I.

PENDAHULUAN
Gangguan keseimbangan merupakan salah satu gangguan yang sering kita

jumpai dan dapat mengenai segala usia. Seringkali pasien datang berobat
walaupun tingkat gangguan keseimbangan masih dalam taraf ringan. Hal ini
disebabkan oleh terganggunya aktivitas sehari-hari dan rasa ketidaknyamanan
yang ditimbulkannya.1,2
Alat/aparatus vestibuler merupakan organ yang mendeteksi sensasi
keseimbangan, terletak dalam telinga dalam (labirin) dan terlindung oleh tulang
yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Alat ini terdiri dari suatu sistem
tabung tulang dan ruangan-ruangan yang terletak dalam bagian petrosus (bagian
seperti batu, bagian keras) dari tulang temporal yang disebut labirin tulang dan di
dalamnya ada sistem tabung membran dan ruangan yang disebut labirin
membranosa, yang merupakan bagian fungsional dari aparatus ini.1,
Antara labirin tulang dan labirin membranosa terdapat cairan perilimfe,
sedang endolimfe terdapat dalam labirin membranosa. Ujung saraf vestibuler
berada dalam labirin membranosa yang terapung dalam perilimfe. 1,
Setiap labirin terdiri dari koklea (area sensorik utama pendengaran), dan
bagian integral dari mekanisme keseimbangan yaitu tiga kanalis semisirkularis
dan dua ruangan besar yang dikenal sebagai utrikulus dan sakulus. 1,3
Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan di
sekitarnya tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin, organ
visual dan proprioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut
akan diolah di SSP, sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh saat itu. 1,3
Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain, sehingga
kelainannya dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh bersangkutan. Gejala
yang timbul dapat berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung berupa
bradikardi atau takikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin. 1,2
Sejumlah uji klinis dapat dilakukan untuk menentukan apakah sistem
vestibularis berfungsi normal atau tidak, dan jika tidak, terdapat pula uji untuk
menetukan di mana letak permasalahan. Beberapa uji dirancang untuk
merangsang suatu organ akhir khusus, misalnya pengujian sepasang kanalis
semisirkularis atau organ otolit pada saat rotasi seluruh badan dalam ruangan
gelap. Uji yang lain dirancang untuk melihat interaksi antara beberapa masukan
1

sensorik seperti proprioseptik otot, masukan visual dan vestibularis, yang

semuanya dapat terjadi dengan perubahan postur tubuh atau kepala.

TINJAUAN PUSTAKA
II.

PEMERIKSAAN FUNGSI KESEIMBANGAN

A. Uji Romberg
Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata
terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik.
Dapat di pertajam dengan cara memposisikan kaki tandem depan dan belakang,
mata di tutup dan lengan di lipat di dada. harus dipastikan bahwa penderita tidak
dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara
tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan
bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka
2

badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita
akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup. tentang
gangguan keseimbangan karena gangguan vestibuler, maka input visual diganggu
dengan menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan dengan berdiri di atas
tumpuan yang tidak stabil.1,2
B. Uji Berjalan (Stepping Test)
Berjalan di tempat dengan mata terbuka dan lalu tertutup
sebanyak 50 langkah. Test dianggap abnormal ada kelainan vestibuler
jika pasien berjalan beranjak miring sejauh 1 meter atau badan
berputar lebih 30 derajat. Jika penderita stabil test diulang dengan
tangan terentang. Juga berjalan diatas kasur. Penderita dengan
kelainan vestibular bilateral yang di sebabkan intoksikasi obat obatan
dapat berjalan dengan mata terbuka akan tetapi sulit dengan mata
tertutup.1
C. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)
Pemeriksaan dilakukan dengan merentangkan tangan diangkat
tinggi, kemudian telunjuk menyentuh telunjuk yang lain dengan mata
tertutup. Tes jari hidung, dilakukan dalam posisi duduk, pasien diminta
menunjuk hidung dengan jari dalam keadaan mata terbuka dan
tertutup. Bila terdapat gangguan terdapat salah tunjuk.
D. Tandem Gait

Tes lain yang bisa digunakan untuk menentukan gangguan koordinasi

motorik adalah tes tandem gait. Kaki pasien saling menyilang dan tangan
menyilang didada. Penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri atau kanan
diletakkan pada ujung jari kaki kanan atau kiri ganti berganti. Pada kelainan
vestibular perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebeler penderita
akan cenderung jatuh. 1,4

