1

BAB I
PENDAHULUAN

Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, yang disebabkan oleh infeksi
protozoa genus plasmodium. World Health Organization (WHO), memperkirakan terdapat
300-500 juta orang terinfeksi malaria tiap tahunnya, dengan angka kematian berkisar 1,5 juta
sampai 2,7 juta pertahun. Penyakit ini menjadi masalah kesehatan dilebih dari 90 negara, dan
mengenai hampir 40 % populasi dunia. Lebih dari 90 % kasus malaria terjadi di sub-Sahara
Afrika.
1
Di Indonesia berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001, terdapat 15
juta kasus malaria dengan 38.000 kematian tiap tahunnya. Diperkiraan 35 % penduduk
Indonesia tinggal didaerah yang beresiko tertular malaria. Dari 293 kabupaten / kota, 167
diantaranya merupakan daerah endemis. Daerah dengan kasus malaria tertinggi adalah Papua,
Nusa Tenggara Timur, Maluku dan Sulawesi Tenggara.
1
Malaria pada manusia disebabkan oleh 4 spesies dari genus Plasmodium, yaitu P
vivax, P ovale, P malariae dan P falciparum, tetapi hanya spesies terahir yang menyebabkan
malaria serebral. Plasmodium falsiparum sering dapat menyebabkan malaria berat.
Plasmodium ini membunuh > 1 juta orang tiap tahunnya.
2
Malaria dengan komplikasi digolongkan sebagai malaria berat, yaitu menurut definisi
WHO tahun 2006, merupakan infeksi Plasmodium falsiparum stadium aseksual dengan satu
atau lebih komplikasi berupa : malaria cerebral, anemia berat, gagal ginjal akut, edema paru,
hipoglikemi, syok, perdarahan, kejang, asidosis dan makroskopis hemoglobinuria.
3
Malaria serebral mungkin adalah penyebab paling umum dari koma di daerah tropis di
dunia. Dari 400 orang yang tekena gigitan nyamuk malaria, hanya 200 orang akan terinfeksi
oleh plasmodium, setengahnya (100 orang) akan memberikan gejala malaria klinis, dan hanya
2% akan menjadi malaria berat. Studi terhadap populasi di Indonesia menunjukkan bahwa
risiko terkena malaria komplikasi setiap tahunnya 1,34 kali pada orang dewasa (>15 tahun)
dan 0,25 kali pada anak-anak (<10 tahun ).




2

BAB II
2.1 Anatomi dan Fungsi Otak
10


Otak mengendalikan semua fungsi tubuh Anda. Otak merupakan pusat dari
keseluruhan tubuh . Jika otak sehat, maka akan mendorong kesehatan tubuh serta menunjang
kesehatan mental. Sebaliknya, apabila otak terganggu, maka kesehatan tubuh dan mental
bisa ikut terganggu.



Gambar. 1

Seperti terlihat pada gambar di atas, otak dibagi menjadi empat bagian, yaitu:
1. Cerebrum (Otak Besar)
2. Cerebellum (Otak Kecil)
3. Brainstem (Batang Otak)
4. Limbic System (Sistem Limbik)

1. Cerebrum (Otak Besar)
Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut dengan nama
Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak Depan. Cerebrum merupakan bagian otak yang
membedakan manusia dengan binatang. Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan
berpikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan kemampuan visual.
Kecerdasan intelektual atau IQ Anda juga ditentukan oleh kualitas bagian ini.
3


Cerebrum secara terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut Lobus. Bagian lobus
yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai parit disebut sulcus.
Keempat Lobus tersebut masing-masing adalah: Lobus Frontal, Lobus Parietal, Lobus
Occipital dan Lobus Temporal.
Lobus Frontal merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan dari Otak Besar.
Lobus ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan, kemampuan gerak,
kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol
perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa secara umum.
Lobus Parietal berada di tengah, berhubungan dengan proses sensor perasaan seperti
tekanan, sentuhan dan rasa sakit.
Lobus Temporal berada di bagian bawah berhubungan dengan kemampuan
pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara.
Lobus Occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan rangsangan
visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap objek
yang ditangkap oleh retina mata.
Apabila diuraikan lebih detail, setiap lobus masih bisa dibagi menjadi beberapa area yang
punya fungsi masing-masing, seperti terlihat pada gambar di bawah ini.


Gambar 2
4

Selain dibagi menjadi 4 lobus, cerebrum (otak besar) juga bisa dibagi menjadi dua belahan,
yaitu belahan otak kanan dan belahan otak kiri. Secara umum, belahan otak kanan
mengontrol sisi kiri tubuh, dan belahan otak kiri mengontrol sisi kanan tubuh.

2. Cerebellum (Otak Kecil)
Otak Kecil atau Cerebellum terletak di bagian belakang kepala, dekat dengan ujung
leher bagian atas. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak, diantaranya:
mengatur sikap atau posisi tubuh, mengkontrol keseimbangan, koordinasi otot dan gerakan
tubuh. Otak Kecil juga menyimpan dan melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang
dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan
mengunci pintu dan sebagainya.
Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap dan
koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak
mampu memasukkan makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan baju.


3. Brainstem (Batang Otak)
Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian
dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian otak
ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernapasan, denyut jantung, mengatur suhu
tubuh serta mengatur proses pencernaan.

Batang Otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:
Mesencephalon atau Otak Tengah (disebut juga Mid Brain) adalah bagian teratas dari
batang otak yang menghubungkan Otak Besar dan Otak Kecil. Otak tengah berfungsi
dalam hal mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata,
mengatur gerakan tubuh dan pendengaran.
Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan
menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla mengontrol funsi
otomatis otak, seperti detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan.
5

Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak bersama
dengan formasi reticular. Pons yang menentukan apakah kita terjaga atau tertidur.

