Anda di halaman 1dari 13

STANDAR PENATALAKSANAAN

BOX NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT


1. Indikasi Rawat
1.1. Bayi berat lahir sangat rendah (BB< 1500 gram)
1.2. Bayi baru lahir dengan masa gestasi < 32 minggu
1.3. Sindroma gawat nafas yang memenuhi kriteria:
1.3.1.

Kriteria klinis:
Retraksi hebat, sianosis dan frekuensi nafas >60x/menit dan merintih
Apnue

1.3.2. Kriteria laboratoris:


Pa O2 < 50 60 mmHg dengan oksigen >60%
Pa CO2 > 50 mmHg
1.4. Paska operasi besar, misalnya torakotomi atau laparatomi
1.5. Semua bayi sakit berat yang memerlukan monitoring ketat/ventilator, misalnya
syok septik, kejang terus-menerus dan lain-lain.
2. Prosedur Perawatan Penderita
2.1. Persiapan kedatangan penderita
2.1.1. Siapkan tempat tidur dengan pemanas radiant atau inkubator

dan

peralatan monitor suhu, tekanan darah dan saturasi oksigen


2.1.2. Pasang peralatan dan periksa apakah alat berfungsi dengan baik. Alat
resusitasi darurat (alat penghisap lendir, kantong, sungkup dan oksigen)
selalu tersedia.
2.2. Penilaian saat penderita masuk
Nilai berat ringannya sindroma gawat nafas, apakah penderita memerlukan
bantuan nafas dengan head box atau langsung menggunakan ventilator
3. Bantuan Pernafasan (Respiratory Support)
Macam pernafasan bantu:
3.1. Tekanan positif kontinyu saluran nafas / Continuous positive airway pressure
3.1.1. Indikasi:

Retraksi hebat, frekuensi nafas >60x/menit dan sianosis setelah


mendapat terapi paska oksigen intra nasal.
Paska ekstubasi
3.1.2. Macamnya (yang tersedia)
Head box
Pipa endotrakea
3.2. Ventilasi intermiten terkendali / Intermitten Mandatory Ventilation (IMV)
Indikasi:
3.2.1. Kegawatan nafas/kekurangan oksigen dengan retraksi, frekuensi nafas
>60x/menit, sianosis.
3.2.2. Apnu berkepanjangan
3.2.3. PaO2 <60 mmHg dengan 60% O2, pada bayi BB < 1500 gram.
3.2.4. PaO2 <60 mmHg dengan 40% O2
3.2.5. PaCO2 > 60 mmHg
3.2.6. CPAP yang gagal (PaO2 < 45 mmHg dengan FiO2 > 95%)
3.2.7. Paska operasi besar, misalnya paska torakotomi atau paska laparatomi.
4.

Intubasi Endotrakea
Intubasi pipa endotrakea untuk ventilasi mekanik adalah melalui nares anterior
(intubasi nasotrakeal). Ukuran pipa endotrakea dan jarak dari nares anterior ke
pertengahan trakea tergantung dari berat badan bayi tersebut.
Ukuran pipa endotrakea dan jarak dari nares ke mid trakea
Berat Badan

5.

Diameter pipa endotrakea

Jarak nares-mid trakea

500 750 g

2,5

7,5

750 1250 g

2,5 3,0

8,5

1250 2000 g

3,0 3,5

9,5

2000 2500 g

3,5

10,5

2500 4000 g

3,5 4,0

11,0 12,0

Pengaturan Ventilator ( Ventilator Management )


