliki banyak efek untuk melawan infeksi dan bekerja
pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan thermostat.
Karena titik patokan thermostat meningkat, hipotalamus berusaha mempertahankan suhu di titik
patokan yang baru dan bukan di suhu tubuh normal.
Berikut pathogenesis demam :
Infeksi/peradangan

+ neutrofill

Mengeluarkan pirogen endogen

titik patokan hipotalamus

Mengawali respon dingin

produksi panas dan pengeluaran panas

suhu tubuh ke titik patokan yang baru = DEMAM
Bakteri/hasil pemecahan bakteri terdapat di dalam jaringan/darah. Keduanya akan difagositosis oleh
leukosit darah,makrofag jaringan dan limfosit pembuluh bergranula besar. Seluruh sel mencerna
hasil pemecahan bakteri dan melepaskan zat interleukin-1 (pirogen leukosit/pirogen endogen).
Zat interleukin-1 menginduksi pembentukan prostaglandin terutama prostaglandin E2. Zat ini
bekerja dalam hipotalamus untuk membangkitkan reaksi demam.
Ketika pembentukan prostaglandin dihambat oleh obat, demam sama sekali terjadi/berkurang. Cara
aspirin untuk menurunkan demam adalah aspirin mengganggu pembentukan prostaglandin dari
asam arakidonat.
Pada orang normal, yang tidak memiliki interleukin1, aspirin tidak akan dapat menurunkan
temperature pada tubuh orang normal. Obat seperti aspirin yang menurunkan tingkat demam
disebut antipiretik.
Respon ketika demam terjadi :
Contoh : pirogen endogen meningkatkan set-point menjadi 38,9
o
C, hipotalamus merasa bahwa suhu
normal pra demam sebesar 37
O
C terlalu dingin sehingga organ ini memicu mekanisme-mekanisme
respon-dingin untuk meningkatkan suhu menjadi 38,9
O
C.
Respon dingin untuk menaikkan suhu :
1. menggigil : akan mempercepat peningkatan produksi panas
2. vasokontriksi kulit : akan mengurangi pengeluaran panas
2 mekanisme ini mendorong suhu naik, dan menyebabkan timbulnya rasa dingin menggigil yang
mendadak pada permulaan demam.
Karena merasa kedinginan orang yang bersangkutan memakai selimut sebagai mekanisme volunteer
untuk membantu meningkatkan suhu tubuh dengan mengkonservasi panas. Setelah suhu tubuh
baru tercapai, suhu tubuh diatur seperti pada keadaan normal sebagai respon terhadap
dingin/panas tetapi dengan patokan yang lebih tinggi.
Dengan demikian, demam sebagai respon terhadap infeksi adalah sesuatu yang disengaja, bukan
disebabkan oleh kerusakan mekanisme termoregulasi.
Menurut para pakar medis, demam menguntungkan untuk melawan infeksi. Karena demam
memperkuat respon peradangan dan mungkin mengganggu multiplikasi bakteri.

Sumber : Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia. Jakarta : EGC (hal.604-606)
Guyton. 1997. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC (hal. 1152-1153)