4. Limbic System (Sistem Limbik)

Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang
otak ibarat kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang berarti
kerah. Bagian otak ini sama dimiliki juga oleh hewan mamalia
sehingga sering disebut dengan otak mamalia. Komponen limbik
antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala, hipocampus dan korteks
limbik. Sistem limbik berfungsi menghasilkan perasaan, mengatur produksi hormon,
memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar, dorongan seks, pusat rasa senang,
metabolisme dan juga memori jangka panjang.
Perbedaan Fungsi Otak Kanan & Otak Kiri

Gambar 4
Perbedaan dua fungsi otak sebelah kiri dan kanan akan membentuk sifat, karakteristik
dan kemampuan yang berbeda pada seseorang. Perbedaan teori fungsi otak kiri dan otak
Gambar 3
6

kanan ini telah populer sejak tahun 1960an, dari hasil penelitian Roger Sperry.Otak besar
atau cerebrum yang merupakan bagian terbesar dari otak manusia adalah bagian yang
memproses semua kegiatan intelektual, seperti kemampuan berpikir, menalarkan, mengingat,
membayangkan, serta merencanakan masa depan.
Otak besar dibagi menjadi belahan kiri dan belahan kanan, atau yang lebih dikenal
dengan Otak Kiri dan Otak Kanan. Masing-masing belahan mempunyai fungsi yang berbeda.
Otak kiri berfungsi dalam hal-hal yang berhubungan dengan logika, rasio, kemampuan
menulis dan membaca, serta merupakan pusat matematika. Beberapa pakar menyebutkan
bahwa otak kiri merupakan pusat Intelligence Quotient (IQ). Sementara itu otak kanan
berfungsi dalam perkembangan Emotional Quotient (EQ). Misalnya sosialisasi, komunikasi,
interaksi dengan manusia lain serta pengendalian emosi. Pada otak kanan ini pula terletak
kemampuan intuitif, kemampuan merasakan, memadukan, dan ekspresi tubuh, seperti
menyanyi, menari, melukis dan segala jenis kegiatan kreatif lainnya.

2.2 MALARIA

2.2.1 Definisi
Penyakit Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa parasit yang
merupakan golongan Plasmodium, dimana proses penularannya melalui gigitan nyamuk
Anopheles. Protozoa parasit jenis ini banyak sekali tersebar di wilayah tropik, misalnya di
Amerika, Asia dan Afrika. Gambaran penyakit berupa demam yang sering periodik, anemia,
pembesaran limpa dan berbagai kumpulan gejala oleh karena pengaruhnya pada beberapa
organ misalnya otak, hati dan ginjal.
5

2.2.2 Etiologi
Plasmodium adalah parasit yang termasuk vilum Protozoa, kelas sporozoa. Secara
parasitologi dikenal 4 genus Plasmodium dengan karakteristik klinis yang berbeda bentuk
demamnya, yaitu :
1) Plasmodium vivax, secara klinis dikenal sebagai Malaria tertiana disebabkan serangan
demamnya yang timbul setiap 3 hari sekali.
7

2) Plasmodium malaria, secara klinis juga dikenal juga sebagai Malaria Quartana karena
serangan demamnya yang timbul setiap 4 hari sekali.
3) Plasmodium ovale, secara klinis dikenal juga sebagai Malaria Ovale dengan pola
demam tidak khas setiap 2-1 hari sekali.
4) Plasmodium falciparum, secara klinis dikenal sebagai Malaria tropicana atau Malaria
tertiana maligna sebab serangan demamnya yang biasanya timbul setiap 3 hari sekali
dengan gejala yang lebih berat dibandingkan infeksi oleh jenis plasmodium lainnya.

Gambar 5. Mikroskopik Plasmodium sp.
Secara epidemiologi, spesies yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah plasmodium
falsiparum dan vivax. Plasmodium malariae dijumpai di Indonesia bagian timur, plasmodium
ovale pernah ditemukan di irian jaya dan NTT.


Gambar 6. Distribusi geografik malaria di seluruh dunia. Indonesia merupakan salah satu wilayah dengan
angka kejadian yang tinggi

Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui dua
cara yaitu :
8

a.
Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit
malaria.

b.
Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia,
misalnya melalui transfuse darah, suntikan, atau pada bayi yang baru lahir melalui
plasenta ibu yang terinfeksi (congenital).
5

2.2.3 Patofisiologi
Patofisiologi malaria sangat kompleks dan mungkin berhubungan dengan hal- hal
sebagai berikut :
1. Penghancuran Eritrosit.
Penghancuran eritrosit yang terjadi oleh karena fagositosis yang tidak hanya pada
eritrosit yang mengandung parasit tapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit
sehingga menimbulkan anemia dan anoksia jaringan. Pada hemolisis intravaskuler yang berat
dapat terjadi hemoglobinuria (black water fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal

2. Pelepasan mediator Endotoksin-makrofag.
Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang
sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari
saluran pencernaan dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor
(TNF). TNF adalah suatu monokin yang ditemukan dalam peredaran darah manusia dan
hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin lainnya menimbulkan demam,
hipoglikemia dan sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa.

3. Sekuetrasi eritrosit
Eritrosit yang terinfeksi dengan stadium lanjut P.falciparum dapat membentuk
tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan
bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang
mengandung P.falciparum terhadap endotelium kapiler darah alat dalam, sehingga
skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada
endotelium dan membentuk gumpalan yang membendung kapiler yang bocor dan
menimbulkan anoksia dan edema jaringan.
5

9


Gambar 7. Siklus infeksi malaria pada manusia dan nyamuk

2.2.4 Gejala Klinis
Gejala klinis mulai tampak setelah 1 hingga 4 minggu setelah infeksi dan umumnya
mencakup demam dan menggigil. Hampir seluruh pasien dengan malaria akut memiliki
episode demam, sesuai dengan tipikal demam masing-masing plasmodium. Menggigil dapat
terjadi secara tidak teratur, terutama pada infeksi Plasmodium falciparum. Gejala lainnya
yaitu sakit kepala, keringat yang meningkat, nyeri punggung, nyeri otot, diare, nausea,
vomiting, dan batuk.

