I.
IDENTITAS
Nama
: Nn. N R
Usia
: 20 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Pendidikan
: SMA
Alamat
Agama
: Islam
Status Pernikahan
: Belum Menikah
No. RM
: 125-95-33
II.
PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
pendengarannya, cairan meler sampai liang telinga, hilang timbul dan disertai
nyeri serta berdengung yang hilang timbul pada telinganya. Pasien mengaku
telinganya lebih enakan dan tidak keluar cairan bila setelah ditetesi obat yang
dibeli sendiri di apotik. Cairan terakhir keluar kurang lebih 2 minggu yang lalu.
Cairan yang keluar berwarna coklat dan berbau tetapi tidak menyengat dari telinga
kanan dan kiri, dan tidak bercampur darah.
Saat masih kecil pasien mengaku sering demam di sertai pilek. Pasien baru
satu kali berobat ke dokter saat 5 tahun yang lalu. Dari periksa kedokter, dokter
mengatakan gendang telinga pasien sudah robek kanan dan kiri.
Tidak ada keluhan nyeri menelan dan batuk, tidak ada riwayat kemasukan
benda asing ke dalam telinga.tidak ada kebiasaan mengorek telinga.tidak ada
riwayat trauma dan paparan bising dalam telinga.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-
: 28-7-2015
Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos Mentis
Status Gizi
: Baik
Tanda Vital
Tekanan Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 88 x / menit
Frekuensi Napas
: 18 x / menit
Suhu
: 36,8OC
Berat badan
: 40 Kg
Status Lokalis
: tidak ditemukan
Abses Maurette
: tidak ditemukan
Palpasi :
Tidak didapatkan massa maupun pembesaran KGB
Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian
Auricula
Preauricula
Retroauricula
Mastoid
CAE
Dextra
Bentuk normal, benjolan (-),
Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-),
abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),
abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),
Membran timpani
- Keutuhan
Perforasi Sub Total
Tebal
Tebal
- Cone of light
- Warna
- Bentuk
Massa / Kolesteatom
Massa / Kolesteatom
Mobilitas
(-)
(-)
(-)
Kemerahan
(-)
(-)
Kemerahan
(-)
Menurun
Menurun
Dextra
(-)
Sinistra
(-)
BC > AC
Tidak Terjadi
BC > AC
Tidak Terjadi
Lateralisasi
Lateralisasi
Memanjang
Memanjang
Kesan : Conductive Hearing Lose Auricular Dextra et Sinistra
-
Schwabach
Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Bentuk
Dextra
Normal
Sinistra
Normal
Sekret
Mukosa
Konka media
Konka inferior
Meatus media
Meatus inferior
Septum
Massa
Kesan : dalam batas normal
Mukoserous
Tidak Hiperemis
Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda
Merah muda
Deviasi (-)
Tumor (-)
Tumor (-)
Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring
~ Oral
: Dapat membuka mulut dengan baik
~ Mukosa bukal
: Merah muda
~ Ginggiva
: Merah muda
~ Gigi geligi
: Dalam batas normal, Caries (-)
~ Lidah 2/3 anterior
: Merah muda
~ Arkus faring
: Simetris
~ Palatum durum
: Merah muda
~ Palatum molle
: Merah muda
Tonsil
Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Peritonsil
Pilar anterior
IV.
Mukoserous
Tidak hiperemis
Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda
Pembesaran (-)
Dextra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
Tidak ada
Abses (-)
Merah muda
V.
RESUME
- Pemeriksaan subyektif
Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
Tidak ada
Abses (-)
Merah muda
o Keluhan utama
o RPS
yang
sudah
bertahun-tahun
yang
Pemeriksaan obyektif
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Membran timpani
- Keutuhan
Perforasi Sub Total
Tebal
Tebal
- Cone of light
- Warna
- Bentuk
Mobilitas
(-)
Kemerahan
(-)
(-)
Kemerahan
(-)
Menurun
Menurun
Pemeriksaan
Tes Valsava
Tes Penala
VI.
-
Rinne
Weber
Schwabach
Dextra
(-)
Sinistra
(-)
BC > AC
Tidak Terjadi
BC > AC
Tidak Terjadi
Lateralisasi
Memanjang
Lateralisasi
Memanjang
DIAGNOSIS BANDING
Otitis Media Supuratif Kronis Tenang Tipe Maligna ADS
Ditegakkan karena dari anamnesis didapatkan adanya penurunan
pendengaran yang didahului dengan nyeri telinga yang sudah berlangsung
lebih dari dua bulan. Dari pemeriksaan fisik telinga didapatkan perforasi
sub total membran timpani pada ADS, tidak mengeluarkan cairan, tidak
terdapat kolesteatom.
Otitis Media Supuratif Kronis Tipe benigna ADS
VII.
DIAGNOSIS KERJA
: Ad bonam
Ad functionam
: Dubia ad bonam
Ad sanactionam
: Dubia ad malam
IX.
PENATALAKSANAAN
1. Toilet CAE ADS.
2. Medikamentosa
- Antibiotik local dan sistemik adekuat.
- Antiinflamasi sistemik dan local.
- Dekongestan.
3. Operatif
- Miringoplasti / Timpanoplasti
X.
EDUKASI
Memberi tahu pasien bahwa keluhan pendengaran yang sekarang
dirasakan merupakan dampak dari riwayat pilek yang tidak diobati
dengan
baik
sehingga
terjadi
infeksi
pada
telinganya
dan