ASSESMEN UGD

RSM SITI KHODIJAH

GURAH - KEDIRI

TRIASE DAN PENGKAJIAN

UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

Petunjuk Beri tanda ( ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan
kondisi pasien
Tanggal : ................................................. Pukul : ...............................................
I.
TRIASE DIISI OLEH DOKTER
Keluhan
Utama
Tanda-tanda
Vital

Status Alergi
Gangguan
Perilaku

GCS : E : .......... V: .........M: ........... Pupil :........mm/.......mm

Reflex
cahaya : ........../.........
TD : ............./...........mmHg
Nadi : .......x/menit reguler/irreguler
o
Suhu :......... C
Pernafasan : ...........x/menit
SpO 2 : ..........%
Akral : ..............
Tidak
Ya, Sebutkan :
Tidak terganggu
Ada gangguan :
Tidak membahayakan
Membahayakan diri sendiri /
orang lain
Bila ada, lakukan Pengkajian Restrain (RM/009/010)

Skala Nyeri

Skala FLACC Untuk anak < 6 tahun

Pengkajia
0
n
Wajah
Kaki
Aktifitas

Menangis
Bersuara

Tersenyum / tidak
ekspresi khusus
Gerakan Normal /
relaksasi
Tidur, posisi normal,
mudah bergerak

Terkadang meringis/
menarik diri
Tidak tenang/ tegang

Tidak menangis
(bangun/tidur)
Bersuara normal,
tenang

Mengarang, merengekrengek
Tenang bila dipeluk,
digendong atau diajak
bicara

Gerakan menggeliat,
berguling, kaku

Nilai

Sering mengetarkan dagu

dan mengatupkan rahang
Kaki di buat menendang/
menarik diri
Melengkungkan
punggung/kaku/
menghentak
Menangis terus-menerus,
terhisak, menjerit
Sulit untuk menenangkan

TOTAL SKOR
Skala : 0
= Nyaman
1-3 = Kurang Nyaman
SKALA
TRIASE
SKALA 1
SKALA 2
SKALA 3
SKALA 4
SKALA 5

46
= Nyeri Sedang
7 10 = Nyeri Berat
KETERANGAN
Resusitasi
Emergency / Gawat Darurat
Urgent / Darurat
Semi Darurat
Tidak Darurat

RESPONSE TIME
Segera
10 menit
30 menit
60 menit
120 menit

___________________________
Nama / Tanda Tangan
Dokter

II.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH KEPERAWATAN)

1. Informasi di
dapat
2. Cara Masuk

3. Asal Masuk
Riwayat Penyakit
Sekarang
Berat
Tinggi
Badan
Badan
kg
cm

Auto-Anamnese
Hetero anamnese
Nama :
Hubungan :
Jalan tanpa bantuan
Kursi Roda
tidur dorong
Jalan dengan bantuan :
Non Rujukan
Rujukan

Tempat

Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Pengobatan
Sebelumnya
Pengkajian Nyeri
1. Skala Nyeri
: .........................................................
2. Frekuensi Nyeri :
Jarang
Hilang timbul
Terus
menerus
3. Lama Nyeri
: ..........................................................
4. Menjalar
:
Tidak
Ya, ......................................................................
5. Kualitas Nyeri :
Nyeri tumpul
Nyeri tajam
Panas / terbakar
6. Faktor-faktor pemicu/yang
memperberat : ..........................................................................................
7. Faktor-faktor yang mengurangi/menghilangkan
nyeri : ........................................................................
Pengkajian fungsi : Aktifitas sehari-hari
Mandiri
Dengan
bantuan
Pengkajian Resiko Pasien Jatuh
Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir
Ya
Tidak
Apakah menggunakan alat bantu ? (alat bantu jalan, tongkat dll)
Ya
Tidak
Apakah ada kesulitan berjalan ?
Ya
Tidak
Apabila salah satu jawaban Ya maka lakukan intervensi pasien resiko jatuh
dibawah ini :
1. Passang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
2. Edukasi pencegahan pasien resiko jatuh
3. Pasang sign clip fll risk pada Gelang Identitas Pasien (untuk pasien rawat inap )
Pengkajian Resiko Dekubitus
Apakah pasien menggunakan kursi roda /membutuhkan bantuan ?
Ya
Tidak
Apakah ada inkontinensia uri atau alvi

Ya
Tidak
Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ?
Ya
Tidak
Apakah pasien diatas 65 tahun
Ya
Tidak
Khusus Anak
Apakah extrimitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan
Ya
Tidak
Apakah salah satu jawaban adalah Ya, maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus
Status Kehamilan
Tidak hamil
Hamil, Gravida: ................ Para : .............. Abortus : ......................
HPHT : ............................

___________________________
Nama / Tanda Tangan
Dokter

III. PENGKAJIAN MEDIS

Pemeriksaan dokter, Pukul :
Subjective
.....................................................................
.................
.....................................................................
.................
.....................................................................
.................
.....................................................................
.................
.....................................................................
.................
.....................................................................
.................
Objective
.....................................................................
.................
.....................................................................
.................
.....................................................................
.................
.....................................................................
.................
.....................................................................
.................