E. Tes Kalori
Tes ini merangsang telinga bagian dalam dan saraf terdekat dengan
memberikan air dingin atau hangat untuk saluran telinga pada waktu yang
berbeda. Jarang, tes ini dilakukan dengan menggunakan udara, bukan air. Orang
yang melakukan tes harus memeriksa telinga dan gendang telinga terutama untuk
memastikan mereka adalah normal sebelum melakukan tes.12
Test kalori yang biasa dipraktekkan di klinik saat ini terdiri
dari dua cara, yang pertama test kalori dengan cara Kobrak, dan
yang kedua yaitu dengan test kalori bitermal.1
1. Test Kobrak
Posisi pasien tidur terlentang dengan kepala fleksi 30
derajat

atau

duduk

dengan

kepala

ekstensi

60

derajat.

Digunakan spuit 5 atau 10 mL, ujung jarum disambung dengan

kateter. Perangsangan dilakukan dengan mengalirkan air es
(0C), sebanyak 5 mL selama 20 detik ke dalam liang telinga.
4

Sebagai akibatnya terjadi transfer panas dari telinga dalam yang

menimbulkan suatu arus konveksi dalam endolimfe. Hal ini
menyebabkan defleksi kupula dalam kanalis yang sebanding
dengan gravitasi, dan

rangsangan serabut-serabut aferennya.

Suatu cairan dingin yang dialirkan ke liang telinga kanan akan

menimbulkan

nistagmus

dengan

fase

lambat

ke

kanan.

Kecepatan maksimum dari komponen lambat dan lamanya

nistagmus diukur bila tidak timbul penglihatan. Nilai dihitung
dengan mengukur lama nistagmus, sejak air mulai dialirkan
sampai nistagmus berhenti. Harga normal 120-150 detik. Harga
yang kurang dari 120 detik merupakan bukti defisit perifer atau
adanya suatu paresis kanal.

2. Test Kalori Bitermal

Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick & Hallpike. Pada cara ini
dipakai 2 macam air, dingin dan panas.Suhu air dingin adalah
30C, sedangkan suhu air panas adalah 44C. Volume air yang
dialirkan ke dalam liang telinga masing-masing 250 mL, dalam
waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus
yang timbul.Setelah liang telinga kiri diperiksa dengan air dingin,
diperiksa telinga kanan dengan air dingin juga kemudian telinga
kiri dialirkan air panas, lalu telinga kanan. Pada tiap-tiap selesai
pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air
panas)

pasien

diistirahatkan

menghilangkan pusingnya).

selama

menit

(untuk

Tabel 2 Tes Kalori

Langkah

Telinga

Suhu air

Arah Nistagmus

Waktu Nistagmus

Pertama

Kiri

30C

Kanan

Kanan

a. . Detik

Kedua

Kanan

30C

Kanan

Kanan

b. . Detik

Ketiga

Kiri

44 C

Kanan

Kanan

c. . Detik

Keempat

Kanan

44 C

Kanan

Kanan

d. . Detik

Hasil tes kalori dihitung dengan menggunakan rumus:

Sensitifitas L R : (a+c) (b+d) = 40 s
Dalam rumus ini dihitung selisih waktu nistagmus kiri dan kanan. Bila
selisih waktu ini kurang dari 40 detik maka berarti kedua fungsi vestibuler dalam
keadaan seimbang. Tetapi bila selisih ini lebih besar dari 40 detik, maka berarti
yang mempunyai waktu nistagmus lebih kecil mengalami paresis kanal.1
Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional
preponderance ke kiri atau ke kanan. Canal paresis ialah jika abnormalitas
ditemukan di satu telinga, baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin,
sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada arah
nistagmus yang sama di masing-masing telinga. 14
Canal paresis menunjukkan lesi perifer di labirin atau n. VIII, sedangkan
directional preponderance menunjukkan lesi sentral.

14

F. Tes Nistagmus Spontan

Nylen memberikan kriteria dalam menentukan kuatnya nistagmus ini. Bila
nistagmus spontan ini hanya timbul ketika mata melirik searah dengan
nistagmusnya, maka kekuatan nistagmus itu sama dengan Nylen 1. Bila nistagmus
timbul sewaktu mata melihat ke depan, maka disebut Nylen 2, dan bila nistagmus
tetap ada meskipun mata melirik berlawanan arah nistagmus, maka kekuatannya
disebut Nylen 3. 1,3
Bila terdapat nistagmus spontan, maka harus dilakukan tes hiperventilasi.
Caranya ialah pasien diminta mengambil nafas cepat dan dalam selama satu
menit, dan sejak mulai setengah menit terakhir direkam. Bila terdapat perbedaan
7 per detik maka berarti tes hiperventilasi positif. Tes valsava caranya adalah
dengan menahan nafas selama 30 detik, dan sejak mulai menahan nafas itu
direkam, dan interpretasi sama dengan hiperventilasi. 1

G. Tes Nistagmus Posisi

Tes nistagmus posisi ini dianjurkan oleh Hallpike dan cara ini disebut
Perasat Hallpike. Caranya adalah, mula-mula pasien duduk, kemudian tidur
terlentang sampai kepala menggantung di pinggir meja periksa, lalu kepala
diputar ke kiri, dan setelah itu kepala diputar ke kanan. 1,4
Pada setiap posisi nistagmus diperhatikan, terutama pada posisi akhir.
Nistagmus yang terjadi dicatat masa laten, dan intensitasnya. Juga ditanyakan
kekuatan vertigonya secara subyektif. Tes posisi ini dilakukan berkali-kali dan
diperhatikan ada tidaknya kelelahan. Dengan tes posisi ini dapat diketahui
kelainan sentral atau perifer. Pada kelainan perifer akan ditemukan masa laten dan
terdapat kelelahan dan vertigo biasanya terasa berat. Pada kelainan sentral
sebaliknya, yaitu tidak ada masa laten, tidak ada kelelahan dan vertigo ringan
saja.1,4
Nistagmus posisi yang berasal dari perifer dapat dibedakan dari nistagmus
yang disebabkan oleh debris (nistagmus paroksismal tipe jinak), atau oleh
kelainan servikal, atau kedua-duanya (kombinasi).
Tes nistagmus posisi dengan bantuan ENG menjadi sederhana. Pada
pemeriksaan, kita hanya memerlukan dua posisi, yaitu HL / HR dan BL / BR.
Posisi HL adalah tidur terlentang dengan leher diputar, sehingga posisi kepala
dengan telinga kiri ada di bawah, atau bila HR maka dilakukan hal yang sama
sehingga telinga kanan berada di bawah.Posisi BL adalah tidur miring ke kiri
dengan leher tetap lurus, dan posisi BR ialah tidur miring ke kanan. 1
Pada posisi HL mungkin terjadi dua macam rangsangan, yaitu rangsangan
yang berasal dari debris (kotoran yang menempel pada kupula kss), kita sebut saja
nistagmus yang timbul adalah nistagmus debris (ND), dan nistagmus lain
mungkin disebabkan oleh putaran servikal, kita sebut saja nistagmus servikal
(NS). 1

Dalam perhitungan:
Misal HL = a perdetik
BL = b perdetik
Maka A = NS+ND
ND adalah sama dengan harga BL, yaitu besarnya sama dengan B
perdetik.
Jadi NS = A B perdetik
Dengan pemeriksaan yang telah kita lakukan seperti di atas maka kita
harus mampu menentukan apakah kelainan terdapat di sentral atau di perifer. 1
Tabel 3 Macam Nistagmus

Tanda yang kita ketahui

Kelainan sentral

Kelainan perifer

1. Nistagmus spontan

Vertikal

Horizontal/rotatoir

2. Nistagmus posisi

Tidak ada kelelahan

Ada kelelahan

3. Nistagmus kalori

Normal/ Preponderance

Paresis

H. Posturografi
Posturografi adalah pemeriksaan keseimbangan yang dapat menilai secara
obyektif dan kuantitatif kemampuan keseimbangan postural seseorang. Untuk
mendapatkan gambaran yang benar tentang gangguan keseimbangan karena
gangguan vestibuler, maka input visual diganggu dengan menutup mata dan input
9

