UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

REFERAT
HIDROSEFALUS
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Noorjannah Sp.S
Disusun Oleh :
Ani Suryani

H2A011008

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Saraf

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH SEMARANG
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo
1

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

ILMU PENYAKIT SARAF
Presentasi referat dengan judul :

HIDROSEFALUS
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo
Disusun Oleh:
Ani Suryani

H2A011008

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing

Tanda Tangan

dr. Noorjannah Sp.S

.............................

Mengesahkan:
Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Pembimbing : dr. Noorjannah Sp.S

BAB I
PENDAHULUAN
Hidrosefalus merupakan suatu kondisi dimana meningkatnya tekanan
intrakranial akibat akumulasi cairan serebro spinalis (CSS) pada sistem ventrikel
otak karena tidak seimbangnya produksi, aliran, dan penyerapan cairan
serebrospinal. Hal ini dapat pula disebabkan oleh gangguan hidrodinamik CSS.1
Prevalensi hydrocephalus di Indonesia mencapai 10 permil pertahun,
sumber lain menyebutkan insiden hidrosefalus di Indonesia berkisar antara 0,2- 4
setiap 1000 kelahiran. Insiden hydrosephalus sama pada wanita dan laki-laki,
kecuali pada

Bickers-Adams syndrome, X-linked hydrocephalus yang

bermanifestasi pada laki-laki. Insiden

hydrocephalus pda kelompok usia

membentuk suatu kurva bimodal dengan dua puncak. Satu puncak terjadi pada
anak-anak yang berhubungan dengan malformasi congenital. Puncak yang lain
terjadi pada dewasa yang berhubungan dengan normal pressure hydrocephalus. 1
Hidrosefalus diklasifikasikan menjadi 2 yaitu hidrosefalus obstruktif dan
hidrosefalus komunikan. Hidrosefalus obstruktif terjadi ketika terdapat sumbatan
aliiran CSS di dalam ventrikel sehingga CSS tidak dapat mencapai rongga sub
arachnoid. Sumbatan pada hidrocefalus obstruktif terjadi di foramen ventrikular,
biasanya disebabkan oleh massa intra ventrikular atau extra ventrikular.
Hidrosefalus komunikan terjadi apabaila masih didapatkan komunikasi antara
ventrikel dan sub arachnoid. Hidrosefalus komunikan disebabkan karena produksi
berlebihan CSS ( jarang terjadi ), gangguan absorbsi CSS ( sering ), atau
insufisiensi drainase vena ( jarang terjadi ).1
Hidrosefalus dapat terjadi sejak lahir ( congenital hydrocephalus ) dan
dapat juga terjadi karena didapat di kemudian hari ( acquired hydrocephalus ).
Congenital hydrocephalus dapat disebabkan karena malformasi brainstem yang
menyebabkan stenosis aquaduct of Sylvius, Dandy-Walker malformation, ArnoldChiari malformation tipe 1 dan tipe 2, Agenesis of the foramen of Monro,
Congenital toxoplasmosis, Bickers-Adams syndrome. Acquired hydrocephalus
pada bayi dan anak-anak dapat disebabkan karena massa, hemorrhage, infeksi,

peningkatan tekanan sinus venous ( achondroplasia, craniostenoses ), iatrogenik,

idiopatik. Acquired hydrocephalus pada dewasa dapat disebabkan karena
subarachnoid hemorrhage (SAH), idiopatik, tumor, congenital aqueductal
stenosis, meningitis 1
Pada makalah ini kami akan membahas tentang manajemen terapi
hidrosefalus obstruktif. Hidrosefalus tipe obstruktif memiliki insiden sebesar 99%
pada anak. Oleh karena insidennya yang besar maka perlu dibahas manajemen
terapi yang tepat dalam menangani hidrosefalus tipe obstruktif. Terapi dapat
dilakukan dengan medikamentosa maupun dengan pembedahan. Dengan
diketahuinya manajemen terapi yang tepat pada hidrosefalus obstruktif maka
diharapkan dapat dilakukan pencegahan terhadap kerusakan otak lebih lanjut. 1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Spatium Liqour Cerebrospinalis
Susunan syaraf pusat (SSP) seluruhnya diliputi oleh liquor cerebrospinalis
(LCS). LCS juga mengisi rongga dalam otak, yaitu ventriculus, sehingga mungkin
untuk membedakan spatium liquor cerebrospinalis internum dan externum yang
berhubungan pada regio ventriculus quartus.2
2.1.1. Spatium Liquor Cerebrospinalis Internum
Sistem ventricular terdiri dari empat ventriculares; dua ventriculus lateralis
(I & II) di dalam hemispherii telencephalon, ventriculus tertius pada diencephalon
dan ventriculus quartus pada rombencephalon (pons dan med. oblongata). Kedua
ventriculus lateralis berhubungan dengan ventriculus tertius melalui foramen
interventriculare (Monro) yang terletak di depan thalamus pada masing-masing
sisi. Ventriculus tertius berhubungan dengan ventriculus quartus melalui suatu
lubang kecil, yaitu aquaductus cerebri (aquaductus sylvii). Pleksus choroideus
dari ventrikel lateralis merupakan suatu penjuluran vascular seperti rumbai pada
piamater yang mengandung kapiler arteri choroideus.2

Gambar 1. Spatium Liquor cerebrospinalis Internum (tampak samping/lateral)

