TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi Femur
Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, colum, trokanter mayor dan
trokanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi
dengan asetabulum dari os coxae membentuk articulasio coxae. Pada pusat caput
terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari
caput. Sebagian suplai darah untuk kaput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan
memasuki tulang pada fovea.
Bagian colum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke
bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita
sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat
karena dapat dirubah oleh penyakit.
Trokanter mayor dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan
batang. Yang menghubungkan dua trokanter ini adalah linea intertrokanterika di depan dan
krista intertrokanterika yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat
tuberkulum quadratum.
Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin
dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung,
linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial berlanjut ke
bawah sebagai krista suprakondilaris medialis menuju tuberkulum adduktorum pada
condylus medialis.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan krista suprakondylaris lateralis.
Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trokanter mayor terdapat tuberositas
glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke
arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya,
disebut fascia poplitea.
Ujung bawah femur memiliki kondilus medialis dan lateralis, yang di bagian
posterior

dipisahkan

oleh

insisura

interkondilaris.

Permukaan

anterior

kondilus

dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua kondilus ikut membentuk
artikulasio genu. Di atas kondilus terdapat epikondilus lateralis dan medialis. Tuberkulum
adduktorium berhubungan langsung dengan epikondilus medialis.

Gambar 1. Anatomi Femur

2. Perbedaan fraktur femoral pada anak dan dewasa
- Fraktur femoral pada anak sembuh lebih cepat karena adanya periosteum
yang aktif dan banyaknya vascular. Pembentukan kalus lebih cepat terjadi

untuk menopang fraktur femoral pada anak. (Murugappan, 2011)

Fraktur leher femur pada anak terjadi karena trauma yang besar, berbeda
dengan dewasa yang terjadi karena trauma kecil, seperti jatuh ke lantai.

(Murugappan, 2011)
Pemisahan transepifisis merupakan cedera yang terjadi pada pembentukan

tulang yang imatur. (Murugappan, 2011)

Deformitas tulang dapat terjadi jika terjadi pertumbuhan yang abnormal

karena kerusakan lempeng pertumbuhan. (Skinner, 2003)

Permukaan sendi pada anak biasanya lebih tolerir terhadap iregularitas
daripada orang dewasa. (Skinner, 2003)

3.

Fraktur Leher Femur

3.1.Frekuensi dan Mekanisme Cedera
Fraktur disekitar sendi panggul merupakan akibat paksaan seperti trauma energi

tinggi atau pada keadaan yang yang jarang yang sering dikaitkan dengan kondisi
patologis. Fraktur leher femur pada gambaran yang tidak khas

merupakan suatu

kekerasan terhadap anak (child abuse) yang juga sering terjadi akhir akhir ini. insidensi
secara keseluruhan pada fraktur leher femur pada anak anak adalah kurang dari 1%.
Fraktur ini terjadi pada anak anak semua usia, tetapi insidensi tertinggi pada usia 11

tahun dan 12 tahun, dengan 60 70% terjadi pada anak laki laki. Pada Negara
berkembang penyebab paling sering adalah kecelakaan lalu lintas sedangkan pada
negara maju umunya penyebabnya adalah jatuh dari ketinggian seperti dari pohon dan
atap rumah. 30% pasien pasien ini mengalami cedera yang berkaitan dengan dada,
kepala, dan abdomen. Cedera pada ekstremitas seperti fraktur femur, tibia fibula, dan
pelvik juga sering. Hal lain yang sering menyebabkan fraktur femur pada anak adalah
child

abuse.

Pada

neonatus,

cedera

lahir

dapat

menyebabkan

pemisahan

transipiphyseal.

