PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS INFEKSI

NOSOKOMIAL RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH

Ruangan
Departeman
No MR
Tanggal masuk
Cara dirawat

I.

: Nama unit dan kamar pasien dirawat

: Perawatan tempat pasien dirawat misal: perawatan bedah, ICU, dsb
: Tulis nomor rekam medis pasien
: Tulis tanggal masuk pasien dan jam masuk
: Emergency : tidak direncanakan missal : kasus kecelakaaan
Elektif : direncanakan untuk rawat inap , misal : rencana operasi

Identitas Pasien
1.
2.
3.
4.

Nama pasien : tulis nama pasien

Umur
: tulis umur pasein
Alamat
: tulis alamat pasien
Jenis Kelamin: tulis jenis kelamin

II.

Diagnosa waktu masuk : tulis diagnosa medis pasien

III.

Pindah keruangan

IV.

Faktor resiko selama dirawat

: tulis nama ruangan dan tanggal pindah

1. Intra vena kateter

: tulis lokasi, tgl pemasangan dan lepas, nama pemasang, total hari
dan tanggal ditemukan infeksi
2. Urine kateter
: tulis lokasi, tgl pemasangan dan lepas, nama pemasang, total hari,
dan tanggal ditemukan infeksi
3. Ventilasi mekanik : tulis lokasi pemasanan ETT, tgl pemasangan dan lepas , nama
pemasang, lama pemasangan dan tanggal ditemukan infeksi.
4. Lain lain
: tulis bila terpasang drain, NGT , cimino, dll
Faktor penyakit

: tulis bila hasil pemeriksan HBS Ag,Anti HCV, anti HIV dan
hasil laboratorium.

Hasil radiology

: tulis hasil pemeriksaan radiology

V.

Tindakan/ operasi
1.
2.
3.
4.
5.

VI.

Diagnosa
: tulis diagnosa medis
Tanggal operasi
: tulis tanggal dilakuan operasi dan lama operasi
Jenis operasi
: tulis jenis operasi bersih, bersih tercemar, tercemar dan kotor.
Tindakan operasi : cito atau elektif ( operasi direncanakan )
ASA score
: tulis ASA score 1 s/ d 5
Komplikasi

1. ILO
2. ISK

: tulis bila ada ditemukan infeksi luka operasi setelah

berapa lama /hari dan hasil kultur bila dilakukan
: tulis bila ada ditemukan ada infeksi saluran kemih dan

hasil kultur bila dilakukan

: tulis bila sitemukan dan lama pasien tirah baring atau
pasien memakai ventilator dan hasil kultur bila dilakukan.
4. Infeksi aliran darah primer: tulis bila ditemukan phlebitis setalah pemasangan infus
berapa lama/hari dan hasil kultur bila dilakukan
5. Lain lain
: tulis bila ditemukan decubitus, merah merah di kulit /
lipat paha, dsb dan hasil kultur bila dilakukan.
3. Pneumoni

VII. Pemakaian antibiotika :

Tulis nama AB , dosis pemberian , cara pemberian, tanggal mulai diberikan dan tgl selesai.
Tulis bila ada pemberian antibiotika pre operasi ,selama operasi dan sesudah operasi.
VIII Keluar rumah sakit
1.
2.
3.

Tgl keluar RS/ pindah/ meninggal

Pindah ke RS
Diagnosa akhir

: tulis tgl pulang/pindah RS atau meninggal

: tulis nama RS
: tulis diagnosa akhir

Keterangan :
1. Formulir surveilans diisi oleh pelaksana inok di ruangan yang diberi tugas dan
diketahui oleh Koordinator Unit
2. Setiap pasien baru dilengkapi formulir surveilans
3. Pasien dari UGD diisi oleh perawat UGD dan dilanjutkan di ruangan perawatan
4. Pasien yang masuk dari admission/ Poliklinik diisi oleh perawat di ruangan
5. Pasien post operasi pada bagian Tindakan/Operasi oleh Perawat OK dan
diserahterimakan ke Perawat Ruangan
6. Laporan dikirim ke komite PPI / INOK
7. Pada bagian akhir dapat ditulis tanggal kontrol, khususnya pasien post operasi
8. Formulis surveilans pasien operasi pulang yang kontrol ke poliklinik akan diserahkan
oleh pelakana inok di ruangan ke perawat poli untuk diisi.

Padang, 18 Desember 2013

Dr. Lillah Sp.PK

Ketua KPPI