proprioseptif dihilangkan dengan berdiri diatas alas tumpuan yang tidak stabil.
Dikatakan terdapat gangguan keseimbangan bila terlihat ayun tubuh berlebihan,
melangkah atau sampai jatuh sehingga perlu berpegangan. 1
Pemeriksaan Posturografi dilakukan dengan menggunakan alat yang
terdiri dari alas sebagai dasar tumpuan yang disebut Force platform, komputer
graficoder, busa dengan ketebalan 10 cm, untuk mengganggu input proprioseptif,
disket data digunakan untuk menyimpan data hasil pengukuran. 1
Teknik pemeriksaan :
Pasien diminta berdiri tenang dengan tumit sejajar di atas alat, mata
memandang ke satu titik di muka, kemudian dilakukan perekaman pada empat
kondisi, masing-masing selama 60 detik. (1) Berdiri di atas alas dengan mata
terbuka memandang titik tertentu, dalam pemeriksaan ini ketiga input sensori
bekerja sama, (2) Berdiri di atas alas dengan mata tertutup, dalam keadaan ini
input visual diganggu, (3) Berdiri di atas alas busa 10 cm dengan mata terbuka,
memandang titik tertentu, dalam keadaan ini input proprioseptif diganggu, (4)
Berdiri tenang di atas alas busa 10 cm dengan mata tertutup, dalam keadaan ini
input visual dan proprioseptif diganggu, jadi hanya organ vestibuler saja yang
bekerja, bila terdapat pemanjangan ayun tubuh berarti terjadi gangguan
keseimbangan. 1,3
I. Elektronigtagmogram
Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit, dengan tujuan untuk
merekam gerakan mata pada nistagmus, dengan demikian nistagmus tersebut
dapat dianalisis secara kuantitatif. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menetukan
apakah gangguan keseimbangan tersebut disebabkan oleh penyakit di telinga
dalam atau tidak. 1,3
ENG juga berguna untuk memonitor gerakan bola mata. Prinsipnya
sederhana saja, yaitu bahwa kornea mata itu bermuatan positif. Muatan positif ini
sifatnya sama dengan muatan positif listrik atau magnit yang selalu mengimbas
daerah sekitarnya. Begitu pula muatan positif kornea ini mengimbas kulit sekitar
10

bola mata. Dengan meletakkan elektroda pada kulit kantus lateral mata kanan dan
kiri, maka kekuatan muatan kornea kanan dan kiri bisa direkam. Rekaman muatan
ini disalurkan pada sebuah galvanometer. 1
Bila muatan kornea mata kanan dan kiri sama, maka galvanometer akan
meninjukkan angka nol (di tengah). Bila mata bergerak ke kanan, maka elektroda
kanan akan bertambah muatannya, sedangkan elektroda kiri akan berkurang,
jarum galvanometer akan bergerak ke satu arah. Jadi kesimpulannya, jarum
galvanometer akan bergerak sesuai dengan gerak bola mata. Dengan demikian
nistagmus yang terjadi bisa dipantau dengan baik. Bila gerak jarum galvanometer
diperkuat, maka akan mampu menggerakkan sebuah tuas, dan gerakan tuas ini
akan membentuk grafik pada kertas, yang disebut elektronistagmografi (ENG). 1.
Dalam grafik ENG dapat mudah dikenal gerakan nistagmus fase lambat
dan fase cepat, arah nistagmus serta frekuensi dan bentuk grafiknya. Yang menjadi
pegangan utama adalah kecepatan fase lambat dari nistagmus yang dapat dihitung
di dalam derajat perdetik. 1
Rumus perhitungan yang dipakai sama dengan rumus yang dianjurkan
Dick dan Hallpike, hanya parameter yang dipakai adalah kecepatan fase lambat
yang dihitung dengan derajat perdetik. 1
Rumus I.
Sensitivitas L-R : (a+c) (b+d) x 100% = (a+c+b+d)
Bila hasil rumus di atas kurang dari 20% maka kedua fungsi vestibuler
dalam keadaan seimbang, dan bila hasilnya melebihi 15 derajat perdetik, maka
kedua fungsi vestibuler dalam keadaan normal. Bila hasilnya lebih besar dari
20%, maka vestibular yang hasilnya kecil berarti mengalami paresis kanal. 1
Rumus II.

11

Kuat Nist. R-L : (a+d) (b+c) x 100% = (a+d+b+c)

Bila hasil rumus lebih besar dari 20%, maka nistagmus berat ke kanan
(directional preponderance to the right), berarti kemungkinan terdapat lesi sentral
di sebelah kanan, atau ada fokus iritatif sentral di sebelah kiri. 1

DAFTAR PUSTAKA
12

1.
2.
3.
4.

Soepardi, E.A., et al., Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. 7 ed.

Gangguan Keseimbangan dan Kelumpuhan Nervus Fasialis, ed. J.
Bashiruddin, E. Hadjar, and W. Alviandi. 2012, Jakarta: FKUI.
Adams, Boies, and Highler, Buku Ajar Penyakit THT. 6 ed. Sistem
Vestibularis, ed. J.H. ANDRESON and S.C. Levine. 1997, Jakarta: ECG.
Sherwood, L., Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. 2 ed, ed. B.I. Santoso.
2001, Jakarta: EGC.
Purnamasari, P.P., Diagnosis dan Tatalaksana Benign Paroxysmal
Positional Vertigo(BPPV), in Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana, Universitas Udayana Denpasar.

13