Gambar 2.1 Fraktur Leher Femur

3.2.Klasifikasi
Tipe

Insidensi
8%

Penyebab
Trauma energi tinggi

Karakteristik Penting
50% kasus terjadi dengan

Child abuse

dislokasi kaput epifisis

Persalinan letak sungsang

yag sulit

Risiko tinggi AVN (Avaskular

Nekrosis) (20 100%) jika
dikaitakan dengan dislokasi
epifisis

Diagnosis
artritis,
lepasnya

45%

Trauma berat

banding

dislokasi
kaput

septik
panggul,
femur

epifisis.
Variasi yang paling banyak

70 80% terjadi displace

Risiko tinggi AVN (sampai

50%)

Pada

fraktur

displace,

hilangnya reduksi, malunion,

35%

Trauma berat

non- union, deformitas varus,

AVN 20 25% tergantung
pada

12%

Trauma

penempatan

saat

waktu cedera.
Nonunion dan AVN jarang

3.3.Pemeriksaan Fisik Dan Diagnostik

Anak anak biasanya yang mengalami trauma berat sering mengalami nyeri pada
region panggul dan pemendekan, ektremitas terotasi ke arah luar. Anak anak biasanya
ketakutan karena pergerakan ekstremitas yang pasif dan tidak dapat bergerak secara
aktif. Diagnosis ditegakkan dengan bantuan radiografi, yang umunya dilakuakan pada
dua plane foto, jika memang tidak nyeri. Sonografi juga sering digunakan pada kondisi
yang menimbulkan keraguan misalnya nyeri panggul pada anak. Garis fraktur atau
hematom intrakapsular dapat dideteksi dengan menggunakan ultrasound. Dengan fraktur
yang tidak diketahui letak pasti pada femur, maka radiografi tidak dapat digunakan
sebagai penunjang diagnostik. Computed tomography (CT) dapat digunakan untuk
menilai derajat fraktur dan hematoma intrakapsular lainnya. Scan tulang pada 3 bulan
post cedera juga membantu dalam mendeteksi nekrosis kaput femur, yang merupakan
komplikasi yang paling mungkin. Magnetic resonance imaging (MRI) mendeteksi
abaskular sebelumnya.
Pada keadaan fraktur femur pulsasi arteri dorsalis pedis dipalpasi. Pada fraktur femur
juga harus dilakukan

pemeriksaan sekunder karena umumnya pasien hanya

mengeluhkan nyeri sehingga hal hal yang mengancam nyawa seperti perdarahan
internal pada rupture spleen sering terlewatkan. Karena itu tekanan darah juga penting
untuk diawasi.
3.4. Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan termasuk di antaranya :

Minimalkan komplikasi yang potensial pada avascular necrosis (AVN).

Hindari cedera pada lempeng fisis.

Reduksi fragmen fragmen secara anatomis

Stabilisasi dengan pin atau sekrup mengakibatkan protesi dini menahan

berat.

Dekompresi terhadap hemarthrosis dan fiksasi internal stabil merupakan aspek

penting terhadap treatment untuk semua fraktur dengan pergeseran. Fraktur yang tidak
mengalami pergeseran dapat ditangani secara konservatif dengan cast immobilisasi
menggunakan hip spica.

Berdasarkan studi yang dilakukan pada 71 kasus dari British Orthopedic

Association yang dilaporkan pada tahun 1962, Ratliff menyebutkan bahwa insidensi tinggi
non union terjadi pada fraktur tipe II atau tipe III yang diterapi secara konservatif. Canale
dan Bourland pada tahun 1974, melaporkan bahwa dengan operasi fiksasi yang diamati
menunjukan hasil yang lebih baik.4

Gambar 2.2 Klasifikasi dari fraktur femur proksimal pada anak, berdasarkan klasifikasi
Colonna dan Delbet
Menurut Anil Arora (2006) penanganan fraktur leher femur traumatic pada anak
didasari oleh tipe dan jumlah pergesaran akibat fraktur, dan maturitas skeletal pada anak.
Untuk internal fiksasi pada fraktur leher femur tipe I, tipe II, dan tipe III, pin halus dapat
digunakan pada infant, sekrup kanul 4.0 mm pada anak anak; sekrup kanul 6.5 mm
pada remaja. Untuk fiksasi fraktur tipe IV, secara teori sekrip panggul pediatric (pediatric
hip screw) lebih baik pada anak anak dan sekrup panggul dewasa untuk anak remaja.
Hip spica cast yang digunakan untuk imobilisasi post operasi banyak terutama pada anak
anak < 10 tahun. Untuk anak anak yang lebih tua, imobilisasi dengan pin lebih
dianjurkan.
3.5.Komplikasi
Berikut ini merupakan komplikasi yang dapat berkembang dan ditetapkan sesuai
urutan kejadian
- Avascular necrosis (AVN)
AVN, pertama sekali dijelaskan pada tahun 1927 yang merupakan komplikasi yang
paling ditakuti dikarenakan hal ini mengakibatkan dampak yang sangat buruk. AVN
terjadi pada kebanyakan fraktur (47%) sebelum penanganan sekarang ditetapkan.
Hal ini dianggap sebagai akibat dari rupture atau tamponade dari salah satu atau
kedua arteri sirkumfleksa.
Sejumlah pergeseran awal merupakan faktor prognostik yang penting ketika
dipertimbangkan efeknya terhadap suplai vaskular pada leher femur dan kaput femur
tetapi hal ini tidak dijelaskan mengapa AVN mengikuti fisura fraktur pada leher femur.

