ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN .
PADA . DENGAN .
DI RUANG
RSUD SALATIGA
I. PENGKAJIAN
Tgl Pengkajian

: ..

Tgl Masuk

: ..

Ruang

: ..

No. RM/Diagnosa masuk : ...

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama

: ...

Umur

: ...

Jenis Kelamin

: ...

Status Perkawinan

: ...

Agama

: ...

Pendidikan

: ...

Suku

: ...

Bahasa

: ...

Alamat

: ...
...

2. Penanggung Jawab
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Alamat

: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
...
Pekerjaan
: ...
Hubungan dengan pasien:

B. Keluhan Utama
.............................................
.............................................
.............................................

.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
C. Riwayat Penyakit (Keluhan) Sekarang
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
D. Riwayat Penyakit Dahulu
.............................................
.............................................
.............................................

.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
E. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
Genogram:

Keterangan:
: klien (Tn. S)

: laki-laki

: garis keturunan

: perempuan

: tinggal serumah

: menikah

: meninggal

F. Pemerikasaan Fisik
1. Keadaan Umum
.............................................
.............................................
.............................................
2. Kesadaran
Tgl/jam

Kesadaran

Membuka

Respon

Respon

mata

Motorik

verbal

Total GCS

3. Vital Sign
a. TD

b. N

c. RR

: ...

d. S

: ...

4. Kepala
Inspeksi

Palpasi

5. Mata
Inspeksi

Palpasi

6. Hidung
Inspeksi

Palpasi

7. Telinga
Inspeksi

Palpasi

8. Mulut
Inspeksi

Palpasi

9. Leher
Inspeksi

Palpasi

10. Dada
a. Paru-paru
Paru-paru

Keterangan

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

b. Jantung
Jantung

Keterangan

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

11. Payudara
Payudara
Inspeksi

Keterangan

Palpasi

12. Abdomen
Abdomen

Keterangan

Inspeksi

Auskultasi
Palpasi
Perkusi

13. Kulit
Inspeksi
Palpasi

14. Ekstremitas Atas dan Bawah

Inspeksi
Palpasi

G. Pengkajian Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit

Selama dirawat

Tabel Tingkat Kemandirian

Kemampuan Perawatan Diri
Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur

Berpindah
Ambulansi
Keterangan :
0 = mandiri
1 = dengan alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total

2. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

Sebelum sakit

Selama dirawat

Di
3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit

Selama dirawat

4. Kebutuhan Nutrisi Cairan

Sebelum sakit

Selama dirawat

5. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit

Selama dirawat

6. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit

Selama dirawat

Di
7. Kebutuhan Persepsi-sensori, kognitif
Sebelum sakit

Selama dirawat

8. Kebutuhan Termoregulasi
Sebelum sakit

Selama dirawat

9. Kebutuhan Konsep Diri

Sebelum sakit

Selama dirawat

10. Kebutuhan Stress Koping

Sebelum sakit

Selama dirawat

11. Kebutuhan Seksual-Reproduksi

Sebelum sakit

Selama dirawat

12. Kebutuhan Komunikasi Informasi

Sebelum sakit

13. Kebutuhan Rekreasi Spiritual

Selama dirawat

Sebelum sakit

Selama dirawat

14. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit

Selama dirawat

H. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal
:
Tipe
:
Jenis
Pemeriksaan

Hasil

Nilai
Normal

Kesan
(meningkat/
menurun /
dll)

Rasional

Tanggal
Tipe
Jenis
Pemeriksaan

:
:

Hasil

Nilai
Normal

Kesan
(meningkat/
menurun /
dll)

Rasional

I. Terapi
Jenis
Terapi

Dosis

Rute

Indikasi & Cara Kerja

Kontra Indikasi

Efek Samping

Peran Perawat

Jenis
Terapi

Dosis

Rute

Indikasi & Cara Kerja

Kontra Indikasi

Efek Samping

Peran Perawat

J. Analisa Data
No. Hari/tanggal

Data Fokus

Masalah

Etiologi

TTD

No. Hari/tanggal

Data Fokus

Masalah

Etiologi

TTD

K. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. .
2. .
3. .

L. Rencana Keperawatan
No.

Hari/tanggal

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

TTD

No.

Hari/tanggal

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

TTD

M. Implementasi
No.

Dx

Hari/Tanggal

Implementasi

Respon

TTD

No.

Dx

Hari/Tanggal

Implementasi

Respon

TTD

N. Evaluasi
No.

Dx

Hari/Tanggal

Evaluasi

TTD

No.

Dx

Hari/Tanggal

Evaluasi

TTD

O. Pembahasan
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........

.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........