Pola Pembayaran INA-CBGs Dalam

Jaminan Kesehatan Nasional

(JKN)
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Surabaya, 7 April 2014

Sistematika
1.
2.
3.
4.
3.
4.
5.

Pendahuluan
Metoda Pembayaran INA-CBGs
Proses pembentukan Tarif INA-CBGs
Regulasi tarif INA-CBGs
Tantangan Yang Dihadapi
Tata Kelola Di Rumah Sakit
Penutup

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

1. Pendahuluan

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Apa Kata Media?

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Pelayanan Kesehatan
Sebagai Industri Yang Unik

Berbeda dgn industri pada umumnya, karakteristik pelayanan kesehatan sbg sebuah
industri adalah amat kompleks
Querry:
Dapatkah pelayanan kesehatan dilakukan bundling agar tercapai kepastian?
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Pembayaran Prospektif Untuk

Sustainabilitas Program
Komersial

Tunai/FFS/User Fees

Modern

Pasien

Pasien

Rp

Penyelenggara

yankes
Rp

Rp

Pasien

PPK

PPK

Rp

Penyelenggara
yankes

Rp

Yankes
PPK

= Lokus Resiko
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

PPK= Pemberi Pelayanan Kesehatan

Source: W. Hsiao

Pembayaran Pelayanan Kesehatan (1)

Retrospective Payment
Pembayaran dilakukan sesudah pelayanan
diterima atau selesai diberikan.
Fee-for-service
Payment per itemised bill
Payment per diem
etc
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Pembayaran Pelayanan Kesehatan

(2)

Prospective Payment
Pembayaran dilakukan sebelum pelayanan
diberikan/ persetujuan cara dan besaran sebelum
pelayanan dilakukan .
Capitation payment
Global budget
Case-mix / DRGs/CBGs payment
etc
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Pembayaran Retrospektif FFS

Kelebihan
Provider

Pasien

Kekurangan

Risiko keuangan sangat kecil

Tidak ada insentif untuk yang

memberikan pelayanan preventif

Income RS tidak terbatas

Supplier induced demand

Waktu tunggu pelayanan lebih

singkat

Jumlah pasien di klinik banyak

pelayanan lama

Mudah mendapat pelayanan

dengan teknologi mutakhir
Pembayar

Mudah mencapai kesepakatan

dengan provider

Biaya administrasi tinggi untuk

proses klaim
Membebani terhadap risiko
keuangan

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Perbandingan:
Pelayanan & Tarif Pasien Dengan Fee For Service
UGD/IRJ

Ruang rawat
Nota Biaya
Rp .

Nota Biaya
Rp .

Laboratorium

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Loket

Nota Biaya
Rp .

RadioIogi

Nota Biaya
Rp .

Obat/AMHP

Nota Biaya
Rp .

Kwitansi
Biaya Perawatan
(Total/Akumulasi)

Pasien Pulang

Pembayaran Prospektif INA-CBGs

Kelebihan
Provider

Pembayaran lebih adil sesuai

dengan kompleksitas pelayanan

Kekurangan
Kurang kualitas koding akan
menyebabkan kurangnya besaran
penggantian yang seharusnya dibayar

Proses klaim lebih cepat

Pasien

Pembayar

Kualitas pelayanan cukup baik

Pengurangan kuantitas pelayanan

Dapat memilih provider dengan

pelayanan terbaik

Referral out

Terdapat pembagian risiko

keuangan dengan provider

Memerlukan pemahaman implementasi

konsep prospektif

Biaya administrasi lebih rendah

Diperlukan monitoring pasca klaim

Mendorong peningkatan sistem

informasi
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Perbandingan:
Pelayanan & Tarif Pasien Dengan INA-CBGs *
Unit
Rekam Medik

UGD/IRJ

Code Expert
(Grouper)

Ruang rawat

Unit Klaim

Rekam
medis

Resume
medis

Kode:
Laboratorium

Clinical Costing
Modelling (CCM)