Ventrikel tertius merupakan suatu celah ventrikel yang sempit di antara

dua paruhan diencephalons. Atapnya dibentuk oleh tela choroidea yang tipis,
suatu lapisan ependim, dan piamater dari suatu pleksus choroideus yang kecil
membentang ke dalam lumen ventrikel.2
Ventriculus quartus membentuk ruang berbentuk kubah di atas fossa
rhomboidea, antara cerebellum dan medulla serta membentang sepanjang recessus
lateralis pada kedua sisi. Masing-masing recessus berakhir pada foramen Luscka,
muara lateral ventriculus quartus. Ventrikel keempat membentang di bawah obeks
ke dalam canalis centralis sumsum tulang belakang.2
2.1.2. Spatium Liquor Cerebrospinalis Externum
Spatium liquor cerebrospinalis externum terletak antara dua lapisan
leptomeninx. Di sebelah interna dibatasi oleh piamater dan sebelah externa
dibatasi oleh arachnoidea (spatium subarachnoideum). Spatium ini sempit pada
daerah konveks otak dan di dasar otak membesar hanya pada daerah-daerah
tertentu, tempat terbentuknya liquor cerebrospinalis yaitu cisterna. Sedangkan
piamater melekat erat pada permukaan luar SSP, membran arachnoidea meluas ke
sulci, lekukan, dan fossa sehingga di atas lekukan yang lebih dalam terbentuklah
rongga yang lebih besar, yaitu cisterna subarachnoidea, yang diisi liquor
cerebrospinalis. Rongga yang terbesar adalah cisterna cerebellomedullaris antara
cerebellum dengan medulla oblongata.2
2.2 Liquor Cerebrospinalis (LCS)
2.2.1 Fungsi
LCS memberikan dukungan mekanik pada otak dan bekerja seperti jaket
pelindung dari air. Cairan ini mengontrol eksitabilitas otak dengan mengatur
komposisi ion, membawa keluar metabolit-metabolit (otak tidak mempunyai
pumbuluh limfe), dan memberikan beberapa perlindungan terhadap perubahanperubahan tekanan (volume venosus volume cairan cerebrospinal)3

2.2.2 Komposisi dan Volume

Cairan cerebrospinal jernih, tidak berwarna dan tidak berbau. Nilai normal
rata-ratanya yang lebih penting diperlihatkan pada tabel 1.
Penampilan Tekanan
Cairan
Lumbal

Jernih dan

mm air
70-180

Ventrikel

tanpa warna
Jernih dan

70-19

tanpa warna

Sel (per ul)

Protein

Lain-lain

0-5

15-45 mg/dl Glukosa 50-

0-5 (limfosit)

5-15 mg/dl

75 mg/dl
Nitrogen non
protein 10-35
mg/dl. Tes
Kahn dan
wasserman
(VDRL)
negatif

LCS terdapat dalam suatu sistem yang terdiri dari spatium liquor
cerebrospinalis internum dan externum yang saling berhubungan. Hubungan
antara keduanya melalui dua apertura lateral dari ventrikel keempat (foramen
Luscka) dan apetura medial dari ventrikel keempat (foramen Magendie). Volume
CSS normal pada dewasa adalah 120 ml. CSS diproduksi oleh pleksus choroid
pada tingkat 0.20-0.35 ml/min; bagian internal (ventricular) dari system menjadi
kira-kira setengah jumlah ini. Antara 400-500 ml cairan cerebrospinal diproduksi
dan direabsorpsi setiap hari.3
2.2.3. Tekanan
Tekanan rata-rata cairan cerebrospinal yang normal adalah 70-180 mm air,
perubahan yang berkala terjadi menyertai denyutan jantung dan pernapasan.
Takanan meningkat bila terdapat peningkatan pada volume intracranial (misalnya,
pada tumor), volume darah (pada perdarahan), atau volume cairan cerebrospinal
(pada hidrosefalus) karena tengkorak dewasa merupakan suatu kotak yang kaku

dari tulang yang tidak dapat menyesuaikan diri terhadap penambahan volume
tanpa kenaikan tekanan.4
2.2.4. Sirkulasi LCS
LCS dihasilkan oleh pleksus choroideus dan mengalir dari ventriculus
lateralis ke dalam ventriculus tertius, dan dari sini melalui aquaductus sylvii
masuk ke ventriculus quartus. Di sana cairan ini memasuki spatium liquor
cerebrospinalis externum melalui foramen lateralis dan medialis dari ventriculus
quartus. Cairan meninggalkan system ventricular melalui apertura garis tengah
dan lateral dari ventrikel keempat dan memasuki rongga subarachnoid. Dari sini
cairan mungkin mengalir di atas konveksitas otak ke dalam rongga subarachnoid
spinal. Sejumlah kecil direabsorpsi (melalui difusi) ke dalam pembuluh-pembuluh
kecil di piamater atau dinding ventricular, dan sisanya berjalan melalui jonjot
arachnoid ke dalam vena (dari sinus atau vena-vena) di berbagai daerah
kebanyakan di atas konveksitas superior. Tekanan cairan cerebrospinal minimum
harus ada untuk mempertahankan reabsorpsi. Karena itu, terdapat suatu sirkulasi
cairan cerebrospinal yang terus menerus di dalam dan sekitar otak dengan
produksi dan reabsorpsi dalam keadaan yang seimbang.4

Gambar 2. Sirkulasi Liquor Cerebrospinalis

2.3 Hydrocephalus
2.3.1 Definisi
Hydrocephalus merupakan keadaan patologis otak yang mengakibatkan
bertambahnya cairan serebro spinalis (Liquor Cerebrospinalis/LCS) tanpa atau
pernah dengan tekanan intracranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran
ruangan tempat mengalirnya cairan serebro spinal (ventrikel). Pelebaran ventrikel
ini berpotensi menyebabkan kerusakan pada jaringan otak . Hidrosefalus dapat
disebabkan gangguan dari formasi, aliran, penyerapan cerebrospinal ( CSS ).1
2.3.2 Epidemiologi
Prevalensi hydrocephalus di dunia cukup tinggi, di Amerika sekitar 2
permil pertahun, sedangkan di Indonesia mencapai 10 permil pertahun, sumber
lain menyebutkan insiden hidrosefalus di Indonesia berkisar antara 0,2- 4 setiap
1000 kelahiran. Insiden hidrosefalus kongenital adalah 0,5- 1,8 pada tiap 1000
kelahiran dan 11% - 43% disebabkan oleh stenosis aquaductus serebri. 5
2.3.3 Klasifikasi
Klasifikasi hidrosefalus cukup beragam, bergantung pada faktor yang
berkaitan dengannya. Berikut ini klasifikasi hidrosefalus yang sering
1.

dijumpai :1
Menurut gambaran
hydrocephalus)

dan

klinik,

dikenal

hidrosefalus

hidrosefalus
yang

manifes

tersembunyi

(overt
(occult

hydrocephalus). Hidrosefalus yang tampak jelas tanda-tanda klinis yang

khas disebut hidrosefalus yang manifes. Sementara itu, hidrosefalus
dengan ukuran kepala yang normal disebut sebagai hidrosefalus yang
2.

tersembunyi.1
Menurut waktu pembentukannya, dikenal hidrosefalus kongenital dan
hidrosefalus akuisita. Hidrosefalus yang terjadi pada neonatus atau
berkembang

selama

intra-uterin

disebut

hidrosefalus

kongenital.

