STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKI

TONSILITIS

PEMBIMBING:
Dr. PERSIS SAMPELILING

DISUSUN OLEH :
DANIEL MATIUS
0861050067

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 10 SEPTEMBER 2012 6 OKTOBER 2012

STATUS PASIEN
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan

: Puskesmas Kelurahan Malaka Sari

No Rekam Medis

: 642

Pasien ke

:3

Data administrasi
Tanggal 19 September 2012

Nama
Umur
Alamat

Diisi oleh : Daniel Matius

Pasien
An. Mahardhika
6 tahun
Jl. Mawar Merah 2 Gang I,

NIM : 0861050067
Keterangan

No. 130 RT 06 / RW 01
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaaan
Status Perkawinan
Kedatangan yang Ke

Kelurahan Pondok Kopi

Laki Laki
Islam
TK
1

Pasien datang bersama

dengan ibunya

Telah Diobati sebelumnya

Alergi obat
Sistem pembayaran

Tidak
Tidak ada
Pribadi

Bayar sendiri

Data Pelayanan
Anamnesis dilakukan secara :
Alloanamnesis kepada ibu pasien pada tanggal 19 September 2012. (Ny. Yulianti)

A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama

Demam, sakit pada saat menelan
B. Keluhan Lain / Tambahan
Frekuensi buang air besar meningkat, Batuk, Pilek
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Kelurahan Malaka Sari bersama ibu kandungnya
dengan keluhan demam dan sakit pada saat menelan. Hal ini dirasakan sejak 1 minggu
lalu dimana pada saat itu demam mulai muncul. Awalnya pasien sering jajan di dekat
sekolahnya dan sering minum minuman dingin. Demam tersebut sangat tinggi
sehingga ibu pasien harus mengompresnya. Untuk menguranginya ibunya
memberikan obat Bodrex dan

panas mulai menurun. Tetapi beberapa hari

kemudian panas tersebut muncul lagi.

4 hari sebelum ke Puskesmas muncul keluhan batuk dan flu,. Pada batuk
terkadang terdapat dahak, dan tidak terdapat darah. Batuk tersebut dirasakan terus
menerus, dan bertambah jika pasien minum air yang dingin. Untuk menguranginya
ibu pasien membeli obat di warung, setelah diminum keluhan batuk tersebut dirasakan
berkurang.
1 hari sebelumnya pasien mengalami sakit pada saat menelan sehingga
mengurangi nafsu makannya, Pada saat minum pun pasien merasa sakit saat menelan.
Tenggorokan dirasa penuh dan mengganjal, jika malam tidur mengorok.
Selain itu pasien memiliki keluhan buang air besar sebanyak 4 kali dalam
sehari dengan konsistensi tinja cair,tidak terdapat darah atau lendir pada fesesnya.
Keluhan ini dirasakan menganggu aktivitas pasien. Pada saat diare perut pasien tidak
terasa sakit. Untuk menguranginya ibu pasien memberi obat warung dan keluhan
tersebut berkurang. Keluhan mual dan muntah, dan pendarahan tidak didapatkan.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien adalah anak ke 4 dari 4 bersaudara. Dalam keluarga pasien, kakak pasien
pernah mengalami keluhan batuk, dan demam. Kakak pasien yang ke 3 telah
meninggal pada tahun 2001 karena terkena penyakit saluran pernafasan pada saat baru
lahir.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah sejak 1 minggu mengalami keluhan yang sama. Riwayat trauma, asma,
dan alergi tidak ada

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakek , saudara sepupunya dan 2 orang kakaknya.
Hubungan pasien dengan kedua orangtuanya baik. Pasien tinggal di rumah kakeknya
di daerah Kelurahan Pondok Kopi. Sistem pencahayaan dan ventilasi pada kamar
pasien kurang baik karena tidak terdapat jendela di dalam kamar pasien. Barangbarang dalam rumahnya tidak tertata rapi, kebersihan dalam rumah kurang, sistem air
di rumah pasien berasal dari jet pump yang terletak di depan rumah. Jarak sumber air
dan septic tank 7 m. Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, selain itu juga ibu
pasien aktif dalam kegiatan PKK dan ikut menjadi jumantik di RT nya. Setiap
bulannya pendapatan keluarga pasien Rp.3.000.000,- didapat dari pekerjaan suaminya
sebagai servis TV, Uang tersebut dipakai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
seperti membeli bahan bahan makanan, biaya sekolah ke 3 anaknya, biaya listrik
dan air yang ditotal menjadi Rp. 2.500.000,-. Sedangkan uang sisa dari pendapatan
dipakai untuk membayar kredit motor miliknya.
G. Riwayat kebiasaan Pribadi
Pasien kesehariannya sekolah dari jam 07.00 10.00. Sepulang sekolah pasien
menghabiskan waktu di rumah, lalu sorenya pasien bermain dengan tetangganya.
Pasien memiliki kebiasaan minum air dingin pada saat makan. Selain itu pola makan
pasien tidak teratur. Pasien hanya makan nasi sehari sekali yaitu pada saat pagi hari.
Pasien lebih senang pada makanan yang digoreng, dan tidak menyukai sayuran.

DATA ANGGOTA KELUARGA

No.
1.

Nama
Munir Arifin

Umur

Status dalam

Jenis

keluarga

kelamin

67 tahun

Ayah dari Ibu

Tidak Bekerja

Wiraswasta

Ibu Rumah

2.

Miftahudin

42 tahun

pasien
Ayah pasien

3.

Yulianti

32 tahun

Ibu pasien

Pekerjaan

4.

Patra

16 tahun

Kakak pasien

Tangga
Pelajar SMA

5.

Dwiki

15 tahun

Kakak pasien

Pelajar SMP

6.

Angga

15 tahun

Saudara sepupu

Pelajar SMP

pasien

7.

Mahardhika

6 tahun

Pasien (anak)

Pelajar TK

PEMERIKSAAN FISIS
I. Keadaan Umum dan Tanda - Tanda Vital
Kesadaran
: kompos mentis
Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Tanda tanda vital:
Tekanan darah
: tidak dilakukan
Nadi
: 120 x/menit
Nafas
: 26 x/menit
Suhu
: 37,5 C
II.

Kepala
Bentuk kepala
: Normocephali
Ekspresi wajah
: Normal
Pertumbuhan rambut
: Pertumbuhan merata, tidak mudah dicabut
Palpasi arteri temporalis : Teraba

A. Mata
Pemeriksaan Visus
Palpebra

Silia / Supersilia
Konjungtiva

: Normal
: Normal, warna sesuai warna kulit, tidak ada
penonjolan mata, tidak ada kelainan
: Pertumbuhan normal
: Permukaan licin,warna merah muda, Benjolan
(-), Pendarahan (-), Sikatriks (-), Sekret (-),

Sklera
Apparatus Lakrimalis
Bola mata
Pupil

tidak ada kelainan

: warna putih, tidak terdapat kelainan
: Hiperemi (-), Bengkak (-), Nyeri tekan (-)
: Kedudukan normal, pergerakan ke segala arah
: Bentuk bulat, ukuran 3 mm, letak di tengah,

Kornea
Iris
Lensa

refleks cahaya (+)

: Diameter 11,5 mm, Jernih
: Warna coklat, bentuk seperti roda, Kelainan (-)
: Jernih

B. Telinga
Liang telinga

Daun telinga
Membrana tympani

: lapang/ lapang, warna merah muda, sekret(+),

serumen (-),
: bentuk normal, infeksi (-), trauma(-), tumor(-)
: intak, warna putih seperti mutiara, refleks
cahaya ada,perforasi (-), kelainan (-)

C. Hidung
Bentuk
Lubang Hidung
Septum
Secret
Sumbatan
Perdarahan

: simetris, massa ( - )
: Lapang kanan dan kiri
: deviasi ( - )
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

D. Mulut
Mukosa bibir
Langit langit
Gigi geligi
Faring
Lidah
Tonsil
Bau pernafasan
Trismus

: merah muda
: merah muda
: lengkap, karies ( 34, 35, 45 )
: merah muda
: merah muda,gerak lidah baik, fasikulasi ( - )
: T2/T2 , hiperemis
: biasa
: tidak ada

III. Kelenjar Getah Bening

Regio colli anterior
Regio colli posterior
Submandibula
Submentalis
Supraclavicula
Ketiak dan lipat paha

: tidak teraba membesar

: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar
: tidak dilakukan pemeriksaan

IV. Leher
Kelenjar tiroid
Kaku kuduk
Trachea
Tekanan v. jugularis

: normal, simetris bilateral

: tidak ada
: letak di tengah
: dalam batas normal

V. Thorax
Inspeksi :
Bentuk thorax depan dan belakang normal
Tidak ada deviasi
Tidak adanya bendungan vena
Keadaan sela iga melebar pada saat inspirasi dan menyempit pada saat
ekspirasi.
Palpasi :
Gerakan dinding thorax depan kanan dan kiri simetris
Gerakan dinding thorax belakang kanan dan kiri simetris

Fremitus suara simteris kanan dan kiri

Perkusi
Bunyi perkusi paru kanan dan paru kiri : sonor
Batas paru lambung
: pada sela iga ke v
Batas paru hati
: pada sela iga ke vii
Auskultasi : BND vesikuler ka=ki , rhonki -/- , wheezing -/A. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: pulsasi iktus kordis tidak terlihat

: pulsasi iktus kordis tidak teraba
: batas jantung kanan terletak di garis parasternal

dextra ,dan batas jantung kiri di garis axilaris anterior sinistra.

Auskultasi
: B.J 1B.J 2 normal, murmur (-) , gallop (-)

B. Abdomen:
Inspeksi
:
Pegerakan abdomen saat bernafas : simetris
Pusar tidak menonjol
Tidak ada vena yang melebar
Tidak ada peristaltik
Tidak ada massa
Tidak ada perubahan warna kulit
Tidak ada striae, sikatriks, selulit
Palpasi
:
Tidak ada tahanan
Tidak ada massa
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada nyeri lepas
Palpasi hati : Hati teraba 3 jari di bawah arcus costae, tepi hati
tajam, permukaan licin, konsistensi kenyal, tidak ada nyeri tekan
Palpasi limpa :Tinggi limpa S4
Palpasi ginjal : Ginjal tidak teraba membesar, permukaan ginjal
tidak berbenjol-benjol.
Asites : (-)

Perkusi
:
Pada keempat kuadran abdomen : timpani,
Nyeri ketok
: (-)
Pekak hati
: Garis midclavicular dextra, IC 5
Pekak limpa
: Garis axilaris lateral sinistra, IC 6
Auskultasi
:
Bising usus
: 4x/menit
Bising usus dari jauh
: (-)

 Clapotage
Bising dalam arteri
VI. Status Gizi

TB

BB

: (-)
: (-)

: 95 cm
: 14,5 kg

Lingkar lengan atas

: 13 cm (12,5 13,5 : Gizi Kurang )

Status gizi

: tampak gizi baik ( -3 SD s/d < -2 SD )

VII. Kulit
Warna
: sawo matang
Pertumbuhan rambut
: merata
Jaringan parut
: tidak ada jaringan parut
Produksi Keringat
: normal
Lapisan lemak
: kurang
Pigmentasi
: tidak ada hipopigmentasi / hiperpigementasi
Kelembapan
: cukup
Turgor
: cukup
Ikterus
: tidak ada
VIII. Punggung
: nyeri ketok CVA -/-, ballotement -/IX. Ekstremitas

: edema -/- , capiler reffil < 2

Kanan
Otot

Sendi

Kiri

Tonus

Normotoni

Normotoni

Massa

Eutrofi

Eutrofi

Gerakan

Aktif tidak terbatas

Pasif tidak terbatas

Aktif tidak terbatas

Pasif tidak terbatas

Kekuatan Ekstremitas atas : 5555

Ekstremitas bawah :

Ekstremitas atas : 5555

Ekstremitas bawah : 5555

5555
X. Refleks fisiologis dan patologis

: refleks fisiologis (+), refleks patologis -

XII. Dietary Recall

Tanggal

02 / 10 / 2012

Pola Makan

Intake

Jam

Jenis

07.00

Nasi + Telor dadar

1 porsi

Keterangan

1 butir telur
12.00

Indomie

1 porsi

17.00

Snack coklat

3 bungkus

19.00

Nasi + Ayam goreng

1 porsi
1 potong ayam

DIAGNOSTIK HOLISTIK

Aspek personal :
Keluhan utama

: Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena demam,

dan sakit pada saat menelan.