Radiologi

Tarif
Obat/AMHP

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Dx/Prosedur:
Utama
Sekunder

Mengapa INA-CBGs?
CBGs mendorong transparansi manajemen dan
dokter/paramedis dalam pembiayaan rumah sakit
CBGs memungkinkan Pemerintah & BPJS untuk
mengontrol dengan lebih baik jumlah uang yang
dibelanjakan guna membayar biaya pelayanan kesehatan
di rumah sakit
CBGs membantu Pemerintah & BPJS memprediksi
kewajiban finansial apa yang harus dibayar ke rumah sakit
di masa depan
CBGs dapat menurunkan rata-rata biaya perawatan pasien
di rumah sakit.
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Komponen Klaim Dengan Sistem

INA-CBGs
Klasifikasi (Ketepatan) Diagnosis, menggunakan
ICD-10
Klasifikasi (Ketepatan) Prosedur, menggunakan
ICD-9 CM
Software Grouper (termasuk costing)
Kelengkapan berkas administrasi
Software Verifikasi
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Alur Sistem INA-CBGs di RS

Pasien

Catatan Kasus

Informasi Klinis
(procedure, diagnosis)

Grouping
CBGs
Grouper

Info Demografi
Sist. Info. RS

Besaran Tarif
INA-CBGs

(e.g. ID, age, sex, LOS, DoA, DoD

etc)

Software Clinical
Costing Modelling

Kode INA-CBGs

Costing
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

2. Metoda Pembayaran INA-CBGs

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Sistem INA-CBGs (1)

Merupakan pola pembayaran prospektif dimana
pembayaran/biaya ditentukan dan disepakati sebelum
pelayanan diberikan.
Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan diagnosis
penyakit dan prosedur/tindakan yang dikaitkan dengan
biaya perawatan.
Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis dan pemakaian
sumber daya/biaya perawatan yang sama/mirip.
Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS.
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Sistem INA-CBGs (2)

Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di
Indonesia saat ini
Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :
ICD 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)
Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG
(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)
Saat ini dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper
dari UNU-IIGH (United Nation University Internasional
Institute for Global Health) non commercial grouper
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Perkembangan Implementasi INA-CBGs

Sept 2008, 15
RS Vertikal,
Program
Jamkesmas
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Jan 2009,
945 RS PPK
Jamkesmas,
Program
Jamkesmas

Jan 2013,
1273 RS PPK
Jamkesmas,
Program
Jamkesmas

Jan 2014,
1708 RS PPK BPJS,
Program JKN

Contoh Kode INA-CBGs

UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System

CMG

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Case Type

CBGs
Type

III

Resource
Intensity
Level

20

Case Main Groups (CMGs)

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Case-Mix Main Groups (CMG)

Central nervous system Groups
Eye and Adnexa Groups
Ear, nose, mouth & throat Groups
Respiratory system Groups
Cardiovascular system Groups
Digestive system Groups
Hepatobiliary & pancreatic system Groups
Musculoskeletal system & connective tissue Groups
Skin, subcutaneous tissue & breast Groups
Endocrine system, nutrition & metabolism Groups
Nephro-urinary System Groups
Male reproductive System Groups
Female reproductive system Groups
Deleiveries Groups
Newborns & Neonates Groups

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

CMG Codes

NO

Case-Mix Main Groups (CMG)

CMG Codes

G
H
U
J
I
K
B
M
L
E
N
V
W
O
P

16
17
18
19
20
21

Haemopoeitic & immune system Groups

Myeloproliferative system & neoplasms Groups
Infectious & parasitic diseases Groups
Mental Health and Behavioral Groups
Substance abuse & dependence Groups
Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups
Factors influencing health status & other contacts with
health services Groups
Ambulatory Groups-Episodic
Ambulatory Groups-Package
Sub-Acute Groups
Special Procedures
Special Drugs
Special Investigations I
Special Investigations II
Special Prosthesis
Chronic Groups
Errors CMGs