Hidrosefalus yang terjadi karena cedera kepala selama proses kelahiran

disebut hidrosefalus infantil. Hidrosefalus akuisita adalah hidrosefalus

yang terjadi setelah masa neonatus atau disebabkan oleh faktor-faktor lain
setelah masa neonatus.1
3. Menurut proses terbentuknya hidrosefalus, dikenal hidrosefalus akut dan
hidroseafalus kronik. Hidrosefalus akut adalah hidrosefalus yang terjadi
secara mendadak sebagai akibat obstruksi atau gangguan absorbsi CSS.
Disebut hidrosefalus kronik apabila perkembangan hidrosefalus tejadi
4.

setelah aliran CSS mengalami obstruksi beberapa minggu.1

Menurut sirkulasi CSS, dikenal hidrosefalus komunikans dan hidosefalus
non-komunikans.Hidrosefalus

non-komunikans

berarti

CSS

sistem

ventrikulus tidak berhubungan dengan CSS ruang subaraknoid misalnya

yang terjadi bila akuaduktus Sylvii, atau foramina Luschka dan Magendie
tersumbat.

Hidrosefalus

komunikans

adalah

hidrosefalus

yang

memperlihatkan adanya hubungan antara CSS sistem ventrikulus dan CSS

dari ruang subaraknoid; contohnya, terjadi bila penyerapan CSS di dalam
5.

vili araknoidalis terhambat.1

Pseudohidrosefalus dan hidrosefalus tekanan normal (normal pressure
hydrocephalus). Pseudohidrosefalus adalah disproporsi kepala dan badan
bayi. Kepala bayi tumbuh cepat selama bulan kedua sampai bulan
kedelapan.

Sesudah

itu disproporsinya

berkurang

dan kemudian

menghilang sebelum berumur tiga tahun. Hidrosefalus tekanan normal

ditandai oleh pelebaran sitem ventrikulus otak tetapi tekanan CSS dalam
batas normal.1
ETIOLOGI
Apapun sebab dan faktor resikonya, hidrosefalus terjadi sebagai akibat
obstruksi, gangguan absorbsi atau kelebihan produksi CSS. Tempat predileksi
obstruksi adalah foramen Monroe, foramen Sylvii, foramen Luschka, foramen
Magendi dan vili araknoid.1
Hidrosefalus secara umum dapat disebabkan oleh banyak hal seperti tumor,
infeksi, peradangan dan perdarahan 2,4,5,10
Obstruksi
CSS
disebabkan
oleh

faktor-faktor

intraventrikular,

ekstraventrikular dan kelainan kongenital. Faktor intraventrikular meliputi

stenosis herediter, stenosis intraventrikular, ventrikulitis, papiloma pleksus
koroideus atau neoplasma lain.1
10

Faktor ekstraventrikular meliputi stenosis kompresi akibat tumor dekat

ventrikulus, tumor di fossa posterior atau tumor cerebellum.Kelainan kongenital
meliputi malformasi Arnold-Chairi dan sindrom Dandy Walker.1
Secara terperinci penyebab dari hidrosefalus adalah sebagai berikut :4
1. Hidrosefalus kongenital (congenital Hydrocephalus) pada bayi dan anakanak dapat disebabkan oleh :4

Malformasi batang otak menyebabkan stenosis dari akuaduktus Sylvius

Malformasi Dandy-Walker
Malformasi Arnold-Chiari tipe 1 dan tipe 2
Agenesis dari foramen Monroe
Kongenital toksoplasmosis
Sindrom Bickers-Adams

2. Hidrosefalus akuisita (aquired Hydrocephalus) pada bayi dan anak-anak

dapat disebabkan oleh :4
Massa lesi: biasanya tumor (misalnya, medulloblastoma, astrocytoma),
tetapi kista, abses, atau hematom juga dapat menjadi penyebab
hidrosefalus ini.
Perdarahan: perdarahan intraventrikular dapat dikaitkan dengan prematur,
cedera kepala, atau pecahnya suatu malformasi vaskular.
Infeksi: Meningitis
3. Hidrosefalus pada orang dewasa dapat disebabkan oleh :4
Perdarahan subarachnoid (SAH), menghalangi dan membatasi penyerapan
dari CSS.
Hidrosefalus idiopatik.
Tumor bisa menyebabkan penyumbatan di sepanjang jalur CSS. Tumor
yang paling sering berhubungan dengan hidrosefalus adalah ependymoma,
papiloma pleksus choroid, adenoma hipofisis, hipotalamus atau glioma
saraf optik, dan metastasis tumor.
Meningitis.
PATOFISIOLOGI
Patogenesis hidrosefalus dapat dibagi dalam dua bentuk, yaitu sebagai berikut:1
1.
Bentuk hidrosefalus akut, didasari oleh faktor mekanik. Perdarahan otak,
tumor/infeksi/abses otak, stenosis akuaduktus cerebri Sylvii, hematoma
ekstradural dan edema otak akut akan mengganggu aliran dan absorbsi CSS

11

sehingga terjadi peningkatan TIK. Akibatnya tekanan intraventrikular

meningkat, sehingga kornu anterior ventrikulus lateral melebar.1
Kemudian diikuti oleh pelebaran seluruh ventrikulus lateralis.Dalam waktu
singkat diikuti penipisan lapisan ependim ventrikulus. Hal ini akan
mengakibatkan permeabilitas ventrikulus meningkat sehingga memungkinkan
absorbsi CSS dan akan menimbulkan edema substantia alba di dekatnya.1
Apabila peningkatan absorbsi ini dapat mengimbangi produksinya yang
berlebihan maka tekanannya secara bertahap akan menurun sampai normal,
meskipun penderita masih memeperlihatkan tanda-tanda hidrosefalus.
Keadaan demikian ini disebut hidrosefalus tekanan normal.Namun biasanya
peningkatan absorbsi ini gagal mengimbangi kapasitas produksinya. Sehingga
terjadi pelebaran ventrikulus berkelanjutan dengan tekanan yang juga tetap
2.

meningkat.1
Hidrosefalus kronik terjadi beberapa minggu setelah aliaran CSS
mengalami sumbatan atau mengalami gangguan absorbsi, apabila sumbatan
dapat dikendalikan atau dihilangkan, tekanan intraventrikular akan menjadi
progresif normotensif karena adanya resorbsi transependimal parenkim
paraventrikular. Akibat dari peningkatan tekanan CSS intraventrikular
mengakibatkan sistem venosa menjadi kolaps dan penurunan volume aliaran
darah, sehingga terjadi hipoksia dan perubahan metabolisme parenkim
(kehilangan lipid dan protein). Akibat lebih jauh adalah terjadinya dilatasi
ventrikulus karena jaringan periventrikular menjadi atrofi.1
Patogenesis hidrosefalus komunikans dan non-komunikas dapat dijelaskan