Nekrosis dapat berakibat pada epifisis secara terpisah, seluruh fragmen proksimal,
atau hanya bagian pada leher femur antara fraktur dan lempeng pertumbuhan
(growth plate). Iskemik epifisis menyerupai seperti yang terlihat pada penyakit
Perthes dan oleh karena itu terapinya mengikuti prinsip prinsip yang ditetapkan
untuk penyakit ini. Bagaimanapun, penyembuhan dan remodeling setelah AVN post
trauma pada anak anak biasanya lebih lama dan tidak pernah lengkap Dekompresi

dan fiksasi interna stabil merupakan dasar terhadap pencegahan AVN.

Berhentinya pertumbuhan/ Coxa vara
Coxa vara diakibatkan oleh fusi fisis yang premature atau oleh reduksi yang tidak

adekuat. Hal ini terjadi pada 15% kasus.

Nonunion
Keterlambatan penyembuhan dan nonunion jarang dijumpai sekarang yang mana
dilakukan

reduksi

dan

stabilisasi

terbuka,

fiksasi

internal

comprehensif

direkomendasikan.
Osteoartritis
Osteoarthritis sekunder pada sendi panggul berkembang sebagai akibat inkongruitas.
Komplikasi pada awal masa kanak kanak biasanya terkompensasi dengan baik
dengan remodeling sebelum terjadinya maturitas skeletal. Pemburukan pada sendi
panggul terutama pada bentuk penyakit sendi degenerative dan gangguan fungsi
yang mungkin terjadi lebih dari beberapa tahun.

4.

Fraktur Batang Femur (Femoral Shaft Fracture)

4.1.Frekuensi dan Mekanime Cedera
Fraktur batang femur termasuk di antaranya subtrokanter dan suprakondilar yang

berkisar 1.6% pada semua fraktur pada anak. Rasio anak laki laki dan perempuan
adalah 2 : 1. Angka kejadian tahunan fraktur batang femur adalah 19 per 100.000 anak.
Etiologi fraktur batang femur bergantung pada usia. Pada infant, diaman tulang
femur relative lemah dan mungkin patah karena beban karena terguling. Pada usia anak
taman kanak kanak dan usia sekolah, sekitar setengah dari fraktur batang femur
disebabkan oleh kecelakaan berkecepatan rendah seperti terjatuh dari ketinggian,
misalnya dari sepeda, pohon, tangga atau sesudah tersandung dan terjatuh pada level
yang sama dengan atau tanpa tabrakan. Seiring dengan meningkatnya kekuatan tulang
femur, dengan maturitas selanjutnya pada masa anak anak dan remaja, trauma
berkecepatan tinggi sering mengakibatkan fraktur pada femur.
Fraktur pada batang femur jarang terjadi akibat trauma kelahiran, dengan
pengecualian tersebut, maka fraktur ini dapat juga disebabkan oleh arthrogryposis
multiplex congenital, myelomeningocele, dan osteogenesis imperfect. Kontraktur yang
kaku pada panggul dan lutut pada anak anak dengan arthtogrypotic dapat