D
C
A
F
T
S

22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Z
Q
QP
SA
YY
DD
II
IJ
RR
CD
X

Severity level
0
: untuk rawat jalan
IRingan : untuk rawat inap dengan tingkat keparahan
1 (tanpa komplikasi maupun komorbiditi)
IISedang: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan
2 (dengan mild komplikasi dan komorbiditi)
IIIBerat : untuk rawat inap dengan tingkat keparahan
3 (dengan major komplikasi dan komorbiditi)

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Special CMGs
Diberikan pada kasus tertentu dengan tujuan untuk
mengakomodir cost di RS.
Ada 6 jenis: special procedures, special drugs, special
investigations, special prosthesis, sub acut dan chronic

Regionalisasi
Diberlakukan untuk membedakan tarif antar wilayah
yang perlu dilakukan karena adanya perbedaan harga
obat/alkes, dsb
Acuan regionalisasi IHK (BPS)
Digunakan dalam negosiasi BPJS Asosiasi Faskes
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Kelompok Tarif INA-CBGs

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

RS Kelas D
RS Kelas C
RS Kelas B Non Pendidikan
RS Kelas B Pendidikan
RS Kelas A
RSU Rujukan Nasional
RSK Rujukan Nasional

3. Pembentukan Tarif INA CBGs

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Komponen Sistem Casemix

Klasifikasi
Penyakit

Casemix

Costing

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Clinical Pathway
(CP)

Data Costing

Data Dasar Data

Template

Template TXT
File

Analisa

Eksplorasi

Rekap variabel

Cleaning

Input CCM

Trimming

Unit Cost

CBN-N-LOS
(14 Variabel)
CBG Cost

Langkah
Pembentukan
Tarif
INA-CBGs

Cost Weight
Case Mix Index
HBR
Preliminary
Tarif
Adjustment Factor
Tarif

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Data Coding

Formula Tarif

Tarif = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Average cost for specific CBG

Aggregate average cost
aF: adjustment Factor
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Perbedaan Tarif 2008 2013 2014

Tarif INA-DRGs
(2008)

Tarif INA-CBGs
(2013)

Data Coding

127,554 record

1,048,475 record

6.000.000 record

Data Costing

15 RS

100 RS

137 RS

2006

2010

2011

Kls A & B

Kls A,B,C,D & Khusus

Semua kls +swasta

Jenis Perbedaan

Tahun Data Kosting

Kontributor data cost

Tarif INA-CBGs
JKN)

(2014

Distribusi Kasus

Tidak Normal

Tidak Normal

Normal

Metode Trimming

L3H3

IQR

IQR

Pilihan Tarif

Mean

Median

Mean

759
(IPD 604, OPD 155)

833
(IPD 635, OPD 198)

851
(IPD 583, OPD 268)

Jumlah Group CBGs dr

data koding terkumpul
Jumlah group INA-DRGs
/INA-CBGs
Kelompok Tarif
Besaran Tarif yg
diimplementasikan
Regionalisasi JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Tarif kls perawatan

1077

1077

1077 + 6 Special CMG

12

12

75 %

75 %

100 %

4 regional

5 skala

3, 2, 1

Selisih Klaim Surplus Dan Minus Di 330 RS

(Data Klaim JKN Bulan Januari 2014)
RS Kls A

RS Kls B

RS Kls C

RS Kls D

RS

RS

RS

RS

Surplus

100%

53

96%

159

96%

102

97%

Minus

0%

4%

4%

3%

100%

55

100%

165

100%

105

100%

Jlh Kasus

12,769

54,036

51,364

12,796

Sumber: data klaim BPJS

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Tujuan Perbaikan Tarif

Mendorong agar RS menerima pembayaran yang lebih
adil terhadap pelayanan yang telah diberikan
Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual cost
dari pelayanan yang telah diberikan RS dan
meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan yang
diberlakukan
Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan
medis yang diperlukan dan memberikan pelayanan
dengan outcome yang baik
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