.....................................................................
.................
.....................................................................
.................
Pemeriksaan Penunjang
EKG
: .............................................................................................................
...........................
Radiologi
: ................................................................................................................
........................
Laboratorium : ................................................................................................................
........................
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa
Kerja
: ...............................................................................................................
...........
Diagnosa
Banding
: .................................................................................................................
...........
...................................................................................
.........................................
Planning : Penatalaksanaan/Pengobatan/Rencana Tindakan/Konsultasi
.........................................................................................................................................
....................................
.........................................................................................................................................
.................................... ....................................................................................................
......................................................................... ...............................................................
.............................................................................................................. ..........................
.........................................................................................................................................
.......... ..............................................................................................................................
............................................... .........................................................................................
.................................................................................... ....................................................
......................................................................................................................... ...............
.........................................................................................................................................
..................... ...................................................................................................................
..........................................................

___________________________
Nama / Tanda Tangan
Dokter

IV. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI

MASALAH KEPERAWATAN

EVALUASI

Penurunan kesadaran
Kejang
Ketidakefektifan / bersihan jalan
nafas
Sesak
Nyeri
Gangguan hemodinamik
Gangguan Integritas Kulit
Gangguan Keseimbangan cairan
dan elektrolit
Peningkatan suhu tubuh
Lain-lain :

V. PEMBERIAN OBAT / INFUS

Pukul

Nama
Obat/Infus

Dosis

Rute

Diperiksa
Oleh

Diberikan
Oleh

VI. TINDAKAN
Pukul

Tindakan

Nama & Tanda

Tangan

VII. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul : ..............................
Tanda-tanda Vital
GCS : E : .......... V: .........M: ............
Nadi : .......x/menit reguler/irreguler
Pernafasan : ...........x/menit

Masuk rumah sakit, di ruang :

menerima :
Tindakan lanjutan di :
HD

TD : ............./...........mmHg
Suhu :......... oC
SpO 2 : ..........%

Petugas yang
Kamar Operasi
Cath Lab

Kamar Bersalin
OPD

Spesialis
Dirujuk ke rumah sakit :
Dipulangkan, pukul :
Meninggal, pukul
DoA
Transportasi pulang :
Kendaraan Pribadi
Ambulan
Kendaraan Jenazah
Pendidikan Kesehatan pasien pulang :
Makan/minum obat teratur
Jaga kebersihan luka
Diet :
Lain-lain
Nama / tanda tangan Dokter :

Nama/tanda tangan perawat :

VIII. FOLLOW UP
Tidak

Ya,

Nama/tanda tangan perawat :

ASSESMEN UGD

tanggal : .............................
Hasil : .....................................................
TRIASE DAN PENGKAJIAN
................
UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
...............................................................
.................

RSM SITI KHODIJAH

GURAH - KEDIRI

Petunjuk Beri tanda ( ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan
kondisi pasien
Tanggal : ................................................. Pukul : ...............................................
I.
TRIASE DIISI OLEH DOKTER
Keluhan
Utama
Tanda-tanda
Vital

Status Alergi
Gangguan
Perilaku

Skala Nyeri

GCS : E : .......... V: .........M: ........... Pupil :........mm/.......mm

Reflex
cahaya : ........../.........
TD : ............./...........mmHg
Nadi : .......x/menit reguler/irreguler
Suhu :.........oC
Pernafasan : ...........x/menit
SpO 2 : ..........%
Akral : ..............
Tidak
Ya, Sebutkan :
Tidak terganggu
Ada gangguan :
Tidak membahayakan
Membahayakan diri sendiri /
orang lain
Bila ada, lakukan Pengkajian Restrain (RM/009/010)

UNIVERSAL PAIN ASSESSMENT

TOOL

Skala Wong Baker FACES Pain Scale digunakan untuk pasien dewasa dan
anak >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka.Instruksikan kepada pasien untuk menunjuk / memilih gambar mana
yang paling sesuai dengan yang ia rasakan.
Wong Baker FACES
Pengkajian
Nilai
Pain Scale
01
Sangat bahagia karena tidak merasa nyeri
sama sekali
23
Sedikit nyeri
45
Cukup nyeri
7
Lumayan nyeri
89
Sangat nyeri
10
Amat sangat nyeri

Numeric Rating Scale digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9
tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan angka intensitas

nyeri yang dirasakannya.Intruksikan pasien untuk melambangkan nyerinya

dengan angka.
Numeric Rating Scale
Pengkajian
Nilai
0
Tidak nyeri
03
Nyeri ringan (sedikit mengganggu aktifitas
sehari-hari
46
Nyeri sedang ( gangguan nyata terhadap
aktifitas sehari-hari
7 - 10
Nyeri berat ( tidak dapat melakukan aktifitas
sehari-hari)

___________________________
Nama / Tanda Tangan
Dokter