JUKNIS PENGISIAN

FORMULIR GA DAR
N
O

URAIAN

Label
1. Triage
Level Triage

Cara Pasien Datang

2. Pengkajian Perawat
Data Subyektif

KETERANGAN
Ditempel label tetap
1. Resusitasi
2. Emergensi
3. Urgen
4. Less Urgen
5. Rutin
Trauma = Bila kecelakaan
Non trauma = Bila bukan kecelakaan
Contreng yang di pilih

Auto Anamnesa = bila data didapat

dari pasien sendiri
Allo Anamnesa = bila data dari orang
ketiga atau orang tua pasien
Riwayat Alergi
Bila ada sebutkan alerginya
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit yang pernah diderita
pasien
Data Obyektif
Data didapat dari Observasi langsung
atau pemeriksan
Keadaan Umum
Lihat penampilan pasien secara
langsung
Nilai Nyeri
Penilaian pasien terhadap nyeri yang
dialami pasien
Tekanan Darah
Isi tekanan darah pasien
Nadi
Isi jumlah nadi pasien
Suhu
Isi jumlah suhu paien
Pernafasan
Isi jumlah pernafasan pasien
Berat Badan
Isi berat badan pasien
Saturasi O2
Isi prosentase hasil pemeriksaan
oksegen dalam darah / dari monitor
Tanda Tangan & Nama
Tulis dan isi tanda tangan dan nama
Lengkap Perawat
lengkap perawat
Tanggal
Isi tanggal kedatangan pasien
Jam
Isi jam pemeriksaan pasien
Tanggal
Isi tanggal kedatangan pasien
Jam
Isi jam pemeriksaan pasien

Nama Dokter
Tanda Tangan
3. Pemeriksaan Dokter
Anamnesa
Data Obyektif

Figure Human body

Diagnosa Kerja

Diagnosa Banding
Tindakan - Pengobatan
Tindak Lanjut
Kondisi Pulang
Tanggal
Jam

Tulis nama dokter dan spesialisnya

Tulis tanda tangan dokter
Isi data yang didapat dari hasil
wawancara dengan pasien
Isi data yang didapat dari hasil
observasi/pemeriksaan langsung ke
pasien
Isi penilaian terhadp kesadaran pasien
berdasarkan reaksi pasien dari mata,
gerakan / suara pasien
Isi kesimpulan dokter terhadap
penyakit yang didapat dari hasil
anamnesa dan pemeriksaan

Contreng yang di pilih

Isi konsidi pasien saat pulang
Isi tanggal pasien berkunjung
Isi jam pasien selesai di periksa