Banyak faktor yang mempengaruhi manifestasi klinis tersebut antara lain:
5
1) Status kekebalan yang biasanya berhubungan dengan tingkat endemisitas tempat
tinggalnya.
2) Beratnya infeksi (kepadatan parasit).
3) Jenis dan strain Plasmodium (spesies, resisten obat antimalaria).
4) Status gizi.
5) Sudah minum obat antimalaria.
6) Keadaan lain penderita (bayi, hamil, orang tua, menderita sakit lain)
7) Faktor genetik (HbF, defisiensi G6PD, ovalositosis dan lain-lain)


10

Manifestasi umum malaria:
5
1. Masa inkubasi
Biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung pada spesies parasit (terpendek untuk
P.falciparum dan terpanjang untuk P.malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan
sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes.
2. Keluhan-keluhan prodromal
Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: kelesuan,
malaise, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang atau otot, anoreksia, perut tidak
enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering
terjadi pada P.vivax dan P.ovale, sedangkan P.falciparum dan P.malariae keluhan prodromal
tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.

3. Gejala-gejala umum
Gejala klasik yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxysm) secara berurutan:
a. Periode dingin
Mulai menggigil, kulit dingin dan kering, penderita sering membungkus dirinya
dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan gemetar dan gigi-gigi
saling terantuk, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung
antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur.

b. Periode panas
Muka penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas badan
tetap tinggi dapat sampai 40C atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi
meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah, dapat terjadi syok (tekanan darah turun),
kesadaran delirium sampai terjadi kejang (anak). Periode ini lebih lama dari fase dingin,
dapat sampai 2
jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat.

c. Periode berkeringat
Penderita berkeringat mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai basah
temperatur turun, penderita merasa capek dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan
merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa.
Trias malaria secara keseluruhan dapat berlangsung antara 6-10 jam, lebih sering terjadi pada
infeksi P.vivax. Pada infeksi P.falciparum menggigil dapat berlangsung berat atau pun tidak
11

ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P.falsiparum, 36 jam pada P.vivax dan
ovale, 60 jam pada P.malariae.

2.2.5 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis malaria antara lain:
5
1. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria
Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat
penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak
mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative
maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan.

2. Tes Serologi
Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect
fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap
malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai
alat diagnostik sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes
serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >
1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes
serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA
test, radio-immunoassay.

3. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)
Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu
dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini
walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai
sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.

2.2.6 Malaria Berat

Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparum aseksual
dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)
6
:
1. Malaria serebral: koma tidak bisa dibangunkan, derajat penurunan kesadaran dilakukan
penilaian GCS (Glasgow Coma Skale), < 11 , atau lebih dari 30 menit setelah serangan
kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain.
12

2. Anemia berat (Hb < 5 gr% atau hematokit < 15%) pada hitung parasit > 10.000/L, bila
anemianya hipokromik / mikrositik dengan mengenyampingkan adanya anemia
defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainya.
3. Gagal ginjal akut (urin < 400 ml/ 24 jam pada orang dewasa atau < 12 ml/kgBB pada
anak setelah dilakukan rehidrasi, dan kreatinin >3 mg%).
4. Edema paru / ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5. Hipoglikemi: gula darah <40 mg%
6.Gagal sirkulasi atau Syok, tekanan sistolik <70 mmHg disertai keringat dingin atau
perbedaan tamperatur kulit-mukosa >10 C.
7. Perdarahan spontan : dari hidung, gusi, traktus disgestivus atau disertai kelainan
laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler.
8. Kejang berulang lebih dari 2x/24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9. Asidemia (pH <7.25) atau asidosis (plasma bikarbonat <15 mmol/L)
10. Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi pada malaria akut
(bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11.Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh
kapiler pada jaringan otak

Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengan
gambaran klinik daerah setempat ialah:
6
1. Gangguan kesadaran ringan (GCS <15) di Indonesia sering dalam keadaan delirium dan
somnolen.
2. Kelemahan otot (tak bisa duduk / berjalan) tanpa kelainan neurologik
3. Hiperparasitema >5% pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4. Ikterik (bilirubin >3 mg%)
5. Hiperpireksia (temperatul rektal >400 C) pada orang dewasa /anak

2.2.7 PATOGENESIS MALARIA BERAT
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat, meskipun demikian penyebab
pasti belum jelas. Titik perhatian dalam patogenesis malaria berat adalah sekuestrasi eritrosit
yang berisi parasit dalam mikrovaskular organ vital. Faktor lain seperti induksi sitokin oleh
toksin parasit dan produksi nitrit oksida diduga mempunyai peranan penting dalam
patogenesis malaria berat
6
.

13

A. Faktor Parasit
Densitas parasit
Hubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malaria falsiparum
pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven. Mortalitas meningkat pada parasitemia
100.000/L. Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilai beratnya penyakit.
Meskipun demikian, pada daerah endemis malaria, parasitemia yang tinggi sering
ditemukan pada individu yang asimptomatik. Dilain pihak terdapat kasus kematian akibat
malaria dengan tingkat parasitemia yang rendah. Beratnya penyakit lebih ditentukan oleh
jumlah parasit yang bersekuestrasi ke dalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam
sirkulasi.
B. Faktor Host
Endemisitas
Pada daerah endemis malaria yang stabil, malaria berat terutama terdapat pada
anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malaria ringan. Di daerah
dengan endemisitas rendah, malaria berat terjadi tanpa memandang usia.

Umur
Bayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun, mempunyai
imunitas yang diturunkan, sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dan demam,
tetapi jarang mengalami malaria berat. Primigravida yang tinggal didaerah hipoendemis
lebih rentan terhadap malaria serebral. Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya
imunitas dengan mekanisme yang belum diketahui.

Mekanisme Patogenesis
Pada malaria berat berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga
menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur dan
biomolekuler sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi
mekanisme transpor membran sel, penurunan deformabilitas, pembentukan knob, ekspresi
varian non antigen di permukaan sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan rosetting, peranan sitokin
dan NO (Nitrik Oksida).