1.

sebagai berikut:1
Pada hidrosefalus komunikans terjadi hubungan langsung antara CSS
sistem ventrikulus dan CSS di ruang subaraknoid. Hambatan aliran CSS pada
tipe ini biasanya pada bagian distal dari sistem ventrikulus ini, yaitu pada
ruang subaraknoid (sebagai akibat fibrosis dari infeksi sebelumnya) atau pada
granulatio arachnoidea ( sebagai akibat kelainan bentuk struktur ini). Hal ini

2.

mengakibatkan akumulasi CSS dan pembesaran ruang ventrikulus.5,6,7,15

Pada hidrosefalus nonkomunikans, CSS pada ruang ventrikulus tidak
bisamencapai ruang subaraknoid karena adanya hambatan aliran CSS pada
foramen Monroe, aquaductus cerebri Sylvii atau pada foramen Magendi dan

12

Luschka. Obstruksi pada foramen Monroe misalnya diakibatkan oleh tumor,

menghalangi aliran CSS dari ventrikulus lateralis ke ventrikulus tertius,
mengakibatkan akumulasi cairan dan pembesaran pada ventrikulus lateralis
pada sisi yang mengalami sumbatan. Obstruksi aquaductus cerebri Sylvii oleh
tumor, peradangan atau atresia kongenital mengakibatkan akumulasi cairan
dan pembesaran pada ventrikulus tertius dan kedua ventrikulus lateralis.
Obstruksi pada foramen Magendi dan Luschka oleh tumor, inflamasi atau
atresia Kongenital mengakibatkan akumulasi dan pembesaran pada
ventrikulus quartus, ventrikulus tertius dan kedua ventrikulus lateralis.5,6,7
2.3.5 Gejala Klinis Hidrosefalus
2.3.5.1 Hidrocephalus pada bayi
Penyebabnya paling umum kongenital adalah stenosis dari aquaduktus
sylvius. Bentuk hidrosefalus didapat yang paling terjadi sering adalah setelah
perdarahan intrakranial, terutama pada bayi prematur, meningitis, dan karena
tumor. Hydrocephalus dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial akut
tetapi karena tengkorak bayi relatif distensibility maka gejala menjadi tidak terlalu
terlihat.8
Klinis utama pada bayi adalah:
gagal tumbuh kembang
peningkatan lingkar kepala
Fontanelle anterior menegang
suara 'cracked pot' pada perkusi tengkorak
ketika parah, terjadi penurunan kesadaran, dan muntah
sun set phenomen
kulit kepala tipis dengan pembuluh melebar (vena ectasy)
2.3.5.2 Hydrocephalus pada Dewasa
Pasien dewasa dengan hydrocephalus memiliki gejala :
onset akut
onset kronis.
13

Onset akut hydrocephalus dewasa

Jenis ini terjadi khususnya pada pasien dengan tumor yang menyebabkan
hydrocephalus

obstruktif,

walaupun

mungkin

hydrocephalus dan kerusakan neurologis akut

terjadi

dengan

penyebab

yang cepat dapat terjadi pada

pasien yang telah lama mengalami hidrosefalus kronis.9

Gejala klinis utama disebabkan oleh tanda dan gejala peningkatan tekanan
intrakranial antara lain :
sakit kepala berat
muntah proyektil
papilloedema
Penurunan kesadaran.
Onset kronis hydrocephalus dewasa
Jenis ini terjadi lebih jarang daripada
dengan hdrosefalus obstruktif

karena tumor.

tipe sebelumnya pada pasien

Gejala peningkatan tekanan

intrakranial hanya bertahap progresif dan sering terjadi keterlambatan diagnosis.10

2.3.6 Diagnosis
Gambaran klinik hidrosefalus dipengaruhi oleh umur penderita, penyebab, lokasi
obstruksi, durasi dan perlangsungan penyakit.1,4 Gejala-gejala yang menonjol
merupakan refleksi dari peningkatan TIK. Rincian gambaran klinik adalah sebagai
berikut :1,4
1. Neonatus
Gejala hidrosefalus yang paling umum dijumpai pada neonatus adalah
iritabilitas.Sering kali anak tidak mau makan dan minum, kadang-kadang
kesadaran menurun kearah letargi.Anak kadang-kadang muntah, jarang yang
bersifat proyektil. Pada masa neonatus ini gejala-gejala lainnya belum tampak,

14

sehingga

apabila

dijumpai

gejala-gejala

sepeti

diatas,

perlu

dicurigai

hidrosefalus.1,4
2. Anak berumur kurang dari 6 tahun
Pada umumnya anak mengeluh nyeri kepala, sebagai suatu manifestasi
peningkatan TIK.Lokasi nyeri tidak khas.Kadang-kadang muntah di pagi
hari.Dapat disertai keluhan penglihatan ganda (diplopia) dan jarang diikuti
penurunan Visus. 1,3,4
Gangguan motorik dan koordinasi dikenali melalui perubahan cara berjalan.
Hal ini disebabkan oleh peregangan serabut kortikospinal korteks parietal sebagai
akaibat pelebaran ventrikulus lateral. Serabut-serabut yang medial lebih dahulu
tertekan, sehingga menimbulkan pola berjalan yang khas.1,4
Anak dapat mengalami gangguan dalam hal daya ingat dan proses belajar.
Apabila dilakukan pemeriksaan psikometrik akan terlihat adanya labilitas
emosional dan kesulitan dalam hal konseptualisasi. 1,4
Pada anak dibawah enam tahun, termasuk neonatus, akan tampak pembesaran
kepala karena sutura belum menutup secara sempurna. Pembesaran kepala ini
harus dipantau dari waktu ke waktu, dengan mengukur lingkar kepala. Kepala
yang besar (makrosefal) belum tentu disebabkan oleh hidrosefalus tetapi bisa
disebabkan oleh kraniostosis.1,4
Fontanela anterior tampak menonjol, pada palpasi terasa tegang dan
padat.Tidak ditemukannya fontanela yang menonjol bukan berartitidak ada
hidrosefalus. Pada umur satu tahun, fontanela anterior sudah menutup atau oleh
karena rongga tengkorak yang melebar maka TIK secara relatif akan mengalami
dekompresi. 1,4
Perkusi pada kepala anak memberi sensai yang khas. Pada hidrosefalus akan
terdengar suara yang sangat mirip dengan suara ketuk pada semangka masak.
Pada anak lebih tua akan terdengar suara kendi retak (cracked-pot). Hal ini
menggambarkan adanya pelebaran sutura. 1,4
15

Vena-vena di kulit kepala sangat menonjol, terutama bila bayi menangis.

