Lapsus 4 Depresi PDF
Lapsus 4 Depresi PDF
Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)
Disusun oleh :
SABRINA
142.0221.127
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Usia
: 65 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agam
: Tidak Bekerja
Pendidikan
Status
: Sudah Menikah
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Alamat
: Cipinang
I. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada pasien langsung.
Anamnesis dilakukan pada tanggal 07 Juli 2015 pukul 13.00 WIB di Poliklinik Psikiatri
RSUP Persahabatan Jakarta Timur.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur dengan
keluhan sulit untuk tidur pada malam hari. Kurangnya jam tidur tersebut membuat
pasien merasa sangat lemas, was-was dan sering memikirkan hal-hal yang sudah
lampau.
membuat pasien jadi banyak memikirkan tentang kejadian mengenai hal-hal yang sudah
lewat dimasa yang lalu maupun masa sekarang. Banyak penyesalan yang terjadi dalam
diri pasien sehingga membuat kehidupan di masa tuanya diliputi oleh rasa penyesalanpenyesalan itu hingga sekarang.
Pasien datang berdua ditemani dengan istrinya ke Poliklinik Psikiatri. Penampilan
pasien saat datang sesuai dengan usianya, pasien mengenakan baju berwarna gelap,
mengenakan celana kain, perawatan diri kurang namun potongan rambut yang cukup
rapi. Keadaan umum pasien baik serta kesadarannya pun baik. Dari awal sampai selesai
anamnesis pasien kooperatif namun pasien menjawab pertanyaan dengan spontan dan
langsung menjawab pertanyaan pada pointnya. Artikulasi dan pemahaman bahasa
pasien jelas dan mudah dimengerti oleh pemeriksa. Kontak mata antara pasien kepada
pemeriksa terlihat intens.
Akhir-akhir ini pasien merasa cemas, gelisah, mudah menyesal karena
memikirkan nasib serta kehidupan pasien yang menurut pasien sangat menyedihkan.
Pasien juga sering merasa mudah sedih, bahkan kadang-kadang sampai menangis.
Pasien merasa sangat menyesali hidupnya, dan merasa gagal menjadi seorang ayah bagi
anak-anaknya. Pasien merasa menyesal karena tidak bisa menyekolahkan anaknya
hingga mencapai pendidikan yang lebih tinggi, padahal itu merupakan cita-cita pasien
untuk dapat memberikan bekal pendidikan yang tinggi untuk anak-anaknya, namun
pasien tidak bisa memenuhi itu semua. Pasien yang tidak bisa menyekolahkan anaknya
sampai kuliah, pasien hanya mampu menyekolahkan anak-anaknya sampai lulus SMA
saja, sementara pasien sangat ingin melihat anak-anaknya menjadi sarjana. Pasien sejak
dua tahun belakangan ini sudah tidak bekerja lagi, dulunya pasien bekerja sebagai
penjaga sekolah, namun dikarenakan sakit dan dirasa sudah tidak mampu bekerja lagi
pasien pun berhenti bekerja dan hanya tinggal dirumah saja. Untuk itu penghasilan
pasien berkurang dan hanya mengandalkan uang yang diberikan oleh anak-anaknya
saja. Dan uang yang diberikan oleh anaknya tersebut dirasakan pasien masih belum
cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarganya. Karena hal itu juga pasien
sering merasa sedih dan tidak berguna sebagai seorang kepala keluarga dan seorang
ayah.
Sosialisasi pasien dengan tetangga baik-baik saja dan tidak ada masalah dengan
tangga sekitar rumah pasien. Namun akhir-akhir ini pasien sudah jarang berkumpul dan
sudah tidak bekerja lagi. Dikarenakan pasien yang sudah tidak mampu untuk berdiri dan
bekerja dalam waktu yang lama lagi, pasien mudah merasa lelah. Untuk itu pasien
sekarang hanya menghabiskan waktu dirumah saja dan menggantungkan hidupnya pada
anak-anaknya yang memiliki pekerjaan tidak tetap juga. Pasien merasakan kehilngan
minat untuk melakukan apa-apa agar pasien merasa sedikit bahagia. Terkadang saja
pasien bermain dengan cucu-cucunya yang juga tinggal dengan pasien. Pasien merasa
dirinya tidak berguna sebagai ayah karena tidak bisa menyekolahkan anak-anaknya
sampai pendidikan yang lebih tinggi, padahal hal itu merupakan impian pasien untuk
melihat anak-anaknya sukses dan berpendidikan tinggi.