Sebelum ventilator terpasang, sarana pemantauan gas darah seperti oksimetri nadi,
pipa endotrakeal dan tekanan oksigen dan gas sudah berfungsi dengan baik dan

sudah siap digunakan. Bila ventilator sudah terpasang, maka komponen parameter
ventilator yang dapat diatur adalah:
5.1. Konsentrasi oksigen
Tombol pengatur Fi O2 mengatur konsentrasi oksigen yang diberikan pada
pasien. FiO2 berkisar antara 21% - 100%
5.2. Tekanan Inspirasi puncak ( Peak Inspiratory Pressure = PIP).
Besarnya PIP tergantung pada berat bayi, jenis dan beratnya penyakit.
Digunakan istilah PIP rendah bila masih dibawah 20 cm H2O. Makin tinggi
PIP makin besar kemungkinan pecahnya alveoli / barotrauma. Bila mulai
memasang ventilator, berikan PIP terendah sekadar dada tampak naik turun,
denyut jantung normal, dan sianosis berkurang. Umumnya pada bayi dengan
paru normal PIP dimulai berkisar antara 12 18 cm H2O. Sedangkan pada
bayi dengan kelainan pada paru PIP dimulai berkisar antara 18 25 cm H2O.
Perubahan selanjutnya tergantung pada hasil pemeriksaan

gas darah atau

saturasi oksigen (bila pemeriksaan gas darah tidak dapat dilakukan).


5.3. Tekanan positif akhir ekspirasi ( Possitive end Expiratory Pressure = PEEP )
Pada pasien yang masih bernafas spontan dan memakai CPAP, PEEP.
5.4. Frekuensi pernafasan
5.5. Ratio I : E
Pada pernafasan normal, lamanya inspirasi kurang dari separuh siklus
pernafasan. Agar pertukaran gas lebih menyeluruh, pada gawat nafas sering
diberikan fase inspirasi yg lebih panjang, misalnya dengan perbandingan 1 : 1.
Setelah 3 5 hari saat penyembuhan di mana biasanya resistensi paru
meningkat dan compliance membaik, mungkin lebih baik mengembalikan ratio
I : E ; 1 : 2 atau 1:3 supaya waktu ekspirasi cukup panjang. Waktu inspirasi
pada awal pemakaian ventilator umumnya 0,5 0,75 detik.
Setelah ventilator terpasang, periksalah gas darah atau saturasi Oksigen bila
analisa gas darah tidak bisa dilakukan (sarana tidak ada) sekitar 15 30 menit
kemudian.

Selanjutnya sesuaikan pengaturan ventilator dengan patokan

sebagai berikut:

5.5.1. Menaikkan Pa O2:


Naikkan Fi O2

Tingkatkan PIP (dapat mencapai 30 cm H2O)

Tingkatkan PEEP (sampai 6 cm H2O)

5.5.2. Menurunkan Pa O2

Turunkan FiO2

Turunkan PIP

Turunkan PEEP

5.5.3. Menurunkan PaCO2:

Tingkatkan frekuensi pernafasan

Tingkatkan PIP

Bila Pa O2 juga rendah, naikkan juga FiO2 dan PEEP.

5.5.4. Meningkatkan Pa CO2:


Turunkan frekuensi pernafasan
Turunkan PIP
Ubahlah parameter ventilator secara bertahap, dimulai dengan menaikkan
FiO2 sambil memantau saturasi oksigen.

Kemudian naikkan PIP 2-3 cm

dan PEEP 1 2 cm H2O tiap kali. Observasi selama kira-kira 15 30 menit,


lalu periksa ulang gas darah (saturasi oksigen). Bila ada sarana lakukan
pemeriksaan gas darah mendekati normal yaitu pH 7,30 7,45 ; PaO2 60
80 mmHg; PaCO2 35 45 mmHg.

Bila analisa gas darah tidak bisa

dilakukan, maka dapat dipakai sebagai patokan adalah saturasi oksigen,


yaitu berkisar antara 85 92%. Bila ada asidosis metabolik harus dikoreksi
dengan pengubahan pengaturan ventilator.
6.

Penyapihan Ventilator
Setelah tercapai gambaran gas darah normal, pertahankanlah pengaturan tersebut
dan periksalah gas darah tiap 4 6 jam, sambil menunggu perbaikan penyakit
dasarnya.

