Borang Portofolio Kasus Medis

Nama Peserta
dr. Andika Ramadhani
Nama Wahana
RSAL dr. Mintohardjo
Topik
Karsinoma Rektum
Tanggal (kasus)
26 Maret 2015
Nama Pasien
Nn. Y
35 Tahun
010432
Tanggal Presentasi
Pendamping
Tempat Presentasi
Objektif Presentasi
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi Wanita 35 tahun datang dengan keluhan bab berdarah sejak 5 bulan yang lalu.
Tujuan
Menegakkan diagnosis, penatalaksanaan dan pencegahan Ca recti
Bahan
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Bahasan
Cara
Membahas
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Data Pasien
Nama : Ny. M
No. Registrasi :
Nama RS : RSAL dr. Mintohardjo
Telp :
Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Os datang ke poliklinik RSAL Dr. Mintoharjo dengan keluhan
BAB darah sejak 5 bulan yang lalu. BAB darah berwarna merah gelap dengan frekuensi > 5x
sehari. Os mengeluh terasa nyeri saat BAB baik pada saat memulai maupun akhir BAB. BAB
darah berwarna merah gelap dengan frekuensi > 5x sehari. Os mengeluh terasa nyeri saat BAB
baik pada saat memulai maupun akhir BAB.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Os tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya,
adanya riwayat penyakit hipertensi dan kencing manis disangkal
4. Riwayat Keluarga : Tidak berkaitan dengan penyakit yang bersangkutan.
5. Riwayat Pekerjaan : 6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien bekerja sebagai pedagang di pasar, riwayat kurang
minum air putih. Pasien sudah menikah tinggal dirumah bersama suami dan 2 orang anak.
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : lengkap.
8. Lain-lain : Daftar Pustaka :
1. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. 2005. Colon, rectum, and anus. In Schwartzs
Principles of Surgery. 8th edition. USA: McGraw-Hill. P 1057-70.
2. Williams, Norman S., Bulstrode, Christopher JK., OConnel, P.Ronan, (2013). The Rectum. In:
Bailey & Loves Short Parcatice of Surgery 25th Edition. Boca Raton: CRC Press, 1230-39.
3. Townsend, Beauchamp, Evers, Matton. 2004. Colon and rectum. In Sabistons Textbook of Surgery.
17th edition. 2004. Philadelphia: Elsevier Saunders. P 1443-65.
4. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Tumors of the colon. In Maingotss Abdominal operation. 10th
1

edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P 1281-1300

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Karsinoma rekti
2. Edukasi mengenai faktor resiko yang menyebabkan terjadinya karsinoma rekti
3. Tata laksana karsinoma rekti
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
Buang air kecil nyeri, tidak lampias, frekuensi menjadi sering namun sedikitsedikit, warna kencing tampak keruh kemerahan, agak berbau, tidak ada pasir
maupun batu sejak 2 hari lalu.
Perut bagian bawah terasa nyeri dan jika ditekan terasa ingin buang air kecil.
Demam tidak ada.
Mual (-), muntah (-).
Buang air besar jumlah, warna, dan konsistensi biasa.
Pasien belum berobat sebelumnya.
Pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya sekitar 6 bulan lalu.
Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada yang berkaitan dengan kasus.
Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Sehari-hari pasien bekerja di pasar dan
jarang minum, sering menahan kencing dan jika kencing tidak dilap sampai
kering. Tinggal di rumah semi permanen bersama dengan suami dan 2 orang anak.
2. Objektif :
a. Vital sign

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Frekuensi nadi: 72 x/menit
Frekuensi nafas: 16 x /menit
Suhu : 36,5 0C
Sianosis(-), pucat(-), ikterik(-)

b. Pemeriksaan sistemik

Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis.

Kepala : Bentuk normal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter
2 mm, refleks cahaya +/+ normal.

THT
: Tidak ada kelainan.

Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah.

Leher : Tidak ada kelainan.

KGB
: Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla, dan
inguinal.
2

Thoraks: Jantung dan paru dalam batas normal.

Abdomen
Inspeksi
: datar.
Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan suprapubik (-)
Perkusi
: timpani.
Auskultasi
: bising usus (+) normal.

Punggung
: Tidak ada kelainan.

Alat kelamin
: Tidak ada kelainan.
Ekstremitas : Akral hangat, motorik baik, refilling kapiler baik, sianosis (-),
refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-.

c. Regio Anorectal
Inspeksi : Tidak tampak ada benjolan, warna tidak kemerahan, hematom perianal (-),
abses (-).
Palpasi : tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-)
Rectal Toucher : Tonus sphingter ani cukup, mukosa rectum licin, terdapat massa,
konsistensi kenyal, permukaan tidak rata, dengan diameter kurang lebih 4 cm, teraba
kurang lebih 3 cm dari garis pinggir anus tidak ada nyeri tekan dan pada sarung
tangan darah (+), lendir (-), feses (+)

d. Pemeriksaan Penunjang

3. Assesment (penalaran klinis) :

Dari anamnesis pasien wanita 35 tahun mengeluhkan BAB darah sejak 5 bulan
yang lalu. BAB darah berwarna merah gelap dengan frekuensi > 5x sehari. Os
mengeluh terasa nyeri saat BAB baik pada saat memulai maupun akhir BAB. BAB
darah berwarna merah gelap dengan frekuensi > 5x sehari. Os mengeluh terasa nyeri
saat BAB baik pada saat memulai maupun akhir BAB.
Dari pemeriksaan fisik pasien tampak sakit ringan, sadar, tanda vital dalam
batas normal. : Tonus sphingter ani cukup, mukosa rectum licin, terdapat massa,
konsistensi kenyal, permukaan tidak rata, dengan diameter kurang lebih 4 cm, teraba
kurang lebih 3 cm dari garis pinggir anus tidak ada nyeri tekan dan pada sarung
tangan darah (+), lendir (-), feses (+)
Tidak jelas dasar diagnosis di case nya
4. Plan :
Diagnosis klinis : Ca Recti Post Colostomy
Pengobatan :
Medikamentosa
1. Pro Chemotherapy
4

Pendidikan :
Konsultasi :