menyebabkan fraktur batang femur selama proses persalinan atau selama penanganan
selanjutnya. Kelompok risiko lainnya adalah bayi baru lahir dengan penyakit
neuromuscular seperti myelomeningocele, osteopenia. Dan osteogenesis imperfect yang
menyebabkan fraktur multiple.
Fraktur batang femur yang terjadi selama 12 bulan pertama kehidupan jarang
terjadi. Kebanyakan 30 50% merupakan non accidental dari child abuse. Penyebab ini
sering terlewatkan dan penilaian awal oleh dokter adalah perlindunagn terhadap anak
merupakan hal yang penting.
4.2.Klasifikasi
Fraktur shaft femoralis pada anak anak antara lain spiral, oblik, atau transversal,
fraktur ini umumnya dapat pecah atau tidak pecah, tertutup atau terbuka. Diagnosis
termasuk perbedaan antara fraktur pada epifisis (E), metafisis (M), atau diafisis (D)
menampilkan identifikasi yang khas pada anak. Klasifikasi pediatrik pada anak yang baru
memungkinkan dokumentasi dan pembanding terhadap metode pengobatan pada
praktek klinik yang sama dengan penelitian klinis prospektif
4.3.Temuan Klinis
Tanda tanda yang sering pada fraktur batang femur antara lain nyeri, shortening
(pemendekan), angulasi, bengkak, dan krepitasi. Seorang anak dengan fraktur demur
yang masih baru biasanya tidak dapat berdiri atau berjalan. Semua anak harus diperiksa
termasuk tungkai bawah dan lingkar pelvik dan abdomen, jadi tidak mengabaikan tibia,
pelvik, abdomen, atau trauma ginjal. Pemeriksaan neuromuskular harus diperiksa secara
hati hati. Walaupun cedera neuromuskular jarang terjadi akibat fraktur batang femur.
Perdarahan merupakan masalah utama pada fraktur batang femur,rata rata darah yang
hilang dapat lebih dari 1200 mL dan 40% memerlukan transfusi.

Penilaian kondisi

hemodinamik pra operasi mutlak harus dlakukan.

4.4.Temuan Radiologi
Pemeriksaan radiografi seharusnya dilakukan sepanjang femur dalam dua plane
foto dan berdekatan dengan lingkar pelvik dan juga sendi lutut. Jika ada keraguan,
tungkai bawah seharusnya diperiksa juga. Computed tomography (CT) atau magnetic
resonance imaging (MRI) scan biasanya tidak diperlukan. Indikasi untuk MRI akan
digunakan jika dicurigai adanya fraktur yang tersembunyi atau cedera ligament pada lutut
4.5.Penatalaksanaan
Fratur batang femur diterapi menurut usia dan besar anak, seiring cedera
cedera tersebut seperti cedera kepala atau politrauma, atau tampak adanya lesi terbuka
dengan cedera pada pembuluh darah dan saraf. Penyesuaian dengan pengobatan dan
faktor sosioekonomik harus dipertimbangkan.
Fraktur Batang Femur pada usia 1 sampai 4 tahun

Traksi masih digunakan secara luas untuk fraktur batang femur pada anak anak
pra sekolah dan anak tahun pertama sekolah. Hospitalisasi selama 4 6 minggu
dirasakan sudah memadai. Traksi kulit overhead (overhead skin traction) memiliki risiko
berupa efek yang merugikan pada sirkulasi ekstremitas. 2.7.10 Traksi kulit sebaiknya dipilih
bahan yang hipoalergenik (ex, Elastoplast) untuk pasien yang alergi dengan bahan yang
biasa atau pada orang tua dimana kulitnya telah rapuh.

Gambar 2.3 Traksi Kulit

Kontraindikasi traksi kulit yaitu bila terdapat luka atau kerusakan kulit serta traksi
itu, itu, yang memerlukan beban > 5 kg. Akibat traksi kulit yang kelebihan beban di
antaranya adalah nekrosis kulit, obstruksi vaskuler, oedem distal, serta peroneal nerve
palsy pada traksi tungkai.
Selain itu, traksi kulit-Bryan traksi juga menjadi pilihan terapi pada fraktur batang
femur. Anak diposisikan dengan tidur terlentang di tempat tidur, kedua tungkai dipasang
traksi kulit, kemudian kedua tungkainya ditegakkan ke atas, ditarik dengan tali yang diberi
beban 1-2 kg, sampai kedua bokong anak tersebut terangkat dari tempat tidur.

