STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
Identitas
Nama

Jenis Kelamin

Umur

Alamat

Pekerjaan

Status perkawinan :
Tanggal Masuk RS :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal _________________ pukul ________ WIB
Status Generalis
Tanda vital
Kesadaran

: ________________, E__M__V__

Keadaan umum

Habitus

Frekuensi Nadi

Frekuensi Napas

Tekanan darah

Suhu

Berat badan

Tinggi badan

IMT

Status gizi

Pemeriksaan per organ

Kulit

: warna kulit ________________ , sianosis (), pucat ( ),

spider nevi (

), lembab (

), kering (

), ruam (

), bekasluka ( )

tattoo ( )
Kepala

: bentuk __________, simetris/tidak simetris, nyeri tekan ( )

Mata

: konjungtiva anemis (

Telinga

: sekret (

Hidung

: sekret (

), deviasi septum (

Mulut

: bibir sianosis (

Leher

: pembesaran limfonodi (

Paru
- Inspeksi :
Statis
Dinamis
- Palpasi :

: bentuk ___________

), lidah kotor (

pembesaran tiroid ( )
Torak

), sklera ikterik (

), tonsil T__/T__

), kaku kuduk (

), deviasi trakea ( ),

Perkusi

- Auskultasi :

Jantung

Perkusi

Inspeksi

Palpasi

:
Batas kanan jantung
Batas pinggang jantung
Batas kiri jantung

Auskultasi :

Abdomen
-

Inspeksi

Auskultasi :

Perkusi

Palpasi

Ekstremitas

: oedema
CRT

sianosis
akral

Nodul subkutis

deformitas

Tulang belakang:
Bentuk :
Palpasi :
III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV.

Diagnosis

V.

Tatalaksana
Non Medikamentosa

Medikamentosa

VI.

VII.

UsulanPemeriksaan Lanjutan

Prognosis
Ad vitam

Ad functionam

Ad sanactionam

VIII. Follow Up
5 September 2015
S : Keluhanlemah (-), Sesaknapaskadang-kadang, Mual (-), Muntah (-), Nafsumakan
(-), BAK kurang, Nyeri BAK (-)
O : BP: 110/70 mmHg
HR: 60x/menit
RR: 20x/menit
Mata:
Conjungtivaanemis (-/-), Skleraikterik (-/-)
Thorax:
Cor: BJ S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pul: SND Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Rhonci (-/-)
Abdomen:
Bisingusus (+) normal
Nyeritekan (-)
Shifting dullness (+)
Indulasi (+)
Ekstermitas
Pitting + +
edema
+ +
Cyanosis (-)
Akralhangat (+)
CRT < 2s
A : Acute Kidney Injury
Ascites
P : Pemeriksaan:
Ro Thorax PA
USG abdomen
Cekdarahrutin
Profil lipid
Kimia darah
CekWidal
Elektrolit
HBsAg, Anti HIV, Anti HCV
Terapi:
Infus D5% 8 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1gr/24jam
InjeksiRanitidin 1 ampul/12 jam
Aminoral tab 3x1
Lenalacc tab 3x1
Paracetamol tab 3x1

7 September 2015
S : Keluhanlemah (-), Batuk (-), Pilek (-), Keluhan BAB dan BAK (-)
O : BP: 120/80 mmHg
HR: 64x/menit
RR: 20x/menit
Mata:
Conjungtivaanemis (-/-), Skleraikterik (-/-)
Thorax:
Cor: BJ S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pul: SND Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Rhonci (-/-)
Abdomen:
Bisingusus (+) normal
Nyeritekan (-)
Shifting dullness (+)
Indulasi (+)
Ekstermitas
Pitting - edema
+ +
Cyanosis (-)
Akralhangat (+)
CRT < 2s
A : Chronic kidney disease
P : Pemeriksaan:
Ro Thorax PA (5-9-2015)

Ekspertise:
Trachea tidaktampakdeviasi
Cor: CTR > 50%, apex melebarkelaterocaudal
Pulmo: Corakan vascular normal
Taktampakkesuraman, kalsifikasi, dan fibrosis
Diafragmakanansetinggikosta 8-9 posterior

Sinus kostofrenikuskanankirilancip

Kesan:
Kardiomegali
Tidaktampakgambaranoedempulmo
USG abdomen (7-9-2015)

Ekspertise:
Hepar: ukuran normal, parenkin homogeny, taktampaknodul,tepi regular,
liver tip lancip, vena portatidakmelebar, vena hepatica tidakmelebar
Duktusbiliaris: intra danekstrahepataltakmelebar
Vesikafelea: ukuran normal, dindingtakmelebar, taktampakbatu, taktampak
sludge
Pancreas: ukurandanparenkin normal, taktampakkalsifikasi
Lien: ukuran normal, parenkinhomogen, vena lienalistakmelebar
Aorta: taktampaknodulparaaorta
Ginjalkanan:
ukuran

67,67
mm,
bataskortikomedulerkaburdisertaipenipisankortek
Ginjalkiri:
ukuran

72,24
mm,
bataskortikomedulerkaburdisertaipenipisankortek
Vesicaurinaria: dindingtakmenebal, permukaan rata, taktampakbatu,
taktampakmassa
Tidaktampakcairanbebasintraabdomen

Kesan:

Proses kronis renal dekstradansinistra

Suspekatrofi renal dekstra

Profil lipid (6-9-2015)

Kholestrol total: 213
Trigliserida: 506
Cekdarahrutin
Hemoglobin: 8,1 g/dL
Jumlahleukosit: 12.700/L
Jumlahtrombosit: 141.000/L
Hematokrit: 21,7 %
Jumlaheritrosit: 2,78 x 106/L
Golongandarah: A
Kimia darah
SGPT: 12,9 U/L (3-35)
SGOT: 13,7 U/L (8-33)
Total protein: 5,8 g/dL (6,6-8,3)
Albumin: 2,7 g/dL (3,8-5,1)
Globulin: 3,1 g/dL (2,0-3,9)
Creatinine: 2,9 mg/dL (0,7-1,5)
Urea: 258,7 mg/dL (10-50)
CekWidal
Widal O: (+) 1/100
Widal H: (+) 1/100
Elektrolit
Natrium: 134,93 mmol/L
Kalium: 2,05 mmol/L
HBsAg: (-)/NR
Anti HIV: (-)/NR
Anti HCV: (-)/NR
Terapi:
Infus D5% 8 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1gr/8jam
InjeksiRanitidin 1 ampul/12 jam
Aminoral tab 3x1
Letonal 2x1
Lenalacc tab 3x1
Paracetamol tab 3x1
Gemfibrozil 0-0-1

8 September 2015
S : Keluhanlemah (-), Batuk (-), Sesak (-)

: BP: 150/100 mmHg

HR: 80x/menit
RR: 20x/menit

Mata:
Conjungtivaanemis (-/-), Skleraikterik (-/-)
Thorax:
Cor: BJ S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pul: SND Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Rhonci (-/-)
Abdomen:
Bisingusus (+) normal
Nyeritekan (-)
Shifting dullness (+)
Indulasi (+)
Ekstermitas
Pitting + +
edema
+ +
Cyanosis (-)
Akralhangat (+)
CRT < 2s
A : Chronic kidney disease
P : Pemeriksaan:
Kimia darah
SGPT: 10 U/L (3-35)
SGOT: 18,5 U/L (8-33)
Creatinin: 3,6 mg/dL (0,7-1,5)
Urea: 223,7 mg/dL (10-50)
Terapi:
Infus D5% 8 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1gr/24jam
InjeksiRanitidin 1 ampul/12 jam
Aminoral tab 3x1
Lenalacc tab 3x1
Paracetamol tab 3x1

9 September 2015
S : Keluhanlemah (-), Batuk (+), Bengkakpadakedua kaki (-)

: BP: 130/80 mmHg

HR: 80x/menit
RR: 20x/menit

Mata:
Conjungtivaanemis (+/+), Skleraikterik (-/-)
Thorax:
Cor: BJ S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pul: SND Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Rhonci (-/-)
Abdomen:
Bisingusus (+) normal
Nyeritekan (-)
Shifting dullness (+)
Indulasi (+)
Ekstermitas
Pitting + +
edema
+ +
Cyanosis (-)
Akralhangat (+)
CRT < 2s
A : Chronic kidney disease
P : Terapi:
Infus D5% 8 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1gr/8jam
InjeksiRanitidin 1 ampul/12 jam
Aminoral tab 3x1
Letonal 2x1
Gemfibrozil 0-0-1
Lenalacc tab 3x1
Paracetamol tab 3x1
Insersi HD catheter double lumen di region coli dextra
Rencanahemodyalisis

10 September 2015
S : Batuk (+), batukterutamasaatmalamdandenganposisiberbaring, saatbatuk

merasasesaknapas
O : BP: 150/100 mmHg
HR: 88x/menit
RR: 24x/menit
Mata:
Conjungtivaanemis (+/+), Skleraikterik (-/-)
Thorax:
Cor: BJ S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pul: SND Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Rhonci (-/-)
Abdomen:
Bisingusus (+) normal
Nyeritekan (-)
Shifting dullness (+)
Indulasi (+)
Ekstermitas
Pitting - edema
+ +
Cyanosis (-)
Akralhangat (+)
CRT < 2s
A : Chronic kidney disease
P : Terapi:
Infus D5% 8 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1gr/8jam
InjeksiRanitidin 1 ampul/12 jam
Aminoral tab 3x1
Lenalacc tab 3x1
Letonal 100mg 1-1-0
Gemfibrozil 0-0-1
Paracetamol tab 3x1
Hemodyalisis

11 September 2015
S : Batuk (+), batukdisertaidahakdanbercakdarah 1x berwarnamerahsegar, Sesak(-),

Demam (-), sulittidursaatmalamkarenabatuk

O : BP: 150/100 mmHg
HR: 104x/menit
RR: 20x/menit
Mata:
Conjungtivaanemis (+/+), Skleraikterik (-/-)
Thorax:
Cor: BJ S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pul: SND Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Rhonci (+/+)
Abdomen:
Bisingusus (+) normal
Nyeritekan (-)
Shifting dullness (+)
Indulasi (+)
Ekstermitas
Pitting - edema
+ +
Cyanosis (-)
Akralhangat (+)
CRT < 2s
A : Chronic kidney disease on HD
P : Pemeriksaan
Kimia darah
Creatinin: 2 mg/dL (0,7-1,5)
Urea: 166,7 mg/dL (10-50)
Terapi:
Infus D5% 8 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1gr/8jam
InjeksiRanitidin 1 ampul/12 jam
InjeksiAsamTraneksamat 1 ampul extra
Furosemide tab 2-1-0
Aminoral tab 3x1
Letonal 100mg 1-1-0
Lenalacc tab 3x1
Gemfibrozil 0-0-1
Codein 3x1
Paracetamol tab 3x1

12 September 2015
S : Batuk (+), batukdisertaidahak, darah (-), Sesak(+) sesakdirasakansaatbatuk,

Demam (+)
O : BP: 160/100 mmHg
HR: 84x/menit
RR:32x/menit
Temp: 38,3oC
Mata:
Conjungtivaanemis (+/+), Skleraikterik (-/-)
Thorax:
Cor: BJ S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pul: SND Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Rhonci (+/+)
Abdomen:
Bisingusus (+) normal
Nyeritekan (-)
Shifting dullness (+)
Indulasi (+)
Ekstermitas
Pitting - edema
+ +
Cyanosis (-)
Akralhangat (+)
CRT < 2s
A : Chronic kidney disease on HD
P : Terapi:
Infus D5% 8 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1gr/8jam
InjeksiRanitidin 1 ampul/12 jam
InjeksiAsamTraneksamat 1/12 jam
Injeksi Furosemide 2 ampul/6jam
Aminoral tab 3x1
Letonal 100mg 1-1-0
Lenalacc tab 3x1
Gemfibrozil 0-0-1
Codein 3x1
Paracetamol tab 3x1

14 September 2015
S : Batuk (+), batukdisertaidahak, darah (-), Sesak(-), Demam (-)

: BP: 140/110 mmHg

HR: 80x/menit
RR: 20x/menit

Mata:
Conjungtivaanemis (+/+), Skleraikterik (-/-)
Thorax:
Cor: BJ S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pul: SND Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Rhonci (+/+)
Abdomen:
Bisingusus (+) normal
Nyeritekan (-)
Ekstermitas
Pitting - edema
+ +
Cyanosis (-)
Akralhangat (+)
CRT < 2s
A : Chronic kidney disease on HD
P : Terapi:
Infus D5% 8 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1gr/8jam
InjeksiRanitidin 1 ampul/12 jam
InjeksiAsamTraneksamat 1 ampul/12 jam
Injeksi Furosemide 2 ampul/6 jam
Aminoral tab 3x1
Letonal 100mg 1-1-0
Lenalacc tab 3x1
Gemfibrozil 0-0-1
Codein 3x1
Paracetamol tab 3x1
Valesco 80mg 1x1

15 September 2015
S : Batuk (+), keluhanbatukberkurang, dahakberkurang, darah (-), Nyeridaerah

perut (+)
BP: 140/100 mmHg
HR: 104x/menit
RR: 20x/menit
Mata:
Conjungtivaanemis (+/+), Skleraikterik (-/-)
Thorax:
Cor: BJ S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pul: SND Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Rhonci (+/+)
Abdomen:
Bisingusus (+) normal
Nyeritekan (+)
Ekstermitas
Pitting - edema
+ +
Cyanosis (-)
Akralhangat (+)
CRT < 2s
A : Chronic kidney disease on HD
Anemia
P : Pemeriksaan
Darahrutin
Hemoglobin: 6,8 g/dL
Jumlahleukosit: 5.800/L
Jumlahtrombosit: 228.000/L
Hematocrit: 18,7%
Jumlaheritrosit: 2,40 x 106/L
Kimia darah
Creatinin: 2,3 mg/dL (0,7-1,5)
Urea: 145,8 mg/dL (10-50)
Terapi:
Infus D5% 8 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1gr/8jam
InjeksiRanitidin 1 ampul/12 jam
InjeksiAsamTraneksamat 1 ampul/12 jam
Injeksi Furosemide 2 ampul/6 jam
Aminoral tab 3x1
Letonal 100mg 1-1-0
Lenalacc tab 3x1
Gemfibrozil 0-0-1
Codein 3x1
Paracetamol tab 3x1
Hemodyalisis