Harapan
: ibu pasien berharap anaknya dapat kembali normal dan sehat
Kekhawatiran
: ibu pasien khawatir penyakit anaknya bertambah parah
Aspek klinis:
Diagnosis Kerja
: Tonsilitis
Diagnosis Banding : Parotitis
Aspek risiko internal:
Gaya hidup pasien yang kurang baik sehingga mengganggu imunitas tubuh
Pengetahuan pasien yang rendah akan penyakitnya sendiri.
Aspek psikososial keluarga dan lingkungan :
Hubungan pasien dengan orangtua dan kakaknya baik.
Pasien merupakan anak bungsu dari keluarganya.Akan tetapi pola asuh
orangtua pasien kurang tegas sehingga ibu pasien selalu menuruti apa yang

diinginkan anaknya. Termasuk dalam hal pemilihan makanan.

Derajat fungsional: 1 (pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa).

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No

Kegiatan

Rencana intervensi

Sasaran Waktu

Hasil yang

.
1.

Aspek personal

Evaluasi
keluhan,

Pasien

diharapkan
* Keluhan dan

kekhawatiran,

1 hari

dan Ibu

kekhawatiran

Pasien

pasien dapat

dan harapan

berkurang.
* Dukungan dari

pasien.

ibu pasien untuk

Edukasi
penyakit ini

mengubah pola
makan anaknya

dipengaruhi oleh
faktor imunitas
tubuh
pentingnya
memperhatikan
asupan dan jenis
makanan untuk
mempercepat
kesembuhan
2.

Aspek klinis

penyakit
Evaluasi
Pemeriksaan

Pasien

1 hari

Pasien lebih
mengerti tentang

tanda vital dan

penyakitnya dan

fisik umum

mengubah pola
dan jenis

Edukasi :

Menjelaskan
tentang
penyakit ISPA
khususnya
Tonsilitis,
memberikan
edukasi
mengenai
penyebab,

makanannya

gejala, dan
komplikasinya
yang dapat

timbul
Terapi :
Paracetamo
l 500mg 5

tab
Amoxilin
250 mg 6

tab
Glyceril
Guaiacolat
100 mg 5

3.

Aspek risiko
Internal

tab
Diaform 5

tab
Mf pulv no

X S 3 dd 1
Evaluasi :
tentang

Pasien
dan

pasien menjadi

pemahaman

keluarg

membaik

penyakit

Edukasi :
bahwa
penyakit pasien
disebabkan
karena
pengaruh
imunitas tubuh
yang kurang
baik. Imunitas
tersebut dapat
dibangun jika
pasien
mengubah

2 minggu

Pola makan

gaya hidupnya
menjadi makan
makanan yang
bergizi, dan
banyak

istirahat,
Menganjurkan
agar kamar
pasien selalu
dibersihkan
agar terbebas

dari debu
Menganjurkan
pasien untuk
menjauhi halhal yang
menyebabkan
keluhan,
seperti air
dingin dan
makanan

4.

Aspek
psikososial

berminyak.
Evaluasi

memiliki

Pasien
dan

dapat lebih tegas

hubungan baik dan

keluarg

dalam

harmonis dengan

mengawasi pola

keluarga
Edukasi

memberi

1 hari

Keluarga pasien

makan pasien
Keluarga pasien
mengawasi

himbauan kepada

pemberian obat

orangtua pasien

pasien

agar membatasi
pasien untuk
mengkonsumsi air

dingin dan
makanan
berminyak.
Keluarga
diminta untuk
mengarahkan pola
makan pasien
menjadi lebih baik

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal
Kedatangan di
Puskesmas
19-09-2012

Intervensi yang dilakukan, diagnostik Holistik, dan rencana selanjutnya

Saat kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal yaitu:
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri pada pasien
2. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial
ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap
3. Membuat diagnostik holistik pada pasien
4. Menyusun penatalaksanaan terutama terhadap penyakit pasien lalu

keluarga
5. Mengevaluasi pemberian tatalaksana farmakologis
Intervensi yang diberikan :
1. Edukasi mengenai Tonsilitis serta kelainan-kelinan yang daat timbul
(Etiologi, Faktor Resiko, Gejala klinis, pemeriksaan utama dan
penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, pencegahan).
Edukasi ini dapat dilakukan kepada pasien, keluarga, dan lingkungan
(secara holistik).
2. Menganjurkan pasien untuk memperbaiki pola makan gizi seimbang
dengan makan nasi tiga kali sehari, dan makan sayur-sayuran. Selain
itu mengurangi konsumsi air dingin selama proses penyembuhan
3. Menganjurkan pasien untuk beristirahat secara cukup
4. Memotivasi keluarga pasien untu mengawasi pola makan pasien
sehari-hari.