Peningktan TIK akan mendesak darah vena dari alur normal di basis otak menuju
ke sistem kolateral. 1,4
Mata penderita hidrosefalus memperlihatkan gambaran yang khas, yang
disebut sebagai setting-sun sign : skelera yang berwarna putih akan tampak diatas
iris. Paralisis nervus abdusens, yang sebenarnya tidak menunjukkan letak lesi,
sering dijumpai pada anak yang lebih tua atau pada orang dewasa. 1,4
Kadang-kadang terlihat nistagmus dan strabismus.Pada hidrosefalus yang
sudah lanjut dapat terjadi edema papil atau atrofi papil.1,4
3.

Dewasa
Gejala yang paling sering dijumpai adalah nyeri kepala. Sementara itu
gangguan visus, gangguan motorik/bejalan dan kejang terjadi pada 1/3 kasus
hidrosefalus pada usia dewasa. Pemeriksaan neurologi pada umumnya tidak
menunjukkan kelainan, kecuali adanya edema papil dan atau paralisis nervus
abdusens. 1,3,4

4.

Hidrosefalus tekanan normal

Hidrosefalus ini dicirikan dengan trias demensia, gangguan berjalan dan
inkontinensia urin.Hal ini terutama pada penderita dewasa.Gangguan berjalan
dicirikan oleh berjalan lambat, langkah pendek dengan pengurangan ketinggian
langkah dan ataksia dimana kaki diletakkan di permukaan jalan dengan kekuatan
yang bervarisasi. Pada saat mata tertutupakan tampak jelas keidakstabilan postur
tubuh. Tremor dan gangguan gerakan halus jari-jari tangan akan mengganggu
tulisan tangan penderita.1,4

B.
1.

Gambaran Radiologi
Foto Polos Kepala
Foto polos kepala dapat memberikan informasi penting seperti ukuran tengkorak,
tanda peningkatan TIK, massa pada fossa cranii serta kalsifikasi abnormal.
Hidrosefalus pada foto polos kepala akan memberikan gambaran ukuran kepala

16

yang lebih besar dari orang normal, pelebaran sutura, erosi dari sella tursica,
gambaran vena-vena kepala tidak terlihat dan memperlihatkan jarak antara tabula
eksterna dan interna menyempit. Selain itu, untuk kasus yang sudah lama sering
ditemukan gambaran impressiones digitate akibat peningkatan TIK.6

Gambar 3. Foto kepala pada anak dengan hidrosefalus.Tampak kepala yang

membesar kesemua arah.Namun, tidak terlihat vena-vena kepala pada foto
diatas. (dikutip dari kepustakaan 6)

2.

USG
Pada 6-12 bulan pertama kehidupan, diagnosis hidrosefalus dapat ditegakkan
degan USG.Pada USG akan tampak dilatasi dari ventrikel tetapi USG sangat
jarang digunakan dalam mendiagnosis hidrosefalus.

17

a.

b.

Gambar 4a & b. Foto USG kepala fetus pada trimester ketiga. Tampak dilatasi bilateral dari kedua
ventrikel lateralis (gambar a) dan penipisan jaringan otak (gambar b).
(dikutip dari kepustakaan 6).

3.

CT Scan
Dengan menggunakan CT Scan, kita dapat menentukan ukuran dari ventrikel.Jika
terdapat tumor atau obstruksi, maka dapat ditentukan lokasi dan ukuran dari tumor
tersebut.Pada pasien dengan hidrosefalus akan tampak dilatasi dari ventrikel pada
foto CT Scan serta dapat melihat posisi sumbatan yang menyebabkan terjadinya
hidrosefalus. Dengan CT-Scan saja hidrosefalus sudah bisa ditegakkan.17

18

Gambar 5. CT Scan kepala potongan axial pada pasien hifrosefalus,dimana tampak

dilatasi kedua ventrikel lateralis. (dikutip dari kepustakaan 6 )

4.

MRI
Dengan menggunakan MRI pada pasien hidrosefalus, kita dapat melihat adanya
dilatasi ventrikel dan juga dapat menentukan penyebab dari hidrosefalus
tersebut.Jika terdapat tumor atau obstruksi, maka dapat ditentukan lokasi dan
ukuran dari tumor tersebut.Selain itu pada MRI potongan sagital akan terlihat
penipisan dari korpus kalosum.17

19

Gambar 6. MRI potongan sagital pada hidrosefalus nonkomunikans akibat

obstruksi pada foramen Luschka dan magendie.Tampak dilatasi dari ventrikel
lateralis dan quartus serta peregangan korpus kalosum.(dikutip dari kepustakaan6)

Gambar 7a & b. MRI potongan axial pada hidrosefalus nonkomunikans akibat obstruksi
pada foramen Luschka dan magendie. Tampak dilatasi dari ventrikel lateralis
(gambar a) dan ventrikel quartus (gambar b). (diambil dari kepustakaan 6)

20

Gambar 8 MRI pada Neoplasma di vermis cerebellum dengan hidrosefalus

obstruktif (nonkomunikans).Tampakmassa menekan ventikulus quartus dan
menyebabkan hidrosefalus obstruktif (gambar a). (diambil dari kepustakaanm 6).

2.3.7 Diagnosis Banding

Kondisi yang menyerupai hydrocephalus namun bukan karena absorpsi
CSF yang inadekuat antara lain:1
1. Atrofi otak
Secara progresif volume otak akan semakin menurun diikuti dengan
dilatasi ventrikel karena penuaan. Tetapi Atrofididefinisikan sebagai
hilangnya sel atau jaringan, jadi atrofi serebri dapat didefinisikan sebagai
hilangnya jaringan otak (neuron dan sambungan antarneuron). Biasanya
disebabkan oleh penyakit-penyakit degeneratif seperti multiple sklerosis,
korea huntington dan Alzheimer. Gejala yang muncul tergantung pada
bagian otak yang mengalami atrofi.Dalam situasi ini, hilangnya jaringan
otak meninggalkan ruang kosong yang dipenuhi secara pasif dengan CSS.
2. Hydraencephaly

21

Hydranencephaly muncul karena adanya iskemik pada distribusi arteri

karotis interna setelah struktur utama sudah terbentuk.Oleh karena itu,
sebagian besar dari hemisfer otak digantikan oleh CSS.Adanya falx cerebri
membedakan antara hydranencephaly dengan holoprosencephaly.Jika
kejadian ini muncul lebih dini pada masa kehamilan maka hilangnya
jaringan otak juga semakin besar.
Biasanya korteks serebri tidak terbentuk, dan diharapkan ukuran kepala
kecil tetapi karena CSS terus di produksi dan tidak diabsorbsi sempurna
maka terjadi peningkatan TIK yang

menyebabkan ukuran kepala

bertambah dan terjadi ruptur dari falx serebri

3. Holoprosencephaly
Holoprosencephaly muncul karena kegagalan proliferasi dari jaringan otak
untuk

membentuk

dua

hemisfer.Salah

satu

tipe

terberat

dari

holoprosencephaly adalah bentuk alobaris karena biasa diikuti oleh

kelainan wajah, ventrikel lateralis, septum pelusida dan atrofi nervus
optikus.

Bentuk

lain

dari

holoprosencephaly

adalah

semilobaris

holoprosencephaly dimana otak cenderung untuk berproliferasi menjadi

dua hemisfer. Karena terdapat hubungan antara pembentukan wajah dan
proliferasi saraf, maka kelainan pada wajah biasanya ditemukan pada
pasien holoprosencephaly.

2.3.8 Pengobatan
Pengobatan hydrocephalus dapat dilakukan antara lain:
2.3.8.1 Medikamentosa
Pengobatan dengan farmakologi dilakukan untuk menunda operasi.
Biasa dilakukan pada bayi premature dengan hidrosefalus post perdarahan.
Pengobatan dengan farmakologi tidak efektif untuk jangka waktu yang
lama.

22

 Pengobatan secara farmakologi bekerja dengan mengurangi produksi

CSS (Acetazolamide atau furosemide) dan meningkatkan penyerapan
CSS.
Hidrosefalus dengan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi tidak
memerlukan operasi. Dapat diberi asetazolamid dengan dosis 25-50
mg/kgBB. Pada keadaan akut dapat diberikan manitol. Diuretik dan
kortikosteroid dapat diberikan walaupun hasinya kurang memuaskan.1
Pemakaian terapi medikamentosa ditujukan untuk membatasi evolusi
hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau
upaya meningkatkan resorpsinya . Pada dasarnya obat-obatan yang diberikan
adalah duretika seperti asetazolamid dan furosemid. Cara ini hanya efektif pada
hidrosefalus tipe non obstruktif dimana terjadi sekresi CSS atau hambatan
absorpsi CSS seperti pada kasus-kasus oklusi sinus, meningitis, atau perdarahan
intraventrikuler pada neonatal.12
Pemberian terapi diuretik dapat diberikan pada bayi prematur dengan
perdarahan pada CSF (selama tidak terjadi hydrocephalus aktif) sambil menunggu
apakah terjadi absorpsi CSF secara normal kembali.Namun hal ini harus tetap
diingat hanya sebagai terapi tambahan saja bukan sebagai terapi definitif. Diuertik
yang diberikan adalah:12
-

Acetazolamide: 25mg/kg/hari per oral 2x1, ditingkatkan 25mg/kg/hari

tiap hari sampai 100mg/kg/hari tercapai.

Furosemide: 1mg/kg/hari per oral

2.3.8.2 Terapi Operasi

Operasi biasanya langsung dikerjakan pada penderita hidrosefalus.
Terdapat 2 metode operasi populer yang biasa dilakukan sebagai terapi definitif
pada kasus hidrosephalus yaitu operasi pintas (shunting) dan endoscopic third
ventriculostomy (ETV).7,12
A. Operasi pintas/Shunting
Ada 2 macam :
a. Eksternal
23

CSS dialirkan dari ventrikel ke luar tubuh, dan bersifat hanya sementara.
Misalnya: pungsi lumbal yang berulang-ulang untuk terapi hidrosefalus
tekanan normal.
b. Internal
CSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain.

Ventrikulo-Sisternal,
CSS dialirkan ke sisterna magna (Thor- Kjeldsen)

Ventrikulo-Atrial,
Ujung distal kateter dimasukkan ke dalam atrium kanan jantung melalui v.

jugularis interna (dengan thorax x-ray ujung distal setinggi 6/7). Prosedur
ini biasanya merupakan pilihan utama bagi pasien yang tidak dapat dipasang
distal abdominal catheters seperti pada pasien dengan multiple operation,
baru mengalami sepsis abdominal, kavum peritoneal yang malabsorptive dan
pseudokista abdominal. Prosedur ini memiliki lebih banyak resiko dan
komplikasi jangka panjang yang serius seperti gagal ginjal, dan great vein
thrombosis. Panduan Fluoroskopik diperlukan untuk mencegah terjadinya
trombosis kateter (short distal catheter) atau cardiac arrhythmias (long distal
catheter).

Ventrikulo-Sinus,
CSS dialirkan ke sinus sagitalis superior

Ventrikulo-Bronkhial,
Ventrikulo-Mediastinal,
Ventrikulo-Peritoneal,
Terapi definitif hidrosefalus gold standart adalah Ventrikulo-

Peritoneal ( VP ) shunting. Kateter ditempatkan ke ventrikel lateral dan

dihubungkan katup subkutan yang dilekatkan ke kateter secara subkutan
menuju perut dan dimasukkan ke dalam rongga peritoneum. Tempat drainase
alternatif seperti atrium, rongga pleura dan saluran kencing sekarang telah
sebagian besar ditinggalkan, kecuali dalam keadaan tertentu. Insisi kecil
lengkung dibuat di daerah parieto-oksipital dan penutup kulit diangkat.
Rongga peritoneum dibuka, baik melintang melalui rektus membelah insisi di

24

hypokondrium kanan atau melalui sayatan garis tengah. Sebuah burrhole

dilakukan, ventrikel lateral dikanulasi dan kateter ventrikular dimasukkan ke
ventrikel lateral sehingga terletak di ujung tanduk frontal dari ventrikel
lateral, anterior ke pleksus choroid.