14

BAB III
MALARIA SEREBRAL

3.1 Definisi
Malaria serebral adalah koma tidak bisa dibangunkan, derajat penurunan kesadaran
dilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) < 11, lebih dari 30 menit setelah serangan
kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain. Malaria serebral merupakan suatu
komplikasi berat dari infeksi Plasmodium falciparum yang ditandai demam yang sangat
tinggi, gangguan kesadaran, kejang yang terutama terjadi pada anak, hemiplegi dan berakhir
pada kematian jika tidak secepatnya mendapatkan perawatan yang tepat. Pada malaria
falciparum, 10% kasus akan mengalami komplikasi malaria serebral, dan jumlah ini
memenuhi 80% kematian pada malaria. Malaria serebral merupakan penyebab utama
ensefalopati non-traumatik di dunia, sehingga merupakan penyakit parasitik terpenting pada
manusia.
4,7

3.2 Etiopatogenesis
7
Penyebab malaria serebral adalah akibat sumbatan pembuluh darah kapiler di otak karena
menurunnya aliran darah efektif dan adanya hemolisa sel darah. selain itu, beberapa faktor
yang juga mempengaruhi manifestasi neurologi pada malaria, antara lain:
Demam derajat tinggi, akan mengganggu kesadaran, kejang demam (pada anak), dan
psikosis. Manifestasi tersebut akan menurun bila derajat panas diturunkan. Apabila
kesadaran tidak mengalami gangguan setelah serangan kejang atau demam, maka
prognosis penderita umumnya baik
Obat-obat antimalaria, seperti klorokuin, kuinin, meflokuin, dan halofantrin juga
dapat menyebabkan gangguan perilaku, kejang, halusinasi, dan psikosis. Bila tidak
terdapat demam tinggi atau parasitemia yang menyertai manifestasi neurologis, maka
kemungkinan penyebabnya adalah obat antimalaria.
Hipoglikemia, pada infeksi malaria berat , dapat terjadi hipoglikemia. Kejadian
hipoglikemia lebih sering terjadi pada ibu hamil. Perlu adanya pertimbangan
pemberian infus dextrose 25-50% untuk mengatasi hal ini.
Hiponatremia, hampir selalu terjadi pada kasus yang dialami orang tua dan seringkali
akibat muntah berlebih.
15

Anemia berat dan hipoksemia dapat menyebabkan disfungsi serebral pada pasien
dengan malaria.

3.3 Patofosiologi
Patofisiologi malaria serebral yang terkait dengan infeksiusitas parasit masih belum
diketahui secara pasti. Meskipun dasar kelainan adalah adanya sumbatan mikrosirkulasi
serebral yang disebabkan parasit, namun mekanisme pastinya masih merupakan hipotesis.
Setelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigit manusia, akan
masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit. Skizon hati yang matang akan
pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra
eritrosit, menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob,
sitoadherens, sekuestrasi dan rosseting.
6


Gambar 8. Lingkaran Hidup Plasmodium Falsiparum



16

Eritrosit Parasit (EP)
EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengan kemampuan adhesi
dengan sel lain yaitu endotel vaskular, eritrosit dan menyebabkan sel ini sulit melewati
kapiler dan filtrasi limpa. Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasi

Sitoadherens
Sitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotel vaskular.
Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler.
Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguan aliran mikrovaskular sehingga
terjadi anoksia/hipoksia jaringan.
Sekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organ vital.
Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak, paru, usus, jantung, limpa, hepar, otot dan
ginjal. Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antara parasitemia di perifer dan jumlan
total parasit dalam tubuh.
Rosetting
Rosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar
10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga. Rosetting berperan dalam
terjadinya obstruksi mikrovaskular. Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis
malaria berat masih belum jelas.
Sitokin
Kadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria
terutama malaria berat. Kadar IFN-gamma, IL-1, IL-6, LT dan IL-3 juga meningkat pada
malaria berat. Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi
Meskipun demikian peranan sitokin dalam patogenesis malaria berat masih dalam
perdebatan.
Eritrosit yang terinfeksi P. vivax tidak berikatan dengan endotel, sehingga merupakan
satu alasan mengapa malaria vivax tidak bisa menyebabkan malaria serebral walaupun kadar
TNF- dalam plasma sangat tinggi. Meskipun demikian, peran TNF- dalam patogenesis
penyakit malaria lebih bersifat fisiologis dibanding patologis. Jika dicapai kadar optimal dari
TNF- akan memberikan proteksi, tetapi jika kadarnya terlalu tinggi akan menimbulkan
reaksi patologis.


17

3.4 Diagnosis Klinis
Diagnosis malaria secara umum ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang berupa test mikroskopis
darah berdasarkan tebal dan tipisnya darah menggunakan Giemsa atau Wright, dengan tes
immunochromatographic yang cepat, atau dengan PCR. Tes serologis tidak digunakan,
sebagai antibodi hanya bisa dideteksi hari ke 8-10 setelah onset, dan hasilnya tisak bisa
dibedakan apakah ini infeksi lama atau baru. Kematian merupakan kemunkgkinan terbesar
jika diagnosis dan terapi terlambat.
4
1. Anamnesis

Pada anamnesis sangat penting diperhatikan:
Keluhan utama: Demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual,
muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal.
Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria.
Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.
Riwayat sakit malaria.
Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
Riwayat mendapat transfusi darah.
2. Pemeriksaaan Fisik:
Demam (Suhu 37,5C).
Konjunctiva atau telapak tangan pucat.
Pembesaran limpa (splenomegali).
Pembesaran hati (hepatomegali).

Pada tersangka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut:
Temperatur rektal 40C.
Nadi cepat dan lemah/kecil.
Tekanan darah sistolik <70mmHg.
Frekuensi nafas > 35 kali per manit pada orang dewasa atau >40 kali per menit pada
balita, anak dibawah 1 tahun >50 kali per menit.
Penurunan derajat kesadaran dengan GCS <11.
Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom.
Tanda dehidrasi: mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering,
produksi air seni berkurang.
18

Tanda-tanda anemia berat: konjunktiva pucat, telapak tangan pucat, lidah pucat.
Terlihat mata kuning atau ikterik.
Adanya ronkhi pada kedua paru.
Pembesaran limpa dan atau hepar.
Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria.
Gejala neurologik: kaku kuduk, reflek patologis.

