BAB III

LAPORAN KASUS

I.

Identitas Pasien
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Umur
Berat Badan
Alamat
No. RM
Tanggal MRS
Tanggal Pemeriksaan
Diagnosis MRS

II.
III.

:
:
:
:
:
:
:
:
:

An. Ni Made Anggi Dwi P.

Perempuan
12 tahun
32 kg
Cakranegara, mataram
57 63 56
5 April 2016 (pukul 20.30)
9 April 2016 (pukul 07.00)
DHF grade I

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang (heteroanamnesis oleh ibu pasien) :
Pasien datang ke IGD RSUP NTB mengeluhkan demam sejak tanggal 2 April
2016 jam 17.00 WITA. Demam dirasakan muncul tiba-tiba dan naik turun. Demam naik
ketika menjelang siang hingga malam, dan turun ketika pagi hari. Pasien juga mengeluh
keringat dingin ketika malam hari. Sebelum demam pasien mengeluhkan pegel-pegel
pada seluruh badan. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala dan nyeri perut seperti
ditusuk-tusuk. Napsu makan sebelum demam sempat menurun dan pasien terlihat lemas.
BAB 1x sehari, lembek, berwarna kuning, darah (-). BAK 2-3x perhari, berwarna kunig
jernih, nyeri (-), darah (-). Keluhan mual, muntah disangkal. Keluhan perdarahan gusi,

IV.

hidung dan lainnya juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluhan serupa (-), ketika umur 5 tahun pasien sempat dirawat inap di RS RISA
selama 2 hari karena kejang ketika demam tinggi. Kejang seluruh badan dan hanya 1x,
kejang tidak lebih dari 10 menit dan pasien sadar sebelum maupun sesudah kejang,

V.

riwayat jatuh dan luka sebelum kejang (-). Riwayat kejang tanpa disertai demam (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluhan serupa dengan pasien (-), tetangga pasien juga ada yang sekarang dirawat

VI.

karena demam berdarah.

Riwayat Alergi :
Pasien alergi obat parasetamol dan metamizole, ketika mengkonsumsi obat

VII.

tersebut pasien langsung gatal-gatal dan muncul kemerahan pada seluruh badan.
Riwayat Kehamilan Ibu :

Bayi merupakan anak ke dua dari kehamilan yang ke dua. Selama hamil, ibu
pasien rutin memeriksakan kehamilannya di Polindes, ANC dilakukan tiap bulan 8 kali
selama kehamilan. Ibu pasien selama hamil tidak pernah mengalami mual muntah yang
berlebihan pada bulan-bulan pertama kehamilan. Tidak terdapat riwayat hipertensi, asma,
kencing manis, kejang, perdarahan, demam yang lama, keputihan ataupun trauma.
Selama kehamilannya, ibu pasien hanya mengkonsumsi vitamin dan tablet besi yang
diberikan dari polindes.
VIII. Riwayat Persalinan :
Pasien lahir di polindes secara pervaginam dibantu oleh bidan. Pasien lahir pada
usia kehamilan cukup bulan dengan BBL 3000 gram, PB 50 cm, dan LK 30 cm. Os
langsung menangis. Ibu tidak menderita demam tinggi, tekanan darah tinggi, kejang dan
sesak napas saat persalinan. Perdarahan (-). Ketuban pecah dini (-), gawat janin (-).
IX. Riwayat Nutrisi
Inisiasi menyusu dini (+). Os diberikan ASI selama 2 tahun dan makanan
pendamping ASI diberikan pada umur 6 bulan. Napsu makan sebelum sakit baik, 3x
sehari dengan lauk dan sayur bermacam-macam dan minum susu, buah-buahan jarang.
Napsu makan ketika sakit berkurang, pasien hanya makn 2x sehari dan minimal hanya
X.

XI.

setengah piring yang dihabiskan.

Riwayat Imunisasi
Imunisasi wajib lengkap. Imunisasi booster (-). Riwayat demam tinggi hingga
masuk RS setelah imunisasi (-).
Pemeriksaan Fisik (tanggal 11/04/2016, jam 07.00 WITA)

Keadaan umum
Kesadaran
1. Tanda-Tanda Vital
a. IGD
TD
N
RR
Suhu
Rumple leede
b. Ruangan
TD
N
RR
Suhu

: sedang
: compos mentis

:
:
:
:
:

100/80 mmHg
105 x/menit, teratur, dalam
30 x/menit
38,3 oC
(+)

:
:
:
:

100/70 mmHg
68 x/menit, teratur, kuat angkat
22 x/menit
35,9 oC

 SpO2
: 99 % tanpa O2
2. Penilaian Pertumbuhan
Berat badan sekarang : 32 kg
Panjang badan
: 154 cm
BB/U
: 32 / 42 x 100% = 76 %
TB/U
: 154 / 151 x 100% = 101 %
BB/TB
: 32 / 44 x 100% = 72,7 %
3. Kepala
Bentuk kepala normochepali.
4. Leher
Peningkatan JVP (-), pembesaran kel. tiroid (-), massa (-).
5. Wajah

Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), R. pupil (+/+) isokor.
Telinga : bentuk normal, deformitas (-), massa (-/-), otorea (-/-)
Hidung : bentuk normal, deformitas (-), napas cuping hidung (-/-), rhinorrhea (-/-),
deviasi septum (-), mukosa normal, hiperemis (-/-), massa (-).
Mulut : sianosis sentral (-), mukosa bibir basah, refleks menghisap (+).

6. Thoraks
Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-), warna kulit merah

(+), precordial bulging (-), ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : pengembangan dinding dada simetris, krepitasi (-), ictus cordis ttb.
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi
- Cor
: S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
- Pulmo
: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-).
7. Abdomen
Inspeksi
: distensi (-), warna kulit merah (+), organomegali (-), massa (-).
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Palpasi
: massa (-), supel (+), hepar lien tidak teraba, shifting dullness (-).
Perkusi
: timpani (+) di seluruh lapang abdomen.
8. Genitalia
Tidak dievaluasi.
9. Ekstremitas

Hangat
Pucat
Sianosis
CRT
XII.

Ekstremitas atas
+/+
-/-/< 2 detik

Pemeriksaan Penunjang

Ekstremitas bawah
+/+
-/-/< 2 detik

1. Darah Lengkap
05/04/16 06/04/16 06/04/16 06/04/16 07/04/16 07/04/16
(22.46)
(05.36)
(07.22)
(18.09)
(01.22)
(10.11)
Febris

H+3

H+4

H+4

H+4

H+5

H+5

HB

14,2

14,2

14,6

15,6

16,1

16,5

HCT

41,2

40,7

42,6

44,8

46,8

48,1

WBC

2,28

1,89

8,14

2,37

2,26

3,51

PLT

57

40

21

21

17

25

07/04/16 08/04/16 08/04/16 08/04/16 09/04/16 10/04/16

(17.14)
(00.20)
(07.22)
(15.19)
(06.51)
(07.40)
Febris

H+5

H+6

H+6

H+6

H+7

H+8

HB

16,0

14,5

14,6

14,0

13,9

14,8

HCT

46,6

42,0

42,6

40,7

40,3

43,5

WBC

2,53

6,28

8,14

12,84

14,33

14,55

PLT

13

23

21

61

89

157

2. Kimia Klinik

06/04/16

07/04/16

SGOT

92

86

SGPT

37

35

Albumin

3,0

3. Pemeriksaan Hematologi
a. (05 April 2016)
Hb
: 14,2 g/dl
Lekosit
: 1890 /mm3
Eritrosit : 5,13 juta/mm3

Trombosit : 40.000 /mm3

Hematokrit: 40,7 %

XIII. Resume
Anak perempuan umur 12 tahun datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan
demam sejak tanggal 2 April 2016 jam 17.00 WITA. Demam muncul tiba-tiba dan naik
turun. Pasien juga mengeluh keringat dingin ketika malam hari. Sebelum demam pasien
mengeluhkan pegel-pegel pada seluruh badan. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala dan
nyeri perut seperti ditusuk-tusuk. Napsu makan sebelum demam sempat menurun dan
pasien terlihat lemas. BAB dan BAK dalam batas normal. Keluhan perdarahan disangkal.
Keluhan serupa (+) tetangga pasien, riwayat kejang demam (+) sejak umur 5 tahun.
Dari pemeriksaan fisik tanda vital masih dalam batas normal. Pada pemeriksaan
darah lengkap ditemukan penurunan hematokrit dan kenaikan trombosit pada hari ke
tujuh.
XIV. Diagnosis Kerja
DHF grade II
XV. Rencana Terapi
a. IGD
IVFD RL 30 tpm
Parasetamol p.o 3 x 1 tab
Inj. ranitidin 2 x a
Observasi ketat (KU, TTV, UO)
Cek DL ulang jam 5 pagi.
b. Ruangan
Infus RL 30 tpm
Inj. ranitidin 2 x a
Cek DL jam 5 pagi