Penyisipan kateter dengan cara ini

meminimalkan komplikasi utama lain, obstruksi shunt. Sebagai salah satu

penyebab utama terhalangnya kateter ventrikular adalah sumbatan oleh
pleksus choroid oleh karena itu, sebaiknya menempatkan tempat masuk dari
kateter ke tanduk frontal. Peritoneum kateter dapat dijahit secara subcutan
diantara perut dan tengkorak menggunakan satu dari sekian banyak
perangkat. Setiap kateter digabungkan ke katup, yang kemudian dijahit pada
tempatnya. Setelah memeriksa bahwa sistem berfungsi dengan baik, kateter
peritoneal ditempatkan dalam rongga peritoneal. Ada banyak sistem shunt
dan jenis shunt digunakan, situasi klinis tertentu dan para ahli bedah saraf
mempunyai preferensi sendiri dalam banyak modifikasi sistem dasar ini
menanamkan sebuah ventriculoperitoneal shunt. 7,12
Komplikasi ventriculoperitoneal shunt
Komplikasi pada bulan pertama mencapai 25-50%, setelah itu,
pertahun 4-5% dan setiap komplikasi berarti harus dilakukan revisi.8
Komplikasi yang utama adalah :
Infeksi pada shunt
Infeksi pada shunt adalah komplikasi yang mengakibatkan konsekuensi yang
buruk, khususnya pada pasien yang dependent terhadap shunt. Pencegahan
komplikasi ini dilakukan dengan cara:
a. Teknik steril, termasuk menggunakan teknik 'tidak sentuh' dari shunt
dan menghindari kontak kulit dengan shunt secara total.
b. Profilaksis antibiotik intraoperative. Penggunaan antibiotik profilaksis
intraoperatif terbukti bermanfaat. Meskipun kelanjutan dari antibiotik
selama 24-36 jam pascaoperasi belum terbukti efektif. Shunt yang
terinfeksi hampir selalu perlu dilepas dan diganti dengan shunt yang

25

baru , lebih disukai di posisi yang berbeda dari sebelumnya dan

diberikan antibiotik yang sesuai. 7,12

Obstruksi
Shunt mungkin gagal untuk bekerja memuaskan disebabkan antara
lain oleh sumbatan dari kateter ventrikel, kerusakan atau penyumbatan
katup atau terhalangnya kateter peritoneum.

Perdarahan intrakranial
Hematom intraserebral terjadi karena lewatnya kateter ventrikel.
Haematoma subdural sangat mungkin

terjadi pada pasien dengan

hidrosefalus berat yang lama.

B. Endoscopic Third Ventriculostomy (ETV).
Prinsipnya adalah pengaliran CSS dari dasar ventrikel III ke sisterna
basalis yaitu ruang subarakhnoid di belakang sela tursika. Prosedur dari operasi
ini antara lain adalah ventrikel III dibuka melalui daerah khiasma optikum melalui
kraniotomi, dengan bantuan endoskopi. Selanjutnya dibuat lubang sehingga CSS
dari ventrikel III dapat mengalir keluar. Teknik ETV hanya dilakukan pada
hidrosefalus obstruktif (HO) dimana pasien memiliki kapasitas penyerapan CSS
yang normal atau mendekati normal. Para peneliti mendapatkan angka
keberhasilan yang berbeda-beda dari 40 100%. Pada penderita HO yang
berumur di bawah 2 tahun dengan ETV didapatkan perbaikan klinis 70% dan
perbaikan radiologis 63%, sedangkan yang berumur di atas 2 tahun didapatkan
perbaikan klinis 100 % dan perbaikan radiologis 73%. Pada infantil hidrosefalus
keberhasilan mencapai 46%, sedangkan untuk penderita dengan usia di atas 2
tahun keberhasilannya mencapai 64 74%. Jika terjadi kegagalan pada ETV
biasanya terjadi

6 bulan setelah operasi. Jika dilakukan dengan benar, ETV

merupakan metode yang aman, simple, dan pilihan terapi yang efektif dengan
komplikasi yang masih dapat diterima. 7,12

26

Perbandingan VP Shunt dan ETV

Pada kasus hidrosefalus obstruktif terapi medikamentosa tidak dapat
dijadikan pilihan karena Terapi konservatif medikamentosa ditujukan hanya untuk
membatasi evolusi hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari
pleksus khoroid atau upaya meningkatkan resorbsinya dan tidak dapat mengatasi
obstruksi yang menjadi sumber masalah utama yang menjadi penyebab pada
kelainan ini. Untuk Itu perlu dilakukan terapi definitif berupa tindakan operatif
yang bertujuan untuk membuat passway atau jalan pintas untuk mengalirkan CSS
dari ventrikel ke bagian tubuh yang lain. Diantara sekian banyak operasi, teknik
ventrikuloperitoneal (VP) shunt dan endoscopic third ventriculostomy (ETV)
adalah yang paling populer. Di dalam pembahasan ini penulis mencoba
membandingkan efektivitas kedua teknik tersebut, sehingga teknik yang lebih
efektif dapat digunakan pada penanggulangan penderita hidrosefalus obstruktif
atau dapat digunakan sebagai gold standard penatalaksanaan hidrosefalus
obstruktif. 7,12
Terapi definitif hidrosefalus gold standart adalah VP shunting. Prinsip dari
prosedur ini adalah membuat saluran baru antara aliran likuor dengan kavitas
drainase dalam hal ini cavum peritoneal. CSS yang dialirkan secara satu arah
kemudian akan diserap oleh peritoneum dan masuk ke pembuluh darah. Prosedur
ini memiliki banyak komplikasi yang meliputi diskoneksi komponen alat, alat
yang putus, erosi alat ke kulit atau organ perut seperti perforasi colon sigmoid
oleh distal kateter sehingga keluar melalui anus, over shunting, under shunting,
buntu di proksimal atau distal, letak alat tidak pas, perdarahan (haematome)
subdural akibat reduksi CSS yang berlebihan, ascites, kraniostenosis, keadaan
CSS yang rendah dan infeksi. Komplikasi pada bulan pertama mencapai 25-50%,
setelah itu, pertahun 4-5% dan setiap komplikasi berarti harus dilakukan revisi.
Setiap VP shunting memiliki kemungkinan risiko revisi sekitar 3 kali dalam 10
tahun pasca operasi. 7,12
Operasi dengan teknik ETV prinsipnya adalah pengaliran CSS dari dasar
ventrikel III ke sisterna basalis yaitu ruang subarakhnoid di belakang sela tursika.
Pada teknik ETV tidak ada alat yang dipasang, sehingga aliran CSS dibuat hampir

27

mendekati aliran fisiologis menuju sistem penyerapan pada vili arakhnoid.

