RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK III INTENSIVE CARE UNIT

Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIPP Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

:
:

Pelatihan yang diikuti :

NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat

1. Kompeten Sepenuhnya
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

Kode Untuk Mitra Bestari

1. Disetujui Berwenang Penuh
1

2. Memerlukan Supervisi
3. Tidak Kompeten

2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten
atau Bukan Kewenangannya

MEDAN,

PERAWAT KLINIK III INTENSIVE CARE UNIT

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
dan PK II
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
Melakukan Penilaian Status Neurologis
Menyiapkan Alat Vena Sectie
Melakukan Konseling pada Pasien
Memberikan Motivasi Spiritual
Memandikan pasien dengan pasien menggunakan Ventilator
Melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT dan
tracheostomy
Melakukan perawatan balon trachel tube
Perawatan Cateter vena central, arteri line, swn ganz
Mempersiapkan pemasangan monitoring invasive ( tekanan vena
sentral, takanan arteri sistemik dan tekanan pulmonal)
Melakukan persiapan pemasangan tracheostomi tube

Diminta Rekomendasi

PERAWAT KLINIK III INTENSIVE CARE UNIT

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I dan PK II
Melakukan Perawatan WSD
Memberikan Therapi Obat Narkotika
Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan
Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit
Pemberian oksigen T-Pice,jacson rees.
Melakukan manual ventilasi dengan terpasang ETT
Melakukan pemasangan brething cirkiut ventilator dan SST
Pencabutan sheet arteri dan vena
Pemberian adrenalin via ETT
pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik
Memberikan nutrisi pada pasien dengan Gastrostomy
(Gastrostomy Feeding Tube)
Persiapan pemasangan chest tube
Melakukan pengukuran spirometri via ETT

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

Diminta Rekomendasi

REKOMENDASI MITRA BESTARI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK IV INTENSIVE CARE UNIT
Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIPP Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

:
:

Pelatihan yang diikuti :

NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

4. Kompeten Sepenuhnya

4. Disetujui Berwenang Penuh

5. Memerlukan Supervisi

5. Disetujui Dibawah Supervisi

6. Tidak Kompeten

6. Tidak

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

Disetujui

Karena

Tidak

Kompeten
Kewenangannya

atau

Bukan

MEDAN,

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

PERAWAT KLINIK IV INTENSIVE CARE UNIT

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
PK II dan PK III

Diminta Rekomendasi

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Asuhan Keperawatan
Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I, PK II dan PK III
Pengelolaan pasien dengan ventilasi mekanis non invasive
Melakukan pengelolaan pasien dengan ventilasi mekanis invasive
Pengelolaan pasien dengan Resusitasi otak
Management ventilasi mekanis meliputi modus dan penyapihan
Melakukan pengelolaan terapi trombolitik
Melakukan pemberian obat induksi anestesi
Melakukan pengelolaan kardioversi dan defibrilasi
Melakukan Intubasi
Melakukan pemantaun kapnografi
Melakukan pemantauan pacu jantung TPM dan PPM
Monitoring hemodinamik invasif ( CVP, Arteri line, swanganz, AP
)

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK V INTENSIVE CARE UNIT
Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :

NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

10

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

7. Kompeten Sepenuhnya

7. Disetujui Berwenang Penuh

8. Memerlukan Supervisi

8. Disetujui Dibawah Supervisi

9. Tidak Kompeten

9. Tidak Disetujui Karena

Kompeten
atau
Kewenangannya

MEDAN,

PERAWAT KLINIK V INTENSIVE CARE UNIT

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

11

Tidak
Bukan

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
PK II , PK III dan PK IV

Diminta Rekomendasi

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
1
2

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
PK I, PK II, PK III dan PK IV
Melakukan skor analisis sistim prognosis pasien

REKOMENDASI MITRA BESTARI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

12

Diminta Rekomendasi

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSE

13