Dahulu pasien dilahirkan secara normal. Pertumbuhan dan perkembangan pasien
sejak masa bayi, kanak-kanak, hingga menjadi dewasa normal sesuai dengan orangorang seumurannya. Pasien tidak pernah sakit berat saat masih anak-anak. Dalam
keluarganya tidak ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien, hal tersebut
menunjukkan bahwa tidak ada faktor genetik yang mempengaruhi gangguan jiwa yang
dialami oleh pasien.
Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara. Hubungan pasien dengan
adik-adiknya cukup harmonis dan tidak pernah bermasalah serius. Hanya saja pasien
merasa sangat malu pada adik-adiknya, minder, dan tidak percaya diri dengan
kehidupan pasien sekarang. Pasien tinggal di Cipinang dan tinggal bersama dengan istri
dan satu orang anak beserta istrinya serta cucunya. Pasien tinggal dirumah sendiri.
Pasien sering sekali menyalahkan dirinya sendiri atas nasib anak-anak pasien yang
sampai sekarang belum mendapatkan pekerjaan yang tetap dan berpenghasilan baik.
Pasien merasa hal tersebut terjadi disebabkan oleh dirinya.
Pasien dapat menjawab pertanyaan seputar matematik sederhana, berupa hitungan
angka seratus dikurangi tujuh, pasien dapat menjawab dengan benar hasilnya yaitu
sembilan puluh tiga. Pertanyaan berikutnya yang diajukan pasien yaitu presiden
Republik Indonesia pada saat ini, pasien dapat menjawab dengan benar yaitu Jokowi.
Pasien dapat menjawab dengan siapa dan menggunakan apa pasien datang kerumah
sakit ketika ditanyakan oleh dokter. Pasien menjawab kalau pasien datang sendiri
dengan menggunakan kereta untuk sampai ke rumah sakit. Pemeriksa bertanya apa yang
sedang pasien lakukan dan bersama siapa pasien berada didalam ruangan poliklinik.
Pasien dapat menjawab bahwa pasien sedang melakukan wawancara dengan dokter dan
pasien berada diruangan poliklinik psikiatri bersama dengan dokter. Pasien dapat
menyebutkan ulang nama kota Jogjakarta, Semarang, Cirebon, Surabaya dan Jakarta
dengan baik, ketika diminta oleh dokter untuk mengulang nama-nama kota tersebut.
Selama pasien menempuh pendidikan SD hingga SMP pasien selalu naik kelas
dan tidak pernah bermasalah ataupun tinggal kelas. Hal tersebut pula yang membuat
pasien sedih, dikarenakan dirinya yang hanya berpendidikan hingga SMP saja
menginginkan agar anaknya mendapatkan pendidikan yang lebih tinggi lagi bahkan
sampai kuliah untuk memperbaiki kehidupan keluarga, namun hal itu tidak bisa
diwujudkan pasien. Selama bersekolah dan kuliah dahulu, pasien bisa bersosialisasi
dengan teman-teman sekolahnya dengan baik dan tidak terdapat masalah dalam
pergaulan bersama teman-temannya.
Pasien mengaku beragama Islam, dan rajin dalam melaksanakan ibadahnya ke
Masjid. Pasien juga mengaku sering berdoa kepada Allah untuk meminta ketenangan
dan kebaikan dalam hidupnya dan keluarganya.
Pasien bercerita bahwa semasa muda dulu dia adalah seorang perokok berat dan
sering mengkonsumsi minum-minuman beralkohol namun pasien berhenti total dalam
mengkonsumsi itu semua setelah pasien mulai merasakan ada keluhan di jantungnya,
dan tekanan darah tingginya yang tidak terkontrol.
Pasien bercerita bahwa anaknya bekerja tidak tetap dan berpenghasilan sangat
kurang, bisa dikatakan belum cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarganya. Pasien
merasa sangat tidak optimis dengan kehidupan masa depannya dan masa depan anakanaknya. Pasien selalu diliputi rasa menyesal dan selalu menyalahkan dirinya sendiri
akan sulitnya kehidupan yang dijalani pasien dan anak-anaknya. Ditambah lagi pasien
juga sering mencemaskan istrinya yang juga mempunyai penyakit jantung, hal itu juga
yang membuat pasien merasa sedih.
Pasien sudah tidak pernah merokok dan mengkonsumsi minuman beralkohol lagi
sejak didiagnosis penyakit jantung dan hipertensi. Ditambah lagi pasien sadar bahwa
dirinya sakit jantung dan hipertensi, dan mengalami kesulitan tidur dan butuh bantuan
untuk mengobati sakitnya tersebut. Pasien saat ini memiliki keingan agar anaknya
memiliki pekerjaan tetap serta berpenghasilan banyak, pasien ingin selalu sehat dan
tidak mudah lelah, pasien ingin kehidupan anak-anak dan cucu-cucunya kelak
berkecukupan tidak kekukarangan sepert pasien.
E. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa
dengan pasien atau mengeluhkan hal yang sama dengan pasien.
Kesadaran umum :
Compos mentis
Kontik psikis
Cara berjalan
: baik
4. Pembicaraan
-
Kuantitas
Kualitas
B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood
: Sedih, cemas
2. Afek
: Sempit
3. Keserasian
4. Empati
C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Taraf pendidikan
Pasien menempuh pendidikan SD hingga SMP saja. Pasien dapat
mengikuti pelajaran dengan baik, tidak pernah tinggal kelas semasa
sekolah SD sampai SMA.
Pengetahuan Umum
Baik, terbukti pasien dapat menjawab dengan baik dan benar pertanyaan
pengetahuan umum yang diberikan oleh dokter seperti siapa presiden
Indonesia saat ini. Pasien menjawab, Jokowi.
Kecerdasan
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai.
Pasien mampu menjawab dengan cukup baik dan benar pertanyaan yang
diajukan oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, 100-7=93
3. Orientasi
Waktu
Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat ke poliklinik jiwa pada
siang hari
Tempat
Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik jiwa RSUP
Persahabatan Jakarta Timur
Orang
Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter
Situasi
Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang melakukan konsultasi dan
wawancara
4. Daya ingat
5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat menjelaskan arti peribahasa tong kosong nyaring bunyinya
dengan interpretasi yang benar.
6. Bakat kreatif
Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi, makan tanpa
bantuan orang lain. Aktivitas sehari-hari yang dapat dikerjakan sendiri pun
tidak ada hambatan.
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi
Halusinasi auditorik
(-)
Halusinasi visual
(-)
Halusinasi taktil
(-)
Halusinasi olfaktori
(-)
Halusinasi gustatorik
(-)
Ilusi
Derealisasi
E. PROSES PIKIR
1. Alur piker
Preokupasi
Kontinuitas
: koheren
Hendaya
2. Isi pikiran
Terdapat waham : Tidak terdapat waham
10
F. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls pasien saat wawancara baik
G. DAYA NILAI
1. Norma sosial
Kemampuan pasien bersosialisasi cukup baik. Pasien memiliki cukup banyak
teman saat sekolah dan dilingkuangan tempat tinggal pasien.
2. Uji daya nilai
Baik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan mengenai apa yang akan
dilakukan pasien apabila menemukan seorang anak ingin menyebrang jalan,
pasien menjawab akan membantu anak tersebut untuk menyebrang
3. Penilaian realitas
Tidak terdapat gangguan dalam menilai realitas karena disini pasien tidak
memiliki waham dan halusinasi
I. TILIKAN/INSIGHT
Tilikan derajat 4, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan
bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.
11
III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan umum
2. Tanda vital
F. nafas
: 26 x/menit
Nadi
: 84 x/menit
Suhu
: afebris
3. Berat badan
: - kg
4. Bentuk badan
5. System kardiovaskular
6. System musculoskeletal :
7. System gastrointestinal
8. System urogenital
9. Gangguan khusus
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial
2. Saraf motoric
3. Sensibilitas
6. Gangguan khusus
12
13
j. Dikeluarga, tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan
pasien
k. Pasien terdiagnosis Penyakit Jantung dan hipertensi sejak 2 tahun yang lalu.
Pasien pernah dirawat selama satu bulan karena penyakit jantungnya pasien.
l. Pasien hanya mengenyam jenjang pendidikan SD hingga SMP saja. Semasa
bersekolah pasien dapat bergaul dengan baik. Selain itu pasien dapat mengikuti
pelajaran dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas.
m. Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, dengan tekanan darah 160/100
mmHg, frekuensi nadi 84 kali/menit, frekuensi pernapasan 26 kali/menit, dan
suhu afebris
n. Pasien sudah menikah dan memiliki 6 orang anak dan 3 orang cucu.
o. Hubungan pasien dengan keluarga harmonis. Tidak ada masalah yang besar dan
berarti dalam keluarga. Namun pasien sering merasa rendah diri dan merasa tidak
berguna sebagai ayah bagi anak-anaknya.
p. Pasien saat ini tinggal dengan istri, satu orang anaknya dengan istrinya dan cucu
pasien.
q. Pasien dulunya merupakan seorang penjaga sekolah. Kebutuhan pasien seharihari berasal dari pemberian kedua anaknya dan kadang dibantu oleh
keponakannya. Namun dirasakan belum cukup untuk memenuhi kebutuhan
dirumah pasien.