3. Regulasi Tarif INA-CBGs Dalam JKN

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Regulasi tarif INA-CBGs Dalam JKN

Permenkes No 69 tahun 2013 tentang standar tarif
SE Menkes no 31 dan no 32 tahun 2014
Beberapa perbaikan:
- Perbaikan tarif bedah ortopedi, bedah saraf, tarif
yang lebih rendah dari tarif sebelumnya (kelas B), tarif
petscan, pelayanan mata, pelayanan rawat jalan
dengan pemeriksaan penunjang dan prosedur
segera terbit regulasi dari Kemenkes ttg
perbaikan tarif (termasuk INA- CBGs)
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

3. Tantangan Yang Dihadapi

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Tantangan
1. Belum dipahaminya konsep INA-CBGs secara utuh
1. Supplier induce demand vs supplier reduce demand
atau under treatment
3. Pola pembagian jasa pelayanan

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

3. Tata Kelola di Rumah Sakit

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

ALUR DANA JKN

Iuran non PBI, Pekerja
dan Pemberi Kerja

Biaya pelayanan
kesehatan

B
P
J
S

K
e
s
.

Iuran PBI: APBN

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Pembayaran
kpd Faskes
Primer

Jasa Pelayanan
(jasa medik, dll)

Biaya operasional

Jasa Sarana (Obat,

BMHP & Alkes)

Biaya cadangan

Biaya Operasional
lainnya

Pembayaran
kpd Faskes
Lanjutan

Perbedaan Perspektif
Manajemen

Efisien

Dokter
INA-CBGs

Cost

Quality
Clinical Pathway

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Efektifitas

1. Meningkatkan Efisiensi
Kurangi atau hilangkan potensi inefisiensi di RS
Farmasi
Alat medik habis pakai
Pemeriksaan penunjang
Lama rawat (LOS)
overhead cost dll

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Pentingnya Efisiensi dan Efektifitas

Perubahan Paradigma
FFS

CBGs

Tarif

Tarif
Rupiah

Rupiah

Loss
Profit
Cost

Volume Pelayanan
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Profit

Pembayaran prospektif
(fix price)
Cost

Volume Pelayanan

2. Perbaiki Mutu Rekam Medik

Medical
Record

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Coding

CBG
Group

4. Melakukan Standarisasi
Input proses output
Clinical Pathway

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Peran Komite Medik?

Direksi

SDM/Dokter

Membangun Sistem Kendali Biaya dan

Kendali Mutu

Komite Medik

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Sistem Kendali Biaya Dan Mutu

Input

Data INA-CBGs
Data costing
Data Rekam Medik
Data CP
Dll
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Proses

Monev
Audit costing
Audit Rekam medik
Audit CP
Dll

Output

Biaya dan Mutu

Terkendali

Hal Lainnya
Lakukan perubahan pembayaran jasa berbasis
fee for service ke remunerasi
Tingkatkan pemahaman konsep INA-CBG
level manajemen, level dokter dan seluruh staf
di RS
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Penutup
Metode pembayaran INA-CBGs, merubah cara pandang dan
perilaku dalam mengelola RS dan memberikan pelayanan
kepada pasien
Perlu kerjasama tim RS yang baik dalam mengelola
perubahan dalam era JKN
RS dengan seluruh komponennya perlu melakukan upaya
efisiensi dan peningkatan mutu pelayanan
RS perlu melakukan monev dan saling belajar untuk
peningkatan mutu dan efisiensi
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

For most healthcare, all that is needed ;

an ounce of knowledge,
an ounce of intelligence, and

a pound of thoroughness.
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

anonimous. (Lancet, 1951)

47

TERIMA KASIH

PPJK KEMKES R.I

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL