Lapsus 9 Gangguan Cemas Menyeluruh
Lapsus 9 Gangguan Cemas Menyeluruh
Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)
Disusun oleh :
SABRINA
142.0221.127
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Usia
: 60 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agam
: Islam
Pendidikan
: SMA
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Pensiunan
Alamat
: Rawamangun
I. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada pasien langsung.
Anamnesis dilakukan pada tanggal 27 Juli 2015 pukul 09.10 WIB di Poliklinik Psikiatri
RSUP Persahabatan Jakarta Timur.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur untuk
kontrol dan obatnya akan segera habis. Saat ini pasien mengaku jika pasien tidak minum
obat, pasien akan sulit untuk tidur dan kecemasannya akan muncul lagi.
mengenakan celana kain, membawa tas, perawatan diri baik dan potongan rambut rapi.
Keadaan umum pasien baik serta kesadarannya pun baik. Dari awal sampai selesai
anamnesis pasien kooperatif, menjawab pertanyaan dengan spontan dan langsung
menjawab pertanyaan pada pointnya. Artikulasi dan pemahaman bahasa pasien jelas
dan mudah dimengerti oleh pemeriksa. Kontak mata antara pasien kepada pemeriksa
terlihat intens.
Pasien bercerita bahwa keluhan yang dialami pasien ini sudah berlangsung sejak 9
tahun yang lalu dan pasien mengaku sudah berobat ke RSUP Persahabatan sejak
keluhan cemas yang dirasakannya itu baru-baru muncul. Pasien mengatakan kalau
pasien mempunyai riwayat penyakit Diabetes mellitus dan riwayat penyakit prostat.
Pasien mengatakan kalau awal kecemasannya itu muncul dikarenakan penyakitpenyakit yang dideritanya tersebut. Pada saat awal pasien mengetahui penyakit yang
dideritanya tersebut pasien pun menjadi lebih sering memikirkan kondisi tubuh dan
penyakitnya itu. Pasien mulai sering merasakan kecemasan yang berlebihan akan
kondisi tubuhnya dan kesehatannya, pasien menjadi sangat khawatir akan penyakitnya
sehingga karena pikiran dan kecemasanya tersebut pasien menjadi susah tidur pada
malam hari, bahkan bisa sampai tidak tidur sekali karena kecemasannya tersebut. Pada
siang hari pun demikian, terkadang pasien mencoba untuk tidur dan beristirahat tanpa
memikirkan penyakit-penyakitnya dan hal-hal lain yang membuat pasien cemas, namun
tetap saja pasien tidak bisa tenang. Bila rasa cemasnya datang pasien mengatakan kalau
pasien merasakan sakit kepala, lehernya menjadi kaku dan tegang, jantungnya dirasakan
berdebar-debar, keringat dingin, dan nafasnya menjadi tidak teratur. Dan pada malam
harinya pasien tidak bisa tidur atau kesulitan untuk bisa tidur, sehingga karena sulit tidur
itulah pasien sering mengeluhkan pusing dan tidak bisa beraktivitas secara maksimal
lagi. Pada akhirnya karena pasien merasakan penderitaan akibat kecemasan dan sulit
tidurnya tersebut, pasien pun memutuskan untuk berobat dan mengontrol keluhannya
hingga saat ini.
Pasien mengatakan rasa cemasnya sangat berlebihan sekali sejak dulu. Namun
saat ini pasien mengaku keluhan cemas itu perlahan mulai berkurang sejak pasien
mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter. Pasien mengaku terkadang pasien
mencemaskan hal yang tidak perlu dicemaskan karena sebenarnya suatu hal tersebut
sudah diberi tahu atau sudah diinformasikan terlebih dahulu pada pasien. Namun pasien
mengatakan kalau yang lebih sering manjadi pemicu kecemasannya tersebut adalah
kondisi kesehatan dan penyakit yang dideritanya tersebut. Pasien sering merasa
ketakutan karena penyakitnya tersebut dan terkadang berpikir terlalu berlebihan dengan
penyakit yang dideritanya.
Keluhan cemas pasien tersebut sudah mulai banyak berkurang dan kecemasannya
sudah jarang muncul selama pasien mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter.
Namun pada saat pasien berada di kampung halamannya, di Kuningan, Jawa barat
pasien tiba-tiba saja menjadi sangat cemas lagi, tetapi pasien sendiri tidak tahu apa yang
menjadi kecemasannya itu muncul secara tiba-tiba. Pada siang hari saat pasien
bersilaturahmi ke rumah keluarganya pasien tiba-tiba menjadi gelisah sendiri, pasien
merasa sangat cemas dan khawatir, saat itu juga pasien merasakan sakit kepala, leher
belakang pasien tegang, jantung berdebar-debar, dan pasien berkeringat dingin. Pasien
juga mengatakan pada saat itu pasien merasakan perutnya mual, nafsu makannya sangat
berkurang, dan pasien tidak bisa tidur sama sekali. Pasien hanya bisa memakan dua
buah kurma pada saat itu.
Saat kejadian pasien merasa sangat takut dan khawatir akan kondisinya sehingga
pasien minta diantarkan oleh keluarganya ke rumah sakit untuk diperiksa. Bahkan
karena saking takutnya pasien sampai meminta ke dokter di IGD tersebut agar dirinya di
rawat inat di rumah sakit. Namun karena tidak ada indikasi untuk rawat inap akhirnya
pasien hanya di beri obat dan di persilahkan pulang oleh dokter IGD tersebut. Keesokan
harinya keluhan yang dirasakan pasien tidak berkurang dan kembali pasien merasa
sangat was-was akan kondisinya, kemudian pasien meminta untuk diantarkan lagi ke
suatu rumah sakit yang berbeda dengan rumah sakit yang didatangi sehari sebelumnya.
Di rumah sakit itu pasien kembali meminta untuk dirawat inap saja, namun dengan alas
an yang sama karena tidak ada indikasi untuk rawat inap pasien hanya diberikan obat
saja dan diperbolehkan untuk pulang juga. Akhirnya pasien kembali kerumah
keluarganya, dan karena kecemasannya akan akibat atau kemungkinan terburuk dari
penyakitnya tersebut akhirnya pasien memutuskan untuk mengajak istrinya kembali ke
Jakarta dan langsung kontrol ke Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan.
Sosialisasi pasien dengan tetangga baik-baik saja dan tidak ada masalah dengan
tangga di sekitar rumah pasien. Pasien juga mengikuti pengajian yang diadakan di
sekitar lingkungan tempat tinggal pasien
menunjukkan bahwa tidak ada faktor genetik yang mempengaruhi gangguan jiwa yang
dialami oleh pasien.
Pasien merupakan anak keempat dari tujuh bersaudara. Hubungan pasien dengan
adik-adiknya cukup harmonis dan tidak pernah bermasalah serius. Hubungan dengan
sanak keluarga lainnya juga tidak bermasalah. Pasien hidup dalam keluarga yang
memiliki hubungan satu sama lain yang cukup harmonis. Tidak ada masalah yang
cukup berarti dalam keluarga pasien.
Pasien dapat menjawab pertanyaan seputar matematik sederhana, berupa hitungan
angka seratus dikurangi tujuh, pasien dapat menjawab dengan benar hasilnya yaitu
sembilan puluh tiga. Pertanyaan berikutnya yang diajukan pasien yaitu presiden
Republik Indonesia pada saat ini, pasien dapat menjawab dengan benar yaitu Jokowi.
Pasien dapat menjawab dengan siapa dan menggunakan apa pasien datang kerumah
sakit ketika ditanyakan oleh dokter. Pasien menjawab kalau pasien datang dengan
diantar oleh anaknya, setelah itu anaknya berangkat untuk kerja. Dan sepulangnya dari
berobat pasien mengatakan akan pulang sendiri. Pemeriksa bertanya apa yang sedang
pasien lakukan dan bersama siapa pasien berada didalam ruangan poliklinik. Pasien
dapat menjawab bahwa pasien sedang melakukan wawancara dengan dokter dan pasien
berada diruangan poliklinik psikiatri bersama dengan dokter. Pasien dapat menyebutkan
ulang nama kota Jogjakarta, Semarang, Cirebon, Surabaya dan Jakarta dengan baik,
ketika diminta oleh dokter untuk mengulang nama-nama kota tersebut.
Pasien bersekolah dari SD, SMP, SMA di Jakarta. Saat sekolah pasien memiliki
banyak teman, pasien mengaku tidak ada kesulitan dalam bergaul. Pasien mengatakan
saat sekolah pasien dapat bercengkrama dengan baik dengan teman sebayanya. Pasien
juga mengatakan sering mengikuti organisasi-organisasi pada saat itu, sehingga pasien
memiliki pergaulan yang cukup luas.
Pasien sudah menikah dan pasien memiliki tiga orang anak. Ketiga anak pasien
sudah menikah dan tinggal dirumahnya masing-masing. Pasien tinggal dirumah pasien
sendiri bersama dengan istrinya. Istri pasien berjualan dipasar, sehingga terkadang jika
tidak menemani istrinya pasien hanya tinggal sendiri saja dirumah. Biaya sehari-hari
didapati pasien dari uang pensiunan pasien dan hasil berjualan istrinya di pasar, anak
pasien juga suka memberikan uang untuk pasien dan istrinya. Kebutuhan sehari-hari
pasien dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga. Pembiayaan
kesehatan pasien ditanggung oleh BPJS.
Pasien mengaku terkadang merasa kesepian dirumah, terutama jika istrinya pergi
berjualan ke pasar. Hanya terkadang anak dan cucu pasien datang berkunjung, saat itu
pasien merasa terhibur. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik.
Namun terkadang pasien membutuhkan bantuan jika ingin buang air kecil dikarenakan
penyakit prostatnya tersebut yang membuat pasien sangat kesakitan jika buang air kecil,
pada saat pasien tidak bisa menahan hal itu pasien pun minta untuk selalu ditemani
istrinya.
Dukungan dari keluarga untuk kesembuhan pasien cukup besar. Pasien
mengatakan kecemasan yang dirasakannya sekarang sudah sangat berkurang hanya saja
pasien tidak bisa bila tidak mengkonsumsi obat. Pasien tidak akan bisa tidur dan
kecemasannya tidak akan mereda. Pasien menyebutkan keinginan pasien antara lain
pasien ingin sembuh dari sakitnya, pasien ingin sehat selalu dan pasien seluruh
keluarganya agar selalu menjaga kesehatan.
E. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa
dengan pasien atau mengeluhkan hal yang sama dengan pasien.
Kesadaran umum :
Compos mentis
Kontik psikis
Cara berjalan
: baik
4. Pembicaraan
-
Kuantitas
Kualitas
B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood
: Biasa
2. Afek
: Meluas
3. Keserasian
4. Empati
C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Taraf pendidikan
Pasien menempuh pendidikan SD, SMP, SMA. Pasien dapat mengikuti
pelajaran dengan baik, tidak pernah tinggal kelas semasa sekolah dari SD
hingga pendidikan terakhirnya.
Pengetahuan Umum
Baik, terbukti pasien dapat menjawab dengan baik dan benar pertanyaan
pengetahuan umum yang diberikan oleh dokter seperti siapa presiden
Indonesia saat ini. Pasien menjawab, Jokowi.
Kecerdasan
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat pertanyaan berhitung
pertambahan yang diajukan pemeriksa, yaitu 100-7=93
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai.
Pasien mampu menjawab dengan cukup baik dan benar pertanyaan yang
diajukan oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, 100-7=93
3. Orientasi
Waktu
Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat ke poliklinik jiwa pada
pagi hari
Tempat
Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik jiwa RSUP
Persahabatan Jakarta Timur
Orang
Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter
Situasi
Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang melakukan konsultasi dan
wawancara
4. Daya ingat
5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat menjelaskan arti peribahasa besar pasak daripada tiang
dengan interpretasi yang benar.
6. Bakat kreatif
Pasien suka membaca buku
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi, makan tanpa
bantuan orang lain. Aktivitas sehari-hari yang dapat dikerjakan sendiri pun
tidak ada hambatan.
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi
Halusinasi auditorik
(-)
Halusinasi visual
(-)
Halusinasi taktil
(-)
Halusinasi olfaktori
(-)
Halusinasi gustatorik
(-)
Ilusi
Derealisasi
10
E. PROSES PIKIR
1. Alur piker
Preokupasi
Kontinuitas
: koheren
Hendaya
2. Isi pikiran
Terdapat waham : Tidak terdapat waham
F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan wawancara
dengan baik.