Gambar 2.4 Bryan traksi

Komplikasi Bryan traksi adalah terjadi iskemik paralisis. Hal ini disebabkan karena
terganggunya aliran darah pada tungkai yang ditinggikan.
5. Fraktur Distal Femur
5.1.Klasifikasi
Klasifikasi Shalter Harris (SH), yang mendriskipsikan dalam 5 (lima) tipe, yaitu :
(Arora, 2006)
SH I: Fraktur pada zona hipertropi kartilago fisis, memisahkan epifisis dan
metafisis secara longitudinal; Prognosis baik, biasanya hanya dengan closed
reduction, ORIF dapat dilakukan jika stabilitas tidak tercapai atau tidak terjamin.
SH 2: Fraktur sebagian mengenai fisis dan fragmen segitiga metafisis; 75% dari
semua fraktur fisis.
SH 3: Fraktur pada fisis dengan diskontinuitas artikular. Mengenai sebagian fisis,
epifisis, dan permukaan sendi. Sering memerlukan ORIF untuk memastikan
realignment anatomis.
SH IV: Fraktur berjalan oblik melewati metafisis, fisis, dan epifisis.
SH V: Lesi kompresi pada fisis; sulit untuk mendiagnosis pada saat cidera. Tidak
tampak garis fraktur pada awal rontgen; jarang terjadi; Risiko besar terjadi
gangguan pertumbuhan.

Gambar 5.1. Fraktur Shelter Haris

5.2.Diagnosis
Pada fraktur

distal

femur

biasanya

dijumpai

nyeri

yang

hebat

dan

ketidakmampuan untuk menopang paha yang cedera. Malalingnment, pembengkakkan,

dan ekimosis biasanya dijumpai. Pada fraktur Salter-Harris tipe III dan tipe IV dijumpai
adanya hemartrosis pada lutut. Displacement pada epifisis terjadi kebanyakan di lempeng
koronal, sehingga penonjolan dari ujung metafisis dapat diraba. Pada anterior
displacement, patella menjadi lebih menonjol dan ujung metafisis dirasakan di fosa
poplitea. Pada posterior displacement menyebabkan terjadinya penonjolan padat di paha
bagian bawah, akibat dari ujung metafisis yang menonjol. Patela dan kondilus selalu
segaris dengan tibia, jika tidak maka dicurigai adanya dislokasi pada lutut.
Diagnosis dapat ditegakkan melalui foto polos AP dan lateral. Radiografi dapat
menunjukkan adanya displacement, pelebaran, atau robeknya jaringan sekitar tulang
pada kasus cedera fisis.
Fraktur tipe I dan III dapat tidak dijumpai pada foto polos. Maka dapat dilakukan
pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) sebagai modalitas diagnosis.
Computed Tomography (CT) dapat digunakan untuk menentukan derajat displacement
dan berguna untuk rencana preoperative. Pada infant, MRI, ultrasonografi, atau artrografi
lutut dapat dibutuhkan untuk mendiagnosis epifisis femoral yang tidak terosifikasi.
(Murugappan, 2010)
5.3.Komplikasi
Komplikasi dari fraktur distal femur termasuk dengan cedera pada struktur
sekitarnya seperti ligamen, pembuluh darah, dan saraf peroneal, serta gangguan
pertumbuhan tulang.
Robeknya ligamen dapat menyebabkan instabilitas dari penyembuhan fraktur.
Rekonstruksi ligamen dapat dilakukan bersamaan dengan perbaikan meniskal,
bergantung terhadap usia pasien. Jika tidak ada lesi pada meniskal, maka anak tersebut
dapat langsung mengikuti program rehabilitasi.

Cedera vaskular terjadi sekitar 2% pada fraktur distal femur. Spasme arteri atau
obstruksi mekanik yang disebabkan oleh fragmen metafisis dapat kembali seperti semula
dengan dilakukan reduksi, namun bila tidak kembali seperti semula, diperlukan
pemeriksaan arteriografi. Pada kasus fraktur terbuka, perbaikan pembuluh darah
dilakukan setelah fiksasi tulang. Kebanyakan pada cedera saraf peroneal menyebabkan
neuropraksia yang akan sembuh seiring dengan penyembuhan fraktur.
Karena proses pertumbuhan tulang terdapat pada fisis, maka jika terdapat fraktur,
dapat terjadi gangguan pertumbuhan dari tulang itu sendiri. Cedera pada fisis dapat
terlihat dari foto polos radiologi yang menunjukkan konvergensi atau absennya garis
pertumbuhan Park-Harris selama 6 bulan setelah fraktur. (Murugappan, 2010)