Keuntungan teknik ETV lainnya adalah sekali tindakan saja, berarti tidak
memerlukan perawatan lebih lanjut, biaya murah dan sederhana Teknik ETV
hanya dilakukan pada hidrosefalus obstruktif (HO). Di Indonesia masalah utama
adalah harga alat yang relatif mahal apalagi kalau terjadi penggantian waktu
revisi, akan sangat membebani keluarga penderita. 7,12
Maliawan pada tahun 2007 mengadakan penelitian yang membandingkan
efektivitas metode VP shunt dengan metode ETV pada kasus hidrosefalus
obstruktif dengan salah satu parameter berupa perbaikan klinis. Pada penelitian
ini luaran klinis diamati dalam kurun waktu setelah operasi, enam bulan pascaoperasi dan untuk mendapatkan gambaran yang jelas juga dilakukan pengamatan
saat praoperasi. Didapatkan bahwa luaran klinis berupa diplopia, sunset
phenomena, membuka mata, spastisitas otot, respon motorik dan verbal paska
operasi pada teknik VP shunting dan ETV tidak memberikan perbedaan yang
bermakna. Tidak demikian halnya dengan luaran klinis enam bulan pasca operasi
pada teknik ETV memberikan luaran klinis yang lebih baik dibandingkan dengan
teknik VP shunting utamanya untuk longterm outcome klinis. Hal ini akibat dari
teknik VP shunting selalu diikuti revisi sebagai konsekuensi dari tidak
berfungsinya implan. 7,12
PROGNOSIS
A.
Kelangsungan Hidup
Prognosis atau keberlangsungan penyakit sangat ditentukan oleh adanya
kelaian neural dan ekstraneural yang menetap.Pada sebagaian besar kasus, 50
% kasus meninggal saat masih dalam uterus atau dilakukan terminasi pada
kehamilan karena adanya ketidaknormalan yang terdeteksi.Dan 50% sisanya
berkembang menjadi ventricolomegaly yang progresif. Pada bayi seperti ini,
segera dilakukan Shunt dan memberikan hasil yang baik.2

B.

Kelangsungan Organ

28

Pada

anak-anak

dengan

hidrosefalus

terjadi

peningkatan

ketidakmampuan mental dan koqnitif.Kemampuan atau pengetahuan umum

sangat berkurang bila dibandingkan dengan populasi anak-anak pada
umumnya, kebanyakan anak mengalami keterbelakangan mental,verbal dan
ingatan. Selain itu juga menyebabkan kelaina

29

BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Pada hydrocephalus obsruktif terapi medikamentosa hanya bersifat
penunjang, sehingga perlu dilakukan terapi definitif berupa tindakan operatif,
diantaranya adalah dengan teknik ventrikuloperitoneal (VP) shunt dan endoscopic
third ventriculostomy (ETV). Setiap metode memilki kelebihan dan kelemahan
tersendiri.
Prinsip dari prosedur VP shunt ini adalah membuat saluran baru antara
aliran likuor dengan kavitas drainase yaitu cavum peritoneal. Prosedur ini
memiliki banyak komplikasi dan risiko revisi sekitar 3 kali dalam 10 tahun pasca
operasi.
Operasi dengan teknik ETV prinsipnya adalah pengaliran CSS dari dasar
ventrikel III ke sisterna basalis. aliran CSS dibuat hampir mendekati aliran
fisiologis. Keuntungan teknik ETV lainnya adalah sekali tindakan saja, biaya
murah dan sederhana Selain itu ETV memberikan luaran klinis yang lebih baik
dibandingkan dengan teknik VP shunting untuk longterm outcome karena tidak
selalu membutuhkan revisi seperti VP shunt. Teknik ETV hanya dilakukan pada
hidrosefalus obstruktif (HO).

30

DAFTAR PUSTAKA
1

Espay, A.J., 2009. Hydrocephalus. http://emedicine.medscape.com/. February

17th 2010.

Perhimpunan dokter spesialis saraf Indonesia. Hidrosefalus. Dalam : Harsono,

Editor. Buku Ajar Neurologi Klinik. Yogyakarta : Gajah Mada University
Press; 2005. Hal. 209-16.

Golden JA, Bonnemann CG, Hydrocephalus in Textbook of Clinical

Neurology, Sauders, 2004,Halaman 553-556. 4.

Bonnemann CG, Golden JA. Developmental Structural Disorders. In : Goetz

CG, Editor. Textbook of Clinical Neurology. 2nd Ed. Pennsylvania: Saunders;
2003. p 553-6.

Varma R, Williams SD. Wessel HB. Neurology. In : Zitelli BJ, Davis HW,
Editor. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. 5th Ed. New York : Blackwell
Science; 2000. p 562-86.

Espay AJ.Hydrocephalus. 2009 Agustus 20. [cited 2009 october 7]. Available
from : URL : http://www.emedicine.medscape.com/artikel/1135286. (on line).

Porth CM, Gaspard KJ. Alterations in Brain Function. In : Essentials of

Pathophysiology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. p 66771.

Bergman R, Afifi A. Hydrocephalus. In : Functional Neuroanatomy text and

atlas. 2Ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p 380-4.

Guyton AC, Hall JE. Cerebral Blood Flow, Cerebrospinal Fluid, and Brain
Metabolism. In: Textbook of Medical Physiology. 11th Ed. Pennyslvania:

Elsevier Inc; 2006. p 761-8.

10 Fenichel GM. Increased Intracranial Pressure; Disorders of Cranial Volume and
Shape. In :Clinical Pediatric Neurology A Signs and Symptoms Approach.
5thEd. Pennyslvania: Elsevier Inc.; 2005. p 91-7; 353-69.
31

11 Johnston MV, Kinsman S. Congenital Anomalies of the Central Nervous

System. In : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Editors. Nelson
Textbook of Pediatrics. 17th Ed. Pennsylvania: Saunders; 2004. p 1983-92.
12 Silbernagl, S. Lang, F. Cerebrospinal Fluid Blood-Brain Barrier. In : Color
Atlas of Pathophysiology. New York : Thieme; 2000. p 356-7.

32