Indikasi pertama adanya perbaikan biasanya kita lihat dari saturasi

oksigen pada monitor. Monitor yang terus menerus dipasang menunjukkan O2

tinggi, kemungkinan tiba saatnya untuk mulai menyapih bayi dari ventilator.
Lakukan tahap-tahap penyapihan ventilator sebagai berikut:
6.1. Mulailah dengan menurunkan FiO2 tiap 3-6% selama 10-15 menit. Setelah
penurunan FiO2 10% dan saturasi tetap baik, turunkan PIP 2-3 cmH2O. Nilai
kira-kira 15 menit kemudian, bila SaO2 tetap baik, turunkan PEEP 1 cmH2O.
Setelah 30 menit periksa gas darah. Bila hasilnya baik selanjutnya, kurangi
ketiga parameter ini perlahan-lahan dengan memantau keadaan umum,
dimulai dengan FiO2, PIP kemudian PEEP dan periksalah gas darah berkala
tiap 2 4 jam.
6.2. Setelah FiO2 mencapai 50% dan PEEP mecapai 3-4 cmH2O tibalah waktunya
mengurangi pernafasan. Perhatikan pernapasan spontan bayi, usaha napas
harus memadai. Kurangi frekuensi napas 5 10 x/menit tiap 30 60 menit,
tergantung dari kadar PaO2 dan PaCO2 serta usaha nafas spontan.

Bila

frekuensi telah mencapai 10 x/menit FiO2 , 40% dan PIP < 15 cmH2O dapat
diekstubasi.
6.3. Pada penderita paska operasi, bila telah sadar penuh dan klinis baik,
penyapihan dilakukan secara cepat saja (dalam 1-2 jam setelah stabil) sudah
diekstubasi.
Paska ekstubasi masukkan bayi dalam head box atau berikan oksigen nasal
dengan FiO2 ditinggikan 5 10%, teruskan memantau adanya:

Sianosis

Gelisah, retraksi otot pernapasan, napas tidak teratur atau sesak kembali.

Tekanan darah, denyut dan ritme jantung kemungkinan menurun.

Bila terjadi hal diatas terutama timbulnya retraksi otot pernapasan, lakukan
foto rontgen dada untuk menyingkirkan kemungkinan atelektasis dan bila
perlu pasanglah ventilator kembali.
7.

Penunjang pada Pemakaian Ventilator


Hal-hal yang harus diperhatikan pada penderita yang mendapat bantuan pernapasan
mekanik adalah sebagai berikut:
7.1.

Fungsi kardiovaskuler, pemeriksaan tekanan darah berulang, pemberian


volume expander dan dopamin (bila perlu)
5

7.2. Cairan dan kalori cukup serta pertahankan keseimbangan elektrolit.


7.3.

Sedatif (morfin) dengan dosis 0,1 mg/kgBB/kali, dapat diulangi setiap 4-6 jam
bila perlu dan atau obat pelumpuh otot (pancuromium dengan dosis 0,02
mg/kgBB/kali dapat diulangi setiap 30 menit 8 jam, bila bayi bernafas
melawan ventilator, dengan akibat terjadinya episode hipoksia. Pemberian
sedatif pada permulaan pemakaian ventilator sering dibutuhkan dan
dihentikan setelah tenang dengan keadaan umum membaik.

7.4.

Antibiotika : pemasangan pipa endotrakea dan jalur-jalur arteri dan vena pada
yang sakit memerlukan perlindungan terhadap terjadinya infeksi. Antibiotika
yang diberikan adalah antibiotika polifragmasi (ampisilin dan gentamisin).

7.5.

Penghisapan sekret melalui pipa endotrakea yang dilakukan sekitar 4 jam,


dengan cara sebagai berikut:

Masukkan 0,25 ml normal salin steril ke dalam pipa endotrakea sebelum


penghisapan.

Lakukan ventilasi dengan ventilator sebelum penghisapan selama 30


detik.

7.6.

Segera lakukan penghisapan tidak boleh lebih dari 10 detik.


Pemeriksaan ultrasonografi untuk diagnosis perdarahan intrakranial dan

diagnosis PDA.

PERDARAHAN PARU
I.

Definisi
Perdarahan yang terlihat pada endotracheal tube. Biasanya terjadi pada bayi-bayi
BBLR dengan ventilasi mekanik.

II. Patogenesis
Prematuritas adalah faktor yang paling banyak berhubungan dengan perdarahan paru.
Walaupun patogenesisnya belum jelas, kemungkinan perdarahan paru akibat edema
paru dimana hematokrit lebih rendah dibandingkan darah dan konsentrasi protein
lebih kecil dibandingkan plasma.
Adanya hipoksia/hipervolemia tekanan intravaskular paru meningkat
perdarahan ke dalam area intertitial dan alveolar paru.
III. Etiologi
1. Hipoksia
2. Hipervolemia
3. Gagal jantung kongestif
4. Sindroma gawat nafas
5. Inkompatibilitas rhesus
6. Pneumonia
7. Penyakit perdarahan pada bayi baru lahir karena tidak diberikan vitamin K
8. Pertumbuhan janin terhambat
9. Hipotermia
10. Pemberian surfaktan
IV. Diagnosa
a. Pemeriksaan Fisik
Tentukan adanya perdarahan dari tempat lain, gejala pneumonia atau infeksi lain
atau adanya gagal jantung kongestif
b. Pemeriksaan laboratorium

1. Pemeriksaan darah lengkap


2. Profil koagulasi: prothrombin time, partial thromboplastin time, trombin
time dan kadar fibrinogen
3. Analisa gas darah
4. Apt test (bila diperlukan)
V. Penatalaksanaan
a. Segera
1. Penghisapan pada jalan nafas
2. Tingkatkan konsentrasi oksigen
3. Tingkatkan PEEP sampai 6-8 cmH2O
4. Pertimbangkan untuk menaikkan PIP
5. Pertimbangkan pemberian epinefrin
b. Jika ventilasi mekanik belum dipakai, pertimbangkan untuk menggunakannya.
c. Penatalaksanaan umum
1. Perbaiki tekanan darah
2. Koreksi asidosis
3. Transfusi darah (bila perlu)
4. Obati penyebab yang mendasari
d. Terapi spesifik
1. Trauma langsung pada nasotracheal atau endotracheal : konsultasi bedah
2. Aspirasi darah ibu : tidak ada terapi khusus
3. Koagulopati: a. Penyakit perdarahan pada bayi baru lahir: vitamin K 1 mg
b. Koagulopati lain: FFP 10 ml/kg setiap 12-24 jam. Jika
trombosit rendah berikan 1 unit trombosit. Monitor kadar
trombosit, PT, aPTT dan fibrinogen

ASIDOSIS METABOLIK
Asidosis metabolik berat (pH <7,2) dengan kadar bikarbonat serum (<15-16 mEq/L) atau
adanya defisit basa yang berat. Penyebab harus segera ditentukan dan ditangani.
Penyebab paling sering adalah :
1.
2.
3.
4.
5.

Kekurangan oksigen arterial


Perfusi jaringan yang buruk akibat rendahnya volume sirkulasi darah
Stres dingin
Hipoksia yang lama
Infeksi

Penyebab Asidosis Metabolik yang lain :


1. Peningkatan anion gap :
Asidosis laktat
- Hypoxemia, shock, sepsis
- Inborn errors of carbohydrat or pyruvate metabolism
- Renal failure
- Ketoacidosis : glycogen storage disease (type I)
2. Normal anion gap
a. Bicarbonat loss : acute diarrhea, drainage from small bowel, biliary or
b.
c.
d.
e.

pancreatic tube, fistula drainage, bowel augmentation cystoplasty


Renal tubular acidosis
Mineralocorticoid deficiency
Carbonic anhydrase inhibitors
Dilution of extracellular fluid compartment

Bila penyebab sudah dapat ditentukan, asidosis metabolik diterapi dengan pemberian
larutan Bikarbonat natrikus dengan dosis 2 mEq/kgBB atau 4 ml/kgBB dari pengenceran
4,2% (0,5 mEq/ml) dengan kecepatan pemberian tidak lebih cepat dari 1
mEq/kgBB/menit), 5-8 meq/kgBB/hari untuk defisit berat. Ventilasi yang adekuat harus
dipertahankan, bila tidak akan terjadi asidosis respiratorik
Petunjuk pemberian bikarbonat natrikus :
1. Harus ada ventilasi spontan atau bantuan ventilasi yang adekuat sebelum
pemberian bikarbonat natrikus
2. Kadar bikarbonat serum harus < 15-16 mEq/L (hampir mendekati defisit basa -5,0
atau lebih)

3. Gabungan keadaan metabolik dan respiratorik harus segera ditangani (ventilasai


sama pentingnya dengan terapi basa)
4. Dialisis bila asidosis akibat gagal ginjal
Efek samping bikarbonat : overload cairan, hipernatremia, penurunan O 2 ke otak akibat
pergeseran kurva disosiasi Hb, peningkatan PCO2
Cara menghitung gangguan keseimbangan asam basa (Grogono 2005):
1. Lihat nilai pH, kurang dari 7,35 asidemia (asidosis), lebih besar dari 7,45
alkalemia (alkalosis)
2. Lihat hasil PaCO2, apakah perubahan PaCO2 sesuai dengan pH, bila sesuai
artinya respiratorik. Kecuali bila ada faktor metabolik yang menyebabkan
kompensasi
3. Lihat SBE (komponen metabolik), apakah nilai perubahan SBE (standart base
excess) sesuai dengan perubahan pH. Bila sesuai artinya metabolik, kecuali
bila ada perubahan respiratorik yang menyebabkan perubahan SBE akibat
mekanisme kompensasi
4. Lihat berat ringan kelainan dengan melihat besarnya nilai PaCO2 dan SBE
5. Hitung besar kompensasi, apakah kompensasi penuh atau tidak
6. Padankan dengan klinis pasien untuk menilai proses dan penyebab gangguan
keseimbangan asam basa
Cara kedua dari Grogono adalah dengan memakai perhitungan sederhana dengan rumus [
12 = 0,1 =6 ]. Setiap perubahan nilai pH sebesar

0,1 adalah sebagai akibat dari

perubahan respiratorik (PaCO2) sebesar 12 mmHg atau metabolik (BE) sebesar 6 meq/L
atau kombinasi keduanya (dengan asumsi menggunakan nilai normal rata-rata pH 7,4;
PaCO2 40 mmHg; BE 0 mmHg/L
pH
Asam

PaCO2
Asam

Alkali

SBE

Interpretasi

Kompensasi

Alkali

Asidosis
respiratorik
kompensasi

SBE tidak penuh,


kompensasi
metabolik normal

Normal

Asidosis
respiratorik murni

SBE normal tidak


ada kompensasi

Asam

Asidosis metabolik
kompensasi

PaCO2 tidak penuh,


kompensasi
respiratorik normal

10

Alkali

Alkali

Asam

pH
Asam

Alkali

PaCO2

Asam

Alkalosis
respiratorik
kompensasi

SBE tidak penih,


kompensasi
metabolik normal

Normal

Alkalosis
respiratorik murni

SBE normal, tidak


ada kompensasi

Alkali

Alkalosis
metabolik
kompensasi

PaCO2 tidak penuh,


kompensasi
respiratorik normal

SBE

Interpretasi

Kompensasi

Asam

Asam

Asidosis campuran

Tidak bisa dihitung

Normal

Asam

Asidosis metabolik
murni

PaCO2 normal,
tidak ada
kompensasi
respiratorik

Alkali

Alkali

Alkalosis campuran

Tidak bisa dihitung

Normal

Alkali

Alkalosis metabolik
murni

PaCO2 normal,
tidak ada
kompensasi
respiratorik

TERAPI CAIRAN
1. RDS
Diberikan infus D 5% atau 10% dosis 60-80 mL/kgbb/hari. Pemantauan ketat
kadar glukosa darah, elektrolit, kalsium, fosfat, fungsi ginjal dan hidrasi
(ditentukan

dengan

berat

badan

dan

diuresis

untuk

mencegah

ketidakseimbangan). Keseimbangan cairan harus diperhatikan secara ketat karena


dapat terjadi overload cairan, PDA, gagal jantung kongestif. Berikan tambahan
kalsium pada saat lahir pada cairan intravena. Mulai pemberian elektrolit segera

11

atau atas indikasi. Secara bertahap naikkan asupan cairan sebanyak 120-140
mL/kgbb/hari. Bayi berat lahir sangat rendah atau sangat kurang bulan
memerlukan asupan cairan yang lebih besar 200-300 mL/kgbb/hari atau lebih
karena kehilangan cairan yang tidak terlihat (IWL) terjadi lebih besar dibanding
luas permukaan tubuhnya.
Rumus pemberian kalsium gluconas :
Ca Glukonas = BB x 45 cc/hari
9
Ca Gluconas / kolf (500cc) =

500
x Ca Gluconas
kebutuhan cairan/hari

2. Syok
Bila penyebab syok belum jelas, mulailah dengan terapi empirik dengan ekspansi
volume dengan menggunakan koloid/kristaloid (larutan garam fisiologis atau
ringer laktat) dengan dosis 10 ml/kgbb IV diberikan dalam waktu 5-10 menit,
dapat diulang bolus 10 ml/kgbb bila perlu tergantung pada penyebab syok :
a. Bila menunjukkan respon yang baik pertimbangkan untuk melanjutkan
ekspansi volume cairan
b. Bila tidak terjadi respon, mungkin bayi memerlukan lebih banyak ekspansi
volume atau harus dimulai pemberian obat inotropik (dopamin)
c. Bila perlu berikan terapi pendukung pernapasan.

Manajemen khusus :
1. Syok hipovolemik
Ekspansi volume seperti tersebut diatas harus diberikan pertama kali
Resusitasi awal dengan 10-20 ml/kgbb volume ekspansi dapat
menggantikan dari volume darah. Jika insufisiensi sirkulasi tetap

terjadi, ulangi lagi


Pemberian koloid seperti albumin 5% kadang merupakan pilihan

meskipun kontroversial
2. Bila hamatokrit < 40% diberikan PRC 10 cc/kgb selama 30-40 menit, bila
hematokrit > 50% beri albumin 5%, plasma segar/FFP 10 cc/kgbb bila bayi
mengalami DIC atau sepsis, bila hematokrit 40-50% transfusi tukar dengan
PRC
3. Syok septik

12

Ekspansi volume cairan sama dengan panduan penatalaksanaan syok


hipovolemik
4. Syok kardiogenik
Pemberian

ekspansi

volume

yang

berlebihan

akan

sangat

membahayakan
Hematokrit bukan merupakan indikasi pemberian transfusi secara

cepat
5. Syok neurogenik
Diterapi dengan ekspansi volume cairan
3. Post Operatif
Jumlah dan jenis cairan yang diberikan tergantung dari respon bayi terhadap
cairan pre-operatif, status hidrasi, keseimbangan elektrolit. Volume cairan
elektrolit sesuai dengan umur dan berat badan bayi. Banyaknya kebutuhan cairan
post operatif 1,5 2 x kebutuhan cairan atau lebih besar dari kebutuhan cairan
maintenance tiap hari

13