Rencana selanjutnya :
1. Menjalin hubungan yang baik dengan pasien
2. Memberitahukan pasien dan meminta ijin agar berkenan dilakukan
kunjungan ke rumah

Home Visit,
24 09 -2012

Saat Kedatangan di rumah dilakukan beberapa hal, yaitu :

1. Observasi keadaan pasien, baik secara anamnesis dan pemeriksaan
fisik
2. Observasi keadaan rumah pasien, dilihat dari segi rumah sehat
3. Observasi aktivitas sehari-hari
4. Observasi terhadap keluarga pasien
Intervensi yang dilakukan :
1. Mengedukasikan kepada ibu pasien untuk mengatur pola makan
pasien agar teratur dan bergizi seimbang.
2. Menjaga kebersihan kamar pasien, karena ventilasi di kamar pasien
kurang baik.
3. Mengedukasikan kepada ibu pasien untuk membatasi konsumsi air
dingin dan jajanan pasien

Home Visit,
27 09 -2012

Saat Kedatangan di rumah dilakukan beberapa hal, yaitu :

1. Observasi keadaan pasien, baik secara anamnesis dan pemeriksaan
fisik
2. Observasi terhadap pola makan pasien
Intervensi yang dilakukan :
1. Menanyakan keluhan pasien dan melakukan pemeriksaan fisik
2. Melihat dan menanyakan pola makan pasien
3. Mengedukasi untuk terus mengawasi pola makan pasien.

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

Diagnostik Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personal :
Keluhan utama
: Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena demam, dan

sakit pada saat menelan.

: ibu pasien berharap anaknya dapat kembali normal dan sehat
: ibu pasien khawatir penyakit anaknya bertambah parah

Harapan
Kekhawatiran
Aspek klinis:
Diagnosis Kerja
: Tonsilitis
Diagnosis Banding : Parotitis
Terapi
:
Paracetamol 500 mg, 5 tab
Amoxilin 250 mg, 6 tab
Glyceril Guaiacolat 100mg, 5 tab
Diaform 5 tab
Mf pulv no X S 3 dd 1
Aspek risiko internal:
Gaya hidup pasien yang kurang baik sehingga mengganggu imunitas tubuh
Pengetahuan pasien yang rendah akan penyakitnya sendiri.
Aspek psikososial keluarga dan lingkungan :
Hubungan pasien dengan orangtua dan kakaknya baik. Pasien merupakan anak bungsu
dari keluarganya.Akan tetapi pola asuh orangtua pasien kurang tegas, karena ibu pasien

selalu menuruti apa yang diinginkan anaknya. Termasuk dalam hal pemilihan makanan.
Derajat fungsional: 1 (pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa).

Faktor Pendukung terselesainya masalah kesehatan pasien

Orangtua pasien ingin agar anaknya cepat sembuh, sehingga dukungan orangtua tinggi
Pasien ingin agar cepat sembuh, dan ingin cepat sekolah
Faktor Penghambat terselesainya masalah pasien
Aktivitas orangtua yang telalu sibuk sehingga tidak dapat mengawasi pola makan pasien
Kurangnya pengetahuan pasien dan ibunya terhadap penyakitnya.
Kurangnya ketegasan orangtua pasien dalam membatasai makanan yang tidak baik untuk
anaknya
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Memberi edukasi kepada ibu pasien:

Untuk terus mengawasi pola makan pasien, dan mengubah pola makan pasien menjadi

lebih baik
Memberikan pasien obat hingga obat habis
Membatasi jajajan pasien

FOTO HOME VISIT

Pasien Mahardhika (6 tahun) dan ibunya

tidur pasien

Kamar

Tonsil Pasien T2/T2

Thorax

Ruang Dapur

Pemeriksaan

Kamar Mandi