r. Pasien beragama Islam, dan sering sholat di masjid serta berkumpul dengan
tetangga sekitarnya di masjid
s. Pada pasien didapatkan gejala sedang (moderate) dan disabilitas sedang
V. FORMULA DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan
sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disfungsi, maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
Diagnostik aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit yang
menyebabkan disfungsi otak. Penilaian tersebut berdasarkan tingkat kesadaran,
14
daya ingat, fungsi kognitif, memori dan orientasi pasien masih baik sehingga
pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0)
Berdasarkan hasil anamnesis, pasien memiliki riwayat perokok berat pada saat
usia muda dan berhenti pada saat pasien didiagnosis penyakit jantung dan
hipertensi, namun pasien menyangkal pernah menggunakan obat-obatan
psikoaktif, sehingga pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku
akibat zar psikoaktif (F.1)
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, tidak
ditemukan halusinasi dan waham. Sehingga pasien bukan tergolong penderita
gangguan psikotik (F.2)
Pada pasien ini, ditemukan adanya gejala-gejala perubahan suasana perasaan
(mood) kearah depresi yang terjadi kurang lebih selama 3 bulan berupa afek
depresif, kehilangan minat, harga diri dan kepercayaan yang berkurang, gagasan
tentang rasa tidak berguna, pandangan masa depan yang suram, dan tidur yang
terganggu, sehingga pasien tergolong penderita gangguan mood (afektif) (F.3)
Pada pasien ini, tidak ditemukan adanya peningkatan suasana perasaan (afek
meningkat), peningkatan aktivitas psikomotor, serta peningkatan aktivitas mental,
sehingga pasien tidak terdapat episode mania. Oleh karena hanya terdapat episode
depresif tanpa episode mania, maka pasien tergolong penderita episode depresif
(F.32)
Pada pasien ini, ditemukan adanya gejala episode depresif yang disertai
kehilangan minat, nafsu makan berkurang, tidur terganggu dan rasa tidak berguna
sehingga pasien tergolong penderita episode depresif ringan (F.32.0)
Diagnosis aksis II
Tumbuh kembang pasien normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman
sebayanya semasa SD dan SMP maka dapat dikatakan pasien tidak terdapat gangguan
kepribadian. Pasien juga dapat menyelesaikan masa studi dari SD sampai SMP dengan
baik dan fungsi kognitif baik, maka pada pasien tidak terdapat retardasi mental. Oleh
karena tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental, sehingga aksis II
tidak ada diagnosis.
15
Diagnosis aksis IV
Pasien seorang laki-laki berusia 65 tahun. Pasien sudah menikah dan saat ini
tinggal dengan istri dan satu orang anaknya dengan istri dan cucunya dirumah milik
pasien sendiri. Pasien anak pertama dari lima bersaudara. Pasien tidak ada masalah
bersosialisasi dengan lingkungan sekitar. Hubungan denga keluarga cukup harmonis.
Hanya saja pasien merasa rendah diri dan tidak berguna, pasien juga merasa gagal
menjadi seorang anak karena tidak dapat menyekolahkan anaknya sampai kuliah.
Kebutuhan sehari-hari pasien berasal dari anaknya, uang tersebut dirasakan belum
cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dirumah pasien. Pasien sudah tidak
bekerja sebagai penjaga sekolah lagi sejak pasien didiagnosis sakit jantung. Maka
pasien memiliki masalah dalam perekonomian keluarga dan masalah merasa gagal
dalam perannya sebagai anak tertua dalam keluarga dan sebagai ayah bagi anakanaknya.
Diagnosis aksis V
Pada pasien ini gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Maka pada aksis V
didapatkan GAF scale 60-51.
VI.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
VII.
DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik
16
b. Masalah psikologi
dan merasa tidak berguna sebagai ayah karena tidak bisa menyekolahkan anakanaknya sampai pendidikan yang tinggi, pasien merasa pesimis akan kehidupan
di masa depan. Pasien sering merasa cemas, gelisah, dan mudah sedih. Pasien
juga merasakan kehilangan minat
c. Sosial ekonomi
keluarganya.
VIII. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
IX.
Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam
: ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam
TERAPI
a. Psikofarmaka
Sertralin 1 x 25 mg (siang)
Lorazepam 1 x 0,5 mg (malam)
b. Psikoterapi
-
17
18
DAFTAR PUSTAKA
1. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri, FKUI. Jakarta. 2003
2. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001
3. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007
19