KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ...............................
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SAHAT SIMAMORA

Tempat/tgl. Lahir : Kutacane, 10-02-1953

Pekerjaan

: Petani/Pekebun

Alamat

: Desa Gaya Jaya Kecamatan Lawe Sigalagala

Kabupaten Aceh Tenggara

Selaku Orang Tua/Wali dari :

Nama

: CARLES HATTA

Tempat/tgl. Lahir : Kedataran, 24-08-1997

Pekerjaan

: Pelajar/Mahasiswa

Alamat

: Desa Gaya Jaya Kecamatan Lawe Sigalagala

Kabupaten Aceh Tenggara

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang di perlukan
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanda ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

Calon Siswa

Gaya Jaya, ..........................................2016

yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

CARLES HATTA

SAHAT SIMAMORA