LAPORAN KASUS

Identifikasi Masalah Kesehatan Keluarga di

Puskesmas Tanah Pasir Kabupaten Aceh Utara
Oleh:
Amelia Intan Saputri (120610025)
Zafira Ainillah Rahman (120610053)
Pembimbing:
Dr. Cut Asmaul Husna, M.Si

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
LHOKSEUMAWE
2014
I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Taipah

Umur

: 64 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Desa Ketapang, Tanah Pasir, Aceh Utara

Tempat Asal

: Desa Ketapang, Tanah Pasir, Aceh Utara

Pekerjaan

: Petani

Status Perkawinan

: Janda

Suku

: Aceh

Agama

: Islam

Tanggal pemeriksaan

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Demam, Mata Merah, Gatal-gatal.

Keluhan Tambahan

Pusing
Pilek
Batuk
Banyak air mata

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Tanah Pasir pada sekitar bulan Oktober dengan keluhan kedua
mata merah, demam dan gatal-gatal di daerah leher kanan bagian depan. Keluhan disertai
kepala pusing, pilek, batuk-batuk dan banyak keluar air mata. Pasien juga mengeluh adanya
penglihatan kabur. Dilakukan pemeriksaan tekanan darah pada pasien, yang ternyata
didapatkan hasil tekanan darah 140/90 mmHg .
Pasien mulai mengalami keadaan hipertensi sejak 6 bulan yang lalu. Pasien akhir-akhir ini
mulai jarang bekerja karena penyakitnya. Pasien sering pergi ke Puskesmas karena sering
merasa sakit. Namun, pasien pergi sendiri dengan sepeda dengan jarak rumah dan puskesmas
sejauh 1 kilometer. Dokter memberikan obat 5 macam jenis dan menjalani rawat jalan.
Riwayat Penggunaan Obat
Riwayat Penyakit Keluarga

:Paracetamol, CTM, bedak salisil, Oxytetrasiklin,

Captopril
: Orangtua pasien mengalami hipertensi juga.
2

Riwayat Penyakit Terdahulu

-

Riwayat hipertensi disangkal.

Sering sakit pada persendian (lutut) pada saat sembahyang.
Pendengaran menurun (Presbikusis)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 66 x/ menit

Laju Pernapasan

: 25 x/ menit

Suhu

: 35,9 o C

Berat Badan

: 42 kg

Tinggi Badan

: 145 cm

Status Gizi

: 19,97 (normal)

Status Generalis
Kepala

: Tidak ada deformitas, simetris

Mata

: Ditemukan pterygium:

Telinga

OD grade II

OS grade I

Sekret eksudat (-), sclera ikterik (-)

: Serumen prop.

Hidung

: Tidak ada deformitas.

Leher

: Deviasi Trakea (-), pembesaran KGB (-),ada makula

hiperpigmentasi

Thoraks
3

Inspeksi

: Bentuk dada normal.

Palpasi

: Fremitus taktil simetris.

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi

: Ronki (-), suara napas vesikuler normal.

Jantung
Inspeksi

: Iktus cordis tidak terlihat.

Palpasi

: Iktus cordis tidak teraba.

Perkusi

: - Atas (ICS II linea parasternal

sinistra.
- Kanan (ICS IV linia parasternal
dextra).
- Kiri (ICS IV linea mid clavikula
sinistra)

Auskultasi

: Bunyi jantung 1 dan 2 normal.

Abdomen
Inspeksi

: Normal, tidak ada tanda kelainan anatomis

Palpasi

: Normal, Edema (-)

Perkusi

: Bunyi normal

Auskultasi

: Peristaltik usus normal

Ekstremitas Superior

: Edema (-), sianosis (-), akral dingin (-)

Ekstremitas Inferior

: Edema (-), sianosis (-), lesi (-)

Sensibilitas
Rasa raba

: (Normal/ Normal)

Rasa nyeri

: (Normal/ Normal)

Rasa suhu panas

: (Normal/ Normal)

Rasa suhu dingin

: (Normal/ Normal)

Status Dermatologi
4

Lokalisasi

: Leher bagian kanan depan

Efloresensi

: Makula hiperpigmentasi

Ukuran

: Numular hingga plakat.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

: Tidak ada.

Radiologi

: Tidak ada.

MMSE

: skor 16 (definite gangguan kognitif).

Lain-lain

: Tidak ada.

V.

DIAGNOSIS BANDING

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. Pterygium + Hipertensi grade 1+Konjungtivitis bakteri+Dermatitis .

VII. PENATALAKSANAAN
1.
2.
3.
4.

Diet Hipertensi
Mengurangi paparan sinar UV
Bedak salisil, salep oxytetrasiklin, captopril, CTM, dan Paracetamol tetap dilanjutkan
Terapi psikososial, pendekatan di titik beratkan pada keluarga di rumah.

VIII. PROGNOSIS
1) Ad vitam
2) Ad functionam
3) Ad sanactionam

: Dubia et bonam.
: Dubia et bonam.
: Dubia et bonam.

DOKUMENTASI :

FAKTOR RISIKO LINGKUNGAN

Kondisi rumah dengan pencahayaan kurang, kondisi dalam rumah bersih rapih.
Kondisi MCK, tidak memadai. Pasien BAB di kebun sekitar rumah.
Sumber air minum didapat dari air sumur rumah dan digunakan untuk minum, masak,
mandi, dan lain-lain dengan kondisi yang tidak memadai.

Air tergenang banyak terdapat di sekitar rumah. Selain itu, disekitaran rumah juga
banyak ditemukan sampah di sekitar genangan tadi.
FAKTOR RISIKO BIOLOGI
- Pasien sudah tua sehingga sistem imunnya lebih lemah dan terinfeksi oleh agen
penyakit.
FAKTOR RISIKO PSIKOSOSIAL
- Pasien kurang mendapat perhatian dari keluarganya, walaupun pasien sedang sakit
namun tidak ada keluarga yang mengantar ke Puskesmas terdekat.
- Tetangga sekitar rumah pasien menceritakan bahwa keluarga pasien kurang
memerhatikan pasien sehari-hari.