Manifestasi neurologis (1 atau beberapa manifestasi) berikut ini dapat ditemukan:
9

1. Ensefalopati difus simetris
2. Kejang umum atau fokal
3. Tonus otot dapat meningkat atau turun
4. Refleks tendon bervariasi
5. Terdapat plantar fleksi atau plantar ekstensi
6. Rahang mengatup rapat dan gigi kretekan (seperti mengasah)
7. Mulut mencebil (pouting) atau timbul refleks mencebil bila sisi mulut dipukul
8. Motorik abnormal seperti deserebrasi rigidity dan dekortikasi rigidity
9. Tanda-tanda neurologis fokal kadang-kadang ada
10. Manifestasi okular : pandangan divergen (dysconjugate gaze) dan konvergensi spasme
sering terjadi. Perdarahan sub konjunctive dan retina serta papil udem kadang terlihat.
11. Kekakuan leher ringan kadang ada. Tetapi Kernigs dan photofobia jarang ada. Untuk itu
adanya meningitis harus disingkirkan dengan pemeriksaan punksi lumbal (LP)
12. Cairan serebrospinal (LCS) jernih, dengan < 10 lekosit/ml, protein sering naik ringan

Meskipun manifestasi klinis malaria serebral sangat beragam, namun hanya terdapat 3
gejala terpenting, baik pada anak dan dewasa, yaitu:
9
1. Gangguan kesadaran dengan demam non-spesifik
2. Kejang umum dan sekuel neurologik
3. Koma menetap selama 24 72 jam, mula-mula dapat dibangunkan, kemudian tak dapat
dibangunkan.
Kriteria diagnosis lainnnya, yaitu menurut Lubis dkk (2005) dalam dexamedia 2005,
yaitu harus memenuhi lima kriteria berikut:
8

1. Penderita berasal dari daerah endemis atau berada di daerah malaria.
2. Demam atau riwayat demam yang tinggi.
19

3. Ditemukan parasit malaria falsiparum dalam sediaan darah tipis/tebal.
4. Adanya manifestasi serebral berupa kesadaran menurun dengan atau tanpa gejala-gejala
neurologis yang lain, sedangkan kemungkinan penyebab yang lain telah disingkirkan.
5. Kelainan cairan serebro spinal yang berupa Nonne positif, Pandi positif lemah,
hipoglikemi ringan.

3.5 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan dengan mikroskop
Sebagai gold standar pemeriksaan laboratoris demam malaria pada penderita adalah
mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah tepi
4
. Pemeriksaan darah tebal dan
tipis untuk menentukan:
Ada/tidaknya parasit malaria.
Spesies dan stadium Plasmodium
Kepadatan parasit
- Semi kuantitatif:
(-) : tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB
(+) : ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB
(++) : ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB
(+++) : ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB
(++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB
- Kuantitatif
Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau
sediaan darah tipis.

Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan
menggunakan metoda immunokromatografi, dalam bentuk dipstik.


20

Tes serologi
Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada
keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik
sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama
untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200 dianggap sebagai
infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif

Tabel. 1.
3
Indikasi Laboratorium dalam malaria serebral
Indicator Nilai
Hematologi
Leukositosis > 12.000/l
Anemia ringan PCV <15%
Koagulopati Trombosit <50.000/l
Perpanjangan PT > 3 detik
Prolonged partial thromboplastin time
Fibrinogen < 200 mg/dl
Blood Film
Hiperparasitemia > 500.000/l
>20% dari parasit mengandung pigmen trophozoit dan skizon
>5% neutrofil termasuk yang visible pigment

Biokimia
Hipoglikemia <2,2 mmol/l
Hiperlaktatemia >5 mmol/l
Asidosis pH Arteri <7,3, serum HCO
3
< 15 mmol/l
Serum kreatinin > 265 mol/l*
Total bilirubin > 50 mol/l
Enzim liver sGOT ( AST ) x 3 upper limit of normal
Enzim Otot sGPT ( ALT ) x 3 upper limit of normal
Asam urat > 600 mol/l l
5-Nucleotidase
CPK
21

Myoglobin
CPK, kreatinin phosphokinase; PCV, Packed Cell Volume; sGOT (AST), Serum Glutamic
Oxaloacetic Transferase ( aspartate aminotransferase); sGPT (ALT), serum glutamic pyruvic
transaminase (alanine aminotransferase).
*Merupakan kriteria untuk orang dewasa. Sedikit peningkatan nilai ditemukan pada beberapa
anak dengan malaria

3.6 Diagnosis banding
4
- Influenza
- Infeksi saluran kemih
- Demam typhoid
- Hepatitis
- Demam Dengue
- Leptospirosis
3.7 Penatalaksanaan
Manajemen terapi atau penanggulangan malaria serebral meliputi:
7
1. Penanganan Umum
a. Penderita harus dirawat di ruang perawatan intensif (ICU).
Tindakan perawatan intensif (ICU) yaitu :
1. Pertahankan fungsi vital : kesadaran, temperatur, nadi, tensi, dan respirasi kebutuhan
oksigen.
2. Hindarkan trauma : dekubitus, jatuh dari tempat tidur.
3. Hati-hati komplikasi : kateterisasi, defekasi, edema paru karena overhidrasi
4. Perhatikan timbulnya ikterus dan perdarahan.
5. Monitoring : ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot.
6. Pertahankan sirkulasi: bila hipotensi lakukan posisi Tredenlenburgs perhatikan warna
dan temperatur kulit.
7. Cegah hiperpireksi dengan antipiretik
8. Menjaga keseimbangan cairan, elektrolit dan keseimbangan asam basa.
9. Diet : porsi kecil & sering, cukup kalori, karbohidrat dan garam
10. Kebersihan kulit : mandikan tiap hari dan keringkan
22

b. Untuk di daerah endemis, terapi diberikan sesegera mungkin, kadang kadang sebelum
konfirmasi parasitologik

2. Pengobatan Malaria
Obat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin, sulfadoksin-
pirimetamin, kina, primakuin, serta derivate artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria
standar untuk profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria tanpa
komplikasi dalam program pemberantasan malaria, sulfadoksin-pirimetamin digunakan untuk
pengobatan radikal penderita malaria falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat anti
malaria pilihan untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi. Selain itu
kina juga digunakan untuk pengobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi.
Primakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan
radikal dan pengobatan malaria berat. Artemisin digunakan untuk pengobatan malaria tanpa
atau dengan komplikasi yang resisten multidrugs.
7
Karena meningkatnya resistensi klorokuin, maka WHO tahun 2006 merekomendasikan
pengobatan malaria dengan menggunakan obat ACT (Artemisin base Combination Therapy)
sebagai lini pertama pengobatan malaria, baik malaria tanpa komplikasi atau malaria berat.