G. DAYA NILAI
1. Norma sosial
Kemampuan pasien bersosialisasi cukup baik. Pasien memiliki cukup banyak
teman saat sekolah dan dilingkuangan tempat tinggal pasien.
2. Uji daya nilai
Baik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan mengenai apa yang akan
dilakukan pasien apabila menemukan seorang anak ingin menyebrang jalan,
pasien menjawab akan membantu anak tersebut untuk menyebrang
3. Penilaian realitas
Tidak terdapat gangguan dalam menilai realitas karena disini pasien tidak
memiliki waham dan halusinasi
11
diberikan oleh dokter. Pasien mengatakan keluhannya akan muncul lagi jika
pasien tidak minum obat dengan teratur. Pasien terkesan jujur dengan semua
jawaban-jawaban yang diutarakan pasien.
I. TILIKAN/INSIGHT
Tilikan derajat 4, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan
bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan umum
2. Tanda vital
F. nafas
: 22 x/menit
Nadi
: 76 x/menit
Suhu
: afebris
3. Berat badan
: - kg
4. Bentuk badan
5. System kardiovaskular
6. System musculoskeletal :
7. System gastrointestinal
8. System urogenital
9. Gangguan khusus
Diabetes Melitus
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial
12
2. Saraf motoric
3. Sensibilitas
6. Gangguan khusus
13
V. FORMULA DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan
sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disfungsi, maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
Diagnostik aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit yang
menyebabkan disfungsi otak. Penilaian tersebut berdasarkan tingkat kesadaran,
daya ingat, fungsi kognitif, memori dan orientasi pasien masih baik sehingga
pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0)
Berdasarkan
hasil
anamnesis,
pasientidak
memiliki
riwayat
merokok,
14
Pada pasien ini, tidak ditemukan adanya gejala-gejala perubahan suasana perasaan
(mood) kearah depresi, afek depresi, kehilangan minat dan kegembiraan, tidak
ditemukan kehilangan energy dan tidak mudah lelah maka pasien ini tidak ada
gejala depresi. Pada pasien ini juga tidak ditemukan adanya aktifitas yang
berlebihan, mood atau afek yang meningkat, aktifitas mental yang meningkat
maka pasien bukan dalam episode manik. Karena bukan merupakan kriteria dalam
gangguan mood depresi dan mood mania sehingga pasien bukan merupakan
gangguan suasana perasaan afektif atau mood (F.3)
Terdapat gangguan cemas pada pasien yang ditandai dengan kekhawatiran pasien
akan penyakit yang dialaminya, terdapat tanda ketegangan otot dan overaktivitas
otonom berupa sakit kepala, leher belakang terasa kaku, gelisah dan tidak dapat
santai. Terdapat overaktivitas otonomik berupa seluruh badan terasa dingin dan
jantung berdebar-debar. Sehingga pasien memiliki gangguan cemas menyeluruh
(F41.1)
Diagnosis aksis II
Tumbuh kembang pasien normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman
sebayanya semasa SD, SMP, dan SMA pasien tidak terdapat gangguan kepribadian.
Pasien juga dapat menyelesaikan masa studi dari SD hingga pendidikan akhir dengan
baik dan fungsi kognitif baik, maka pada pasien tidak terdapat retardasi mental. Oleh
karena tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental, sehingga aksis II
tidak ada diagnosis.
Diagnosis aksis IV
Pasien seorang laki-laki berusia 60 tahun. Pasien memiliki 3 orang anak. Pasien
sudah menikah saat ini tinggal hanya berdua dengan istrinya dirumah milik pasien
sendiri. Pasien anak keempat dari lima bersaudara. Pasien tidak ada masalah
15
Diagnosis aksis V
Pada pasien ini gejala ringan dan menetap serta disabilitas ringan dalam fungsi
secara umum baik.. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale 70-61
VI.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
VII.
DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik
b. Masalah psikologi
keluarganya.
VIII. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
Perjalanan penyakit sudah sangat lama yaitu lebih dari 9 tahun, ringan
tetapi menetap
16
IX.
Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam
: ad bonam
Ad sanationam
: dubia
TERAPI
a. Psikofarmaka
Alprazolam 1 x 0,5 mg
Clozapin 1 x 10 mg
b. Psikoterapi
-
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri, FKUI. Jakarta. 2003
2. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001
3. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007
18