Gambar 9. Wilayah dengan resistensi klorokuin

A. Derivat Artemisinin
Merupakan pilihan pertama untuk pengobatan malaria berat, mengingat keberhasilan
selama ini dan mulai didapatkannya kasus malaria falsiparum yang resisten terhadap
klorokuin Golongan artemisin yang dipakai untuk pengobatan malaria berat.
23


Derivat Artemisinin
Artesunate: 2,4 mg/kg ( Loading dose ) IV, selanjutnya 1,2 mg/kg setelah 12 jam,
kemudian 1,2 mg/kg/hari selama 6 hari, jika pasien dapat makan, obat
dapat diberikan oral
Artemether: 3,2 mg/kg ( Loading dose ) IM pada hari I selanjutnya 1,6 mg/kg/hari
(biasanya diberikan 160 mg dilanjutkan dengan 80 mg) sampai pasien
dapat makan, obat dapat diberikan oral dengan kombinasi Artesunat dan
Amodiaquin selama 3 hari.
Arteether: 150 mg sekali sehari intramuskular untuk 3 hari.

KINA
Loading dose: Kina dihidrokhlorida 20 mg / kg BB diencerkan dalam 10 ml/kg BB
(2mg/ml) dektrose 5% atau dalam infuse dektrose dalam 4 jam.
Dosis Maintenen: Kina dihidrokhlorida 10 mg /kgBB diencerkan dalam 10 ml/kg BB
(1mg/ml ) dektrose 5 % ,pada orang dewasa dosis dapat diulang tiap 8
jam dan pada anak tiap 2 jam, diulang tiap 12 jam, sampai pasien
dapat makan.
Kina oral: Kina sulfat 10 mg /kg, tiap 8 jam sampai 7 hari
Suatu penelitian besar di Asia tahun 2007 yang membandingkan terapi Artesunate
intravena dengan kina pada 1461 pasien malaria berat dimana Artesunate lebih bermanfaat
menurunkan angka kematian, dimana dengan terapi Artensunate angka kematian 15 %
dibanding dengan kinin angka kematian 22 %, disamping efek samping Artesunate lebih
rngan dari kina seperti hipoglikemia.14
Suatu penelitian Sequamat di Bangladesh, Myanmar, Indonesia, India mendapatkan
penurunan angka kematian 34,7 % dengan menggunakan Artesunate dibandingkan dengan
terapi Kina intra vena

B. Kina (kina HCI/dihidro-klorida/kinin Antipirin)
Kina merupakan obat anti malaria yang sangat efektif untuk semua jenis plasmodium
dan efektif sebagai schizontocidal maupun gametocidal. Dipilih sebagai obat utama untuk
malaria berat karena masih berefek kuat terhadap P. falciparum yang resisten terhadap
klorokuin, dapat diberikan dengan cepat dan cukup aman.
24

1. Dosis loading tidak dianjurkan untuk penderita yang telah mendapat kina atau
meflokuin 24 jam sebelumnya, penderita usia lanjut atau penderita dengan
pemanjangan QT interval / aritmia.
2. Kina dapat diberikan secara intramuskuler bila melalui infus tidak memungkinkan.
Dosis loading 20 mg/Kg BB diberikan i.m terbagi pada 2 tempat suntikan, kemudian
diikuti dengan dosis 10 mg/Kg BB tiap 8 jam sampai penderita dapat minum per oral.
3. Pemberian kina dapat diikuti dengan terjadinya hipoglikemi karenanya perlu diperiksa
gula darah 8-12 jam
4. Pemberian dosis diatas tidak berbahaya bagi wanita hamil.
5. Bila pemberian sudah 48 jam dan belum ada perbaikan, atau gangguan fungsi
hepar/ginjal belum membaik, dosis dapat diturunkan setengahnya

C. Kinidin
Bila kina tidak tersedia maka isomernya yaitu kinidin cukup aman dan efektif. Dosis
loading 15mg basa/kg BB dalam 250 cc cairan isotonik diberikan dalam 4 jam, diteruskan
dengan 7,5mg basa/kg BB dalam 4 jam tiap 8 jam, dilanjutkan per oral setelah sadar, kinidin
efektif bila sudah terjadi resistensi terhadap kina, kinidin lebih toksik terhadap jantung
dibandingkan kina.

D. Klorokuin
Klorokuin masih merupakan OAM yang efektif terhadap P. falciparum.
Keuntungannya tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak mengganggu kehamilan. Dosis
loading : klorokuin 10 mg basa/Kg BB dalam 500 ml cairan isotonis dalam 8 jam diulang 3 x.
Bila cara per infus tidak memungkinkan dapat diberikan secara i.m atau subkutan dengan
cara 3,5mg/KgBB klorokuin basa tiap 6 jam, dan 2,5 mg/Kg BB klorokuin tiap 4 jam.

E. Injeksi kombinasi sulfadoksin-pirimetamim (fansidar)
- Ampul 2 ml : 200 mg S-D + 10 mg pirimetamin
- Ampul 2,5 ml : 500 mg S-D + 25 mg pirimetami

F. Exchange transfusion (transfusi ganti)
Tindakan exchange transfusion dapat mengurangi parasitemi dari 43% menjadi 1%.
Penelitian MILLER melaporakan kegunaan terapi untuk menurunkan parasitemia pada
25

malaria berat. Tindakan ini berguna mengeluarkan eritrosit yang berparasit, menurunkan
toksin parasit, serta memperbaiki anemia.

Indikasi Tranfusi tukar (Rekomendasi CDC) :
1. Parasitemia >30 % tanpa komplikasi berat
2. Parasitemia > 10 % disertai komplikasi berat
3. Parasitemia >10% dengan gagal pengobatan.

Komplikasi tranfusi tukar :
1. Overload cairan.
2. Demam, reaksi alergi
3. Kelainan metabolic (hipokalsemia)
4. Penyebaran infeksi.

a. Pengobatan malaria falciparum
5
( Departemen Kesehatan Republik Indonesia )
Lini pertama: Artesunat+Amodiakuin+Primakuin
dosis artesunat= 4 mg/kgBB (dosis tunggal), amodiakuin= 10 mg/kgBB (dosis tunggal),
primakuin= 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal).
Apabila pemberian dosis tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita,
pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis makasimal penderita
dewasa yan dapat diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masing-masing 4 tablet, 3 tablet
untuk primakuin.






26

Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur
5
.

Hari

Jenis obat
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-1
bln
2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15 th

I
Artesunat 1 2 3 4
Amodiakuin 1 2 3 4
Primakuin - - 1 2 2-3

II
Artesunat 1 2 3 4
Amodiakuin 1 2 3 4

III
Artesunat 1 2 3 4
Amodiakuin 1 2 3 4
Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria falciparum.
Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual,
sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada di dalam darah.
Pengobatan lini kedua malaria falciparum diberikan bila pengobatan lini pertama tidak
efektif.
Lini kedua: Kina+Doksisiklin/Tetrasiklin+Primakuin
Dosis kina=10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), doksisiklin= 4 mg/kgBB/hr (dewasa,
2x/hr selama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr selama 7 hari), tetrasiklin= 4-5
mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari).
27

Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan
penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur.
Tabel 3. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria falciparum
Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-11 bln 1-4 th 5- 9 th 10-14 th 15 th

I
Kina
*
3x 3x1 3x 3x2-3
Doksisiklin - - - 2x1
**
2x1
***
Primakuin - 1 2 2-2

II-VII
Kina
*
3x 3x1 3x 3x2-3
Doksisiklin - - - 2x1
**
2x1
***
*
: dosis diberikan per kgBB
**
: 2x50 mg doksisiklin
***
: 2x100 mg doksisiklin

d. Kemoprofilaksis
Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila
terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang
bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis,
peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain. Untuk kelompok atau individu yang akan
bepergian atau tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal
protection seperti pemakaian kelambu, kawat kassa, dan lain-lain.
3,7
Obat yang dipakai dalam kebijakan pengobatan di Indonesia adalah Klorokuin, banyak
digunakan karena murah, tersedia secara luas, dan relatif aman untuk anak-anak, ibu hamil
maupun ibu menyusui. Pada dosis pencegahan obat ini aman digunakan untuk jangka waktu
28

2-3 tahun. Efek samping berupa gangguan GI Tract seperti mual, muntah, sakit perut dan
diare. Efek samping ini dapat dikurangi dengan meminum obat sesudah makan.
Pencegahan pada anak, OAM yang paling aman untuk anak kecil adalah klorokuin.
Dosis : 5 mg/KgBB/minggu. Dalam bentuk sediaan tablet rasanya pahit sehingga sebaiknya
dicampur dengan makanan atau minuman, dapat juga dipilih yang berbentuk suspensi.
Pencegahan perorangan dipakai oleh masing-masing individu yang memerlukan pencegahan
terhadap penyakit malaria. Obat yang dipakai : Klorokuin. Cara pengobatannya:

Bagi pendatang sementara :
7

Klorokuin diminum 1 minggu sebelum tiba di daerah malaria, selamberada di
daerah malaria dan dilanjutkan selama 4 minggu setelah meninggalkan daerah
malaria.

Bagi penduduk setempat dan pendatang yang akan menetap :
Pemakaian klorokuin seminggu sekali sampai lebih dari 6 tahun dapat
dilakukan tanpa efek samping. Bila transmisi di daerah tersebut hebat sekali atau
selama musim penularan, obat diminum 2 kali seminggu. Penggunaan 2 kali
seminggu dianjurkan hanya untuk 3 - 6 bulan saja. Dosis pengobatan pencegahan:
Klorokuin 5 mg/KgBB atau 2 tablet untuk dewasa.

Bagi wanita hamil :
WHO merekomendasikan agar memberikan suatu dosis pengobatan (dosis
terapeutik) anti malaria untuk semua wanita hamil di daerah endemik malaria pada
kunjungan kehamilan yang pertama, kemudian diikuti kemoprofilaksis teratur. Saat
ini kebijakan pengobatan malaria di Indonesia menghendaki hanya memakai
klorokuin untuk kemoprofilaksis pada kehamilan. Ibu hamil dengan status non-imun
sebaiknya menghindari daerah endemis malaria. Profilaksis mulai diberikan 1 sampai
2 minggu sebelum mengunjungi daerah endemis, dengan klorokuin (300 mg basa)
diberikan seminggu sekali dan dilanjutkan sampai 4 minggu setelah kembali ke
daerah non endemis. Beberapa studi memperlihatkan bahwa kemoprofilaksis
menurunkan anemia maternal dan meningkatkan berat badan bayi yang dilahirkan

Namun sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi P. falciparum
terhadap klorokuin, tahun 2006, WHO menetapkan bahwa doksisiklin menjadi
29

pilihan. Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih
dari 4-6 minggu.

Efek Merugikan dari Obat Anti-Malaria
- Kina dan kinidin biasanya menyebabkan hipoglikemia, dan sejumlah efek samping
minor, terlihat pada pemulihan kesadaran, yang meliputi tinitus, mual, dysphoria dan
kehilangan pendengaran pada nada tinggi.
- Kuinidin biasanya menyebabkan perpanjangan pada interval QT dan hipotensi. Cairan
infus harus diperlambat jika tekanan darah menurun, konsentrasi plasma melebihi 7
mg/ml atau interval QT meningkat lebih dari 25 %.
- Derivat Artemisinin ( Artemeter dan Artesunat ) tidak memiliki efek samping yang
serius.
Pengobatan lainnya
A. Pengobatan Pada Gagal Ginjal Akut
1. Cairan
Bila terjadi oliguri infus N.Salin untuk rehidrasi sesuai perhitungan kebutuhan cairan,
kalau produksi urin < 400 ml/24 jam, diberikan furosemid 40-80 mg. bila tak ada produksi
urin (gagal ginjal) maka kebutuhan cairan dihitung dari jumlah urin +500 ml cairan/24 jam
2. Protein
Kebutuhan protein dibatasi 20gram/hari (bila kreatinin meningkat) dan kebutuhan kalori
diberikan dengan diet karbohidrat 200 gram/hari
3. Diuretika
Setelah rehidrasi bila tak ada produksi urin, diberikan furosemid 40 mg. setelah 2-3 jam
tak ada urin (kurang dari 60cc/jam) diberikan furosemid lagi 80 mg, ditunggu 3-4 jam, dan
bila perlu furosemid 100-250 mg dapat diberikan i.v pelan.

B.Hipoglikemia
Periksa kadar gula darah secara cepat pada setiap penderita malaria berat. Bila kadar gula
darah kurang dari 40mg% maka :
1. Beri 50ml dekstrose 40% i.v dianjutkan dengan
2. Glukosa 10% per infus 4-6 jam
3. Monitor gula darah tiap 4-6 jam
30

4. Bila perlu obat yang menekankan produksi insulin seperti, glukagon atau
somatostatin analog 50 mg subkutan.

C. Penanganan Edema Paru
Edema paru merupakan komplikasi yang fatal, oleh karenanya pada malaria berat sebaiknya
dilakukan penanganan mencegah terjadinya edema paru:
1. Pemberian cairan dibatasi, sebaiknya menggunakan monitoring dengan CVP.
Pemberian cairan melebihi 1500 ml menyebabkan edema paru.
2. Bila anemi (HB<5gr%) transfusi darah diberikan perlahan-lahan
3. Mengurangi beban jantung kanan dengan diuretika.
4. Dapat dicoba pemberian vasodilator (nitro-prussid) atau nitro-gliserin
5. Perbaiki hipoksia dengan memberikan oksigen konsentrasi tinggi.

D. Penanganan anemia
Bila anemi kurang dari 5gr% atau hematokrit kurang dari 15% diberikan transfusi darah
whole blood atau packed cells.

E. Penanganan kejang
Pengobatan antiepilepsi jika terdapat kejang, seperti Fenobarbital, Karbamazepin, Diazepam.
F. Penanganan Asidosis
Asidosis (pH <7,15 ) merupakan komplikasi akhir dari malaria berat dan sering bersamaan
dengan kegagalan fungsi ginjal. Pengobatannya dengan pemberian bikarbonat.

3.8 Prognosis
1. Prognosis malaria berat tergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis serta
pengobatan.
7

2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-
anak 15%, dewasa 20% dan pada kehamilan meningkat sampai 50%.
3. Prognosis malaria berat dengan gangguan satu fungsi organ lebih baik daripada gangguan
2 atau lebih fungsi organ.
7

Mortalitas dengan gangguan 3 fungsi organ adalah 50%.
Mortalitas dengan gangguan 4 atau lebih fungsi organ adalah 75%.
31

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:
Kepadatan parasit <100.000/L, maka mortalitas <1%.
Kepadatan parasit >100.000/L, maka mortalitas >1%.
Kepadatan parasit >500.000/L, maka mortalitas >5%.





























32

BAB IV
KESIMPULAN

Malaria adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh parasit dari genus
Plasmodium. Malaria dapat menimbulkan berbagai komplikasi berat, yang disebut sebagai
malaria berat. Salah satu komplikasi tersebut adalah malaria serebral. Malaria serebral
ditandai demam yang sangat tinggi, gangguan kesadaran, kejang yang terutama terjadi pada
anak, hemiplegi dan berakhir pada kematian jika tidak secepatnya mendapatkan perawatan
yang tepat.
Dasar patogenesis malaria serebral adalah abnormalitas eritrosir terinfeksi, yang
mencakup berbagai proses patologi penting, yaitu sekuestrasi, sitoadherensi, dan rosetting
eritrosit Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, dimana sebelumnya pasien terbukti menderita malaria dan terdapat lebih dari satu
manifestasi neurologis. Gold standard adalah menemukan parasit malaria dalam pemeriksaan
sediaan apus darah tepi.
Pencegahan malaria serebral sesuai dengan pencegahan malaria secara umum, yaitu
dengan menghindari gigitan nyamuk dan memutus daur hidup nyamuk. Sejak tahun 2006
WHO merekomendasikan pemakaian derivat Artesunate untuk mlaria serebral. karena sudah
banyak ditemukan reistensi obat dengan kloroquin. Prognosis umumnya buruk bila telah
terjadi kegagalan lebih dari 2 organ.













33

DAFTAR PUSTAKA

1. Munthe CE. Malaria serebral: Laporan Kasus. Cermin Dunia Kedokteran 2001;131:5-6

2. Harijanto.Malaria. Epidemiologi, Patogenesis Manifestasi Klinis, & Penanganan.2000.

3. Warlow, charles. The Lancet handook of Treatment in Neurology. Spain : Elsevier.2006.
Page : 313-316
4. Brust, john. Lange : Currrent Diagnosis and Treatment. Unites States of America : Mc
Graw Hill. 2007. Page : 440 441
5. Malaria. http://www.brown.edu/Courses/Bio_160/Projects1999/malaria/cermal . Diakses
tanggal 26 Maret 2013
6.Malaria Berat. http://internis.files.wordpress.com/2011/01/malaria-berat.pdf . Diakses
tanggal 26 Maret 2013.
7.Malaria Serebral. http://www.healthcaremagic.com/articles/Cerebral-Malaria . Diakses
tanggal 25 Maret 2013.
8. Pusat Informasi Penyakit Infeksi. Malaria. (available at www.infeksi.com, diakses tanggal
27 Maret 2013

9. Kakkilaya BS. Central nervous system involvement in P. Falciparum malaria. (available at
www.malariasite.com , diakses tanggal 27 Maret 2013 )

10.Aktifasi Otak. http://www.aktivasiotak.com/fungsi_otak.htm. diakses pada tanggal 27
Maret 2013.